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Uma das grandes demandas do consultório de ginecologia é a irregularidade menstrual. Essa demonstração nos apresenta algumas causas para esse fato.
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Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Todo o sistema que envolve o ciclo menstrual é considerado um dos eventos biológicos mais notáveis.
A mulher experimenta, em média, 400 menstruações durante a sua vida, através de um evento periódico com manifestação aproximada de 38 dias, que se inicia na menarca e termina na menopausa, representando a descamação endometrial.
Chirlei A Ferreira
CICLO MENSTRUALProcesso complexo que exige uma integração perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e endométrio.• a liberação do FSH estimulará os folículos ovarianos a crescer através de suas duas camadas células que possuem receptores: a granulosa para o FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a maior concentração liberara um hormônio local –inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio há liberação do LH que estimulará as células tecais a produção de progesterona. O LH realizará um pico que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular originando a ovulação.•Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto hormonal produzido por esses atuando sob o endométrio que se proliferará e secretara.•Esse processo denominado HHO é o responsável pelo ciclo menstrual normal.
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COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO
INTERVALO : 21 – 35 dias (24 – 32 dias +/- 3 dias)DURAÇÃO: 3 – 7 diasVOLUME: 20 – 80 ml
COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO?
VOLUME
HISTÓRIA DA
PACIENTE
Chirlei A Ferreira
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CONCEITO
O sangramento uterino anormal (SUA) abrange os sangramentos provenientes do útero como, por exemplo, sangramentos relacionados com a gravidez, distúrbios de coagulação, alterações anatômicas uterinas e hemorragia uterina disfuncional, entre outros.
Podemos grosseiramente dividi-lo em:
Sangramento de origem orgânica
Sangramento de origem hormonal
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SANGRAMENTO UTERINOANORMAL
SANGRAMENTO
SANGRAMENTO UTERINO
DISFUNCIONAL
CAUSAS ORGÂNICAS•Ginecológicas
•Não-ginecológicas (hemostasia, endócrinas, etc)
DISFUNCIONAL•Sangramento uterino anormal
sem causa orgânica demonstrável
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
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Quanto mais regular o sangramento,
maior a probabilidade de ser uma causa orgânica
ME
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HIPERMENORRÉIA
OL
IGO
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RR
ÉIA
Fert Steril 2005; 84: 1345-51
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ALTERAÇÕESSISTÊMICAS
ABORTAMENTOGRAVIDEZ ECTÓPICA
MIOMASADENOMIOSECÂNCER COLO
PÓLIPOS
CISTOS OVARIANOS
CAUSASHORMONAIS
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CAUSAS
Complicações da gravidez AbortamentoDoença trofoblástica gestacionalGravidez ectópica
Alterações hormônios AnovulaçãoImaturidade hipotâmicaInsuficiência lúteaEstresse
Doença sistêmicas HipotireoidismoHipertireoidismoInsuficiência renalCirrose hepática
Alterações anatômicas Miomas submucososPólipos endometriaisPólipos cervicaisAdenomiose
Coagulopatia Doença de Von WillebrandDeficiência de protrombinaDisfunção plaquetáriaDeficiência de fatores V, VIII, IX
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CAUSAS
Neoplasias Hiperplasia endometrialCâncer de endométrioCâncer de colo uterinoTumor ovariano secretor de estrogênio
Infecções CerviciteEndometrite
Alterações medicamentosas p.ex; anticoagulantes
Anomalias Mullerianas
Não uterinas TraumasCorpo estranhoDispositivo intra-uterino
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VULVA Lesões causadas por DST Escoriações por pruridos Neoplasias
VAGINA Vaginites Lesões causadas por DST
CÉRVIX UTERINA Pólipos Ectrópios Neoplasias
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É o tumor benigno que se desenvolve a partir do miométrio
Alta frequência: 20% das mulheres acima de 30 anos e 40% aos 50 anos, sendo que 20 a 50% dos casos necessitam de algum tratamento;
O tratamento está indicado: quando sintomático (sangramentos, dor, sinais compressivos, degeneração sugestiva de malignidade).
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Doença de etiologia desconhecida, se caracteriza pela infiltração do endométrio no miométrio,
Sintomatologia: hipermenorragia e dismenorréia progressiva em paciente acima de 35 anos, na maioria das vezes multípara,
Diagnóstico: clínico e imaginelogia (US: útero aumentado de tamanho, miométrio heterogêneo com imagens anecóicas, perda dos limites entre endométrio/miométrio).
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Pólipos Endometriais
Constitui uma hiperplasia local da mucosa uterina que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo uterino.;
Câncer Endometrial
A maioria localiza na porção fúndica
Média etária é de 62 anos (FMUSP)
Mais comum em: pós-menopausa, obesas, baixa paridade, diabéticas, com hipertensão arterial. O principal fator de risco é o hiperestrogenismo.
Chirlei A Ferreira
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Proveniente da descamação ou da reepitelização irregular do endométrio;
Tendo a causa os transtornos dos hormônios sexuais endógenos (estrogênio/progesterona);
Alteração do eixo HHO (hipotálamo – Hipófise –Ovariano).
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EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA
AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS
Estimulação das mitoses Proliferação celular e sistema de
DNA Proliferação glandular Proliferação endometrial
AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS
Efeito hemostático Efeito anti-mitótico Diminuição dos receptores de
estradiol Estabilização do crescimento
endometrial
TROFISMO NORMAL DOS ÓRGÃOS ALVOS
PADRÕES DA NORMALIDADE
FREQÜÊNCIA: entre 21 e 35 dias (média 28 dias)
DURAÇÃO: entre 1 e 8 dias ( média 4 dias)
QUANTIDADE: entre 1 e 80 ml ( 30 ml)
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NÍVEIS ALTERADOS
MENORRAGIA: menstruação
em quantidade excessiva ( acima
de 80 ml)
HIPERMENORRÉIA:
menstruação prolongada ( acima
de 7 dias)
HIPOMENORRÉIA:
menstruação menor do que 3 dias
POLIMENORRÉIA: intervalo
inferior a 21 dias
OLIGOMENORRÉIA: intervalo
superior a 35 dias
AVALIAÇÃO DA HIPERMENORRAGIA
Não se mede a perda menstrual;
Avalia-se:
O número de tampões usados;
O intervalo das trocas;
Se o sangramento extravaza
para a roupa do corpo;
Se durante a noite a roupa de
cama é suja pelo sangramento.
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CONCEITO
É conceituada como sangramento uterino anômalo não decorrente de causa orgânica; sendo caracterizada clinicamente por sangramento disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos, de forma repetitiva, por um período mínimo de três meses;
Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou em clínica privada.
Ocorre principalmente nos extremos da idade reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40% em pacientes > 40 anos.
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Geralmente por causas ORGÂNICAS
Traumas
Infecções vaginais por hábitos higiênicos inadequados
Puberdade precoce
Abuso sexual
Lesões malignas
Responde por 21% das lesões
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CAUSAS GERALMENTE DISFUNCIONAL
Imaturidade do eixo Hipotalâmo-Hipófise-Ovariano: 80%
Distúrbios da coagulação
Doença de Von-Willebrand
Gravidez/aborto
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DOENÇA DE VON-WILLEBRAND
População em geral: 1 a 2%
Adolescentes com menorragia: 5 a 30%
LESÃO ENDOTELIAL NORMAL
PLACAPLAQUETÁRIA
COÁGULO
LESÃO ENDOTELIAL VON-
WILLEBRAND
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CAUSAS
Gravidez/aborto
Heterogenia
Tireoidiana
Sangramento irregular e menorragia
Disfuncional
Síndrome dos ovários policísticos
Causas uterinas benignas
Miomas
Pólipos
Adenomiose
20%
30%
40%
10%
PÓLIPOS
MIOMAS
CAV. NORMAL
HIPER END+CA
ESHRE, Human Reproduction Update, 2007, 13(5): 421-431
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A menorragia pode ser sintoma de apresentação do hipotireoidismo;
Oligo/amenorréia deve ser investigada após dois anos da menarca
Leva a coagulopatia adquirida
A reposição de levotireoxina corrige a coagulopatia e o sintoma do sangramento.
WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989
BLESING et al. Postgrad Med, 1990
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CAUSAS
PROCESSO DISFUNCIONAL
PATOLOGIA BENIGNAS
Miomas
Pólipos
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
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CAUSAS
PROCESSO ORGÂNICO
Atrofia endometrial
Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)
Câncer de endométrio
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EXAME FÍSICO INTERVALO < 2 ANOS DA
MENARCAHMG e βhCG
Ciclo irregular
SIM NÃO
Ciclo irregular
Ciclo regular
Causas de anovulação (SOP)
USUS, TSH e avaliação
hematologista
OBSERVAR
Sangramento importante
Anemia recorrenteHistória (+) para
alteração hematológica
US ( todos os casos ) + TSH
Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)
Ciclo regular
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LABORATORIAIS
FSH/LH/PRL
Hemograma/Coagulograma
Esfregaço cervico-vaginal
IMAGEM
Ultrassonografia
Doppler
INVASIVOS
Histeroscopia
Biópsia de endométrio
Curetagem fracionada
TESTE
Teste do Progestogêneo
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OBJETIVOS
Controlar o sangramento
Prevenir a recorrência
Preservar a fertilidade
Corrigir distúrbios associados (anemia)
MEDICAMENTOS
Reposição de ferro
Uso de antifibrinolíticos
Inibidores de Cicloxigenase
Progestínicos
Associação de estrogênios com prosgestínicos
Estrogênios parenteral
Agonistas de GnRH
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ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
Testado apenas em menorragia e hipermenorréia
Reduz em 25 a 35% o sangramento
Todos são iguais Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas
Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Testados apenas em sangramento regular aumentado (menorragia e hipermenorréia)
Reduzem em 30 a 55% o sangramento
Melhor que o AINE
Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose)
LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1,
2006. Oxford. Update software
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COM LEVONORGESTREL
Reduz em 90% o sangramento
Melhor que o AINE e antifibrinolíticos
REDUÇÃO DE VOLUME E
MANUTENÇÃO DA
REGULARIDADE
MENSTRUAL
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira
História + exame clínicoCitologia oncótica
Exclusão de gravidezUltrassom endovaginalBiópsia de endométrio
Endométrio secretor ou normal
Hiperplasia adenomatosa ou atípica
Endométrio proliferativoHiperplasia simples
Procurar causa de anovulaçãoProcurar causas
anatômicas para o sangramento
Terapia progestínicaAcompanhamento com biópsia
Histeroscopia com biópsia dirigida
Desejo de preservar a fertilidade?
SIMNÃO
Terapia progestínica Mirena®Acompanhamento com
biópsia
Histerectomia com ooforectomia
bilateral
Obstet Gynecol Clin North Am 1987;
14[1]: 169-90
Chirlei A Ferreira
Muito obrigada!
Chirlei/2010