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Tratamiento de la hemorragia aguda variceal
Tratamiento de la hemorragia aguda variceal
Sebastián E. FerrettiSebastián E. Ferretti
Insuficienciahepática
Insuficienciahepática
Hemorragia VaricealHemorragia Variceal
Complicaciones de la cirrosisComplicaciones de la cirrosis
CirrosisCirrosisAscitisAscitis
EncefalopatiaEncefalopatia
IctericiaIctericia
Hipertensiónportal
Hipertensiónportal Peritonitis
Bacterianaespontanea
PeritonitisBacterianaespontanea
SindromehepatorenalSindromehepatorenal
COMPLICATIONS OF CIRRHOSISCOMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
Magnitud del problemaMagnitud del problema
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
- 30% durante la primer semana
- 50% durante el primer año
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
- 30% durante la primer semana
- 50% durante el primer año
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
44%
18%
16%
4%
7%
11%
Ulcus Péptico n:149
Várices Esofágicas n:61
Gastroduodenitis Erosiva n:53
Mallory Weiss n:13
Etiología Incierta n:22
Otras n:38
Páez M, Ferretti S, Bichara L, Armas V, Judchak S, Reggiardo M V, Bessone F, Vorobioff J, Ruffinengo O, Tanno HPáez M, Ferretti S, Bichara L, Armas V, Judchak S, Reggiardo M V, Bessone F, Vorobioff J, Ruffinengo O, Tanno H
Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del CentenarioServicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del Centenario
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES ENDOSCOPIA DURANTE UN PERIODO DE 46 MESES
Congreso Argentino de Gastroenterología 2003Congreso Argentino de Gastroenterología 2003
n: 336 episodios
Magnitud del problemaMagnitud del problema
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
- 30% durante la primer semana
- 50% durante el primer año
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
- 30% durante la primer semana
- 50% durante el primer año
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Sobrevida en cirrosis hepática
00 44 88
00
2020
4040
6060
8080
100100
Po
rcen
taje
de
so
bre
vid
a d
esd
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rese
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ció
nP
orc
enta
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revi
da
des
de
su
pre
sen
taci
ón
110110
101022 66
Compensada
Ascitis
Encephalpatía
Sangrado variceal
Compensada
Ascitis
Encephalpatía
Sangrado variceal
Años desde la presentaciónAños desde la presentación
Saunders – Br Med J 1981Saunders – Br Med J 1981
No ascitisNo várices
Co
mp
ensa
da
Co
mp
ensa
da
Curso clínico de la cirrosis hepáticaCurso clínico de la cirrosis hepática
D`amico G - 2001D`amico G - 2001
VáricesNo ascitis
Ascitis ±Várices
Sangrado ±Ascitis
Muerte
Estadío 1
Estadío 2
Estadío 3
Estadío 4Des
com
pen
sad
aD
esco
mp
ensa
da
7%7%
4,4%4,4%
1 %1 %
3,4 %3,4 %
4%4%
6,6%6,6%
7,6%7,6%20 %20 %
57 %57 %
Prevalencia y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico
Prevalencia y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico
%Pacientes
con várices
%Pacientes
con várices
100100
6060
4040
2020
00Globaln=494
Globaln=494
Child An=346
Child An=346
Child Bn=114
Child Bn=114
8080
Child Cn=34
Child Cn=34
GrandesGrandes
MedianasMedianas
PequeñasPequeñas
Pagliaro et al., In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994Pagliaro et al., In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994
PREVALENCE AND SIZE OF ESOPHAGEAL VARICES IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED CIRRHOSISPREVALENCE AND SIZE OF ESOPHAGEAL VARICES IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED CIRRHOSIS
Riesgo de ruptura según tamaño varicealRiesgo de ruptura según tamaño variceal
%Pacientes
sinsangrado
%Pacientes
sinsangrado
100100
5050
2525
0000 1212 2424
7575
36361212 2424 3636
Várices grandes * *
p<0.01 *p<0.01 *
Probabilidad de primer sangrado a 2 años: Várices pequeñas: 7% Várices grandes: 30%
Probabilidad de primer sangrado a 2 años: Várices pequeñas: 7% Várices grandes: 30%
Tiempo (meses)Tiempo (meses)
No Varices
Várices pequeñas
*Merli et al., Hepatol 2003; 38:266, **Conn et al., Hepatology 1991; 13:902*Merli et al., Hepatol 2003; 38:266, **Conn et al., Hepatology 1991; 13:902
LARGE VARICES ARE MORE LIKELY TO RUPTURELARGE VARICES ARE MORE LIKELY TO RUPTURE
Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario
• Gastroenterólogo / hepatólogo
• Intensivista
• Hemodinamista
• Cirujano
• Gastroenterólogo / hepatólogo
• Intensivista
• Hemodinamista
• Cirujano
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Medidas generalesMedidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Medidas generalesMedidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Reposición de la volemiaReposición de la volemia
Riesgo de daño órgano por disminución de la
oxigenación tisular
Riesgo de perpetuar el sangrado por sobre-
expansión
Volumen de reposición y sobrevidaVolumen de reposición y sobrevida
Castañeda B et al.; Hepatology 2001Castañeda B et al.; Hepatology 2001
Medidas generalesMedidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Profilaxis ATB en pacientes cirróticoscon sangrado variceal
Profilaxis ATB en pacientes cirróticoscon sangrado variceal
Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999
%%
P<0.05P<0.05
Metanálisis: 5 estudios, 530 pacientesMetanálisis: 5 estudios, 530 pacientes
P<0.05P<0.05
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
5050
InfecciónInfección MortalidadMortalidad
ATB
No ATB
Norfloxacina (VO) Norfloxacina (VO)
Ceftriaxona (EV)Ceftriaxona (EV)
p=0.026p=0.026
Pro
bab
ilid
ad
de
perm
an
ecer
lib
re d
e
san
gra
do
Pro
bab
ilid
ad
de
perm
an
ecer
lib
re d
e
san
gra
do
Seguimiento (días)Seguimiento (días)
10108866442200
1.01.0
.9.9
.8.8
.7.7
.6.6
.5.5
.4.4
.3.3
.2.2
.1.1
Fernández J et al.; Gastroenterology 2006Fernández J et al.; Gastroenterology 2006
111 pacientes 111 pacientes
Profilaxis de infecciones en sangrado varicealProfilaxis de infecciones en sangrado variceal
Ceftriaxona (EV) vs, Norfloxacina (VO)Ceftriaxona (EV) vs, Norfloxacina (VO)
• ≥2 malnutrición• Bilirrubina >3• Ascites• EPS
• ≥2 malnutrición• Bilirrubina >3• Ascites• EPS
Medidas generalesMedidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
- Norfloxacina VO 400mg cada 12hs (7 días)
- Ceftriaxona EV 1g día (7 días) (Child C)
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
- Norfloxacina VO 400mg cada 12hs (7 días)
- Ceftriaxona EV 1g día (7 días) (Child C)
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ????
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Venasmesentéricas
Venasmesentéricas
Flujo Flujo
Vasodilataciónesplácnica
Vasodilataciónesplácnica
VenaportaVenaporta
Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico
Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
VenaportaVenaporta
Venasmesentéricas
Venasmesentéricas
↓ Flujo↓ Flujo
Vasoconstricciónesplácnica
Vasoconstricciónesplácnica
Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico
Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• Fácil administración
• Terlipresina (1-2 mg/4hs EV 2 a 5 días)
• Octreotide (bolo 50ug – 50ug/h EV 48hs – 100ug/8h SC 72hs)
• Somatostatina
• Baja incidencia de efectos colaterales
• Mejora la calidad de la endoscopía
• Fácil administración
• Terlipresina (1-2 mg/4hs EV 2 a 5 días)
• Octreotide (bolo 50ug – 50ug/h EV 48hs – 100ug/8h SC 72hs)
• Somatostatina
• Baja incidencia de efectos colaterales
• Mejora la calidad de la endoscopía
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Baik SK et al – Am J Gastroenterol 2005Baik SK et al – Am J Gastroenterol 2005
Administración precoz de Terlipresina en sangrado variceal agudo
Administración precoz de Terlipresina en sangrado variceal agudo
Control dehemorragiaControl dehemorragia
Requerimientotransfusional
Requerimientotransfusional
Levacher et al., Lancet 1995Levacher et al., Lancet 1995
100100
6060
4040
8080
2020
00
%%
2.52.5
1.51.5
11
22
.5.5
00U
nid
ades
Un
idad
esTerlipresina
+ nitroglicerinaTerlipresina
+ nitroglicerinaPlaceboPlacebo PlaceboPlaceboTerlipresina
+ nitroglicerinaTerlipresina
+ nitroglicerina
EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGEEARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGE
Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal
Aordaje endoscópico (Diagnóstico – terapéutico)
Aordaje endoscópico (Diagnóstico – terapéutico)
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Hallazgos endoscópicosHallazgos endoscópicos
Signos de sangradoSignos de sangrado Signos de riesgoSignos de riesgo
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico
EscleroterapiaEscleroterapia LigaduraLigadura
Ligadura endoscópicaLigadura endoscópica
Control del sangrado 90%
Tasa de resangrado 30%
Comparada con escleroterapia: Menor resangrado Menor mortalidad Pocas complicaciones Menos sesiones de tratamiento
Control del sangrado 90%
Tasa de resangrado 30%
Comparada con escleroterapia: Menor resangrado Menor mortalidad Pocas complicaciones Menos sesiones de tratamiento
ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATIONENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION
Ligadura endoscópicaLigadura endoscópica
Ligadura endoscópicaLigadura endoscópica
EscleroterapiaEscleroterapia
• Control del sangrado 62-100%
• Polidocanol (AET)
• Facilidad técnica
• Mayor tasa de complicaciones
• Eficaz para control del sangrado
y posterior erradicación con ligadura
endoscópica
• Control del sangrado 62-100%
• Polidocanol (AET)
• Facilidad técnica
• Mayor tasa de complicaciones
• Eficaz para control del sangrado
y posterior erradicación con ligadura
endoscópica
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Bañares R et al., Hepatology 2002Bañares R et al., Hepatology 2002
Terapia endoscópica + farmacológica vs. terapia endoscópica sola en sangrado variceal
Terapia endoscópica + farmacológica vs. terapia endoscópica sola en sangrado variceal
Sclero + Octreotide Besson, 1995
Ligation + Octreotide Sung, 1995
Sclero + Octreotide / ST Signorelli, 1996
Sclero + Octreotide Ceriani, 1997
Sclero + Octreotide Signorelli, 1997
Sclero + ST Avgerinos, 1997
Sclero + Octreotide Zuberi, 2000
Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001
TOTAL
Sclero + Octreotide Besson, 1995
Ligation + Octreotide Sung, 1995
Sclero + Octreotide / ST Signorelli, 1996
Sclero + Octreotide Ceriani, 1997
Sclero + Octreotide Signorelli, 1997
Sclero + ST Avgerinos, 1997
Sclero + Octreotide Zuberi, 2000
Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001
TOTAL
En favor terapia endoscópica solaEn favor terapia
endoscópica sola
11 1.61.6 1.81.8 221.21.2 1.41.40.80.8
En favor terapia endoscópica + farmacológica
En favor terapia endoscópica + farmacológica
Relative RiskRelative Risk
COMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONECOMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONE
Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal
Resangrado precoz
Resangrado precoz
Falla para el control del sangrado
Falla para el control del sangrado
Segundo tratamiento endoscópico
Segundo tratamiento endoscópico
Control del sangrado
Control del sangrado
Sonda balónSonda balón
Shunt quirúrgico
Shunt quirúrgico TIPSTIPS
Falla para el control del sangrado
Falla para el control del sangrado
Child A/BChild A/B Child CChild C
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Medidas generalesManejo de complicaciones asociadasTratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - Octreotide
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Control del sangrado
Control del sangrado
Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria
80%80%
Aordaje endoscópico (Diagnóstico – terapéutico)
Aordaje endoscópico (Diagnóstico – terapéutico)
Sonda balón de Sengstaken BlakemoreSonda balón de Sengstaken Blakemore
Indicaciones:Indicaciones: • Terapia de rescate (falla del tratamiento)• Sangrado masivo• Terapia de rescate (falla del tratamiento)• Sangrado masivo
Insuflación gástrica
Insuflación esofágica
Aspiración gástrica
Balón esofágico (40mmHg)
Balón gástrico (200ml)
Sospecha de sangrado varicealSospecha de sangrado variceal
Tratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - OctreotideMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas
Tratamiento farmacológico precoz - Terlipresina - OctreotideMedidas generalesManejo de complicaciones asociadas
Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico
Control del sangrado
Control del sangrado
Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria
Resangrado precoz
Resangrado precoz
Falla para el control del sangrado
Falla para el control del sangrado
Segundo tratamiento endoscópico
Segundo tratamiento endoscópico
Shunt quirúrgico
Shunt quirúrgico TIPSTIPS
Falla para el control del sangrado
Falla para el control del sangrado
Control del sangrado
Control del sangrado
Sonda balónSonda balón
Child A/BChild A/B Child CChild C
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
Shunt quirúrgicosShunt quirúrgicos
Hemorragia aguda varicealHemorragia aguda variceal
TIPS como terapia de rescate en sangradovariceal
TIPS como terapia de rescate en sangradovariceal
Clasificación de las Várices GástricasClasificación de las Várices Gástricas
GOV 1GOV 1GOV 1GOV 1
GOV 2GOV 2GOV 2GOV 2
IGV 1IGV 1IGV 1IGV 1
IGV 2IGV 2IGV 2IGV 2
Sarin et al, Am J Gastro 1989Sarin et al, Am J Gastro 1989; 84:1244 ; 84:1244
CLASSIFICATION OF GASTRIC VARICESCLASSIFICATION OF GASTRIC VARICES
Várices GástricasVárices Gástricas
10-15% de los episodios de sangrado variceal
No se conoce aún la terapia óptima
Inyección endoscópica de Cianoacrilato:
90% control del sangrado
Hemostasia con Sonda balón
TIPS: 90% control del sangrado
10-15% de los episodios de sangrado variceal
No se conoce aún la terapia óptima
Inyección endoscópica de Cianoacrilato:
90% control del sangrado
Hemostasia con Sonda balón
TIPS: 90% control del sangrado
GASTRIC VARICESGASTRIC VARICES
Am J Gastroent 2003
Carbonell et al; Hepatology 2004Carbonell et al; Hepatology 2004
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
19801980 19851985 19901990
% d
e p
acie
nte
s%
de
pac
ien
tes
19951995 20002000
7070
8080
9090
100100
Profilaxis propranololProfilaxis propranolol
Taponamiento con balónTaponamiento con balón
Profilaxis con antibióticosProfilaxis con antibióticos
¿Que hay de nuevo viejo?
Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal
Endoscopy 2006
Surg Endosc 2008
Gastrointest Endosc 2010
Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal
Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal
Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal
Stents esofágicos en sangrado varicealStents esofágicos en sangrado variceal
• Alta eficacia en la hemostasia
• Se puede dejar 7 días
• Baja incidencia de complicaciones
• Alternativa al tratamiento de rescate
(Balón SB)
• Alta eficacia en la hemostasia
• Se puede dejar 7 días
• Baja incidencia de complicaciones
• Alternativa al tratamiento de rescate
(Balón SB)
Early TIPS vs. terapia convencional ensangrado variceal
Early TIPS vs. terapia convencional ensangrado variceal
García-Pagán et al - NEJM 2010García-Pagán et al - NEJM 2010
PTFE-TIPS (10mm)
(n=32)(within 24h:19; 48h:10;
72h:3)
Continuar con terapia standard por 5 dias seguida por profilaxis secundaria con EBL
+ BB + IsMn (n=31)
PTFE-TIPS as rescue treatment
Early PTFE-TIPS Terapia standard
63 pacientes de alto riesgo con sangrado variceal agudo
(Child B + sangrado activo ó Child C)
Randomización dentro 24h de admisión
Drogas vasoactivas + Tratamiento endoscópico + Antibióticos
Early TIPS vs. terapia convencional ensangrado variceal
Early TIPS vs. terapia convencional ensangrado variceal
%%
Falla para el controldel sangrado
Falla para el controldel sangrado
45%45%
3%3%
28%28%
MortalidadMortalidad EPSEPS
12%12%
100100
7575
5050
2525
00
García-Pagán et al - NEJM 20010García-Pagán et al - NEJM 20010
42%42%39%39%
p=0.001p=0.001
p=NSp=NS
Early TIPS (n=32)Early TIPS (n=32)
Terapia convencional (n=31)Terapia convencional (n=31)
p=0.001p=0.001
Profilaxis primaria del sangrado varicealProfilaxis primaria del sangrado variceal
EndoscopíaEndoscopía
No váricesNo várices Várices pequeñas
sin signos rojos
Várices pequeñas
sin signos rojos
Várices pequeñas
con signos rojos
Várices grandes
Várices pequeñas
con signos rojos
Várices grandesRiesgo progresión<10% a 3 años
Riesgo progresión<10% a 3 años
Endoscopía de
control c/2-3 años
Endoscopía de
control c/2-3 años
Riesgo progresión10-15%/ año
Riesgo progresión10-15%/ año
Endoscopía de
control c/2 años
Endoscopía de
control c/2 años
¿ß bloqueantes?¿ß bloqueantes?
Riesgo aumentadode sangrado
Riesgo aumentadode sangrado
Profilaxis
primaria
Profilaxis
primaria
Profilaxis primaria del sangrado varicealProfilaxis primaria del sangrado variceal
Profilaxis primariaProfilaxis primaria
ß-bloqueantesß-bloqueantesLigadura
endoscópicaLigadura
endoscópica
• Experiencia• Disponibilidad de recursos• Preferencia y características del paciente• Efectos indeseables• Contraindicaciones
• Experiencia• Disponibilidad de recursos• Preferencia y características del paciente• Efectos indeseables• Contraindicaciones
• Sesiones c/2meses hasta erradicación• Sesiones c/2meses hasta erradicación
• Control endoscópico cada 6 meses• Control endoscópico cada 6 meses
• 20mg cada 12hs VO• 20mg cada 12hs VO
• FC: 55-60 lat/min• FC: 55-60 lat/min
• Mayor dosis posible• Mayor dosis posible
• Dosis crecientes• Dosis crecientes
Profilaxis secundaria del sangrado varicealProfilaxis secundaria del sangrado variceal
• Inicio al sexto día del sangrado
• ß bloqueantes + Ligadura endoscópica
• La disminución de HVPG es un importante predictor
de respuesta y de sobrevida
• No respondedores pueden beneficiarse con MNI
• En pacientes que sangran mientras reciben profilaxis
secundaria :
• Inicio al sexto día del sangrado
• ß bloqueantes + Ligadura endoscópica
• La disminución de HVPG es un importante predictor
de respuesta y de sobrevida
• No respondedores pueden beneficiarse con MNI
• En pacientes que sangran mientras reciben profilaxis
secundaria : - TIPS (Child C <13)
- Shunt quirúrgico (Child A y B)
- Trasplante hepático
- TIPS (Child C <13)
- Shunt quirúrgico (Child A y B)
- Trasplante hepático
Riesgo de resangrado en profilaxis secundaria
Riesgo de resangrado en profilaxis secundaria
(19 trials)(19 trials) (26 trials)(26 trials) (54 trials)(54 trials)
%%ResangradoResangrado
8080
6060
4040
2020
00No tratadosNo tratados -bloq-bloq Esclero-
terapiaEsclero-terapia
(18 trials)(18 trials)
LigaduraLigadura
(6 trials)(6 trials)
HVPGResp*HVPGResp*
(6 trials)(6 trials)
-bloq+ ISMN -bloq+ ISMN
(2 trials)(2 trials)
Ligadura +
-bloq
Ligadura +
-bloq
Bosch and García-Pagán, Lancet 2003Bosch and García-Pagán, Lancet 2003
* HVPG <12 mmHg ó >20% del basal
* HVPG <12 mmHg ó >20% del basal
LOWEST REBLEEDING RATES ARE OBTAINED IN HVPG RESPONDERS AND IN PATIENTS TREATED WITH VARICEAL BAND LIGATION + BETA-BLOCKERSLOWEST REBLEEDING RATES ARE OBTAINED IN HVPG RESPONDERS AND IN PATIENTS TREATED WITH VARICEAL BAND LIGATION + BETA-BLOCKERS
Tension (T)Tension (T)
Wall thickness (w)
Wall thickness (w)
Groszmann, Gastroenterology 1984; 80:1611Groszmann, Gastroenterology 1984; 80:1611
T = tp x T = tp x rwrw
Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture
Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture
Transmural pressure (tp)
Transmural pressure (tp)
Radius (r)
Radius (r)
EsophagusEsophagus
VarixVarix
VARICEAL WALL TENSION IS A MAJOR DETERMINANT OF VARICEAL RUPTUREVARICEAL WALL TENSION IS A MAJOR DETERMINANT OF VARICEAL RUPTURE