Upload
ricardo-diaz-armenta
View
451
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Es una recopilación de casos después de 10 anos de tratar exitosamente esta complicación del diabético, actualmente tenemos una clínica especializada y perfectamente dirigida con la intención de ofrecer resultados a estos enfermos
Citation preview
DR. RICARDO DIAZ ARMENTADR. RICARDO DIAZ ARMENTA
MAYO 2014MAYO 2014
1.- Valorar el grado en que los nuevos métodos diagnósticos y terapeúticos han modificado la evolución y resultado en el pie diabético.
2.- Establecer que tan efectivos son los procedimientos endovasculares y su utilidad real en el pie diabético.
3.- Evaluar el estado actual de los diferentes tipos de arteriografía utilizados en el pie diabético.
4.- Establecer la utilidad práctica del laboratorio vascular en el pie diabético.
5.- Conocer la utilidad de las modalidades diagnósticas Doppler Dúplex, Angiotac y Angioresonancia en el pie diabético.
6.- Analizar la necesidad de crear quirófanos híbridos para la cirugía moderna del pie diabético.
7.- Valorar si el by pass distal ha 7.- Valorar si el by pass distal ha modificado sustancialmente el modificado sustancialmente el pronóstico y ha disminuido la tasa pronóstico y ha disminuido la tasa de amputaciones.de amputaciones.
8.- Conocer como puede 8.- Conocer como puede optimizarse el resultado del by optimizarse el resultado del by pass distal en la enfermedad pass distal en la enfermedad multinivel del diabético.multinivel del diabético.
Pie Diabético
Ha cambiado con el tiempo el concepto ?
Complicación tardía
Problema Vascular y Neuropatía
Infección agregada
Pie Diabético
1 2
3
Pie Diabético
Es la mas frecuente de las complicaciones del diabético
Diagnósticos de egreso
Es la causa del 50% de las amputaciones
no traumáticas El 20% de los diabéticos que ingresan a
un hospital son por problemas del pie. Como complicación de la diabetes el pie
diabético es mas frecuente que la enf. coronaria, el infarto cerebral, la ceguera y la IRC.
Afecta nivel socioeconómico bajo.
Pie Diabético
Pie Diabético
El Objetivo es disminuir la tasa de amputaciónes
A).- Con enfermedad vascular
hemodinámicamente significativa. a1).- Con neuropatía leve o moderada. a2).- Con neuropatía severa.
B).- Con enfermedad vascular que no es hemodinámicamente significativa.
b1).- Con neuropatía leve o moderada b2).- Con neuropatía severa
Pie Diabético
Concepto
Enfermedad arterial periférica relacionada a Diabetes mellitus
Enfermedad arterial periférica
Pie diabético
Pie diabético
Necrobiosis diabética
Pie neuropático
Pie de Charcot
Pie Diabético
La enfermedad tibioperonea es la regla
Segmento tibioperoneo
A. Peronea
A. Poplitea
Los arcos arteriales del pie también se encuentran afectados
Pie Diabético
El mal perforante plantar puede ser el inicio
1.- Úlcera superficial
2.- Úlcera mas profunda-Mal perforante
3.- Úlcera y Celulitis dorso del pie
4.- Gangrena (necrosis)
5.- Absceso plantar
Pie Diabético
Pie Diabético
Cuál es el segmento que podemos salvar ?
ZONA 1 NECROSIS O ULCERACIÓN
ZONA 2 TRANSICIÓN O ISQUÉMICA
ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE
Pie diabético con alteración de la circulación
Minimizar la zona de transición antes de
debridar
Para conservar más tejido
Debridar después de la revascularización
Pie Diabético
Fallan los mecanismos de protección
Sensibilidad superior
Irrigación abundante
Amplia red colateral
Anatomia y biomecanica especial
El pie es una maravilla biomecánica
Esta compuesto por 26 huesos, 28 articulaciones, 42 músculos
Irrigado por 3 arterias con amplia red colateral.
Es probablemente la parte mas sensible del cuerpo humano
Pie Diabético
Pie diabético
Macroangiopatía + Microangiopatía
E.A.P.
Si existe y se refiere a engrosamiento
de la membrana basal capilar Interfiere con la difusión de
nutrientes y oxigeno a los tejidos ( por lo que se requiere mayor presión para cicatrizar)
Por si sola no es factor en la producción de necrosis
Pie Diabético
Microangipatía
Ateriola—Capilar---Venula
Engrosamiento de la membrana basal
Pie Diabético
Microangiopatía +Macroangiopatía
Neuropatía + Infección
ppppppppppppppppp
E.A.P.
Teorías de la neuropatía periférica
del diabético.Hiperglicemia Sorbitol axonal
MioinositolEstres oxidativoProteina C-KinasaGlicosilaciónMembrana basalHiperplasia endotelialIsquemia neuronal
Lesión inicial
Neuropatia periférica del diabético
Incidencia de neuropatía por grupos
de edad
Detección de neuropatía en el
diabético
Pie Diabético
Neuropatia periférica
Trípode de presión variable
Es la pérdida de habilidades fisiológicas y anatómicas del pie para protegerse.
*La Piel (falta de humectación) *Frágil *Quebradiza*Los huesos (reabsorción) *Frágiles *Multifracturados *Osteomielitis*Las articulaciones *Luxaciones*Los músculos *Atrofia
Colapso del pie
Puntos de alta presión
Insensibilidad
Multitrauma
Pie diabético
Insensibilidad
Puntos dealta presión
Pie de Charcot
Osteomielitis + Destrucción Osea
Fracturas y Luxaciones
Considerar el pie
diabético solo como un problema infeccioso.
Considerar el pie diabético solo como alteración de la microcirculación.
Considerar el pie diabético solo como alteración de la macrocirculación (E.A.P.)
Pie diabético
Ortopedia
Medicina Interna
Vascular
MAS TEMPRANO
MAS RÁPIDA
SEGMENTO TIBIOPERONEO
SIMÉTRICO
ARTERIAS TERMINALES
en el diabético
*es tan antigua como la humanidad misma
*FACTOR GENÉTICO LIGADO A D.M. *FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN TABAQUISMO *FACTOR NUTRICIONAL HIPERCOLESTEROLEMIA
Factores de Riesgo
Es el factor primordial en el desarrollo de las placas
ateroescleróticas.
•VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESIÓN PLAQUETARIA.
•JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL
• HIPERCOLESTEROLEMIA FRICCIÓN
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRICCIÓN
• TABACO TOXINAS DIRECTAS
• Hiperglicemia
Glicosilación
• Resistencia Hiperinsulinemia
LDL
• Hipoinsulinemia Lipasa
LDL
1.- BARRERA SELECTIVA
2.- IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA
3.- SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE
4.- LIBERACION SUBSTANCIAS
5.- SUPERFICIE DESLIZANTE
Endotelio
5.-MIGRACIÓN Y CRECIMIENTO DE
CÉLULAS MUSCULARES LISAS
6.-TRANSFORMACIÓN DE
MACRÓFAGOS
7.-DEPÓSITO DE LÍPIDOS
EXTRACELULARES Obstrucción arterial
Daño endotelial
• La hipoinsulinemia lipoprotein lipasa dependiente de insulina disminución de la actividad de los receptores LDL en el hígado
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia reactiva
• La hiperglicemia glicosilación y oxidación de proteínas como las LDH Y LDL y la glicosilación de las membranas basales
Hiperglicemia y Arterioesclerosis
Pulsos Llenado capilar Temperatura Grado de atrofia Deformidades Grado de neuropatía Palidez de elevación-rubor de
dependencia Tiempo de llenado venoso Presencia de abceso-celulitis-úlcera-
necrosis
Pie diabético
Pie diabético
Subclínico-Asintomático
GRADO I (>0.75) ASINTOMÁTICO SUBCLÍNICO
GRADO IIa(0.41-0.75) CLAUDIC. > DE 150 m. SUBCLÍNICO
GRADO IIb(0.41-0.75) CLAUDIC. < DE 150 m. OCASIONAL
GRADO III(0.26-0.40) DOLOR DE REPOSO OCASIONAL
GRADO IV(<0.26) ULCERA O NECROSIS MAYORÍA
Pie diabético
Pie diabético
Justificación para cirugíaEstadíos III y IV
Isquemia crítica
Pie diabético
Cuál es el momento para revascularizar ?
Claudicación Isquemia crítica
Disminución suficiente de la
perfusión arterial para poner en peligro la viabilidad de la extremidad y que de alguna forma requiera una técnica de salvamento.
Isquemia crítica
Dolor de reposo que no se logra controlar con analgésicos por mas de dos semanas ( grado III )
Ulceración o necrosis (grado IV) Presión sistólica de tobillo menor de 40 mmhg Presión digital menor de 30 mmhg
Pie diabéticoEsta en peligro la viabilidad de la extremidad
Pie diabético
Isquemia Crítica
Úlcera Gangrena
Dolor de reposo
EVALUACION CLÍNICA
LABORATORIO VASCULAR. (Dúplex)
ARTERIOGRAFÍA (Sust. Digital y T.O.)
ANGIOTAC
ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA
Pie diabético
Laboratorio vascular
Laboratorio vascular
Curvas de velocidad-Mediciones
Doppler de onda continúa Presiones segmentarias
Curva trifásica Indice Tobillo-brazo
Sonido
Laboratorio vascular
Registro de volumen de pulso
Presion digital
Prueba de esfuerzo vascular
Fotopletismografía
Índice tobillo brazo. Presiones segmentarias. Curvas de velocidad Doppler. Curvas de volumen de pulso (PVR). Presiones digitales. Fotopletismografía Prueba de esfuerzo vascular o hiperemia
reactiva.
“ULTRASONIDO DOPPLER DÚPLEX.”
Pie diabético
NORMAL 0.96 a 1.0
O. LIGERA 0.71 a 0.96
O. MODERADA 0.31 a 0.70
O. SEVERA 0 a 0.30
Pie diabético
Pie diabético
La calcificación es la regla
Presiones falsamente elevadas
Calcificación de Monckeberg
Calcificación de la placa
Presión digital
Utilidad de la presión digital en el pie diabético
>0.75
Menos calcificación
PRESIONES SEGMENTARIAS
CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER (ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)
PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO)
USG DOPPLER DÚPLEX
Pie diabético
Indice tobillo brazo y P.V.R.
P.V.R.
Indice dedo-brazo y P.P.G.
Más de 250 mmhg. (Normotenso)
El 30% arterias no compresibles
(Calcificación)
El 15 a 20% presiones falsamente elevadas
Índice tobillo-brazo útil en 50% de los casos
Las arterias digitales se calcifican menos
Pie diabético
Seguimiento y resultados
Indice Tobillo-brazo
Obstrucción de by pass Resultado + de by pass
0.15 0.15
Doppler dúplex
Aorta Iliaca
Doppler dúplex
Poplitea Tibial anterior
Usg Doppler dúplex
Es un estudio fisiológico
La imágen y el color es complementaria
Conocer las bases hemodinámicas de la Circulación
Corazón Energía
Arteria Reservorio y Energía
Colateral Resistencia
Microcirculación Reservorio y Resistencia
Doppler dúplex
Seguimiento de by pass PTFE anillado
Doppler dúplex
Seguimiento
Bases hemodinámicás de la circulación
Ley de Poiseuille
Curvas dePresión Flujo pulsatil
Turbulencia
Curvas dePresión
Curvas deVelocidad
Pie diabético
Doppler pulsado+ Espectro + Color
Curvas espectrales cualitativa y/o cuantitativa
1.Índice de Pulsatilidad
2.Índice de Resistividad
3.Relación sístole diástole
Índices y parámetros Doppler
4.Aceleracion sistólica
5.Componente reverso
6.Velocidad máxima
Indice de pulsatilidad
Arterias de alta resistenciaMayor proximal menor distalFórmula IP= V. Sist. Max.—V. Diast. Min. V. Media
Índice de resistividad y relación Sist.-Diast.
Arterias de baja resistenciaNormal de 0.5 0.75Formula IR= Vel. Sist.Max---Vel. Final. Diast. Vel. Sist. Max.
Tiempo de aceleración sistólicaComponente ascendente
Menos de 140 milisegundos
Velocidad sistólica máxima
+ 30 mmhg. entre segmentos distal.
Relación sístole-diástole
3 a 1
Curvas de velocidadSistemas de alta y baja resistencia
Idea anatómica.
Efectivo para valorar el inflow ,
el outflow y el conducto (vena
safena) para un by-pass.
En casos de daño renal severo
puede ser el único método.
Pie diabético
1.1. Índice de pulsatilidad Índice de pulsatilidad
2.2. Índice de resistividadÍndice de resistividad
3.3. Duración del Duración del
componente componente
ascendenteascendente
DopplerCurva de la Femoral Común
1.1. Curvas de velocidad Curvas de velocidad
Doppler.Doppler.
2.2. AngiotacAngiotac
3.3. AngioresonanciaAngioresonancia
4.4. Presión de retiro Presión de retiro
intraoperatoriaintraoperatoria
5.5. Arteriografía en dos Arteriografía en dos
planosplanos
Valoración del inflow
Arteriografía con papaverina.Arteriografía con papaverina.
Arteriografía con sustracción Arteriografía con sustracción
digital.digital.
Arteriografía Arteriografía
transoperatoria.transoperatoria.
Usg Doppler dúplex.Usg Doppler dúplex.
Angiografía
Angiotac Estandar AngioresonanciaSustraccióndigital
Pie diabético
La arteriografía estandar actualmente es un procedimiento Terapéutico
Arteriografía estandar
Arteriografía con sustracción digital
Arteriografía con papaverina
Arteriografía transoperatoria
Arteriografía con presión de retiro
Pie diabético
Arteriografía
Visualizar vasos tibioperoneos y arcos del pie con mínimo flujo de recanalización.
Sustracción digital
Pie diabético
Integridad de los arcos del pie
Arteriografía T.O.
Indispensable para by pass distal
Runoff
Arteriografía T.O.
La simpatectomía lumbar Cámara hiperbárica
“Procedimientos menores” Revascularización (Cirugía o
Endovascular) Otros (Células Madre, Ozono,
Quelación)
Pie diabético
Anestesia troncular en tobillo
La sangre superoxigenada no llega a nivel capilar
Dilatación capilar sin Presión y sin Flujo
Pie diabético
By Pass Distal
Patencia primaria
P. primaria asistida
Patencia secundaria
Patencia de by pass
<50 51-60 >60
50.5% 57.9% 65.7%
65.2% 78.9% 81.4%
68.3% 83.9% 86,8%
Grupos de edad
1.1. Se requiere en el Pie diabético Se requiere en el Pie diabético flujo directo pulsátil ya que flujo directo pulsátil ya que generalmente la circulación generalmente la circulación colateral no es suficiente para colateral no es suficiente para cicatrizar porque existe gran cicatrizar porque existe gran pérdida de las vias colaterales pérdida de las vias colaterales por la diabétes, asi como el por la diabétes, asi como el engrosamiento de la membrana engrosamiento de la membrana basal por lo que se requiere basal por lo que se requiere mayor presion a nivel capilar mayor presion a nivel capilar para la difusión de oxigeno y para la difusión de oxigeno y nutrientes que en un paciente nutrientes que en un paciente no-diabético..no-diabético..
a.a. La simpatectomia solo abre el La simpatectomia solo abre el esfinter precapilar esfinter precapilar (Vasodilatación), (Vasodilatación), no aumenta el no aumenta el flujo, ni la presión.flujo, ni la presión.
b.b. La cámara hiperbárica produce La cámara hiperbárica produce sangre superoxigenada que no que no llega al capilar, no aumenta el llega al capilar, no aumenta el flujo, ni la presión.flujo, ni la presión.
c.c. El by pass o la angioplastía El by pass o la angioplastía incrementan el FLUJO Y LA incrementan el FLUJO Y LA PRESIÓN a niveles cercanos a PRESIÓN a niveles cercanos a los normales.los normales.
La revasclarización distal ha sido el mayor avance en el tratamiento del pie diabético.
El salvamento se ha incrementado con este procedimiento.
El único injerto útil a nivel infrapopliteo es la vena safena .
Pie diabético
Patencia primaria
Patencia
secundaria
Salvamento
Patencia por tipo de injerto
64+4% 31%
46.9%
70+5% 40%
66.5%
78+4% 56%
76.4%
Safena PTFE V.Autologa
Infrapopliteo
El by pass distal es por
definición un procedimiento realizado en lechos con malas salidas (outflow) y alta resistencia
La vena safena autóloga es la única que funciona a nivel infrapopliteo.
Pie diabético
1.- Proximal Arteria tibial anterior
2.- medio. Arteria tibial anterior y peronea
3.- Distal Arteria tibial posterior y tibial anterior
4.- En el pie. Arteria dorsal pedia
By Pass distal
Sitios de abordaje distal
Vena útil 3-4 mms.
No varicosa.
PTFE rodilla (buen outflow)
Pie diabético
Calidad del outflow
Diámetro del injerto
Longitud del injerto
Calidad del inflow.
Pie diabéticoPatencia Depende
Corto 3 mms.Largo 4 mms.
Pie diabético
Ideal = Elevado gradiente pero con buen retorno
Como valorar calidad del outflow
Arteriografía T.O.
Flujo de retorno
Pie diabético
Ideal = Con buen retorno macroscopico
Como medir la resistencia
?
Doble salida (Centrífuga y centrípeta)LongitudDiámetroSecuencialFístula arteriovenosa
Disminuir la resistencia
En lecho de sálida = Outflow
Optimizar Outflow
Fistula A-V
Optimizar el outflow
By pass secuencial
*Femorodistal con vena-anastomosis Latero-lateral*Femorodistal mixto- fem-pop PTFE y pop-distal con vena
Angioplastia con STENTBy passEndarterectomia
ProfundoplastiaBy pass femoropopliteo
Iliaco
Femoral
Optimizar el inflow
Inflow
Aumenta la circulación colateral a nivel
femoral y tibioperoneo
Mejora el Inflow para by pass popliteo distal
Con profundoplastia mejora colateralización
a nivel femoral
By pass femoropoliteo
Dorsal pedia Tibial posterior
By Pass distal
Dorsal pedia Dorsal pedia
By pass distal
Aspectos técnicos
By Pass distal
Popliteo distal Femoro distal
By pass distal
Aspectos técnicos
By pass distal
Aspectos técnicos
By pass distal
By pass distal
By pass distal
By pass distal
By pass distal
Fem Pop + ASISTENCIA
By pass distal e Injerto cutáneo EP
By pass distal
By pass distal
By pass distal y amputación TM cerrada
By pass distal
By pass distal
By pass aortobifemoral
By pass femoropopliteo
By pass distal y amputación TM abierta
By pass distal dorsal pedia
Amputación en elpie diabético
En dos tiempos Conservar la rodilla
Revascularización percutánea
ATP
ATP + Stent
ATP + Stent Nitinol-autoexpandible
ATP + Stentliberador Sirolimus
ATP + placlitaxelcon o sin stent
EnfermedadFemoropoplitea
Espectro real de aplicación deAngioplastía T.P.
Angioplastía (ATP)--------------Angioplastía (ATP)--------------CryoplastiaCryoplastia
Stent ( palmaz) Stent (Nitinol) Stent ( palmaz) Stent (Nitinol) EndoprotesisEndoprotesis
Aterectomía
Alta resistencia Segmentos largos Multisegmentaria Calcificación Más hiperplasia fibrointima Más progresión de
arterioesclerosis
Pie diabéticoEn contra de métodos endovasculares
1.1. No disposición de otro No disposición de otro métodométodo
2.2. Segmentos cortosSegmentos cortos3.3. Segmentos contiguos libre Segmentos contiguos libre
de enfermedadde enfermedad4.4. Lesiones alejadas del Lesiones alejadas del
ostium cuando menos 1 cmostium cuando menos 1 cm5.5. Lesiones no obstructivasLesiones no obstructivas6.6. EdadEdad
Angioplastia
Si
No
Mecanismos de Angioplastía
Daño controlado
1.Sobredistención de la
adventicia y media
2.Disrupción y disección de la
placa
4. Deformación o expresión
de
la placa.
Daño controlado
Impacta la placa
Diseca y estira la
adventicia y
muscular
Deja una superficie
TROMBOGÉNICA
Embolización distal
Duración—Corta ???
Mecanismo de angioplastía
Mecanismo de angioplastía y remodelación
Reestenosis
1. Remodelación positiva o negativa
2. Hiperplasia fibrointima
3. Progresión de la enfermedad
ateroesclerosa
Hiperplasia Fibrointima
p27
Efecto antiproliferativo
Complicaciones de la ATP
1.Oclusión de ramas
2.Ruptura o perforación
3.Micro o macroembolización
4.Disección subíntima
5.Trombosis
6.Re-estenosis-hiperplasia fibrointima-
rapamicina(sirolimus)/radiación/paclitaxel
Complicaciones del Stent
Incrementa la
Hiperplasia fibrointima.
Incrementa la
progresion de
arterioesclerosis.
En posición
femoropoplitea
Fractura y acodamiento.
Excimer laser
Rotablator ( rotacional)
Silverhawk ( excisional)
Diamonblack ( orbital)
Post revascularización
Medicamentosrelacionados arevascularización
Aspirina
Clopidogrel
Ticagrelor
EstatinasHeparina N.F.
H.B.P.M.
Bivaluridina
1.-El BY PASS DISTAL:1.-El BY PASS DISTAL: a).- Representa una excelente opción a).- Representa una excelente opción en el salvamento de extremidades en el en el salvamento de extremidades en el pie diabético con isquemia critica.pie diabético con isquemia critica. b).- La optimización del inflow y b).- La optimización del inflow y outflow son esenciales para obtener una outflow son esenciales para obtener una mejor patencia a largo tiempo.mejor patencia a largo tiempo. c).- A nivel infrapopliteo es c).- A nivel infrapopliteo es inaceptable el utilizar injerto sintético por inaceptable el utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia.su baja tasa de patencia. d).- La combinación de d).- La combinación de procedimientos en la enfermedad procedimientos en la enfermedad multinivel del diabético representa una multinivel del diabético representa una excelente opción.excelente opción. e).- La estrategia de by pass corto es e).- La estrategia de by pass corto es una excelente estrategia para garantizar una excelente estrategia para garantizar permeabilidad.permeabilidad.
2.- La Cirugía endovascular tiene una 2.- La Cirugía endovascular tiene una aplicación muy limitada en el Pie aplicación muy limitada en el Pie Diabético, dadas las características de Diabético, dadas las características de la enfermedad, pero puede utilizarse la enfermedad, pero puede utilizarse en forma complementaria sobre todo en forma complementaria sobre todo para optimizar el inflow a nivel iliaco .para optimizar el inflow a nivel iliaco .
3.- Es necesario crear Quirófanos 3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e incrementar la utilización Híbridos e incrementar la utilización de Angioplastía transoperatoria de Angioplastía transoperatoria aplicando Stents en combinación con aplicando Stents en combinación con procedimientos de by pass. procedimientos de by pass.
4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil 4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión directa para cicatrizar , debido y presión directa para cicatrizar , debido al engrosamiento de la membrana basal al engrosamiento de la membrana basal comparado con el no diabéticocomparado con el no diabético
5.- Los métodos alternativos como la 5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía, la cámara hiperbárica y Simpatectomía, la cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizados con muchas otros, deben ser utilizados con muchas reservas en el Pie Diabético como reservas en el Pie Diabético como tratamientos únicos, sólo son aceptables tratamientos únicos, sólo son aceptables como coplementarios.como coplementarios.
6.- La arteriografía convencional 6.- La arteriografía convencional actualmente tiene un uso limitado con actualmente tiene un uso limitado con fines diagnósticos y se ha sustituido con fines diagnósticos y se ha sustituido con el Angiotac y Angioresonanciael Angiotac y Angioresonancia
7.- El laboratorio vascular continúa siendo 7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra angular del diagnóstico en el pie la piedra angular del diagnóstico en el pie diabético, la interpretación de estas diabético, la interpretación de estas pruebas reviste caracteristicas especiales pruebas reviste caracteristicas especiales en estos enfermos.en estos enfermos.
8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado 8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la eficacia diagnostica del laboratorio la eficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy por hoy forma una parte vascular, hoy por hoy forma una parte importante de esta modalidad diagnóstica, importante de esta modalidad diagnóstica, pero la certeza depende de una adecuada pero la certeza depende de una adecuada interpretación.interpretación.
9.- La arteriografía Transoperatoria es 9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable para la seleccion del sitio de indispensable para la seleccion del sitio de
anastomosis en el by pass distalanastomosis en el by pass distal