View
537
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Osteoporose, Calcium en Vitamine D
Dr. JPW van den Bergh, internist-endocrinoloog15 april 2009
Vitamine D: productie en effect
ProD3=provitamin D3; PreD3=previtamin D3 Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.
Huid
Lever
Nieren
DiëetVitamine D3
Vitamine D2
Darm
Bot
ProD3 PreD3 Vitamine D3
25(OH)D
1,25(OH)2D
PTH (+)
UVBZon
(+) Laag PO42-Toename
calcium en fosfaat
absorptie
Mobiliseren van calcium voorrraden
Reguleren serum calcium en fosfaat
Metabole werking Gezond Bot Neuromusculaire functie
Vitamine D2 - Ergocalciferol
Vitamine D2
• Wordt gevonden in planten• In sommige
voedingsmiddelen en multivitaminen (vooral US)
• Biologisch inert• Conversie (OH) in lever en
nieren naar actieve vorm
• D2 is veel minder sterk dan D3
Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031;Lips P Endocr Rev 2001;22:477–501; Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2): S24–S29; Holick MF et al. In: Bone and Mineral Research, Vol 7. Amsterdam: Elsevier, 1990:313–366
CH3
HO
CH2
CH3
H
H3C
CH3
CH3
H
Vitamine D3 - Colecalciferol
Vitamine D3
• Gevormd door activatie met ultraviolet licht op vitamine D precursors in de huid
• Sommige voedingsmiddelen
• Biologisch inert
• Conversie (OH) in lever en nieren naar actieve vorm
Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Lips P Endocr Rev 2001;22:477–501
HO
CH2
CH3
H
H3C
CH3
CH3
H
1.25 dihydroxy-vitamine D - Calcitriol (1,25[OH]2D)
• Gevormd door achtereenvolgende hydroxyleringen in lever en nieren
• Biologisch actieve vorm
• 1000 keer meer actief dan vitamine D3 of D2
• Teveel kan leiden tot toxiciteit: hypercalciëmie en hypercalciürie
Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Guyton AC and Hall JE. In: Textbook of Medical Physiology, 10th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2000:899–915
HO
CH2
CH3
H
H3C
CH3
CH3
H OH
OH
1,25 (OH)2 vit D maintains calcium homeostasis
Thus vit D deficiency results in elevated parathyroid hormone
Rickets in children
Osteomalacia in adults
Osteoporosis
Calcium en Phosphate balance
262 postmenopausal womenaged 40-87 yrs
Nordin et al 2004 Am J Clin Nutr
Relation calcium absorption and
1,25(OH)2 vitaminD
Nordin et al 2004 Am J Clin Nutr
Calcium absorption, effect of age
What this study adds
Healthy older women randomised to calcium supplementation showed increased rates of myocardial infarction
This effect could outweigh any benefits on bone from calcium supplements
Bolland et al BMJ 2008:
Conclusion
Calcium supplementation in healthy postmenopausal women is associated with upward trends in cardiovascular events rates
Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation:
randomised controlled trial
Substitution 1000 mg Ca +Substitution 1000 mg Ca +
Dietary intake 860 mg CaDietary intake 860 mg Ca
Vascular events & calcium supplementation
Letters to BMJCalcium supplementation: Results may not be generalisable• Confounders (non-adjusted)
• Calcium group had more smokers (RR 1.3)• Calcium group had history of ischaemic heart disease (RR
1.1)• Previous “treated” dislipideamia (RR1.2)• Calcium group had history of stroke (RR1.6)
• Drop-outs • Calcium & control group had high drop out rates (46% &
40%)
• Intention to treat analysis• Was not mentioned in article
Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events (WHI)
• Randomized 36,282 postmenopausal women– 50 to 79 years of age– calcium carbonate 1000 mg / vitamin D 400 IU or placebo.
• 499 vs 475 women had myocardial infarction or coronary heart disease death: HR 1.04 (95% CI 0.92 - 1.18)
• 362 & 377 women had a stroke: HR 0.95 (95% CI 0.82 - 1.10)
• CONCLUSIONS: – Calcium/vitamin D supplementation neither increased nor
decreased coronary or cerebrovascular risk in generally healthy postmenopausal women over a 7-year use period.
Hsia et al Circulation 2007
Calcium, vitamine D en het skelet
•Antifractuur effect vitamine D en calcium
•De rol van calcium als monotherapie
•De rol van therapietrouw
Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with
vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-
analysis. Lancet 2007; 370: 657-666
Effecten bij mensen ouder dan 50 jaar
Tang BM, et al. The Lancet 2007
Tang BM, et al. The Lancet 2007
Overall therapie effect
Tang BM, et al. The Lancet 2007
Het effect van calcium t.o.v. calcium en vitamine D
Tang BM, et al. The Lancet 2007
Het effect van therapietrouw
Tang BM, et al. The Lancet 2007
Conclusie meta-analyse
• 63.897; 29 RCTs• 52.625; 17 RCTs fractuur
– 12% 0.88, 95% CI (0.83-0.95)
• Hoge compliance rate 24% meer effect• < 1200mg contra 1200mg calcium (0.80 vs. 0.90; p= 0.006)• < 700-800IU contra 800IU vit. D (0.84 vs. 0.87; p= 0.03)
Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with
vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-
analysis. Lancet 2007; 370: 657-666
• The treatment effect was greater in people who were institutionalised than in those living in the community (RR 0·76 vs 0·94; p=0·003)
• Age was an important determinant of treatment efficacy. Risk reduction was less in people aged 50–70 years than in those who were older than 70 years
Tang et al, the Lancet 2007
Calcium and vitamin D versus placebo for prevention of osteoporotic fractures. Analysis excludes two studies of very old, frail women living in institutions.
Correspondence Calcium and vitamin D for prevention of
osteoporotic fractures Bo Freyschuss, et al. The Lancet 2007;
•6 RCTs 45.000 Vit. D + calcium effect
•4 RCTs 8083 Vit. D geen effect
De rol van calcium en heupfracturen
Boonen S et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials.J Clin Endocrinol Metab.
2007; 92: 1415-23.
0.75 (95% CI 0.58, 0.96)
Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials.
JAMA 2005; 293: 2257-2264.
Vitamine D deficiëntie bij osteoporose patiënten
Vitamine D tekort
Definitie
• Geen consensus
• 25(OH)D concentratie <30 ng/ml (75 nmol/L) voorgesteld als indicatie voor tekort
Klinische Consequenties
• Suboptimale calcium absorptie
• Toegenomen PTH
Adapted from Boonen S et al Osteoporos Int 2004;15:511–519; Lips P Endocr Rev 2001;22:477–501; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
0
10
30
40
60
80
90
30.8%
48.7%
2.8%
14.3%
Cutoff points for 25(OH)D concentration (nmol/L)
N=2589
63.9%
50
70
20
<50 <63<23 <38 <75
Bijna 2/3 van Postmenopauzale Vrouwen Vitamine D Insufficiëntie (<75 nmol/L)
Study Design: Observational, cross-sectional study of 2589 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution.
Adapted from Lips P et al. Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, September 23–27, 2005; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
Pre
vale
nti
e (%
)
Vitamine-D-spiegels bij fractuurpatiënten
0
20
40
60
80
100
120
< 22,5 < 37,5 < 50 < 75
0
20
40
60
80
100
120
< 22,5 < 37,5 < 50 < 75
Bewerkt naar Simonelli C et al Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074
25(OH)D3 nmol/l
Pre
vale
ntie
(%
)
20,5%
52,5%
80,8%
97,4%
- Studie Verenigde Staten 2004, n=78 > 50 jaar. - Patiënten opgenomen in ziekenhuis met laagenergetische fractuur (waarvan 97% met
een heupfractuur).
Dumitrescu et al., BMC Musculoskeletal Disorders 2008: 109
Relatie vitamine D en therapie bisfosfonaten
• In de meeste bisfosfonaten trials werd 250 – 500 U/d colecalciferol gesubstitueerd
• Er zijn aanwijzingen dat de (BMD) respons op bisfosfonaten niet optimaal is bij inadequate vitamine D status en/of substitutie
• Bij ernstige deficiëntie: substitutie van vitamine D voordat gestart wordt met een bisfosfonaat
ConclusieVitamine D deficiëntie bij osteoporose
patiënten
• Vitamine D deficiëntie komt zeer frequent voor bij de osteoporose en fractuur patiënten
• Een deel heeft niet (alleen) osteoporose maar osteomalacie! (PTH↑, Alk Fosf↑, 25 OH vit D↓)
• Substitutie van vitamine D (en calcium) bij of soms voor het starten met een bisfosfonaat noodzakelijk
Advies gezondheidsraad voorlichting
• Lichte huidskleur van 4- 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen)– Elke dag kwartier buitenshuis en gezonde voeding
• Andere groepen in aanvulling hierop– 400 IE extra per dag
• Ouderen met osteoporose of in verzorging/verpleeghuis en mensen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) met een donkere huidskleur of onvoldoende buiten en gesluierd– 800 IE per dag
Toedieningsvormen
Colecalciferol• Oraal
– In combinatie met Calcium (500/400, 600/400, 500/440 of 1000/880)
– Devaron 400U– Vit D caps 2800U– Vit D drank FNA 50.000 U/ml– In combinatie met alendronaat 2800 of 5600 U/week
• Parenteraal– Injectievloeistof 600.000 IE/ml (in olie); ampul 1 ml. i.m.
Calcitriol of alfa-calcidol (bij voorkeur niet)
Bij osteomalacie of malabsorptie
• Start met 50.000 U per week 3–12 weken, daarna 800 U per dag
• Bij malabsorptie overweeg i.m. substitutie / 6 of 12 maanden
• Let op anti-epileptica
Bovengrens van Vitamine inname
• Food and Nutrition Board: 2000 IU/dag
• Hogere waarden waarschijnlijk niet schadelijk
• Geen toxische effecten waargenomen in studie met 61 personen 4000 IU/dag vijf maanden
• Vitamine D toxiciteit met hypercalciëmie bij 25(OH)D spiegel >200 nmol/L– Dagelijks vitamine D inname >40,000 IU noodzakelijk om
deze spiegel te bereiken
Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press, 1997; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555; Vieth R et al Am J Clin Nutr 2001;73:288–294; Vieth R Am J Clin Nutr 1999;69:842–856.
10
100
1,000
10,000
100 1,000 10,000 100,000
Dose of Vitamin D (IU/day)
Ser
um 2
5(O
H)D
ng/
ml
Group Means
Toxic Group
Toxic Case
Reports
1,000,000
Vitamin D Dosage and Toxicity
Source: Vieth R. et al., Annals Epidemiol (in press)
Samenvatting
• Calcium– Substitutie tot 1200 mg / dag op basis van
voedingsanamnese
• Vitamine D– In combinatie met bisfosfonaat: substitutie 800 U/dag– Let op bij ernstige deficiëntie met secundaire
hyperparathyreoidie, malabsorptie, anti-epileptica• Hogere substitutiedosis noodzakelijk• Bij osteomalacie in eerste instantie bij voorkeur
geen bisfosfonaat