Embed Size (px)
Citation preview
1
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Aşırı Aktif Mesane
Mesane Eğitimi, Diyet Uygulama
Pelvik Taban Rehabilitasyon
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
Üriner Inkontinansa neden olan diyet
– Kafein
– Alkol
– Çikolata
– Asitli meyveler veya meyvesuları
(pineapple)
– Acılı yemekler
– Aşırı tatlı ürünler
– Domates, spagetti sosu
www.yoldemir.com
İdrar yollarında Yaşa bağlı Değişiklikler
• İdrarın büyük bir bölümü dinlenme anında yapılır
• Mesane kapasitesi azalmıştır
• İdrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarı artmıştır
• Haber vermeden olan mesane kasılmaları
• İşeme hissi gecikmiştir
www.yoldemir.com
Kadınlarda: Üriner İnkontinans PrevalansıEPINCONT Çalışması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-1157www.yoldemir.com
Curr Med Res Opin 2004;20;(6):791-801
www.yoldemir.com
2
Yaşlılarda detrüsör neden Yaşlılarda detrüsör neden hiperaktif olur? hiperaktif olur?
www.yoldemir.com
Duyu uyarı
DengeDenge
Kortikalinhibisyon
Normal Normal durumdurum
„Normoaktif“ mesane
www.yoldemir.com
Aşırı AktifAşırı Aktif MesaneMesane
1.1.Artmış Artmış afferent afferent uyarıuyarıdengesizliğe neden olurdengesizliğe neden olur
• • kkronironikk UTIUTI
• • mesane boynumesane boynu obstrobstrüksiyonuüksiyonu
• • mesane boynumesane boynu yetmezliğiyetmezliği
• • ööstrostrojjen en eksikliğieksikliği
• • polpoliüiüriri
Duyu uyarısı
DengesizlikDengesizlik
Kortikalinhibisyon
www.yoldemir.com
Duyu Uyarısı
DengesizlikDengesizlik
Kortikalinhibisyon
Aşırı Duyarlı MesaneAşırı Duyarlı Mesane
22. . Santral sinir sistemi inhibisyon Santral sinir sistemi inhibisyon ddefeefekktti dengesizliğe neden oluri dengesizliğe neden olur
• • yaşlanmayaşlanma• • hastalıkhastalık -- beyinbeyin
inmeinme, Parkinson,, Parkinson,demendemenss
-- spinal spinal kkordordmultipl smultipl skklerosislerosis
www.yoldemir.com
3. 3. Mesanenin artmış Mesanenin artmış uyarılabilirliği dengesizliğe uyarılabilirliği dengesizliğe neden olurneden olur
yaşlanmayaşlanma
• • mesanenin değişmişmesanenin değişmişmormorfolojisifolojisi
Elbadawi et al., 1993Elbadawi et al., 1993
•• mesanenin mesanenin parparsiyelsiyeldenervadenervasyonu daha kolay syonu daha kolay uyarılmasına neden oluruyarılmasına neden olur
Duyu uyarılması
Dengesizlik
KortikalInhibisyon
www.yoldemir.com
Yaşlılarda Kontinansı SağlamaInkontinans
[Islak]
SosyalKontinans
[Pedler ile kuru]
BağımsızKontinans
[Davranış ilaçlar ile kuru]
Bağımlı Kontinans[Yardımla kuru]
Fonda D. et al.: ICI 2001 www.yoldemir.com
3
Mesane eğitimi urge UI için özellikle Pelvik Taban Kas (PFM) Egzersizleriile birleştirildiğinde etkindir
• 6 haftalık tedavi sonrasında %50sinde %50oranında UI dönemlerinde azalma
• %30 iyileşme hızı
“GRADE A” ÖNERİ
Subak LL et al Obstete Gynecol 2002; 100:72-8Holroyd-Leduc JM, Straus SE. JAMA 2002; 291:986-95
www.yoldemir.com
Davranış TedavisiDavranış Tedavisi
İşemeİşeme eğitimieğitimi
AAmaçlarmaçlar: :
•• mesane kontrolunu sağlamakmesane kontrolunu sağlamak
• • kısa işeme aralıklarını uzatmak kısa işeme aralıklarını uzatmak
Aşırı Aktif MesaneAşırı Aktif Mesane
Hasta eğitimiHasta eğitimi
Yanlış Davranış !www.yoldemir.com
•• oturur konumda olunoturur konumda olun•• pelvik tabanı kasınızpelvik tabanı kasınız•• urge azalana /kaybolana kadar urge azalana /kaybolana kadar bekleyinbekleyin•• ondan sondan soonra tuvalete gidiniznra tuvalete gidiniz• • araları yavaş yavaş uzatınaraları yavaş yavaş uzatın
Urge Urge başlarbaşlar
mamaksksimumimum
kaybolurkaybolur
İşeme hissi belirdiğinde nasıl İşeme hissi belirdiğinde nasıl davranmak gerekir? davranmak gerekir?
www.yoldemir.com
Egzersiz ve Zamanlı işeme programlarıhuzurevi sakinlerinde inkontinansı azalmakta etkilidir
• FIT (Fonksiyonel Insidental Eğitim) UI % 40 oranında azaltır
“GRADE A” ÖNERİ
Schnelle JF et al J Am Geriatr Soc 2002; 40:1476-1483
www.yoldemir.com
Kontinans Tedavisi• Davranış
– Pelvik Kas Rehabilitasyonu (PMR) - for strengthening or relaxation
– Urge Inhibisyon Eğitimi - reduce or control urgency
– Mesane ve/veya Barsak Eğitimi - reduce frequency
– Barsak disfonksiyon Tedavisi
www.yoldemir.com
Davranış tedavileri
• Sıvı yönetimi
• İşeme sıklığı
• Tuvalet yardımı– Programlı tuvalete gitme
– Zamanlı işeme
• Mesane eğitimi
• Pelvik taban kas egzersizleri
www.yoldemir.com
4
Mesane eğitimi & “Urgency”Inhibisyon Eğitimi
• Mesane eğitimi – İşemeyi geciktirici Teknikler
• “Urge” Inhibisyon Eğitimi - “urgency” hissini durdurma veya direnme için teknikler
• Mesane eğitimi & Urge Inhibisyon Eğitimi -urge ve mikst tip inkontinansta önerilmektedir
www.yoldemir.com
Davranış Tedavileri
• Pelvik Kas (Kegel) egzersizleri
• Amaç: İdrar yapmayı kontrol eden kasların güçlendirilmesi– Kasın iyi tanımlanması (orta idrar sırasında idrarı
tutabiliyor mu?)
– Planlı aktif egzersiz (10 saniye tut sonra gevşe, bunu günde 30 - 80 kez en az 8 hafta yap)
www.yoldemir.com
Yaşam tarzı Değişiklikleri
www.yoldemir.com
Çay, kahve ve fazla sıvı alımını bırak
• Çay içenler, kahve içenlere göre tüm UI tipleri açısından yüksek risk altındadır
“GRADE B” vs. “D” ÖNERİ
Kuvvetli klinik öneri
Hannestad YS et al BJOG 2003; 110: 247-254
Tomlinson BU et al Int. Urogynecol J 1999; 10:22-28
www.yoldemir.com
• İlaç anamnezi- İlaçların yan etkileri- Doz alım süreleri
Anksiyolitik/hipnotik ilaç/diüretik kullanımıyaşlılarda UI’da %45 risk artışına neden olur
‘’GRADE B’’ ÖNERİ
Landi et al. Clin. Pharmacol. Ther 2002; 72:729-34Resnick NM. Lancet 1995: 346: 94-9Diuretics: Normal healthy elderly already excrete ~ 50 % of urine
output at night compared to ~ 25 % in the young.Kirkland et al. Br Med J 1983:287:1665-7 www.yoldemir.com
Burgio et al J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-374
• İlaç ve davranış tedavilerinin birlikte uygulanması yaşlılarda urge UI sonuçlarını iyileştirmektedir
‘’GRADE A’’ ÖNERİ
www.yoldemir.com
5
Resnick NM, Lancet 1995; 346:94-99
Tüm geri döndürülebilir nedenler tedavi edilmeli !
İlaçlar:• Kodein• Benadril
‘’GRADE D’’ ÖNERİ
www.yoldemir.com
Kadınlarda Üriner inkontinans PrevalansıEPINCONT-Çalışması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-1157 www.yoldemir.com
Prevalans – Üriner inkontinansAvrupa
0
10
20
30
40
50
60
70
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Fransa (n=3.881)
Almanya (n=3.824)
İspanya (n=6.444)
İngiltere (n=2.931)
Toplam (n=17.080)
Hunskaar et al, BJU Int 2004;93:324-330
Pre
vala
ns
[%]
Avusturya (n=1.260)Neurourol Urodyn 2000
www.yoldemir.com
• Fonksiyonel bozukluk yaşlılarda UI için risk faktörüdür
‘’GRADE B’’ ÖNERİ
Jenkins K.R. Fultz N.H. Neurourol Urodynam. 2005: 24:51-55
www.yoldemir.com
Davranış Tedavileri
• AHCPR Rehber bilgiler
• Mesane Eğitimi: Urge ve mikst tip inkontinans için özellikle tavsiye edilir.
www.yoldemir.com
Erişkinlerde NonfarmakolojikYönetim
• Yaşam tarzı veya risk faktör modifikasyonları
• Zamanlı işeme tedavileri
• Pelvik taban kas rehabilitasyonu
www.yoldemir.com
6
Yaşam tarzı Modifikasyonu
• Risk faktörlerini azaltmak
• Kabızlık: iyi barsak hijyeni
• Urge UI: kaffein azaltılması, seçilmiş diyet ve sıvı modifikasyonları
www.yoldemir.com
Zamanlı İşeme Tedavileri
• Zamanlı işeme (scheduled)
• Alışkanlığın tekrar kazanılması
• Kalıplı (patterned) urge cevap tuvalet eğitimi
• Yardımla işeme (prompted)
• Mesane eğitimi
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Kas Rehabilitasyonu
• Pelvik taban kas egzersizleri
• Vaginal ağırlık eğitimi
• Biofeedback
• Elektrik stimulasyon
• Magnetik stimulasyon
www.yoldemir.com
Incontinence Interventions
• Bladder retraining or rehab
• Pelvic floor muscle rehab
• Scheduled toileting or habit training
• Prompt voiding
• Check and change
www.yoldemir.com
Mesane Rehabilitasyonu (Eğitimi)
• Saat şemasına göre idrara çıkma
• İşeme urge’nu aktif olarak durdurma veya karşı koyma
• İşeme aralarını tedricen arttırma
• En iyi kognitif intakt, bağımsız, & motive– Episodik urge veya mikst tip UI
• Birkaç hafta sürebilir
www.yoldemir.com
Mesane Eğitimi• Amaç
– Kişiye işeme hiisini öğretmek ve gevşeme teknikleri ile urge ertelemesini sağlamak.
• Teknik– İşeme günlüğündeki en kısa zaman
aralığı ile zamanı belirlenmiş (scheduled)tuvalete gitmeyi planla
– Mesane kayıtlarını tut– Her hafta araları 30 dakika daha fazla aç
www.yoldemir.com
7
Pelvik Taban Kas Rehab
• Kegel
• Periurethral & perivaginal kasları güçlendirici
• En iyi kognitifintakt, bağımsız, & motive– Urge ve stres UI
• Teknik– Pelvik taban kaslarını tanımla– Kasları kontrol etmeyi öğren
– Kasları eğit
– Teşvik önemli: Cevap 3-6 haftada görülür
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Kas Eğitimi vs. Dİğer Tedaviler
Holroyd-Ledeue, JAMA 2004
www.yoldemir.com
Zamanı belirli (Scheduled) Tuvalete gitme / Alışkanlık Eğitimi
• Tuvalete düzenli aralıklarla gitme– Kişinin tuvalet alışkanlığı ile
uyumlu olacak
– Uyanıkken her 3-4 saatte bir– En iyi kendisi tuvalete
gidemeyenler için• Fonksiyonel, Mikst veya Urge UI
www.yoldemir.com
Yardımla (Prompted) İşeme
• Kişiye şunları anlaması öğretilir:
– Mesane doluluğu
– İşeme isteği– Yardım isteme
– Tuvalete çıkma
www.yoldemir.com
Yardımla (Prompted) İşeme
• Gün içi UI %40-50 azalır
• Kişilerin %25- 40’ında cevap alınır– Günde 3-4 idrara çıkma (frequency )
epizotlarından günde bir epizoda azalma
• Başlangıçtaki ilk iki gün içinde yanıt kolaylıkla görülür
www.yoldemir.com
8
PELVİK TABAN EĞİTİMİEğitim Porgramı Seçenekleri1. Yazılı Bilgiler. Uriner inkontinans patofizyolojisi, ilgili
pelvik taban kaslarının tanımlarını ve egzersiz programını
içeren dokumanlar.
2. Biofeedback ile gezersiz. Vaginal konlar veya or
görsel digital uyarı ile feedback.
3. Fonksiyonel elektrik stimulasyon. Bu cihazlar düşük elektrik akımları ile pelvik kasları etkilemektedir.
www.yoldemir.com
PELVİK TABAN EĞİTİMİ
Kasların kasılması nasıl detrusor kontraksiyonunu inhibe eder ? Belirsiz. detrusor kasının refleks inhibisyonu
BJU Int 2000;85:254–3
Pelvik taban eğitiminin OAB kullanımı için yetersiz veri
Cochrane Database Syst Rev 2001;(1)
Medikal yönetime eşdeğer etkinliğin olduğu hakkında kanıt zayıftır.
BJU Int 2000;85:254–3.
www.yoldemir.com
İdrar Günlüğü
• Bu form kişinin idrar yapma alışkanlığını ve kaçırmaile ilgili bilgileri kaydetmek için düzenlenmiştir.
• Bu form merkeze gelmeden önce 3-4 gün süreyle doldurulmalıdır.
• Her gün için yeni bir forma geçilmelidir. Form yetmezse bir gün için iki form kullanabilir.
• Bu kayıtları tutarken her gün 6 ile 8 su bardağı su içmek yararlı olacaktır.
www.yoldemir.com
İdrar Günlüğü
• İdrar yaptığınız, idrar kaçırdığınız ve sıvı aldığınız zamanları kaydediniz.
• Aldığınız sıvının türünü (çay, kahve, su, meyve suyu v.b) ve miktarını (su bardağı, çay bardağı, küçük şişe v.b). Dondurma gibi oda ısısında eriyen maddelerde sıvı kabul edilmelidir.
• İdrar yapma zorunluluğu hissetiğiniz her anı işaretleyiniz.• İdrar yaptığınız her zamanı işaretleyiniz.• İdrar kaçırmanın olduğu her an işaretleyiniz.• İdrar kaçırdığınız andaki meşguliyetinizi mutlaka yazınız.
Örneğin, bulaşık yıkarken, öksürürken, hapşırırken, uzanırken, otururken, ayağa kalkarken
www.yoldemir.com
İdrar Günlüğü
• İdrar kaçırdığında hasta hangi aktiviteyi yapıyordu?
• İşemeden önce urge var mıydı?
• İdrar kaçırmadan urge var mıydı?
www.yoldemir.com
İdrar Günlüğünün İncelenmesi
• İşeme arasında zaman aralığı• İşenen ile alınan miktar• Islak epizot sayısı• Islak epizot nedenleri: aktivite vs. urge vs. alım• Kaçırmaya yiyecek veya sıvı etkisi• Alınan su ve diğer sıvıların miktarları• Gündüz vakti işeme sayısı• Gece işeme sayısı
www.yoldemir.com
9
Diyet rehberliği
• Amaç semptomları azaltmak tamamen kaldırmak değildir
• Mesane ve barsak iritanları belirlenmelidir• Su alımı yavaşça arttırılır• İrritanlar su ile seyreltilir • Her birey için mesane ve barsak üzerine irritan olan
yiyecek ve sıvıları bilmek gerekir• İlaçların ve etkilerinin barsak ve mesane kontrolu
üzerine etkisi bilinmelidir.
www.yoldemir.com
Irritanlar
• Domates, domates bazlı yiyecekler• Asidik yiyecekler ve sıvılar
– çilek• Baharatlı yiyecekler• Şeker• Bal• Çikolata• Yapay tatlandırıcılar
www.yoldemir.com
Zamanlı İşeme
• Önceden ayarlanmış aralıklar arasında idrar kaçağı olsa bile belirli zaman aralıklarında işeme
• Araları yavaşça arttırma
• 15 – 30 dakika arttırma
• Amaç: İşeme arası 2-4 saat
• Görüntüleme/ farklı yere odaklanma: istemsiz urge oluştuğunda, rahat bir görüntü düşleyiniz
• Nefes alma tekniklerine konsantre olunuz
www.yoldemir.com
Zamanlı İşeme
Gün 1-3: Uyanınca her saat başı mesaneyi boşaltın. Sık sık içtiğinizden emin olun. Gece tuvalete uyandığınızda ve gerekiyorsa gidin.
Gün 4- 6: Zaman aralığını her 1½ saatte bire çıkarın
Gün 7- 9: Zaman aralığını her 2 saatte bire arttırın.
Gün 10 - 12: Zaman aralığını her 2½ saatte bire arttırın. Mesanenizi her 3 - 3½ saatte bir boşaltmaya çalışın.
www.yoldemir.com
Zamanlı İşemeYapılacaklar
• Gün içinde sıvı alımını dağıtınız• Gece tuvalete kalkıyorsanız 18 veya 19 sonrası sıvı alımını
kısıtlayın.• Mesaneyi tamamen boşaltınız. Zaman tanıyın. Bazı kadınların “iki kez
işemesi ” gerekir.• Cinsel İlişki öncesi mesanenizi boşaltın.• Diyette posalı yiyecekler kullanınız; kabızlık mesaneyi etkiler.• İşeme sırasında kolay çözeceğiniz rahat giysiler giyin.• Evinizde tuvaleti rahat ulaşılabilecek bir şekilde tasarlayınız.
Yapılmayacaklar
• Urge ile tuvalete hızla yetişmeye çalışmayın.• Gerekirse diye de gitmeyin.
Yardımla İşeme
• Hasta bakıcı ile tuvalete gider
• Kognitif olarak intakt olan ve olmayan bireyler
www.yoldemir.com
10
Yardımla İşeme• 08 ile 16 arası hasta ile her iki saatte bir görüş
• Islak veya kuru olup olmadığını sor
• Islaklığı kontrol et ve geribildirim ver
• Islak veya kuru olsun hastaya tuvalete gitme ihtiyacının olup olmadığını sor. – Eğer evet ise onu tuvalete götür, sonucu idrar günlüğüne
işaretle
– Eğer hayırsa ve son 4 saatte tuvalete gitmediyse ayrılmadan önce bir iki kez götürmeyi öner. Giderken 2 saat sonra döneceğini belirt ve hastanın o zamana kadar işemeyi geciktirmesini iste.
Urge supresyonu
• Tüm hareketleri hemen bırakın ve sabit durun. Mümkünse oturun.
• Pelvik taban kaslarını hızlıca ve sıkıca birkaç kez sıkınız. Pelvik kasları kasmanız mesanenizin gevşemesini sağlayacak.
• Derin nefes alın ve gevşeyin. Vücudunuzdaki gerginliği atın.
• Başka birsey düşünmek etkili bir tekniktir.
• Urgency geçtiğinde, yavaşça ve sakince tuvalete yürüyünüz.
• Eğer urge tekrar oluşursa yukarıdaki basamakları tekrar ediniz. Tuvalete giderken kaslarınızı kasmayı deneyebilirsiniz.
www.yoldemir.com
PFM TRAINING
• Instruct in proper pelvic floor contraction• Perform repeated 8-12 second endurance
contractions “holds”• “pump” at the end of the long “holds”• Practice quick flick contractions• 10-15 reps of each ( quick and long)• 3-6 sets per day
www.yoldemir.com
Progression of Program
• Progressively decrease rest time
• Increase duration
• Increase repetitions
• Down-training: teaching relaxation to adequate resting level
• Integrate into functional positions and activities
• Supine, sit, stand
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
11
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
12
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com
Mesane Eğitimi• Hasta alt üriner sistemin anatomi ve patofizyolojisi hakkında
eğitilmelidir.• Mesane günlüğünde günlük işeme aralığına bakılarak işeme şeması belirlenir.
• Amaç miksiyon aralarını açmak ve daha fazla miktarda idrar yapmaktır. İlk hafta işeme aralığı 30-60 dk olabilir.
• İşeme isteği olmasa dahi şemaya göre işemesi için hasta teşvik edilmelidir.
• Urge ve gecikmiş işemeler sayılır, işeme aralığı uzaması hesaplanır, gelişim belirlenir. Hasta 6 hafta takib edilir. İşeme aralığı her hafta yaklaşık olarak 30 (15-60) dk arttırılır. Amaç 3-6 saatlik intervale ulaşmaktır.
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• 20-60 günlük bir zaman diliminde, 20-40 saat progresif rezistif egzersiz yapılması gerektiğini vurgulanmıştır
West J Surg Obstet Gynecol 1949; 57: 527-535
• Egzersiz programı düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmeli ve belli bir tonusa ulaşılınca buna ömür boyu devam edilmelidir.
• Iki hafta sonra egzersizin fizyolojik etkileri ortaya çıkmaya başlar, 6-8 haftada şikayetler azalır, 6 ayda da düzelme olur
• Pelvik taban kaslarının kontraksiyon yeteneği digital muayene, biofeedback ve perinometre ile değerlendirilebilir
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
Yapılışı• Egzersiz yapılırken bacaklar düz bir şekilde uzatılmalıdır• Kasılma esnasında asla nefes tutulmamalıdır. Gluteal bölge,
abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır• İlk kez 3 tekrarla başlanır.
• Ulaşılmak istenen 10 defa yapılan 10 yavaş kontraksiyon ve bunu takiben yapılan 10 hızlı kontraksiyondur. 24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti ya da saat başı bir egzersiz seti önerilmektedir. Bir egzersiz seti 20-30 dakika kadar olmalıdır.
www.yoldemir.com
13
Pelvik Taban Egzersizleri
Grup eğitimi• 8-12 kez maksimuma yakın şiddette kontraksiyon bir günde
üç kez tekrar edilir ve ilaveten 45 dakika süreyle fizyoterapist ile grup eğitimi şeklinde çalışılır. Grup eğitimi, sırtüstü yatarken, ayakta, çömelirken, oturur ve yatar pozisyonda uygulanır
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• Grup eğitimi
• Üç veya 4 hızlı kontraksiyon 6-8 saniye tutulur, giderek sayı arttırılır. Istirahat süresi 6 saniye kadardır. Her bir pozisyonda 8-12 kontraksiyona ulaşılır. Vücud bilinci artırılır, PTK egzersizleri, solunum ve relaksasyon egzersizleri ile beraber müzik eşliğinde uygulanabilir.
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• Egzersizler tek başına kullanıldığı gibi biofeedback ve ES ile kombine edilebilir.
Acta Obstet Gynecol Scand 1998; Suppl 168: 77:3-11
J Urology 1996; 153:1461-1466
• Konservatif tedavilerin tümünde, başarı elde edilse bile relaps sıktır. Bu nedenle egzersizle kombine edilip, ömür boyu egzersize devam edilmesi öğütlenmektedir.
• PTK egzersizlerinin etkisi, egzersiz bırakıldığında azalmaktadır. Kadınlar egzersizlerine devam etme yönünde teşvik edilmelidirler.
Obstet Gynecol 1996; 87: 261-265.Neurourol Urodyn 1990; 9: 489-502
www.yoldemir.com
