Reflujo LaringofaringeoGaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

Hospital Civil de Culiacán

• RGE • Proceso fisiológico• 50 episodios (pH <4)

• Reflujo laringofaringeo• RGE proximal a laringofaringe• 3 por semana o menos – Daño severo a epitelio• Contribuye a síntomas, desordenes inflamatorios y neoplasias

• 10% de la consulta a ORL• 55% de pacientes con disfonía• Factor asociado a laringitis crónica• Factor mas común asociado a inflamación de vías aéreas sup.

Fisiología

Secreción GástricaLas células epiteliales secretan moco y bicarbonato para proteger el estómago del ácido.

La pared del estómago consta de:1) Mucosa gástrica2) Submucosa3) Muscular externa4) Serosa

Glándulas gástricasLas células superficiales secretan agua y bicarbonato.

Las células parietales son las más características, secretan HCl y factor intrínseco.

Las células mucosas del cuello secretan moco para su protección.

Las células principales secretan pepsinógeno.

Estimulación de la secreción gástricaFase Estímulo Vía Estímulo de la

célula parietalCefálica Pensar en el alimento,

olerlo, saborearlo, masticarlo, tragarlo.- 30% del Ac G

Nervio vago hacia:Células parietalesCélulas G

Acetilcolina

Gastrina

Gástrica Distensión del estómago-60% de Ac G

Reflejos locales (entéricos) y reflejos vagales hacia:Células parietalesCélulas G

Acetilcolina

Gastrina

Intestinal Productos de la digestión de proteínas en duodeno.Distensión del estómago

Aminoácidos en sangre.Células endocrinas intestinales.

Aminoácidos

Oxíntina entérica

Mecanismo celular

HCL

El acido es neutralizado por el Bicarbonato en la siguiente ecuación.

Bilis• Los hepatocitos secretan la porción inicial• La bilis pasa a los canalículos biliares situados entre los

hepatocitos que desembocan en los conductos biliares terminales.• A lo largo de los conductos biliares a la bilis inicial se va

añadiendo una segunda porción de secreción acuosa de iones de sodio y bicarbonato.• Esta segunda secreción duplica la cantidad de bilis y está

estimulada por la secretina.

Ácidos Biliares: Constituyen 50% • Acido Cólico, Acido Quenodesoxicólico• Ac. Desoxicólico, Ac. Litocólico (Sec.)

Fosfolípidos: 40% Siendo la lecitina la que se encuentra en mayor proporción.

Colesterol: Constituye el 4%

Pigmentos Biliares: 2%, la bilirrubina es la más importante, Ac glucuronico.

• La función hepática más importante para el tracto digestivo es la secreción de la bilis.

• Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.

• Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.

• Excreción de xeonobióticos liposolubles y toxinas endógenas.

• Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora.

• Promover la eliminación de solutos Hidrofóbicos.

Rol de la bilis en la enfermedad por RGE

• La bilis causa desorganización de las estructuras de la membranas celulares en la mucosa – Altera metabolismo celular.• Acido Taurocólico (pH2)• Acido Quenodeoxicólico (pH7)• Entran a la célula dañándola

Tripsina

• La tripsina es una enzima peptídasa.• Rompe los enlaces peptídicos de las proteínas mediante

hidrólisis para formar péptidos de menor tamaño y aminoácidos. • La tripsina es producida en el páncreas y secretada en el

duodeno.

• Las tripsinas activadas a su vez activan más tripsinógeno (autocatálisis) • Este mecanismo de activación sirve para prevenir la auto

digestión en el páncreas.

Función de la Tripsina en ERGE

• Estimula la producción de mediadores inflamatorios.• Citoquinas y prostaglandinas

Fisiopatología de RLF

• Reflujo gástrico • Acido, pepsina, bilis y tripsina

• Mecanismos de defensa esofágicos• Moco, bicarbonato, EE, perístalsis, en Px normales• Laringe carece de estos mecanismos

• Laringe sufre daño, • Por contacto directo con sustancias agresivas (T. Micro-aspiración)• Sustancias agresivas + Trauma (T. Trauma)• El acido estimula reflejos vagales (Tos crónica) (T. reflejo esofágico-

bronquial)

Diferencias entre RLF y ERGE• Ossakow et. al. comparo los síntomas en pacientes con RLF y

ERGE• 100% de Px RLF con ronquera• Pirosis en 89% con ERGE y 6% en RLF• pH anormal en 78% de Px con ronquera, de estos todos con

manometría esofágica normal y 72% con esofagoscopia y biopsias normales.

• Mayoría de Px con RLF tienen mecanismos de defensa intactos.

• Pacientes con RLF tienen reflujo diurno• Buena función motora esofágica• EES alterado

• Pacientes con ERGE tienen reflujo nocturno• Dismotilidad esofágica• EEI alterado

Rol de reflujo no-acido o acido-débil en el RLF

• Estudios que combinaban impedancia intraluminal multicanal con pHmetría• Encontró que la mayoría de los episodios de RLF son no-ácidos• La lesión es causada por los episodios de reflujo sin importar el pH.

• El tratamiento solo basado en bajar acidez no será efectivo• Pacientes continúan con síntomas refractarios aun con tratamiento máximo• Fonduplicatura• Pepsina, tripsina

Otras manifestaciones clínicas de reflujo

RGE y oído medio

• Si el reflujo alcanza la nasofaringe• Disfunción de OM y otitis media• Obstrucción de trompa de Eustaquio o por flujo hasta oído medio por

la trompa• Se encontró en un estudio de niños con otitis media alta prevalencia

de reflujo acido y se encontró pepsina en OM• Se encontró en estudios una resolución de las complicaciones en OM

con terapia de inhibición de la acidez G. Pero esto no concuerda con nuevas teorías.

RGE en Nariz y SPN

• En un estudio donde se realizo pHmetría a pacientes con CRS se encontró reflujo acido en 78%• Otro estudio encontró que en los pacientes adultos con RGE

era mas fácil encontrar historia de CRS• En otro estudio en pacientes con CRS y ERGE se les dio

tratamiento con IBP lo cual mejoro los síntomas de la CRS.

• La presencia de reflujo, lleva a lesión de la mucosa con inflamación y mal función de los ostium.

RGE y Lesiones estenoticas de vía aérea

• Estas lesiones tienen orígenes traumáticos o por enfermedades de la colágena o inflamatorias• El RGE tiene un papel en el desarrollo y empeoramiento de las mismas• Papel importante en estenosis glótica posterior

• El tratamiento con IBP ha dado resultado en casos de pacientes con estenosis idiopática.

• En un estudio con 225 en pacientes pediátricos con desordenes laríngeos se realizo pHmetria• ¼ de los pacientes tenían datos de reflujo concomitante• Los pacientes con estenosis o laringomalacia tenían los mas altos

rangos de eventos de reflujo.• Se recomienda tratamiento medico o quirúrgico anti RGE en

pacientes con estenosis.

Diagnóstico

Dx Clínico

• Se puede realizar el diagnostico con una prueba con IBP• La respuesta se ha cuestionado – Efecto placebo.

• Se sugiere realizar una prueba objetiva• pHmetria doble sensor – Gold estándar

Laringofaringoscopia

Esofagoscopia

• Su uso es para descartar otras patologías asociadas a RLF• Esófago de Barret – Requiere anestesia• Transoral o transnasal - Ambulatorio

Detección de reflujo• Detección del transporte retrogrado de gas o liquido del

estomago es el Gold estándar actual.• pHmetria el mas común • Esofágico• Esofágico y faríngeo• 24hrs

• Cualquier evento esofágico distal se considera patológico• Exposición de 0.1% a menos de pH4• Polémico

• El porcentaje de tiempo total con pH < 4.0 (se mide en porcentaje y se considera normal hasta 4.45%) también se llama fracción total de tiempo con pH < 4.

• Una de las limitaciones de los sensores tradicionales es que necesitan de un medio húmedo para funcionar adecuadamente• Dx-pH Measurement System

• Bravo pH Monitoring System• No tiene uso en RLF

• Medir reflujo no acido• The Bilitec 2000 system• Se recomienda uso conjunto con pHmetria

Manometría

Radiología

• Trago de bario y Fluoroscopia• Solo detecta 25 a 33% de casos

Detección de pepsina• La pepsina es la principal enzima proteolítica• Agente clave en la lesión en RGE• Acido y bilis pueden no estar presentes. Pepsina siempre esta

presente.• Se obtienen fácilmente con muestra de saliva o esputo• Capacidad de obtener muestras directas de vía aérea.• Superior a pHmetria – Solo disponible para laboratorios de

investigación actualmente

Tratamiento

• La meta del Tx es:• Eliminar síntomas• Sanar lesiones mucosas• Manejo de complicaciones• Mantener remisión

• El tratamiento puede ser empírico• Síntomas y hallazgos• Controversia si empezar el tratamiento de manera empírica o

comenzarlos hasta tener confirmación

• Se recomiendan 3 meses de tratamiento empírico y reevaluación antes de realizar test objetivos.

• No existen guías actualmente para el Tx de RLF

• Medicamentos:• Anticolinérgicos,

Antidepresivos tricíclicos, sedantes, AINES, potasio, sulfato ferroso.

Tratamiento medico

• El tratamiento se basa en elevar el pH• Controversial en RLF

Goma de Bicarbonato

• Eleva directamente en pH• E indirectamente por la producción de Saliva

Agentes procineticos

• Metoclopramida y cisaprida• Aumentan la presión de EEI• Aceleran el aclaramiento esofágico y el vaciado gástrico• No son útiles si se usan solos• Efectos adversos: Colicos, diarrea, cardiovasculares (Cisaprida), Sx

extra-piramidal.

Sucralfato

• No hay información especifica sobre eficacia• Forma un buffer al combinase con HCL que dura 8 horas• Se adhiere a superficie de ulceras (Albumina y fibrinógeno)• Previene difusión retrograda de H+ y absorbe a la pepsina y

ácidos biliares.

Alginato

• Reacciona con el Acido gástrico y forma una capa que flota en la superficie• Mantiene su contenido en el estomago y previene el reflujo.• Este ha demostrado eficacia en el tratamiento de RLF• Se puede usar en combinación con IBPs

Antagonistas de H2

• Cimetidina, famotidina, ranitidina y nizatidina• Inhiben la producción de secreción acida bloqueando la estimulación de la

célula parietal, bloqueando Histamina.• Se usan para mitigar síntomas en paciente son reflujo “situacional”• Tomar una hora antes de la actividad

• Efectivos en 80% de pacientes con ERGE pero solo en 50% con RLF• La laringe requiere de mayor supresión acida.

Antagonistas H2

IBPs

• Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol y dexlansoprazol• Inhiben la bomba H+/K+ ATPasa, de manera irreversible.

• Altamente efectivos en ERGE• Hay resultados variables en RLF• El tratamiento empírico sigue siendo la columna del tratamiento de

RLF

Mecanismo celular

HCL

IBP

• En estudios se ha encontrado que el uso de dos dosis al día tiene mejores resultados que la dosis única al día.• Polémica sobre el efecto placebo• Estudios reducción de signos endoscópicos (Reichel et al)• Meta-análisis (Qadeer et al)• Hay múltiples estudios con resultados variables.

• Tener en cuenta efectos adversos• Meteorismo, constipación o diarrea• Malabsorción de B12 y calcio a largo plazo• Reduce efecto de clopidrogrel

Manejo quirúrgico del RGE

• Es el tratamiento mas efectivo para reducir la cantidad de material de reflujo.• Fonduplicatura ha demostrado ser efectiva en RLF que no

responden a Tx medico.• Mejorando síntomas de vía aérea• Sobre todo si los síntomas son nocturnos

• Se puede lograr mediante una gran variedad de técnicas

• Fonduplicatura• Nissen,Rossetti 360°• Toupet, Bore 270°

Toupet

Rossetti

• La mejoría en comparación con la terapia medica es considerable• Un estudio se encontró que no había diferencias con terapia agresiva

con IBP.

• Es una excelente opción…

• Pacientes con limitaciones para realizarse cirugía• Dificultad para lograr el vomito y los eructos• Algunos pacientes se quejan de disfagia para solidos,

distensión abdominal o flatulencias• Todos estos son menores en técnicas de cierre parcial• Hasta un 20% de Px necesitan terapia con IBP 10 años

posteriores a Qx.

Gracias