SCA SIN SDSTÁlvaro Fabián Espina Carrasco

Epidemiologia • Alta y creciente incidencia en el presente. • En Chile las enfermedades isquémicas del corazón (EIC) son la primera causa de muerte

• Tasa de 49.5 por 100.000 habitantes • 9.2% de todas las defunciones.

Etiopatogenia • Desbalance entre el aporte y el consumo de oxigeno por el

miocardio.• Isquemia Angina• Prolongación e intensifique muerte celular o necrosis Infarto• Enfermedad ateroesclerótica: Placas de formación mas reciente.

• Causas menos frecuentes: disección coronaria, arteritis, traumas, tromboembolismo, consumo de cocaína entre las mas frecuentes.

Cuadro Clínico• Diagnostico Clínico fundamentalmente.• Dolor precordial de tipo anginoso, localizado en la región retroesternal,

pudiendo irradiarse a cuello, mandíbula, brazo izquierdo, epigastrio.• Exacerbación : stress físico o sicológico pudiendo también presentarse en reposo.

• El dolor alivia con el reposo o con el uso de nitroglicerina, pero en ocasiones esto no se produce, lo que habla de un cuadro de mayor severidad

• Síntomas neurovegetativos: diaforesis, nauseas o vomitos. • Historia: ATC mórbidos, principalmente los cardiológicos y los de su familia. • FR DM, tabaquismo ,HTA, dislipidemia, obesidad y en la gente joven el

consumo de cocaína.

Electrocardiograma• Fundamental en el diagnostico y en la estratificación de los pacientes que concurren al servicio de urgencias con un dolor precordial.

• Realizar en un plazo no mayor a 30 mins desde el momento de la consulta.

• Cambios en relación al ST: SDST v/s IDST• Cambios de la onda T: Aparición de onda T(-)

IDST• IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o IAM no fatal a 1 año.

• IDST > 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces.

ECG Normal • No excluye un SCA!!!!• Cerca de un 5% de los pacientes con EKG normales, dados de alta

desde SU, pueden ser portadores de un cuadro coronario ,IAM o Angina inestable.

Probabilidad Alta• Enfermedad

coronaria previa • Angina en varón >

60, mujer >70• Cambios

hemodinámicos o ECG durante dolor.

• Con o sin SDST.• Inversión simétrica

importante de la onda T en múltiples derivaciones precordiales.

Probabilidad Intermedia

• Angina evidente en varón < 60, mujer <70.

• Angina probable en varón >60, mujer >70.

• Enfermedad vascular periférica.

• Depresión del ST entre 0,05 y 1mm.

• Inversión de la onda T al menos 1mm en las derivaciones con R dominantes.

Probabilidad Baja• Dolor torácico

probablemente no anginoso.

• Ondas T planas o invertidas < a 1 mm en derivaciones con R dominantes.

• ECG normal.

¿Que hacer?

• Probabilidad alta o intermedia: hospitalizados para su estudio y manejo.

• Pacientes con diagnostico dudoso y probabilidad baja: Evaluación en una Unidad de dolor torácico donde se mantienen en observación, monitorización, con la toma de EKG y marcadores de necrosis seriados.

• Pacientes sin signos de enfermedad coronaria activa: Alta y solicitar pruebas de provocación de isquemia en forma ambulatoria. (Prueba de esfuerzo, ecocardiografía de stress)

Exámenes de laboratorio• Creatinquinasa (CK total) y su fracción MB (CKMB): Permiten

documentar la necrosis miocárdica, y por tanto, ante un SCA, diferenciar un infarto agudo del miocardio ( con marcadores de necrosis (+)) de una angina inestable que no los presenta.

• Troponinas (T, I): Más cardioespecificos y se mantienen elevados por 10 a 14 días con lo que permiten pesquisar los cuadros sub agudos.

• Péptido natriuretico B (BNP)

Estratificación del riesgo • Detectar lo mas rápidamente posible a los portadores de un SCA con SDST (que requieren terapia de reperfusión precoz) de los SCA sin SDST.

• SCA sin SDST: Realizar una temprana y oportuna estratificación del riesgo de presentar eventos adversos como muerte, infarto miocárdico, isquemia recurrente o necesidad urgente de revascularización.

• Scores y Algoritmos.

• Bajo Riesgo: 0-2

• Moderado Riesgo: 3-5

• Alto Riesgo: 6-7

• Riesgo de eventos a los 14 días.

• Riesgo de mortalidad en la hospitalización

• Riesgo de mortalidad a los 6 meses.

Tratamiento

Medidas Generales-Hospitalizar en UCo o UTI-Reposo Absoluto

Morfina 2-3 mg ev.

(repetir en 5 min si es

necesario)

Oxigenoterapia:O2 x

naricera, 2-3 lt x min

Medidas Especificas

Agentes Antiisquemic

os

Agentes anticoagulan

tes

Agentes antiplaquetar

iosRV coronaria

Agentes anti isquémicos• BB: V.O (dosis ajustada de forma individual), Fc en reposo a 50-60 lpm. Han demostrado una reducción del 13% de IAM así como la disminución en la recurrencia de los síntomas.

• Nitroglicerina: E.V (titulando la dosis según los síntomas). Droga de elección en la fase aguda del tratamiento, rápido alivio de la isquemia. Venodilatador, y dilata las arterias coronarias mejorando circulación colateral. Evitar Hipotensión.

• Bloqueadores de Calcio: Vasodilatadores, su efecto en la sobrevida no esta demostrado. Angina vasoespástica.

Anticoagulantes• Heparina no fraccionada (HNF): Infusión IV continua y requiere

ajustes frecuentes de su función según TTPK (llevarlo a 1,5-2,5 su valor basal)

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Sub cutáneo por lo que su manejo es mas fácil que la heparina no fraccionada y no requiere control de laboratorio.

***La duración del tratamiento debe ser de 48 a 72 hrs. Prolongar el tratamiento no ha demostrado beneficios.

Antiagregantes plaquetarios• AAS(Aspirina®): Inhibición irreversible de la COX-1. Ha demostrado una reducción

de un 22% muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular. Adm inmediata: dosis de 500 mg y luego mantener una dosis entre 100mg a permanencia.• Clopidogrel (Plavix®) Inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por ADP. Se

administra en una dosis de carga de 300 mg y luego 75 mg al día como dosis de mantención.

• Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas: Actúan bloqueando estos receptores en la superficie plaquetaria con lo que impide la formación de puentes de fibrina entre ellos.

- Abciximax: Pueden ser anticuerpos monoclonales - Tirofiban: Inhibidores peptídicos - Eptifibatide: Inhibidores no peptidicos .

Terapia trombolítica• NO ESTA INDICADA EN ESTOS CASOS!!! dado que no ha

demostrado ventajas respecto a la terapia standard y aumentan el riesgo de infarto.

RV coronaria• Estudio del árbol coronario para establecer las necesidades y

posibilidades de reperfusión. • Estrategia invasiva inicial o temprana: Todo paciente

catalogado de alto riesgo y en aquellos con angina refractaria o que cursen con inestabilidad eléctrica.

• Estrategia invasiva selectiva o guiada por la isquemia: en que se realiza coronariografía ante el fracaso de la terapia medica o la demostración de isquemia con estudio no invasivo (ecocardiograma / ecocardiograma stress)

Reperfusión Coronaria • Angioplastia con balón: Técnica percutánea expandiendo la zona comprometida con un balón e instalando con frecuencia una prótesis endovascular (stent) que puede ser simple o cubierto con drogas (que tienden a controlar la reestenosis).

• Cx RVM: Lesiones de tronco común, las enfermedades de tres vasos coronarios , instalación de puentes aortocoronarios para restablecer un flujo adecuado.

Manejo Post - Alta**Primeras 6 semanas se han registrado hasta un 16% de eventos cardiovasculares adversos como muerte o necesidad de hospitalización por reagudización del SCA.• Aspirina®, Clopidogrel, betabloqueo y estatinas (80-40 mg, en agudo estabilización de la placa dado su efecto antiinflamatorio)

• IECA: se hace necesario en aquellos con deterioro de la función ventricular, pacientes con mayor riesgo como diabéticos o hipertensos. (en caso de alergia ARAII)

• Educar a los pacientes, el modo de controlar los distintos factores de riesgo, como reconocer los síntomas para una consulta precoz y la importancia del control y seguimiento.

GRACIAS TOTALES