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Utilización de un dispositivo con alta sensibilidad y especificidad para el seguimiento y control de la retinopatía diabética e hipertensiva
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• Consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular de la retina y del disco óptico.
• Es una exploración fundamental no solo en enfermedades oftalmológicas, sino también en otras patologías especialmente en las cardiovasculares o neurológicas.
• Permite realizar fotografías digitales sin necesidad de dilatación pupilar (cámara de retina no midriática)
• Facilita la captación y almacenamiento de imágenes
• Técnica de cribado en la retinopatía diabética realizada en los centros de Atención Primaria
Detección precoz de la patología.
Mayor cobertura de la población diabética.
Posibilidad de disponer de un banco de
imágenes que permitan valorar objetivamente
la evolución de las lesiones.
Agilización de los tiempos de espera.
Mayor rapidez en la realización de la técnica
exploratoria.
Mejor seguimiento de los pacientes.
Posibilidad de realizar consultas de las
imágenes telemáticas (equipo
multidisciplinar).
Ahorro de costes sanitarios.
Ventajas
Necesidad de disponer de personal
preparado:
- Realización de la técnica.
- Interpretación de las imágenes.
Necesidad de disponer de un instrumento
específico.
Inconvenientes
1. Características del fondo de ojo normal, que hemos de mirar en la retinografía, como localizar las lesiones retinianas.
2. Errores de la técnica, mala visualización, artefactos.
3. Variantes de la normalidad
4. Alteraciones patológicas del fondo de ojo:
1. Puntos rojos y puntos amarillos.
2. Hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones.
3. Neovasos.
4. Atrofia de la retina y coroides por miopía.
• Recomendaciones en la interpretación del fondo del ojo1-4:
– Observar de manera sistemática la retina y sus componentes (la papila, los vasos, la mácula) con una descripción de las lesiones indicando su localización por arcadas y cuadrantes:
¿En qué hay que centrarse en la revisión sistemática del fondo de ojo?
• Papila o nervio óptico:– Bordes
– Excavación <30% (1/3)
• Localización:– Arcadas o cuadrantes
– Macular
– Peripapilar
• Vasos:– Arterias:venas
Normal: 2:3 – 3:5
Cruzamiento arteria-vena
• Lesiones retinianas (sin DM)– Drusas
– Fibras de mielina
– Nevos
– CR miópica
• Mácula • Lesiones retinianas (DM)
DM: diabetes mellitus; CR: corioretinosis miópica.
1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de
Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía de
oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003.
Arteria ciliorretiniana
Arteria
Mácula lútea
Perifóvea
Parafóvea
Fóvea
Vena
Vasos coroideos
Papila del nervio óptico
Excavación papilar
• Papila: en la zona nasal del polo posterior. De forma redonda, bordes nítidos y coloración blanco-rosada.
• Excavación de la papila: en la zona central de la papila desplazada hacia zona temporal del disco. De color blanco y forma redondeada. Se mide su diámetro expresado en fracciones determinados por los meridianos vertical y horizontal:
– Niveles normales: <30%.
– Los valores >70% o diferencia entre ambos ojos >20% deben estudiarse; son frecuentemente causados por glaucoma crónico.
• Arteria y vena central de la retina: se dividen en 4 ramas (su nombre corresponde con el cuadrante de la retina).
– Arteria de color roja; vena más oscura y más ancha.
– Proporción normal arteria:vena = 2:3.
– Se entrecruzan: la vena por encima de la arteria.
En pacientes hipertensos con esclerosis arterial: cruzamientos arteriovenosos (arteria encima de la vena).
Arcada temporal inferior: arteria, vena
Arcada nasal superior: arteria, vena
Arcada nasal inferior: arteria, vena
Arcada temporal superior: arteria, vena
Cuadrante temporal inferior
Cuadrante nasal superior
Cuadrante nasal inferior
Cuadrante temporal superior
Ojo derecho = papila a la derecha.
Ojo izquierdo = papila a la izquierda.
Como identificar si la retinografía
pertenece al ojo derecho o al izquierdo
En las retinografías que presentamosexiste una dificultad clara de poderobservar nítidamente la retina, debido a lapresencia de catarata
Fondo de ojo oscuro por malamidriasis, se ve parte de la retinamás oscura, lo que no quiere decirque no se pueda leer la retinografíaen la parte más clara.
Imagen de creciente periférico, debido a que la imagen no ha sido centrada correctamente, o bien el paciente ha movido la cabeza, retirándola del retinógrafo, en el momento de hacer la fotografía.Además se observa toda la retina nasal superior e inferior borrosa por el mismo tipo de artefacto.
Sínquisis centelleante, supresencia en el vítreo hace quevaríen de posición entre unaretinografía y la siguiente
Opacidades en el vítreoque dificultan la visiónde la retina
Retinografías inferiores, paciente de raza negra, fondo más pigmentado
Retinografías superiores, paciente de raza blanca, fondo menos pigmentado
Vasos sanguíneos tortuosos en el fondo de ojo de un paciente joven, el fondo también es más
brillante y con muchos reflejos
Vasos sanguíneos más rectilíneos en el fondo de ojo de un adulto, el fondo también es menos
brillante y con menos reflejos
•Alteraciones puntiformes rojizas•Límites netos
Microaneurismas
Anomalías Microvasculares Intraretinianas (IRMA)
•Capilares dilatados y tortuosos•Calibre irregular
•Suele asociarse con isquemia
Dilatación-arrosariamiento venoso
Envainamiento venoso y arteriolar
•Lineas blanquecinas en la pared vascular.
•Cordón blanquecino si hay cierre en la pared vascular
Hemorragias
• Depósitos de material lipídico en la retina.
• Presentan un aspecto blanquecino o amarillento céreo con márgenes relativamente diferenciados.
• Según su origen tienen distinto aspecto:
– Si provienen de los microaneurismas: distribución radial, circinada, rodeándolos.
– Si se deben a una alteración del epitelio pigmentario: se observarán acúmulos en grandes áreas de exudados duros.
Exudados duros
No confundir con las drusas formadas por depósitos de lipofuscina en el epitelio pigmentario
(puntos redondos amarillentos con una distribución extensa y asimétrica, habitualmente en ambos
ojos; no se acompañan de lesiones vasculares y es más frecuente hallarlos en personas mayores.
No se suelen considerar patológicos).
Exudados blandos
• Secundarios a la oclusión de las arteriolas precapilares.
• Son infartos isquémicos focales.
• Son de color blanco y tienen aspecto algodonoso, con los márgenes poco definidos.
Hemorragias, puntos rojos grandes
Microaneurismas, puntos rojos pequeños
Exudados duros, puntos amarillos
Exudados
blandos, puntos
blancos
Hemorragias, puntos rojos grandes
Drusas en mácula
Las drusas se observan como puntos amarillentos,pueden ser blandas (de bordes mal delimitados ydiferente tamaño), o duras (bordes bien delimitados, ytamaño similar entre ellas). Pueden situarse en laperiferia (no dan lugar a patología), o bien en la mácula ypueden ser origen de la degeneración macular asociada ala edad (DMAE), sobre todo las blandas (como es el casode arriba a la izquierda de la diapositiva).
Drusas en periferia y mácula
Drusas duras en mácula
Drusas blandas en mácula
Cicatrices por coriorretinitis antigua por toxoplasma
Cicatrices por impactos láser, después de tratamiento de la
retinopatía diabética
Hiperpigmentaciones peripapilares
Hiperpigmentaciones en retina nasal
tipo pisadas de osoHiperpigmentaciones en área
macular asociadas a drusas
Neovasos en papila
Neovasos en arcada nasal superior
Atrofia peripapilar y macular miópica
• El método utilizado debe tener una sensibilidad >80% para que
sea aceptable:1
– A diferencia de otros métodos anteriores, los métodos fotográficos alcanzan
una sensibilidad >80% (y especificidad >90%), por lo que se consideran
efectivos.2
• La calidad de la imagen es crucial para una buena eficacia en la
detección de patologías (p. ej.: los neovasos):
– Las cámaras no midriáticas (CNM) han demostrado una buena eficacia en términos de cribado, comparadas con el patrón oro de los siete campos utilizados en el EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study.3-5
1. Taylor R. Diabet Med 1996;13:946-52. 2. Ahmed J, et al. Diabetes Care 2006;29:2205. 3. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 4.
Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 5. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care 2002;25:1384-9.
Realizar el cribado de la RD fuera de la consulta de oftalmología
permitiría optimizar el uso de ésta sólo para aquel grado de RD que
precisara tratamiento
• Buena eficacia en comparación con el Gold Standard de 7 campos.1-3
• Existe una buena correspondencia entre la interpretación de retinografías de pacientes con DM y el examen directo del fondo de ojo por un oftalmólogo.4
• Las imágenes por CNM tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 85%.5,6
• Evita el uso de midriáticos, que generan molestias al paciente y pueden provocar glaucoma5.
• Las fotos digitales permiten su valoración mediante la teleoftalmología o su interpretación mediante programas de ordenador, por lo que permite contar con médicos generales7 o de familia entrenados para tal fin.
1. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 2. Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 3. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care
2002;25:1384-9. 4. Aldington SJ et al. Diabetologia 1995;38:437-44. 5. Deb-Joardar N et al. Am J Ophthalmol 2005;140:814-21. 6. Leese GP et al. BMJ
1993;306:187-9. 7. Romero P et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:184-8.
1. Anomalías de los vasos retinianos
2. Hemorragias retinianas
3. Microaneurismas
4. Exudados duros
5. Exudados blandos
6. Neovasos
7. Anomalías microvasculares intrarretininas
8. Lesiones pigmentadas
9. Maculopatía miópica
10. Neovasos subretinianos
1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de
Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía
de oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003. 5. American Academy of Ophthalmology.
Enfermedades vasculares retinianas. In: Curso de ciencias básicas y clínicas. Sección 12. Retina y vítreo. Elsevier España; 2008. p. 107-88.
Clasificación de la retinopatía diabética (RD)
Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas
RDNP leve Sólo microaneurismas
RDNP moderada Microaneurismas asociados a:
Menos de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4
cuadrantes,
Exudados duros,
Exudados algodonosos,
Arrosariamiento venoso en un cuadrante
RDNP grave Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:
Hemorragias intrarretinianas graves (>20) en cada uno de los 4
cuadrantes
Arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes
Anomalías microvasculares intrarretinianas en ≥1 cuadrante
RDNP muy grave Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores
RDP Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea
RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa.
•Se recomienda tomar la
agudeza visual de ambos
ojos de los niños con
diagnóstico de DM para estar
seguros de que parten de
una visión basal normal.
•El cribado en busca de la RD
y el EM en esos casos
debería empezar a los 12
años (nivel de evidencia IV)1.
DM tipo 1
Cribado
• Objetivo: detectar de forma precoz a los pacientes con RD.
•Realizar el cribado
coincidiendo con el
diagnóstico de la
DM.
DM tipo 2
•Cuando se prevea quedarse
embarazada.
•Una vez gestante: examen ocular
completo en el 1r trimestre.
•Si aparecen signos de RD: seguir a lo
largo de todo el embarazo y cada 6
meses en el 1r año posparto2.
•Mujeres con diabetes gestacional: no
necesitan ser reexaminadas salvo
que la DM persista tras el parto (nivel
de evidencia IV)3.
Embarazo
1. Raman V et al. Ann N Y Acad Sci 2002;958:387-9. 2. Pareja A, Serrano García M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía
diabética y edema macular. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Disponible en http://www.serv.es. 3. American
Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S73-6.
• RDNP grave.
• RDP.
• Maculopatía diabética: la presencia de exudados duros dentro de un disco de diámetro del centro de la mácula tiene una sensibilidad >90% para detectar el EMD.
• Aparición accidental de otra patología ocular coincidente: DMAE, melanomas, etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabéticos1,2.
• Cualquier caso de pérdida inexplicable de visión.
• En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado (mala calidad de la imagen)3.
1. Chow SP et al. Ophthalmology 2006;113:833-40. 2. Cavallerano AA et al. Retina 2003;23:215-23. 3. Keeffe J. Screening for diabetic retinopathy. A planning
and resource guide. Melbourne: Centre for Eye Research Australia; 2003. 4. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of
Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008.
Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di15.
No hay evidencia clara de qué grado de RD es el idóneo para derivar al oftalmólogo
(se deberían hacer recomendaciones en las guías respecto a este punto)4
Niveles de urgencia para remitir el paciente al oftalmólogo (según el NationalInstitute for Clinical Excellence):1
1. National Institute for Clinical Excellence. Diabetic retinopathy-early management and Screening. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001.
2. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy
Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/
publications/di15.
Antes de
4 semanas
Si hay una caída inexplicable en la agudeza visual, exudados
duros a menos de un diámetro de papila de la fóvea (EMD) o
RDNP preproliferativa o moderada (nivel de evidencia IV)2.
Antes de
1 semanaSi se observan neovasos o hemovítreo.
El mismo díaSi se produce una pérdida grave y súbita de visión o si aparecen
signos/síntomas sugestivos de desprendimiento de retina.
• Realizar el cribado cada 3 años, en vez de bianual reduciría de forma importante los costes del cribado2.
• Parece razonable en pacientes
sin RD aparente1.
Intervalo bianual Intervalo bianual
Al menos 1
vez al año
Pacientes diabéticos de alto riesgo (larga duración de la DM,
mal control glucémico, hipertensos o dislipidémicos mal
controlados) sin RD aparente (nivel de evidencia I)3.
Excepción
• Recomendaciones de Younis et al. para el cribado de los pacientes diabéticos según la patología observada:
Grado de gravedad de la RD Frecuencia del cribado
Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo Cada 3 años
Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o >20 años de
evolución)
Anual
RDNP leve Anual
RDNP moderada Cada 4 meses
• Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.
• Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.
• Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular).
Cruces arteriovenosos
Disminución del calibre arteriolar
Puede ser focal o difusa.
La relación arteriovenosa es generalmente de 3/4 a 2/3.
Con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».
Alteración del reflejo vascular
•Signo de afectación parenquimatosa grave.
•Cuando se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».
Exudados duros
Exudados blandos
•De bordes desflecados.
•Son signo de lesión vascular grave.
•Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.
Hemorragias
Edema de papila
•Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.
36
• Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.
• Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.
• Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular).
37
• Disminución del calibre arteriolar: puede ser focal o difusa. La relación arteriovenosaes generalmente de ¾ a 2/3.
• Alteración del reflejo vascular: con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».
• Aneurismas retinianos: no visibles con el oftalmoscopio.
38
• Hemorragias: son signo de lesión vascular grave. Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.
• Exudados duros: signo de afectación parenquimatosa grave. Cundo se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».
• Exudados blandos: de bordes desflecados.
• Edema de papila: signo de mal pronóstico. Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.
39
En las dos fotos inferiores observamos las retinografías de un paciente que acudió por crisis
de HTA de instauración brusca. En ellas vemos la presencia de hemorragias y exudados
blandos indicativos de la presencia de isquemia por la disminución importante del flujo
sanguíneo retiniano secundario a la HTA (en la vascularización retiniana existe un efecto
compensador de la presión de flujo procedente de la circulación sistémica, de tal forma que
cuando este último aumenta, se produce una vasoconstricción de los vasos retinianos
que disminuye el flujo a nivel retiniano. Este efecto, llevado a su máximo extremo, va a
condicionar la correcta oxigenación de la retina y pueden aparecer fenómenos de isquemia
retinianos).
Retinopatía hipertensiva
Paciente con retinopatía hipertensiva, que se puede confundir con una retinopatía diabética.
Solo la historia clínica indica que estamos ante un paciente con crisis hipertensiva arterial de
instauración brusca, que ha producido las hemorragias y exudados blandos que observamos
en las retinografías. Si la crisis se mantiene, aparecerán los exudados duros en forma de
estrella macular y posteriormente edema de papila, que son las dos siguientes diapositivas
que presentaremos a continuación.
Retinopatía hipertensiva
Retinopatía diabética moderada con edema macular
Retinopatía hipertensiva con estrella macular
Retinopatía hipertensiva con edema de papila