RESÜSİTASYONUN SONLANDIRILMASI VE

ÖLÜM KARARI

Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

I.ULUSAL PARAMEDİK KONGRESİ 12 – 14 Ekim 2012 ANTALYA

Doç. Dr. Şule AKIN

-KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON(KPR)

Ani ve beklenmedik bir şekilde

solunumu ve/veya dolaşımı

durmuş canlıya yapılan acil

müdahale

Amaç;

Sağkalımı en üst düzeye

çıkarmak ve morbiditeyi

en aza indirmek

Hippokrates

Tanık olunan arrest

Hemen KPR

Profesyonel yardımın hızlı gelmesi

Rekürren veya refrakter VF/VT(Nabızsız)

İntoksikasyonlar

Başlangıçta hipotermik hasta

KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON(KPR)

BAŞARILI RESÜSİTASYON ŞANSININ ARTTIĞI DURUMLAR

RESÜSİTASYONUN UZATILMASI GEREKEN DURUMLAR

KPR’DE ETİK PRENSİPLER

Yararlı olmak

Zarar vermemek

Adaletli davranmak

Otonomi

KPR’DE ETİK PRENSİPLER

Yararlı olmak

Zarar vermemek

Adaletli davranmak

Otonomi

KPR’nin başlatılması vesonlandırılması

KPR’nin yararlı olmayacaklarave istenmemesine rağmen uygulanmaması

Uygun kaynakların varlığında toplumdaki yarar görebilecek tüm bireylere uygulanması

Hastaların bilgilendirilmiş kararlarını alabilmeleri

-26 Mart 2009 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 27181

TEBLİĞ

Sağlık Bakanlığı’ndan:AMBULANS VE ACİL BAKIM TEKNİKERLERİ İLE ACİL TIP

TEKNİSYENLERİNİN ÇALIŞMA USUL VE

ESASLARINA DAİR TEBLİĞ

-

1) İntravenöz girişim yapmak

2) Hastaneye ulaşıncaya kadar, kabul edilen acil ilaçları ve sıvıları kullanmak

3) Oksijen uygulaması yapmak

4) Endotrakeal entübasyon uygulaması yapmak

5) Kardiyo-pulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon yapmak

6) Travma stabilizasyonu yaparak hastanın nakle hazır hale gelmesini sağlamak

7) Uygun taşıma tekniklerini bilmek ve uygulamak

8) Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak

9) Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak

10) Yara kapatma ve basit kanama kontrolü yapmak

11) Acil doğum durumunda doğum eylemine yardımcı olmak

Ambulans ve Acil Bakım Teknikerlerinin (AABT) Yetkileri

-

EK-2HASTANE ÖNCESİ

ACİL TIBBİ YARDIM VE BAKIMAKIŞ ŞEMALARI

YETİŞKİN UYGULAMA KILAVUZU

*1 Soluk/5-6 saniyede*2 dakika aralıkla nabız kontrolü

10 saniye süreyle nabız kontrolüNabız yok

Nabız var

Şahit olunmuş arrestise;

Zaman kaybetmeden defibrilatörü bağla (AABT yoksa OED)

Şahit olunmuş arrestdeğil ise; 30 kalp basısı/2 solunum(BVM ile)5 döngü

uygula

VF/Nabızsız VTAkış Şeması

Asistoli/NEA Akış Şeması

Entübasyon yaptıktan sonra KPR;100 kalp basısı/dak ve 8-10

soluk/dak olarak kesintisiz sürdür

IV veya IO yol aç

Bilinç Kaybı

Solunum yok

PBV başla

Monitorize et

Ritmi değerlendir

Şok uygulanamaz(NEA/Asistoli)

Şok uygulanabilir (VF/Nabızsız VT)

İleri Havayolu Yöntemlerini kullanarak havayolu sağla(Entübasyon algoritması)

*Sağlanamıyorsa BVM ile devam et

Sağlık kuruluşuna veya doktora ulaşana kadar

resüsitasyona devam et

Havayolu Aç, Solunumu kontrol et(Bak-Dinle-Hisset)

Kalp Durması İleri Yaşam Desteği

(Yetişkin)

AABT

ATT

*1 Soluk/5-6 saniyede*2 dakika aralıkla nabız kontrolü

10 saniye süreyle nabız kontrolüNabız yok

Nabız var

Şahit olunmuş arrestise;

Zaman kaybetmeden defibrilatörü bağla (AABT yoksa OED)

Şahit olunmuş arrestdeğil ise; 30 kalp basısı/2 solunum(BVM ile)5 döngü

uygula

VF/Nabızsız VTAkış Şeması

Asistoli/NEA Akış Şeması

Entübasyon yaptıktan sonra KPR;100 kalp basısı/dak ve 8-10

soluk/dak olarak kesintisiz sürdür

IV veya IO yol aç

Bilinç Kaybı

Solunum yok

PBV başla

Monitorize et

Ritmi değerlendir

Şok uygulanamaz(NEA/Asistoli)

Şok uygulanabilir (VF/Nabızsız VT)

İleri Havayolu Yöntemlerini kullanarak havayolu sağla(Entübasyon algoritması)

*Sağlanamıyorsa BVM ile devam et

Sağlık kuruluşuna veya doktora ulaşana kadar

resüsitasyona devam et

Havayolu Aç, Solunumu kontrol et(Bak-Dinle-Hisset)

Kalp Durması İleri Yaşam Desteği

(Yetişkin)

AABT

ATT

K P R

KARDİYAK ARREST HASTALARINDAHESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)

Kardiyakarrest

SDGD25%

SDGD Yok75%

İyileşme7%

PRS18%

Yaşayan3%

Ölen15%

SDGD: Spontan Dolaşımın Geri DönmesiPRS: Postresüsitasyon Sendromu

KARDİYAK ARREST HASTALARINDAHESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)

Kardiyakarrest

SDGD25%

SDGD Yok75%

İyileşme7%

PRS18%

Yaşayan3%

Ölen15%

SDGD: Spontan Dolaşımın Geri DönmesiPRS: Postresüsitasyon Sendromu

SEKELLİ YAŞAM

SAĞLIKLI YAŞAM

ÖLÜM

KPR

Ölü olan yerde neden yavaş konuşuruz?

Hepimiz ölüm karşısında kendimizi suçlu hissederiz de ondan…

KEMAL TAHİR

–

The perspective of paramedics about on-scene termination of resuscitation efforts for pediatric patientsHall WL 2nd, Myers JH, Pepe PE, Larkin GL, Sirbaugh PE, Persse DEResuscitation 2004; 60 :175-87

Paramedic knowledge, attitudes, and training in end-of-life careStone SC, Abbott J, McClung CD, Colwell CB, Eckstein M, Lowenstein ST. Prehosp Disastert Med. 2009 ;24:529-34.

Withholding resuscitation: a new approach to prehospitalend-of-life decisionsFeder S, Matheny RL, Loveless RS Jr, Rea TDAnn Intern Med 2006 ;144:634-40.

RESÜSİTASYONUN SONLANDIRILMASI VE

ÖLÜM KARARI

HANGİ DURUMLARDA RESÜSİTASYONA BAŞLANMAZ?

RESÜSİTASYONA NE ZAMAN SON VERİLİR?

Resuscitation 2008:79; 387-90

KPR’YE BAŞLAMAMA

KPR’YE BAŞLAMAMA

“DNR” veya “DNAR” planı

olmayan tüm hastalar

resüsite edilir

HEKİM, HEMŞİRE VE ACİL SERVİS

ÇALIŞANLARI TIBBİ ENDİKASYON VARSA

VE “DNR/DNAR” PLANI YOKSA TEMEL VE

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMAK

ZORUNDADIRLAR

1.• KPR’nin Tıbbi Yarar Sağlamayacağı Durumlar

(Tıbbi Yararsızlık: Boşuna Uygulama)

2.

• Karar verme yetisi olan (veya onun adına karar verici olarak gösterilen kişi) tarafından KPR istenilmeyen olgular

Kaliteli ve uzun süreli yaşam sağlama açısından yararsız olacak olgular?

Fizyolojik olarak hiçbir yararı olamayacak tedaviler

Fizyolojik olarak yararlı olma olasılığı çok tedaviler

Yararlı olabilecek ancak çok pahalı tedaviler

Sonuçları belirsiz ya da tartışmalı tedaviler

KPR’YE BAŞLAMAMA

1.• KPR’nin Tıbbi Yarar Sağlamayacağı Durumlar

(Tıbbi Yararsızlık: Boşuna Uygulama)

2.

• Karar verme yetisi olan (veya onun adına karar verici olarak gösterilen kişi) tarafından KPR istenilmeyen olgular

KPR’YE BAŞLAMAMA

Response of paramedics to terminally ill patients withcardiac arrest: an ethical dilemmaVeena Guru, BSc, P. Richard Verbeek, MD, Laurie J. Morrison, MDCanadian Medical Association Journal 1999:161; 1251-54

1534 kardiyak arrest hastası

144 (%9.4) terminal hastalık

90 (%62,5) hastada “DNR”talebi

Paramediklerin“DNR” isteği olan ve olmayanlarda

resüsitasyonu başlatmaları arasında fark yok

(%73, %83, p<0.17)

DNR isteği varsa tedaviyi erken sonlandırıyorlar

(%22, %68, p<0.001))

Hasta ile ilgilenen KIDEMLİ DOKTOR

KPR’YE BAŞLAMAMA

KARARI KİM VERMELİ?

HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA KPR’YE BAŞLAMAMA

1. Geri dönüşümsüz ölüm bulgularının varlığı

Ölüm soğuması (Algor mortis)

Ölüm katılığı (Rigor mortis)

Ölüm morluğu (Livor mortis)

Çürüme

Fetal maserasyon

Dekapitasyon

2. En üst düzeyde tedaviye rağmen vital bulgular kötüleştiğinden dolayı hiçbir fizyolojik yararın beklenmediği durumlar

İlerleyen septik/kardiyojenik şok

Metastatik kanser

30-45 dakikada vücut sıcak, yumuşak, kornea parlak ve nemlidir, ölü morlukları boyunda belirir

Adli Tıp 1. Basım. Ankara,1995: 25

1° C soğuma/saat

2- 4 saat sonra, 10-12. saatte maks.

3-5 saat sonra, 10-15. saatte maks.

36-48 saatte başlar, 5 yılda tamamlanır

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6

HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA KPR’YE BAŞLAMAMA

3. Künt travma, göçük altında kalma sonrası 10 dk. içinde Revize Travma Skoru düşük (örneğin<4) olgular

Vital bulguların olmadığı ve beyin dokusunun dışarıda bulunduğu penetran kafa yaralanmaları

Şiddetli kardiyak yaralanma

Şiddetli ezici yaralanmalar

4. Vital bulguların olmadığı çoklu ekstremite amputasyonlu olgular

Hemikorporektomi

Dekompozisyon

6. İleri derecede (kül olma derecesinde) yanıklar5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü

7. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6

HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA KPR’YE BAŞLAMAMA

- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee(JRCALC) Önerileri -

5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü

Grup A (Tamamen Ölümle İlişkili Olan Durumlar)

Dekapitasyon Masif kraniyal ve serebral dağılma Hemikorporektomi (veya benzer masif yaralanma) Dekompozisyon Kül olma derecesinde yanma Ölüm katılığı Fetal maserasyon

Emerg Med J 2002; 19:345-7

5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü

Grup B ( EKG’de asistolinin kanıtlanması gereken durumlar)

18 yaş üzeri ve 3 saatten fazla hipotermisi olan/olmayan suda boğulma durumları (Submersiyon) Normotermik bir hastada 20 dakikadan uzun süren resüsitasyona rağmen devam eden asistoli Kollapstan sonra en az 15 dakika KPR uygulanmamış ve ambulans ekibi geldiğinde nabız veya solunum eforu olmayan hastalar

HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA KPR’YE BAŞLAMAMA

- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee(JRCALC) Önerileri -

Emerg Med J 2002; 19:345-7

En azından 1 dakikalık süre ile EKG kaydının alınması ve QRS ve P dalgalarının olmadığı asistolinin izlenmesi önemli

Son 24 saat içinde sedatif, hipnotik, anksiyolitik, opioid veya anestetik ilaç öyküsü olmamalı

Emerg Med J 2002; 19:345-7

5. İki saatten fazla süredir su içinde kalma öyküsü

Grup C (Tamamen Ölümle İlişkili Olan Durumlar)

Hekimin hastanın resüsite edilmeyeceğini bildiren açık olarak yazılmış ve imzalanmış talimatının olduğu terminal hastalıklı olgular

HASTANE DIŞI RESÜSİTASYONLARDA KPR’YE BAŞLAMAMA

- Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee(JRCALC) Önerileri -

Emerg Med J 2002; 19:345-7

Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC) Kılavuzu -1996

Nabızsız/Apneik

Mortal yaralanmaKül derecesinde yanma/ KokuşmaÖlüm katılığı vs.

DNR order’ı olan terminal hastalık

EKG, defibrilatörü bağlayıpanaliz ediniz

AsistoliSon 15 dakikada KPR yapılmış mı?

Erişkin boğulma > 3 saat

Boğulma kanıtı?Hipotermi?

İlaçlar?<18 yaş çocuk

KPR 1 dk

Nabız?Solunum?

Yeniden analiz ediniz X2Şok öneriliyor mu?

Şok uygulanabilirritim ise

defibrile ediniz

Resüsite ediniz

Asistoli

>15 dk devam eden asistoli?Normotermik?

İlaç ?Erişkin?

Şok uygulanabilirritim ise

defibrile ediniz

Resüsite ediniz

Resüsiteetmeyiniz

Evet

Hayır

Evet

Evet

Evet Evet

Evet

Evet

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır Hayır

Hayır

Hayır

Hayır

UYGUNSUZ KPR’NİN SONUÇLARI

Acil servis kaynaklarının uygunsuz kullanımı

Hastane yatak sayısı ve ekipmanının azaltılması

Diğer hastaların bakımının geri kalması

Acil serviste bekleme zamanının artması

Maliyetin artması

Acil transport riskleri

- Son 10 yılda ABD’de transporta bağlı ölüm sayısı 405

(sürücü, yaya, acil servis personeli)

Mesleki risklerde artma

KPR’Yİ SONLANDIRMA

“Doktor bey azminize hayranım ama artık yüzleşseniz iyi olur. Hastanızı kaybettiniz.”

KPR’DE SORUMLULUKLARIMIZ

HASTANE-DIŞI TYD

RESÜSİTASYON GİRİŞİMİNİ SONLANDIRMA ZAMANI

Yardım için donanımlı ekip gelinceye kadar!

Hasta yaşam belirtileri gösterinceye kadar!

Siz yorgunluktan tükeninceye kadar!

- KPR’NİN SONLANDIRILMASINDA ETKİLİ FAKTÖRLER

Ulaşım Acil servise ulaşmak çok zor /imkansız

Arrest-TYD arasındaki zaman Arrestin başlangıcı ile TYD arasında>5 dk

TYD-İYD arasındaki zaman >30 dk

Kardiyak ölümün kanıtlanması Arrestten>30 dk, ilaç ve defibrilatör (-)

Kardiyak arrest ritmi VF/Nabızsız VT’de prognoz iyi

Tedaviye yanıtsız asistoli > 20 dk

Potansiyel prognoz /altta yatan hastalık Metastatik kanserler…

Yaş > 70-80 yaş/Pediyatrik hasta

Vücut Isısı Hipotermi avantajdır

Kardiyak arrest öncesi ilaç alımı Antidepresan…

Düzeltilebilir tetikleyici faktörler Kardiyak tamponat, kanama, tansiyon px

KPR’YE DEVAM ETMEME KRİTERLERİ

İlk yaşam desteğinin 25- 30 dakikası boyunca spontandolaşıma dönüşün olmaması

Resüsitasyon boyunca devam eden veya kontrol edilemeyen VF veya VT oluşmaması

Hastanın SSS iyileşmesini maskeleyebilecek toksik bir maddeye maruz kalmaması

Kalp durmasından önce hipoterminin olmaması

KPR’Yİ SONLANDIRMA ZAMANI

Kardiyopulmoner Arrestlerde

Arrest-TYD arasında geçen zaman > 5 dakika

TYD-İYD (defibrilasyon ve/veya ilaç tedavisi) arasında geçen zaman >30 dakika

İYD sırasında non-VF/VT (Nabızsız) ritmi ile başlayan kardiyak arrest ritminin >20 dakika düzelmemesi

Resüsitasyonu yöneten kişi sürekli

olarak hastayı değerlendirmeli ve hastanın

devam edecek resüsitasyon uygulamalarına cevap

vermeyeceğini düşündüğü an

resüsitasyonu sonlandırmalıdır

VF - VT (Nabızsız)

KPR’YE DEVAM ETMEME KRİTERLERİ

KPR’YE DEVAM

ÖLÜMÜN ERKEN TANISI Fonksiyonel

Belirtiler

Kalp ve Dolaşım Sisteminin Muayenesi

Solunum Sisteminin Muayenesi

Santral Sinir Sisteminin Muayenesi

Kasların Gevşemesi

KPR’Yİ SONLANDIRMA-Organ donörü-

Hastane dışı resüsitasyonlarda atmayan kalpten alınan donörlerde 5 yıllık greft yaşam süresi: 85.5%

SAĞLIK ÇALIŞANLARI KENDİLERİ İÇİN NE DÜŞÜNÜYOR?

Out-of-hospital resuscitation preferences of emergency health care workersHauswald M, Tanberg D.

Am J Emerg Med 1993;11:221-4

Acil hekimleri, hemşireler, tıbbi teknisyenler (105 olgu, VF) Meslek grupları arasında fark yok Yaşlılar kısa süreli resüsitasyon istiyor n=10 KPR başlatılmasını istemiyor %65 ikinci adrenalin dozundan önce durdurulmasını istiyor Sadece 3 katılımcı tam KPR istiyor %82 ölümü ağır nörolojik defisite tercih ediyor

SONUÇLAR

SONUÇLARSONUÇLARKuralına uygun olarak yapılmış iyi bir KPR kadar doğru zamanda ölüm kararı verebilmek te bir sanattır

Hem KPR hem de resüsitasyonun sonlandırılmasında etik ve yasal kurallara uygun davranmak gerekmektedir

Resüsitasyona başlamama ve sonlandırma kararı belirlikurallara bağlı olmalı ve ileri direktiflerle yönetilmelidir

Ülkemizde resüsitasyonu sonlandırma ile ilgili kararlarda «DNR/DNAR» kurallarının geçerli olmadığı bilinmelidir

Her insan doğru ve iyi yönetilmiş KardiyopulmonerResüsitasyon yapılması hakkına sahiptir

Ölüm ardıma düşüp de yorulmaVar git ölüm bir zaman da gene gel

Akıbet alırsın komazsın beniVar git ölüm bir zaman da gene gel

Şöyle bir vakitler yiyip içerkenYiyip içip yaylalarda gezerken

Gene mi geldin ben senden kaçarkenVar git ölüm bir zaman da gene gel

Çıkıp boz kurtlayın ulaşamadımYalan dünya sana çıkışamadımEşimle dostumla buluşamadım

Var git ölüm bir zaman da gene gel

Karac'oğlan der ki derdim pek beterBahçede bülbüller şakıyıp öter

Anayı atayı dün aldın yeterVar git ölüm bir zaman da gene gel

Karac'oğlan der ki derdim pek beterBahçede bülbüller şakıyıp öter

Anayı atayı dün aldın yeterVar git ÖLÜM bir zaman da gene gel