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UC
L
Radiothérapie externe de conformation
24 mai 200224 mai 2002
UC
LIl va falloir choisir…
UC
LIl n ’existe pas d ’étude clinique contrôlée
• Radiothérapie :– Stade T sous-estimé
dans 30 à 40% des cas.– Gleason sous-estimé.– Analyse selon le T.– N inconnu.– Patients âgés
www.prostatecalculator.org
• Chirurgie :– Stade et grade
pathologique précis.– Analyse selon le pT.– Analyse selon le pN.– Patients plus jeunes.– Meilleur indice de
performance.
Pour autant que l ’on puisse corriger pour ces différentes variables, la survie est voisine.
UC
LEffets secondaires en RT3D
• Effets aigus– Instabilité vésicale– Diarrhée en cas
d ’irradiation des aires ganglionnaires.
– Rectite aiguë chez 2/3 des patients.
– Troubles de la sexualité?
• Effets tardifs– Aucuns au niveau
urinaire.– Possibilité d ’une rectite
radique (grade 1&2).– Impuissance?
UC
LEffets secondaires
• Effets tardifs– Incontinence dans 5 à
50% des cas…– Impuissance dépendant
de la technique.
• Effets aigus– Douleur.– Incontinence.– Impuissance.
UC
LL ’impuissance après la radiothérapie
• Progressive.• Réversible.• Au delà de 70 ans.• Plus souvent s ’il
existait déjà un déficit.• Accélération du déclin
physiologique.• Déficit d ’études
longitudinales.
UC
LLa décision revient au patient
• Une approche interdisciplinaire est indispensable.
• La fréquence des patients se présentant munis de ces informations augmente.
• Est-il éthique de décider seul?
UC
L Cancer de la prostate:
nouveaux développements en radiothérapie
Techniques tridimensionnelles ou radiothérapie de conformation
UC
LQu ’est-ce que la 3D?
Repérage coupe par coupe des structures importantespour le calcul de doseet la tolérance au traitement
vessie
rectum
Tête fémorale
UC
LReconstruction tridimensionnelle
Le patient virtuel
vessie
Tête fémorale
prostate
rectum
Intestin grêle
UC
L
Faisceau latéral “conformé” à la prostate
UC
L
Faisceau antérieur “conformé” à la formede la prostate
UC
L
Amélioration de la technique de conformation : la segmentation
Rectum exclu
UC
L
Faisceau d ’irradiation « conformé » au volume-cible
UC
LDistribution de dose: les isodoses
72
5030rectum
vessie
UC
L
Protectionvésicale accrue :création d ’un segment dans le faisceau antérieur
UC
LRéduction Dmax & Dmean sur la vessie
50
90
9599
Dmax 108,8 99Dmean 83 80,5
UC
LIrradiation conventionnelle ou traitement de conformation :augmentation de 24 % de la dose.
Irradiation conventionnelle( 1995)60 Gy
3D CRT(1995 - 1999)70 Gy
Technique de segmentation (2000 )74 Gy
UC
LL ’histogramme dose-volume
0
20
40
60
80
100
10 30 50 70 90
3D2D
Dose élevée Dose élevée à un volume à un volume
largelarge
Dose élevée à Dose élevée à un volume un volume petitpetit
0
20
40
60
80
100
10 30 50 70 90
3D2D
UC
L
Technique conventionnelle (2D)
conformation simple.
faisceaux obliques partiels Gain dose-volume
Protection du rectum
UC
LGain en protection rectale avec la technique de segmentation 62
98
32 65 72
UC
LThe MD Anderson trial
Pollack et al, JCO, 2000
69%79%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
70 Gy 78 Gy
P = 0.0578
Failure-free survival in all patients
UC
L
80
48
8275
0102030405060708090
70 Gy 78 Gy
PSA ² 10 ng/mlPSA > 10 ng/ml
The MD Anderson trialPollack et al, JCO, 2000
P = 0.011
Failure-free survival in all patients according to inital PSA
UC
LThe case for prophylactic nodal irradiation
• Evidence is lacking (level 1)• Nodal invasion is uncommon in early stages• Nodes used to be irradiated in the past• Nodal sampling is not considered of
curative value by surgeons
UC
L 2,6 3,3
10,8
25
0
5
10
15
20
25
pT1 pT2a pT2b&c pT3
The case for prophylactic nodal irradiation
% pN + according to pT stage in 2439 patients(Pisansky et al, 1996)
UC
LThe case for prophylactic nodal irradiation
Clinical data % N+
Gleason ² 4 - any PSA 0 %
Gleason 5-6 - PSA<10 8 %
Gleason 5-6 - PSA>20 24 %
Gleason ³ 7 - PSA>20 35 %
% N+ found at laparoscopy (Stock et al, 1995)