Sarcoidosis

Caso clínicoCaso clínicoCESCES

Juan Camilo Botero EcheverriMedicina Interna

Caso clínico

• Paciente de 40 años . Femenina• Consulta por cuadro clínico de 4 meses

de evolución de poliuria. Perdida de peso . No polifagia

• RS: Tos seca sin hemoptisis. Astenia.Artralgias. Ojo rojo derecho.• CSE: No tabaquismo.

Caso clínico

Examen físico•PA de 120-70 FC de 78 FR de 18•Uveítis ojo derecho•Adenopatías cervicales anteriores de 0.5 cm•Crepitos tipo velcro bilateral•Hepatomegalia•Lesiones nodulares en ms is violaceas

Caso clínico

• Laboratorio

Hemoglobina VCM Leucos-Linfo Plaquetas

11 90 4000- 1000 160 mil

Calcio Albumina Pruebas virales

ANAS

11 4 negativas Negativo

Caso clínico

Laboratorio

Pruebas hepáticas

Gases FR C de orina

FA: 200 PO2 60 Negativo Normal.

Glucosa Rx de torax TACAR ECA

98 NO realizada

SarcoidosisSarcoidosis

Definición:

Enfermedad multisistémica de etiología desconocida afectando adultos jóvenes, caracterizada por granulomas epiteliales no caseificantes en diferentes organos.

En un 50% de los casos se descubre incidentalmente.

Con una mortalidad del 5%


Definición...Se presenta usualmente con una o más de las

siguientes anormalidades1. Adenopatias hiliares2. Infiltrados pulmonares3. Lesiones en piel y ojos

Clinics in Chest medicine 1997;18


Historia 1899: Caeser Boeck “Sarkoid” 1919: Schaumann “Enfermedad

linfogranulomatosa benigna” 1939: Relación entre Sarcoidosis e

hipercalcemia


Historia… 1958: Wurm define el estadiaje por Rx 1984: Impresión de la primera revista de

Sarcoidosis en Milan 1987: Se forma la asociación mundial

de sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (WASOG)


Epidemiologia Prevalencia estimada de 10 a 20 por 100 mil

en adultos menores de 40 años Más común en mujeres 6.3 comparado con

hombres 5.9 por 100 mil Riesgo de Sarcoidosis en negros es de 2.4% y

en blancos 0.85% Susceptibilidad genetica HLA A1 y B8 y HLA

DR3 . Mutacion gen BTNL 2 Morais. Resp Med. 2012.25


Epidemiologia...Negros presentan formas más severas y

agudas TransitoriaAsociada a no fumadoresMortalidad del 1 al 5%

NEJM 1997;336:1224Am J Respir Crit Care 1995;152:557


Etiología y PatogénesisCausa(s) desconocida(s)• El estimulo antigénico que inicia la

enfermedad permanece desconocidoLíneas de evidencia que soportan una

exposición de agentes ambientales a personas predispuestas geneticamente


SarcoidosisSarcoidosisEtiología y Patogénesis...Papel de agentes ambientalesen 1969 Mitchell sugiere como etiología

un agente transmisible• Agente infeccioso: Mycobacterium,

virus, Borrelia burgdorferi ,P acnes

SarcoidosisSarcoidosisEtiología y Patogénesis... Papel del receptor de celula TLos linfocitos T usan el TCR (cadenas alfa y

beta) para reconocer antigenos peptidicos relacionados con el CMH ( TH 17)

-TCR Vb Am J Respir Crit Care Med 2000;164

SarcoidosisSarcoidosisHistopatología:• Células inflamatorias predominantemente

células T y fagocitos en paredes bronquiales y septos alveolares

• GranulomaGranuloma: acumulación de celulas epiteliales, macrófagos y monocitos.

• Células gigantes multinucleadas

SarcoidosisSarcoidosisCompromiso pulmonar90% con alteraciones en los Rx5-15% hay fibrosis progresiva1% compromiso de pleuraCompromiso intersticialClasificación por estadios

Paslawski M Ann univ 2003, 58

SarcoidosisSarcoidosisEstadio 1 (50%)Adenopatía bilateralNódulos

paratraquealesRegresión en 75%Asintomáticos

SarcoidosisSarcoidosisEstadio 2 (25%)Adenopatias bilateralesInfiltrados intersticialesResolución en un 60%Fiebre, disnea, tos y

fatiga

Alteración restrictiva

SarcoidosisSarcoidosisEstadio 3 (12%)Infiltrados pulmonares

difusos superioresResolución en un 30%

Compromiso restrictivo y obstructivo

MICOSIS, MICOBACTERIUMNEUMOCONIOSIS, COLAGE-NOPATIAS

SarcoidosisSarcoidosisEstadio 4

Fibrosis avanzada-HT pulmonar-Cor pulmonare

SarcoidosisSarcoidosis• Detecta anormalidades

del parénquima no vistos en Rx

• Sensibilidad del 90% y especificidad del 100%

• Se correlaciona con anormalidades histológicas

• Sitio de Bx pulmonar

Papel de la TC de alta resoluciónPapel de la TC de alta resolución

SarcoidosisSarcoidosisTACAR...• Pacientes sintomáticos con Rx normal (10%)• Diferenciar diagnósticos• Seguimiento

Radiology 2000;214:73


SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares...1. Piel (40%)Pacientes negros-Eritema nodoso-Lupus pernio-Placas, nódulos, Ulceraciones

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares...2. Enfermedad oftalmológica (25%) Uveítis Corioretinitis Queratoconjuntivitis Glaucoma Cataratas Sindrome de Heerford

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares...3. Sistema reticuloendotelial Linfadenopatia periférica 40% Hepatomegalia 10% Alteración de fosfatasas alcalinas 40% Granulomas hepáticos 75% Esplenomegalia 25%

SarcoidosisSarcoidosis4. Sistema

musculoesqueletico (15%)

• Poliartritis (S Lofgren)• Artritis crónica• Miositis difusa • Fatiga

Eur Respir J 1999; 13:718

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares...5. Glándulas exocrinas (6%)¨Dry mouth¨-Xeroftalmia-Xerostomia

• Pancreatitis

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extratoracicas...6. Anormalidades renales (1%) Nefrocalcinosis

Glomerulonefritis

Nefropatia membranosa

Poliuria

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares....7. Sistema cardiovascular (3%)Difícil de reconocerCompromete el septo ventricular y

sistema de conducción• Hipertensión pulmonar

SarcoidosisSarcoidosisManifestaciones extrapulmonares...8. Enfermedad neurológica (5%)Temprano: SNC

Tardío: SNP

9. Enfermedad tiroidea

SarcoidosisSarcoidosisDiagnóstico: Cambios radiológicos Granulomas no caseificantes Descartar otras patologías granulomatosasAnormalidades en laboratorio:-Anemia -Leucopenia(10%) -Eosinofilia (25%)-Hipergamaglobulinemia(50%) -Hipercalciuria-Hipoxemia

SarcoidosisSarcoidosisDiagnostico...• Enzima convertidora de angiotensina Elevada en el 75% de los casos Secretada por las celulas epitelioides Puede indicar sarcoidosis activa Falsos positivos en menos del 5%

Ann Clin Biochem 1997, 26:13TBC, SILICOSIS, HISTOPLASMOSIS, LINFOMAHIPERTIROIDISMO

SarcoidosisSarcoidosisDiagnostico...• Lavado broncoalveolar Soporta diagnostico de sarcoidosis Evalúa numero y porcentaje de células T

activadas, inmunoglobulinas, reducción de células B y una relación CD4/CD8 elevada

Encontrar linfocitosis no es especifico ni sensible

Chest 1993;104:352

SarcoidosisSarcoidosisDiagnóstico...• Pruebas de función pulmonar Espirometria Disminución en capacidad de difusión

• PET

SarcoidosisSarcoidosisManejoGenera controversia• Remisión o curso benigno• Dificil realizar guias de manejo• Causa desconocida• No pruebas para severidad y actividad

1. Indicaciones de tratamiento 2. Cuando iniciar el manejo3. Cuál es la mejor terapia

4. Tiene beneficio a largo tiempo

SarcoidosisSarcoidosisManejo...Esteroides:º Alteran la función de Celulas T y macrófagos

modulando la transcripción e inactivando en factor kappa B nuclear Inactivando citoquinas

Suprimir inflamación, prevenir fibrosis Eur Respir J 1994;7:1203

SarcoidosisSarcoidosisManejo...Esteroides...Indicaciones en sarcoidosis pulmonar• Deterioro de función pulmonar• Empeoramiento de síntomas• Progresión radiológicaNo iniciar en pacientes asintomáticos estadio I

y II (buen pronóstico)

SarcoidosisSarcoidosisManejo...Esteroides...Indicaciones en sarcoidosis extrapulmonar• Insuficiencia hepática• Sintomatología• Enfermedad cutánea• Enfermedad de vía aérea superior• Enfermedad cardiaca, renal y ocular

SarcoidosisSarcoidosisManejo...Esteroides...Protocolo:-Primeras 6 semanas: 1mg/kg-Despues de 6 semanas: evaluar 0.5mg/kg-Si estable por 8 semanas: 0.25mg/kgDar manejo por un año y si curación por 6

meses más• Terapia con altas dosis en enfermedad

cardiaca, neurológica y ocular.

SarcoidosisSarcoidosisManejo...Esteroides...Esteroides inhalados:-Tos con o sin HRVA-Estadio inicial con síntomas pulmonares-Uso de esteroide oral en enfermadad pulmonar a

largo plazoEstudios con Budesonida 800ug c/12 horas

Br j Rheumatol 1995;34:642

SarcoidosisSarcoidosisRespuesta favorable• Disminución de

síntomas• Remisión

radiológica• Mejoría de pruebas

de función pulmonar

Respuesta fallida• Empeoramiento de

síntomas• Progresión

radiológica• Empeoramiento de

pruebas de función pulmonar

• Elevación de ECA

Esteroides

Sarcoidosis 1992;9:265

SarcoidosisSarcoidosisOtras terapias:1. Efectos adversos2. No deseo de tomar esteroides3. Progresión de la enfermedad a pesar

de esteroides4. Ahorro de esteroides en manejo a largo

plazo

SarcoidosisSarcoidosis• Metotrexate• Ciclofosfamida• Azatioprina• Clorambucil• Ciclosporina• Cloroquina• Colchicina• AINES• Pentoxifilina- Infliximab

• Trasplante pulmonar• Radiación en

neurosarcoidosis

Otras terapias...

Health & Medicine

Sarcoidosis