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Protocolo de manejo de FA no valvular
Francisca Rivera3-febrero-2016
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Cribado
• Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro o pulsioxímetro) en ≥65 años• Identifica candidatos a ACO• Confirmación: ECG
• Recomendación clase I, Nivel de evidencia B
2ESC 2012, European Primary Care Cardiovascular Society 2015
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Diagnóstico• ECG de cualquier procedencia con FA
• En el momento de la primera consulta por FA:• Registrar diagnóstico• Valoración de estado cardio-circulatorio: síntomas de ICI, FC, ACR, TA
Remitir a PU si precisa• IC a Cardio no preferente• Valoración del riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc• Valoración del riesgo de hemorragia: HAS-BLED• Medicación:
Indicación de ACO IC Hematología Indicación de antiarrítmico según FC
Riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo Puntos
C CONGESTIVEInsuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica VI) 1
H HTA HTA (PA >140/90 mmHg) o tto antihipertensivo 1
A2 AGE Edad ≥75 años 2
D DM Diabetes Mellitus 1
S2 STROKE Ictus previo, o TIA o tromboembolismo 2
V VASCULAREnf. vascular (arteriopatía periférica, IAM, placa aórtica) 1
A AGE Edad 65–74 años 1
Sc SEX Género femenino 1
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Riesgo de sangrado: HAS-BLED
Score HAS-BLEDRiesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3.
Variable clínica Puntos
H Hipertensión TAS > 160 1
A Función renal o hepática alterada:Diálisis, trasplante o Creatinina ≥2,6 mg/dLCirrosis, Br > x2 normal, GOT-GPT-FA > x3
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S Ictus previo 1
B Antecedentes de sangrado 1
L INR lábil 1
E Edad > 65 1
D Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol
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Contraindicaciones de anticoagulación
• Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro cognitivo, etilismo, trastornos psiquiátricos)
• Caídas frecuentes• Embarazo• Hemorragia mayor (≥2 semanas tras el episodio)• Intervención quirúrgica reciente o prevista en SNC.• HTA grave o no controlada• Enfermedades hepáticas graves (riesgo de hemorragia)• Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis,
función plaquetaria) con riesgo clínicamente relevante de hemorragia
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Decisión de anticoagular (ESC 2012)
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Score Riesgo Decisión Consideraciones
0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento
1 Moderado Anticoagular(o AAS)
AVK con INR 2.0-3.0 o NACO(o AAS 75–325 mg/d)
≥2 Alto Anticoagular AVK con INR 2.0-3.0 o NACO
Seguimiento
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• Médico de Familia (pacientes con FAnV):• ECG anual• Valoración y seguimiento de FRCV: anual• Revisión periódica de INR, en especial:
INR inestable INR fuera de rango con valores extremos
• Pauta de anticoagulación en situaciones de cirugía menor (anexo 1)• Instauración de NACO (anexo 2)
• Enfermera (pacientes con AVK):• Controles periódicos de INR y registro en hoja de seguimiento• Administración de medicación ante INR extremos según pauta
Disponibilidad de heparinas de bajo peso en clínica …?- Fraxiparina 0,3 ml- Clexane 20 mg/0,2 ml - Fragmin 2.500 UI/0,2 ml
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Anexo 1: Cirugía menor con AVK
1. Dos días antes de la extracción o cirugía: • Iniciar HBPM: una inyección subcutánea• No tomará SINTROM.
2. Un día antes de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • No tomará SINTROM.
3. El día de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: por la noche, a dosis habitual. • Si sangrado post-extracción/cirugía:
Enjuagues con AMCHAFIBRIM ampollas cada 2-4 horas hasta que ceda
4. Día siguiente a la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.
5. Dos días después de la extracción o cirugía: • HBPM: una inyección subcutánea. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.
6. Tres días después de la extracción o cirugía: • Se suspende HBPM. • SINTROM: dosis habitual a la hora de siempre.
Día -2 -1 Cirugía +1 +2 +3
Sintrom No NO Sí Sí Sí Sí
HBPM Sí Sí Sí Sí Sí No
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Anexo 2: Instauración de NACO (1)
• Indicaciones autorizadas en C.V.: FAnV con ≥1• Ictus, AIT o embolia sistémica previa• FEVI <40%• IC sintomática con NYHA ≥2• ≥75 años• ≥65 años y ≥1:
Diabetes Enfermedad coronaria HTA
• Criterios de administración autorizados en C.V.:• Contraindicación, alergia o intolerancia a AVK• Antecente de AVC hemorrágico o riesgo elevado hemorragia
intracraneal• Mal control de INR (< 60% en rango durante 6m)• Seguimiento INR dificultoso• Ictus hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal• Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones
tromboembólicas
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Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Requisito FG >30 FG >15 FG >15
Dosis 150 mg/12h110 mg/12h: •>80 años•FG 30-50•Alto riesgo de hemorragia•Tto con verapamilo
20 mg/24h15 mg/24h: •FG <30
5 mg/12h2,5 mg/12h:•> 80 años•FG 15-30
Inicio INR <2 INR <2,5 INR <2,5
Anexo 2: Instauración de NACO (2)
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•Dosis no tomada:• Tomar la dosis olvidada si no se ha superado la
mitad del intervalo entre las dosis (6h / 12h para fármaco tomado 2 / 1 veces al día)
• Si trascurre más tiempo: omitir la dosis y tomar la siguiente
•Dosis doble:• NACO con pauta de 2/día:
No tomar la dosis siguiente prevista (es decir, a las 12 horas) y reiniciar el régimen de tratamiento 2 veces/d a partir de las 24 h
• NACO con una pauta de 1/día Dosis normal, sin omitir la siguiente dosis diaria.
•No se está seguro de haber tomado la dosis:• NACO con una pauta de 2/día:
Empezar con la siguiente dosis en el intervalo de 12h.
• NACO con una pauta de 1/ día: Tomar otra dosis y continuar luego con pauta programada
Anexo 2: Incidencias con NACO
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Anexo 2: Cirugía menor con NACO
Riesgo BAJO de sangrado
• Extracción de 1 pieza dentaria• Cataratas con anestesia tópica • Endoscopia sin biopsia• Cateterismo arterial vía radial • Cirugía menor cutánea• Implantación catéter central• Paracentésis• Biopsia nódulo mamario
• Dabigatrán y Apixabán: • Omitir la dosis de la mañana en que
vaya a hacerse el procedimiento• Tomar dabigatrán esa misma noche
• Rivaroxabán: • No omitir ninguna dosis (si toma
nocturna)
• Realizar el procedimiento en el momento de concentración mínima: 12-24h desde última toma (fármaco de 1-2 tomas/dia)
• Reiniciar el fármaco 6 horas después del procedimiento
RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
•Extracciones dentarias múltiples, implantes y curetajes•Endoscopia digestiva con biopsia•Cateterismo vía femoral•Implantación de MP•Biopsia próstata•Toracocentesis y broncoscopia•Artroscopia terapéutica•Legrado uterino•Polipectomía (pólipos <20mm de base)
•Biopsia hepática o renal•Polipectomía (pólipos de >20mm de base)•CPRE•Cataratas (anestesia retrobulbar), desprendimiento retina •Cirugía mayor: abdominal, urológica, traumatológica, ginecológica, etc.•Punción lumbar•Anestesia neuroaxial
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• Suspender NACO 24-48 horas, antes de la operación en los pacientes con una función renal normal (mayor periodo si disfunción renal, especialmente para dabigatrán)
• Operaciones urgentes: suspender NACO y retrasar 12-24 h
Anexo 4Ante un sangrado con NACO (1)
1. Valorar la intensidad del sangrado:• Sangrado leve: hemorragias menores• Sangrado moderado:
Reducción de Hb >20g/L Transfusión de >2u de CH Hemorragia en área u órgano crítico
• Sangrado grave: Hemorragia intracraneal. Reducción de Hb >50g/L Transfusión de >4u. de CH Hipotensión que requiere agentes inotrópicos Hemorragia que requiere cirugía de urgencia
2. Tiempo desde última dosis: Estimación de la normalización de la hemostasia
• Dabigatrán: Función renal normal: 12–24 h FG 50-80 ml/min: 24–36 h FG 30-50 ml/min: 36–48 h FG < 30 ml/min: ≥48h
• Rivaroxán o apixabán: 12-24h
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Sangrado mayor/menor
• Hemorragia mayor: • Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...)• Disminución considerable del hematocrito:
• >2 puntos• Precisa transfusión y/o ingreso hospitalario
• Hemorragia menor: el resto de sangrados, p.e.• Hematoma espontáneo o con trauma mínimo• Epistaxis• Esputo sanguinolento• Gingivorragia• Hematoquecia• Spotting• Hematuria leve• No requieren estudios complementarios -salvo INR-, ni tratamiento -salvo modificar dosis de
ACO-
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3. Actitud:
• SANGRADO LEVE: Suspender 0-1-2 dosis de fármaco Hemostasia local Epistaxis o gingivorragias: antifibrinolíticos tópicos (ác.
traxenámico)• SANGRADO MODERADO:
Suspender el fármaco Notificar al hematólogo <2horas de la ingesta del fármaco: lavado con carbón
activado Tto. soporte: Control hemodinámico (reponer líquidos,
plaquetas, plasma…), hemostasia quirúrgica/endoscópica Tto. hemostático: si hay compromiso hemodinámico:
• Concentrados de complejo protrombínico (Octaplex® ) (dabigatrán)
• Factor VII activado (Novoseven®)• SANGRADO GRAVE:
Tto. soporte y hemostático Hemodiálisis (dabigatrán)
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Ante un sangrado con NACO (2)
Bibliografía
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• 2012 focused update of the ESC (European Society of Cardiology) Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace(2012) 14, 1385–1413. DOI:10.1093/europace/eus305
• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J American Col Cardiol 2014; 64(21). DOI:http://dx.doi.org/10,1016/j.jacc.2014.03.022
• Atrial fibrillation guidelines across the Atlantic: a comparison of the current recommendations of the European Society of Cardiology/European Heart Rhythm Association/European Association of Cardiothoracic Surgeons, the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society, and the Canadian Cardiovascular Society. Kirchhof P et al. European Heart Journal (2013) 34, 1471–1474. DOI:10.1093/eurheartj/ehs446
• Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in primary care. Int J Clin Pract, July 2013, 67, 7, 647–655. doi: 10.1111/ijcp.12177
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Supl. 2013;13(C):9-13• Prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:1-4• Castillo del JC, Fernández I. El cambio de paradigma en la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Retos y oportunidades
emergentes para el médico de familia. Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:5-17• Sesiones multimedia SEMFyC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Ed. Luzan, 2012.• Resolución del Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud sobre prescripción y visado de inspección sanitaria previo a la
dispensación en oficina de farmacia de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y dronedarona. Actualizada a 1/8/2013.
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