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¿SELLICK O NO SELLICK AL MOMENTO DE LA
INDUCCIÓN/INTUBACIÓN?
Ana María Ángel Isaza
R1 Medicina de Emergencias
ANATOMÍA
Atlas de anatomía de Netter
PRESIÓN CRICOIDEA
2 objetivos
HISTORIA
Reanimación boca a boca del Profeta Eliseo (Biblia, 2 Reyes, iv, 34.).
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25
HISTORIA
RCP inversa
(método de
resucitación)
desde el 3.500
a.c. al 1770
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25
HISTORIA
Uso de los fuelles
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25
Photo credit: Royal College of Physicians, London
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of theCardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine
2012. Vol. 25
Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned andseemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London
Historia: 1774 Letra de Cullen W. A a Lord Cathca
Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32
Historia: 1774 Monroe
Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of personsdrowned and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London
Historia: 1776 J. Hunter
Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London
Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London
Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contentsduring induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961
Historia: 1961 Sellick
Historia: 1961 Sellick
Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contentsduring induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961
head-down tilt positionInclinación con la cabeza hacia abajo.
¿Puede la PC reducir laregurgitación/aspiración?
¿La PC causar problemas a la VA?
¿Puede una menor fuerza en la PCprevenir la regurgitación?
¿Cual es la evidencia disponible?
¿ Hay evidencia del efecto neutro/negativode la PC ?
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181b763c0
¿Qué problemas han surgido?
• Dificulta el manejo de la vía aéreaPetito SP et al.Anaesth Intensive Care 1988- Hocking G,et al. Anaesthesia 2001
• Prolonga el tiempo de intubación al impedir una adecuada visualización Allman KG: J Clin Anesth 1995
• Induce nausea y vomitoRalph SJ, et al. Anaesthesia 1991
• Ruptura esofágicaHeath KJ, et al. Br J Anaesth 1996
• Relajación del esfinter esofagico inferirorBrimacombe JR, et al- Can J Anaesth 1997
• No evita la regurgitaciónKluger MT, et al- Anaesthesia 1999 - Thibodeau LG, et al. Am J Emerg Med 1997
Posibles razones del fracaso de la PC
• Aplicación Incorrecta
• Cambios anatomicos por la realizacion
de la PC
• Diferencias anatomicas entre
individuos
• Reducción del tono del esfinter
esofagico inferior (regurgitacion)
• Aumento del tiempo de la iot.Brisson P. et al Varible application and misapplicationof cricoid pressure. The Journal of Trauma.2010
Posibles razones del fracaso de la PC
¿Se requiere la PC?
• Incidencia de bronco aspiración: 0.8% - 22%
• Bronco aspiración antes de la intubación, antes de llegar a urgencias
• Aumenta el riesgo con los intentos de iot repetidos.
Ufberg J, Bushra J, Karras D, Satz W, Kueppers F: Aspiration of gastric contents: association with prehospital intubation. Am J Emerg Med 2005, 23:379-382.Ellis DY, Harris T, Zideman D, Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefitanalysis. Ann Emerg Med 2007, 50:653-665.
IOT:pre hospitalario 50%RSI en Urgencias: 22%
Un estudio en el 1993,que evaluó laaspiración delcontendido gástricoperioperatorio,retrospectivo con215,448 pacientesadultos.La aspiración ocurrió66 pacientes.- 42 (64%) no
desarrollo sx. Nianormalidades rx alas 2 h. de laaspiración.- 24 pacientes que
desarrollaronsíntomas :
- 13 requirieron vmipor mas de 6 h
- 3 de ellosmurieron
Objetivos: Determinar la relaciónanatómica entre el esófago y el cartílagocricoides con y sin PC utilizandoimágenes de RMN
22 pacientes
Se midieron las dimensiones esofágicas yde la VA
• Distancia entre la linea media delcricoides y su borde lateral
• Distancia entre el borde lateral delcricoides y borde lateral del esófago
• Distancia entre la línea media delcuerpo vertebral y la línea media delesófago
Objetivos: Determinar la relaciónanatómica entre el esófago y el cartílagocricoides con y sin PC utilizandoimágenes de RMN
22 pacientes
Se midieron las dimensiones esofágicas yde la VA
• Distancia entre la linea media delcricoides y su borde lateral
• Distancia entre el borde lateral delcricoides y borde lateral del esófago
• Distancia entre la línea media delcuerpo vertebral y la línea media delesófago
Desplazamiento a la izq con la PC
El esófago fue desplazado lateralmente haciael cricoides en el 90.5% de los ptes con CP
la estructura que yace posterior al cricoides enel 95% de los pacientes es el musculocricofaringeo
En promedio el esófago se localizó 10.3 mm (+-4.5mm) inferior al cricoides
En ausencia de la CP, el esófago queda lateralal cricoides en más del 50% de los ptes.
Desplazamiento lateral de la laringe (66,7%),compresión de la vía aérea (81%) se comoresultado de la CP
PC a 20 N comprime la vía aérea, desplaza elcricoides y el esófago a la izquierda y ensanchala distancia lateral entre ellos
El mecanismo de PC asume que el cricoides, esófago, y cuerpovertebral están yuxtapuestos a lo largo del plano axial.
El esófago fue desplazado lateralmente en más de la mitad de lossujetos sin CP (no se alinean)
La aplicación de CP resulta en un aumento de la frecuencia y el gradode desplazamiento del esófago y la vía aérea en relación al cuerpovertebral
Los resultados de este estudio sugieren que el PC es poco confiableproduciendo compresión del esófago sin distorsionar la anatomía dela via aérea surgiendo la posibilidad de que se genere obstrucción dela VA
(Anesth Analg 2009;109:1546–52)
24 paciente no sedados
Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.
(Anesth Analg 2009;109:1546–52)
24 paciente no sedados
Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.
La localización y el movimiento del esófago es irrelevante para la eficacia del Sellick. La hipofaringe y el cricoides se mueven como una unidad .
Esta relación es esencial para la efectividad de e la maniobra. Las imágenes de RMN muestran que la compresión del tracto alimentario ocurre aun con
el desplazamiento lateral del cartílago cricoides con respecto a la cuerpo vertebral
• Fuerza necesaria para prevenir bronco aspiración: 44 N
• Más de 44 N – ruptura esofágica
• Se acepta: 30 - 40 N (3.060–4.075 kg)
• Dificultad en la ventilación: 50%
• Distorsión de la visión de la vía aérea:
• 30N -12.5%
• 40N- 40%
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181bbc6cf
Como Medir La Fuerza
Se necesita conocer la fuerza requerida.
Escalas: son poco usadas en la práctica
Entrenamiento del personal (raro en la práctica)
• Cadaveres de 3 dias de muertos
• Medición de la presión esofágica en
10 cadaveres adultos
• Tubo esofágico de 2 mm.
• Distensión esofágica usando Ssn
• Fuerza cricoidea de 20-30-40 N
usando un “yugo” cricoideo
30 N previno regurgitación Ruptura esofágica en 3 cadaveres: uno a 30 N; 2 a 40 N Ninguna ruptura a 20N
Objetivo: Determinar la habilidad del personal de emergencias para aplicar lafuerza cricoidea apropiada.Tipo de Estudio: Prospectivo 38 médicos y 69 enfermeras de urgencias
Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381
25%(27) logro la fuerza apropiada
75% fuera del rango:63% insuficiente 37% excesiva
Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381
No diferencias estadísticas entre edad, sexo y años de experiencia
• 68 años • Crisis asmatica• Estridor inspiratorio• Re entuban usan sellick• Masa mediastinal• Edema en cuello• Dilatación de las venas del torax y MS (Obstrucción de
la vena cava sup???)• Tac - Fibro - Rx: Normal• No enfisema• 8 días sin lograr extubar ---- TQT
Traqueostomía:Fractura del cartílago cricoides desplazada, parcialmente calcificado
La fractura pudo haber sido causada por la maniobra de Sellick en un cartílago debilitado por el antecedente de trauma hace
19 años y el uso crónico de esteroides.
Estridor inspiratorio: Edema asociado a la fractura o el movimiento hacia adentro de la fractura durante inspiracion.
• 43 años• Accidente de transito: fx femur• Llevado a cirugía• 1 intento de intubación: fallido• Presión cricoidea• No ventila no se intuba• Crico: también fallida sat 40%• Intentan ventilar sin presión cricoidea: 100%• TQT y realizan exploracion abierta de la laringe
• Fractura conminuta del anillo cricoideo
• Separación y desplazamiento de 2.5 cm del segmento y deslizamiento debajo de la lamina tiroidea
• Fractura parcial vertical de la lamina tiroidea derecha
• Vomito activo
• Objeto extraño en vía aérea
• Columna cervical inestable
• Divertículo de Zenker
Determinar la efectividad de la PC en el posicionamiento de la ML
CAN J ANAESTH 1996 / 43:10 / pp 1035-40
CP+ n=20CP - n =20
Ventilación a través de la LMA: adecuado VC >10 ml. kg
Verificación de la posición con fibrobroncoscopia y rx
P < 0.001
La ventilación fue adecuada en todos los pacientes con CP-Solo en 5 con CP+
La glotis fue visible con fibro debajo de la apertura de la máscara en todos los pacientes con CP-Solo en 3 con CP+
No estaba insertad lo suficientemente lejos en 17 pacientes CP+
La razón para la ventilación no adecuada en CP+ fue: fuga de gas n=2 y obstrucción parcial o completa de la via n=13
75%
25%
Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.
P < 0.001
75%
25%
Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.
Observacional prospectivoMujeres Cesárea entre 1998-2000 en 27 hospitales MalawiEvaluar efectividad de la PC y la presencia de regurgitación4891 datos
61% (2985) PC
139 vomitaron/regurgitación: 30 durante la inducción de esas a 24 (0.8%) se les realizo PC (6 : 0.3.% no PC)
77 muertes: 11 de ellas asociadas a regurgitación a 9 de las 11 se les realizo PC
Complicaciones preqx aumentaron riesgo de regurgitación
Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.
Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.
Objetivo: Frecuencia en el fracaso en laiot a los 30 seg2°: tiempo de iot, grado de Cormack,escala de dificultad en la iotTipo de estudio: Ensayo clínico dobleciegoLugar: Hôpital de l’Enfant-Jésus QuebecDurante 7 mesesInclusión: Adultos de cirugía electivaExclusión: embrazadas, defectosanatómicos va, ventilación difícil conmascara, historia de iot difícil, reflujogastroesofágico sintomático, obesidadmórbida, estómago lleno.Método: Usaron método original deSellick, entrenaron 7 asistentes deanestesia, para realizar fuerza de 30 NDos grupos: CP n =344 CP(- falso) n=356
Anesthesiology 2005; 102:315–9
Anesthesiology 2005; 102:315–9
P= 0.78
Anesthesiology 2005; 102:315–9
Anesthesiology 2005; 102:315–9
Conclusión: Cuando el CP es realizado por personal entrenado no
aumenta la frecuencia de iot fallidas, no tiene ningún efecto en la
exposición a la glotis durante la laringoscopia o con la complejidad del
a intubación
Objetivo: Comparar la iot con bugie o elestilete se facilita al aplicar presión cricoidea.Inclusión: Cirugía electiva JapónExclusión: menores de 22 años, cirugíasprevias en cuello, riesgo de aspiración,estomago llenoMétodo: Pacientes en dos grupos (aleatorios)bougie vs estilete30 N. laringoscopia con y sin PC y se midió elgrado de visualización de la laringeSe midió el tiempo y facilidad de la iot.
Noguchi T. et al- Can J anesth 200: 50: 7 pp 712–717
Conclusión: PC empeoró la visión laríngea. El uso de bougie facilita la iot en comparación con el estilete. El grupo de estilete requirió mayor tiempo y fue mas difícil
Clasificación de la visualización
laríngea al aplicar PC:
Igual con o sin PC: 26/60 (43.3%)
Mejoro: 3/60 (5%)
Empeoro 1 grado: 17/60 (28.3%)
Empeoro 2 grados: 14/60 (23.3%
Empeoro con PC: P < 0.05
¿Que dicen los estudios anatómicos?
Tac cervical 51 pacientes: y 21 MRI: el esófago esta desplazado lateralmente en 49% de lostac y 53 en MRI
MRI: comparo imágenes del desplazamiento del esófago con y sin la PC y mostró que la PCincrementa la incidencia y grado de desplazamiento esofágico:
con 20 a 30N se movió lateralmente del anillo cricoideo en el 90.5% (19/21)
¿Efectos de la PC en la Ventilación?
10 artículos
Reducción volumen corriente
Aumento pico inspiratorio
Dificulto la ventilación
2 casos de oclusión completa
¿Efecto de la PC documentado en endoscopia ?
Mayor dificultad para la ventilación en mujeres
Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.
Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.
¿Efecto de la PC y la Máscara laríngea?
Reduce la efectividad de la inserción de 94% a 67%
Impide la iot a través de la máscara de 76% a 40%
La asociación británica de vía aérea recomienda no PC cando se utilice ventilación conmascara y para la inserción de la ML
¿Qué otras complicaciones se han descrito?
Ruptura de esófago en paciente que vomita durante CP
- Fractura de cricoides 3 reportes en 1 se produjo obstrucción fatal de la VA
- 2 estudios reportan movimiento de la columna cervical
- 1 estudio: aumenta la presión arterial y otro no
- Hemorragia subconjuntival x tos durante la PC
¿Qué tanta fuerza se debe hacer?
1983: 44 1992: 30 N
Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.
• No hay ensayos clinicoscontrolados que prueben laeficacia del PC
• PC pareciera tener sentido pero laevidencia es debil
• La tecnica implica riesgos
• Variedad en la realizacion de latecnica
• Editoriales
56 años después
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014