Revascularizacion miocardica, RVM, puentes aortocoronarios, bypass, miocardial revascularization; arteria mamaria interna, vena safena reversa, arteria radial

Dr. Mario E. Espinosa González

• 1951. Vineberg y Miller.

AMI a Miocardio.

• 1954. Murray.

AMI a vasos coronarios.

• 1957. Sones y Shirley.

Arteriografía coronaria

• 1964. V. Kolesov.

AMII a DA.

• 1967. Favaloro y Effler; Garrett y DeBakey.

VSRKirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 – 428.

• 1968-72. Flemma, Johnson y Lepley.

RVM secuencial; AMI bilateral

• 1980. Mirhoseini

RVM con laser

• 1999. Sistema da Vinci

Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 - 428

• Cardiopatía Isquémica

500,00 muertes/año

↑ Prevalencia

Tratamiento médico; PCI.

• RVM

Angina o Isquemia severas

+ vasos afectados

Disfunción del VI

Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

Farooq V, Serruys et. al. The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical

Outcomes and Its Association With Total Occlusions in the SYNTAX Trial. J Am Coll Cardiol 2012 Dec

13(12)5372-7.

• Procedimiento más estudiado de la historia.

• Objetivos:

Puentear todas las estenosis severas en todos los troncos

arteriales coronarios y ramas de 1 mm.

Mejorar el la sintomatología y la calidad de vida.

Mejorar el flujo coronario de reserva

Revascularización Miocárdica Completa

Anatómica

Incondicional Vasos Estenóticos

CondicionalArterias principales; vasos

estenóticos; calibre

Numérica Vasos Estenóticos = Anastomosis

Funcional Territorios isquémicos

Resultados

Supervivencia 1 año: 97%; 5 años: 92%; 10 años: 81%; 15 años: 66%

Déficit Neurológico 5 – 6% Tipo 1: 3.1%; Tipo 2: 3%

Mediastinitis 1 – 4%

Falla Renal 7.7% Diálisis: 1.3% (63%)

Muerte súbita 15%

Angina recurrente 3 meses (RVM

incompleta)

3 años (progresión; estrechamiento de

injertos)

IAM 2.5 – 5% Mayor riesgo: 4 años

Medicamentos Menor uso de vasodilatadores y ß-bloqueadores

Función Ventricular Mejoría en la FEVI, capacidad al ejercicio en dos semanas.


• BARI, EAST, CABRI, RITA

Mortalidad: 3%, 3.4%, 13% a 1, 2.5 y 5 años.

Cirugía urgente

Edad

Género Femenino

Cirugía previa

Disfunción VI

Enfermedad TCI

Extensión EAC

IAM reciente

DM2, ERT, EVC, EPOC, FA, Anemia


• Considerar:

Estenosis coronaria

> 50%

Isquemia

FFR 0.75 - 0.8

Alivio de síntomas

European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003







2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.

Circulation. 2013;127:529-555

2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.

Circulation. 2013;127:529-555

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With

Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;







• Arteria Mamaria Interna

15 – 26 2 cm.

Intima no fenestrada

Escaso músculo liso en capa media

Producción de ON y Prostaciclina

Respuesta a Milrinona, Nitroglicerina

Norepinefrina no la afecta

Remodelamiento


10.5 3.2 mm

20 6.7 mm

•Estudio BARI

1 año: 98%

4 años: 91%

15 años: 88%


• Arteria Radial

1970. Carpentier.

18 – 22 cm

Intima fenestrada

Vasoespasmo

NTG

9 meses: 93%

5 años: 95% jovenes; 86% ancianos.

Falla: lesiones no severas; CD


• Gastroepiploica

1980. Pim y Suma.

Conducto secundario

Obtención laboriosa

Complicaciones abdominales

1 año: 91%

5 años: 80%

10 años: 62%


• Vena Safena Reversa

Fácil obtención

Resistente al espasmo

Responde a ASA e Hipolipemiantes

48 hrs. menores complicaciones

Estudio BARI

1 año: 87%

4 años: 83%

15 años 32%


Recomendaciones:

• > 70 años + Enfermedad multivaso

• EPOC

• Enfermedad renal c/s diálisis

• Antecedentes de ATI y/o Alto riesgo de EVC

• FEVI baja

• Ateroesclerosis Aortica

• Pacientes inmunosuprimidos

• Rechazo a transfusiones.

Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html

No se recomienda:

• CMG importante

• Enfermedad Valvular asociada

• Pacientes con bloqueos cardiacos

Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html

Jonathan Afialo, Mandana Rasti, Samuel M. Ohayon, et. al. Hospital General

SMBD- Jewish, Montreal, Canada.

European Heart Journal (2012) 33,1257-1267

Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia contemporanea sobre

OPCAB vs CCAB.

Materiales y Métodos: Revisión en Medline, Embase, librería Cochrane y

PubMed, utilizando los parametros: off-pump, cardiopulmonary bypass,

randomized, clinical trial.

Inclusion: Estudios aleatorizados de OPCAB y CCAB por esternotomía media.

Exclusión: Intervención cardiaca concomitante a RVM. Intervenciones medicas

sobre uno u otro grupo.

Análisis estadístico con sistema STATA 1.

Se obtuvieron 475 estudios relevantes, de los cuales se utilizaron 59 estudios aleatorizados.

Se obtuvo 8961 pacientes, de los cuales 4461 tuvieron OPCAB y 4500 CCAB.

• Edad media: 63.4 3.8 años

• Género femenino: 16% 8%

• Cifra Media de injertos: OPCAB 2.8 0.6; CCAB 3 0.6

• Mortalidad PO: OPCAB 1.6%; CCAB 1.9%

• EVC PO: OPCAB 1.4%; CCAB 2.1%

• IAM PO: OPCAB 3.4%, CCAB 3.9%

Ann Thorac Surg 2011;92:48–58.

Objetivo: Comparar la efectividad y seguridad de diferentes técnicas de obtención de la

arteria mamaria interna.

Materiales y Métodos: Búsqueda en Medline, EMBASE y Cochrane.

Resultados: se eligieron 33 estudios realizados entre 1966 y 2010.

Esqueletización: Incremento en longitud, mejor calibre y capacidad de flujo en el injerto.

Menor riesgo relativo de infección esternal. Menores índices de dolor.

En poblaciones de Alto riesgo: menos eventos cardiacos adversos y menor mortalidad.

Conclusiones: La esqueletización da mejor calidad al injerto; produce menos

complicaciones postoperatorias; es benéfica en poblaciones de alto riesgo.

Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):390-400

Objetivo: Actualizar un metaanálisis de los estudios que comparan BIMA vs LIMA y

valorar diferencias en supervivencia a largo plazo.

Materiales y Métodos: Búsqueda electrónica de estudios comprendidos de 1972 a 2012,

que tuvieran al menos 4 años de seguimiento y 100 pacientes en cada grupo.

Resultados: Se encontraron 3,762 publicaciones, de las cuales se evaluaron 93 estudios

y de estos se tomaron 27, que incluian 79,063 pacientes.

El grupo BIMA demostró mejor supervivencia a largo plazo (hazard ratio, 0.78; intervalo

de confidencia 0.72-0.84; P<0.00001).

Conclusiones: Hay un incremento en la supervivencia a largo plazo en aquellos

pacientes que reciben BIMA como estrategia primaria de revascularización.


Objetivo: Estudio aleatorizado que compara la supervivencia a 10 años entre BIMA y

SIMA. Secundariamente reporta mortalidad, morbilidad y uso de recursos a 1 año

Materiales y Métodos: 28 hospitales en 7 paises; se asignaron aleatoriamente 1554

pacientes a SIMA y 1548 a BIMA. 40% de los procedimientos con SIMA y 42% con BIMA

fueron sin DCP.

Resultados: Mortalidad a 30 días: similar en ambos, 1.2%; a 1 año: 2.3% vs 2.5%.

Rangos de EVC, IAM y re-revascularización fueron similares: <2% a 1 año.

Reconstrucción esternal fue necesaria en 0.6% en SIMA y 1.9% en BIMA.

Conclusiones: Los resultados a 1 año demuestran que hay un pequeño incremento en

la necesidad de reconstrucción esternal en BIMA (1.3%); los resultados a 10 años

confirmaran si los que reciben BIMA tendran menor mortalidad y reconstrucción.

La Revascularización miocárdica es uno de los procedimientos

más estudiados de Historia

La RVM tiene su mejor aplicación en la Cardiopatía Isquémica

severa.

Es un procedimiento en constante evolución.

Es un recurso que aún tiene mucho que ofrecer en los años

siguientes conforme nos enfrentemos a la Cardiopatía

isquémica cada vez más compleja.

Health & Medicine

Revascularizacion miocardica, RVM, puentes aortocoronarios, bypass, miocardial revascularization; arteria mamaria interna, vena safena reversa, arteria radial