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PROTOCOLO DE CONDUTAS
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
Antonio Souto [email protected] Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP
2011
Protocolos de Pediatria:
Parada cardiorrespiratória (PCR)
Avaliando o “A B C” na criança
Choque
Arritmias na criança (PALS)
Disfunção respiratória
Hipóxia na criança
Intubação traqueal da criança 1
Intubação traqueal da criança 2
Oxigenioterapia na criança
Asma / Broncoespasmo (BCE) na criança
Laringite
Reação alérgica / Anafilaxia
Diarréia/ Desidratação
Suporte hidroeletrolítico na criança
Cetoacidose diabética
Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 1
Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 2
Estado de Mal Convulsivo na criança
Intoxicação na criança
Hipertensão arterial na criança
A criança com febre sem foco
Parada cardiorrespiratória (PCR)
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Diagnosticar parada cardiorrespiratória (PCR) de acordo com o exame clínico (ABC) e o traçado eletrocardiográfico
Parada em assistolia ou atividade elétrica sem pulso
ABCD primário
A: abrir e estabilizar vias aéreas
B: Ventilação por AMBU
C: compressões torácicas
• Paciente ped ( 2 reanimadores) 15:2
• Paciente neonatal ( 2 reanimadores) 3:1
• Paciente entubado = massagem contínua sem interrupção
Drogas Assistolia / Atividade elétrica sem pulso:
Ped Adrenalina 1:10000 - 0,1 ml/Kg (0,01 mg/Kg) de 3/3 min
Neo Adrenalina 1:10000 - 0,1 a 0,3 ml/Kg (0,01 a 0,03 mg/Kg) de 3/3 min
Endo traq Adrenalina 1:1000 - 0,1 ml/Kg (0,1 mg/Kg)
Se fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso
ABCD primário
Desfibrilar 2 J/kg e 4 J/Kg á partir do 2º procedimento
Considerar antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnésio
Corrigir causas reversíveis: hipóxia, hipovolemia, hipotermia, metabólico/eletrolítico
pneumotórax, tamponamento cardíaco, intoxicação
Obs. Segue abaixo organograma do atendimento
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Parada Cardiorespiratória Pediátrica
Suporte de vida avançado
Compressão ventilação ped 15:2/ neo 3:1
Paciente entubado = massagem contínua, sem interrup ção
Monitor ECG / Ritmo
Arritmia c/ BD S/ Pulso - Assistolia
FV/ TSV Manobras de reanimação
Desfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)
Cardioversão 0,1 ml/Kg
2 J/Kg
Comp/ventil Comp/vent il
2 min 3 min
Desfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)
Cardioversão 0,1 ml/Kg
4 J/Kg
Avaliando o “A B C” na criança
Emissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:
Descrição do Procedimento:
• Todo o paciente em condição considerada de risco deve ser submetido a uma avaliação organizada
de suas funções vitais (ABC)
• A avaliação inicial é direcionada a achados clínicos (inspeção, palpação e ausculta) devendo ser
feita imediatamente após a solicitação de avaliação ou entrada da criança nas unidades
• Durante avaliação inicial uma breve história deve ser coletada do acompanhante ou solicitante da
avaliação
Procedimento (ver imagens ilustrativas a seguir)
A- Via aérea: Definir a estabilidade e permeabilidade da via aérea, retificar e desobstruir VA se
necessário
B- Respiração: Definir o padrão respiratório, se este é efetivo, se necessita de suporte
Oferecer O2 inalatório na forma mais adequada ao caso até a definição
Sinais de falência respiratória:
• FR :Diminuída /apnéia/ gaspingInspeção
• Esforço Respiratório -gemência
• Coloração da pele: cianose central / marmórea
• Expansibilidade: Diminuída /assimétrica
• Ausculta: MV diminuído globalmente
(Ventilar inicialmente com ambu, se necessário)
C- Circulação: Definir a situação hemodinâmica
(Frequência cardíaca, ritmo, perfusão periférica, PA)
O reconhecimento da criança com disfunção cardiocirculatória
Freqüência cardíaca
Recém-nascido < 80bpm ou > 200bpm
0 –1 ano < 80bpm ou > 180bpm
1 –8 anos < 80bpm ou > 180bpm
> 8 anos < 60bpm ou > 160bpm
Se não localizar pulso (braquial, carotídeo) após 10 s iniciar manobras de reanimação
D- Neurológico: Definir nível de consciência e sinais de neuropatia
Glasgow adaptado para crianças que não verbalizam
• Após avaliação definir o suporte necessário e a seqüência do atendimento.
• Pacientes em situações de risco ou críticas devem permanecer sob vigilância constante até
definição do quadro (estabilização ou transferência para outra unidade)
Sinais de alerta ATENÇÃO, identificar:
angústia respiratória e/ou choque compensado
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Frequência respiratória normal
Rescém-nascido 40 -60 Lactente 25 -35 Pré-escolar 20 -24 Escolar 18 -24 Adolescente 16 -20 Frequência cardíaca normal Rescém-nascido 120 -160 Lactente 100 -130 Pré-escolar 90 -120 Escolar 80 -100 Adolescente 60 -100 Pressão arterial normal Idade Sistólica Diastólica RN (96h) 60-90 20-60 Lactente 87-105 53-66 Crianças (2a) 95-105 53-66 Idade Escolar 97-112 57-71 Adl 112-128 66-80
Posicionamento de VAS
Pulsos centrais (Braquial/carotídeo)
Enchimento capilar
Choque
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Diagnostico do Choque (Clínico, exame físico):
Perfusão periférica:, extremidades frias, enchimento capilar > 2 seg, pulsos periféricos finos, palidez cutânea / livedo, taquipnéia, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia
A Pressão arterial (PA) pode ser normal no choque compensado
Diagnosticado o Choque iniciar reposição volêmica (Fluidos) imediatamente
Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos)
Choque persistente após reposição fluídica: Choque refratário à fluidoterapia, seguir orientação abaixo
Não atrasar a reposição fluídica aguardando o diagnóstico: perdas de líquidos (diarréia, vômitos, desidratação), disfunção cardíaca ( cardiopata, miocardite), mecanismos mistos (choque séptico), vasodilatação (anafilaxia, neurogênico)
Observações importantes:
1. O tratamento deve ser de início precoce e agress ivo
2. Monitorar clinicamente (perfusão periférica)
3. Avaliar freqüentemente a resposta, estabelecer o bjetivos:
avaliação clinica e laboratorial ( SvO2, Ph, BE, L actato)
4. Na criança é mais freqüente a disfunção cardíaca no choque séptico
5. No choque refratário sempre questionar: diagnóst ico (miocardite?), erro na avaliação
hemodinâmica ( droga inadequada), disfunção adrenal
6. “Desafiar” volume: sempre testar a aceitação de mais fluido
(PVC, Taquicardia, SvO2)
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Diagnóstico clínico de Choque
(perfusão periférica)
Iniciar reposição fluídica
S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg
Repetir a cada 5´ = 60 ml/kg/ 15 min
Manutenção do quadro de Choque
Choque refratário à fluidoterapia
Iniciar catecolaminas + cateter venoso central
Dopamina 5 a 10 mcg/Kg/min por veia central
Dobutamina 5 a 20 mcg/Kg/min por veia periférica ou central
Manutenção do quadro de Choque
Choque refratário à dopamina/dobutamina
Avaliar estado hemodinâmico + cateter venoso centra l
Choque frio Choque frio Choque quente Dis funçãoadrenal ?
PA normal PA baixa PA baixa (comum no neonato)
Inibidor da Epinefrina Noradrenalina Hidrocortisona
fosfodiesterase 0,05 a 1 mcg/kg/min 0,05 a 1 mcg/kg/min 2 mg/Kg
Milrinona > Dobutamina ? (+ Dobutamina ?) + 2 mg/Kg/24 h
0,3 a 0,6 mcg/Kg/min
Arritmias na criança (PALS)
Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008
Descrição do procedimento:
Na criança as arritmias são divididas em 3 grandes grupos baseadas na freqüência cardíaca(FC): bradicardia, taquicardia e ausência de pulso
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
• Os pacientes estáveis clinicamente devem receber oxigênio inalatório, serem monitorados continuamente, receber acesso venoso e serem avaliados pela cardiologia
• Os pacientes instáveis (comprometimento hemodinâmico) devem ser atendidos imediatamente e agressivamente até controle da arritmia
Arritmia c/ instabilidade hemodinâmica Checar pulso central Na ausência de pulso iniciar manobras de reanimação (Ver parada cardiorespiratória) Presença de pulso, com instabilidade hemodinâmica:
A B (Via aérea + respiração + O2) Monitorar ECG e definir ritmo (Bradi/taquicardia – regular/irregular) Avaliar complexo QRS (estreito <0,08s / largo >0,08s)
• Bradicardia
FC < 60 bpm
Frequentemente associada a hipoxemia ou estágios avançados de choque (hipóxia)
Instabilidade hemodinâmica
Iniciar atendimento com oxigenação e ventilação adequadas
Na bradicardia mantida apesar do suporte ventilatório, com instabilidade hemodinâmica, deve-se tratar com suporte de vida avançado ( manobras de reanimação cardio-respiratório) e medicamentos
Epinefrina (1:10.000) 0,1 ml/kg - 0.01 mg/kg EV repetir x 1em 5 min. Atropina 0,02 mg/ EV repetir x 1em 3 a 5 min. Dose mínima = 0,1 mg Dose máxima na criança 0,5 mg (x 2 = 1 mg)
Considerar a necessidade de marcapasso
Idenitifcar e tratar causas possíveis: hipotermia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, intoxicações
• Taquicardia (definir complexo QRS < > 0,08s)
• Complexo QRS estreito < 0,08 s Taquicardia supraventricular (TSV)
Manobra vagal (massagem de seio carotídeo, manobra de Valsalva, reflexo do mergulho, máscara fria) pode ser tentada nos pacientes estáveis e não pode atrasar o tratamento nos pacientes instáveis
Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 - 4 J/kg Cardioversão Química Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg) Repetir: 0,2 mg/kg (maxi 12 mg) Amiodarona 5 - 15 mg/kg (max: 300 mg), diluído em Glicose 5%
• Complexo QRS largo > 0,08 s
Taquicardia supraventricular com condução aberrante ? Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 – 4 J/kg Cardioversão Química Amiodarona 5 mg/kg, diluído em Glicose 5%
• Taquiarritmia sem pulso Manobras de reanimação cardiopulmonar Taquicardia ventricular sem pulso ( ver TSV) Fibrilação ventricular
Desfibrilação não sincronizada 4 J/kg Dissociação eletromecânica
Correção da doença de base: hipovolemia, hipóxia/hipoxemia, acidose metabólica, hipo/hiperpotassemia, hipoglicemia, hipotermia, intoxicação, tamponamento cardíaco, barotrauma, trombose, trauma
Autor: Antonio Souto Revisor:
Disfunção respiratória
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Definição: incapacidade do sistema respiratório em proporcionar parcialmente, ou totalmente, trocas gasosas (O2 e/ou CO2) de acordo com as demandas metabólicas
Classificação: Hipoxêmica, Hipercapnica, Mista
Quadro clinico: taquidispnéia, retrações intercostais, infra e supradiafragmática, batimento de asa de nariz, ausculta relativa à doença de base
Sinais de gravidade: rebaixamento do nível de consciência, cianose, diminuição/ausência de MV, palidez com má perfusão periférica, bradicardia
Conduta: avaliar quadro clinico com valorização dos sinais de gravidade e a doença de base, se esta é reversível rapidamente (Asma) ou não (Pneumonia)
• Quadro clinico aceitável, apesar do desconforto, com manutenção das trocas gasosas adequadas =
monitorar clinicamente e tratar a doença de base
• Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem sem sinais de fadiga, com
trabalho respiratório adequado = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base
• Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem com sinais importantes de
comprometimento funcional respiratório:
Doença rapidamente reversível (Asma) = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base, monitorização
Doença não reversível (Pneumonia extensa) ou sem melhora com o tratamento inicial = Oxigenioterapia, tratamento da doença de base, monitorização clinica e lab, gasometria arterial
Sinais de fadiga (sinais de gravidade) e/ou hipoxemia e hipercapnia com acidose respiratória (Ph < 7,2) = indicar suporte ventilatório a ser iniciado rapidamente ( suporte não invasivo, BIPAP, CPAP ou invasivo)
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Hipóxia na criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Definição: Transporte de oxigênio (TO2) inadequado aos tecidos, incapaz de suprir as demandas metabólicas. O modelo matemático abaixo mostra as variáveis envolvidas no TO2
TO2 = DC x CaO2
• DC = VS x FC
• CaO2 = {(1,36 x Sat X Hb) + ( 0,003 x PaO2)}
Variáveis envolvidas no TO2: VS = volume sistólico (Miocardite); FC = freqüência cardíaca (Taquiarritmias com baixo débito); Sat de Hb = saturação de hemoglobina (Pneumonia, SARA); Hb = hemoglobina (hemorragia)
Relação entre variável e a hipóxia:
• Choque
VS / FC: Hipóxia estagnate (Disfunção cardíaca)
Hb: Hipóxia anêmica
• Insuficiência respiratória
Sat de Hb: Hipóxia hipoxêmica
Conduta terapêutica:
O tratamento de qualquer paciente com hipóxia deve ser feito em cima dos conceitos acima, ou seja, tratar a variável comprometida e otimizar as variáveis não comprometidas pela doença de base
• VS / FC = adequar pré-carga, inotrópicos, vasodilatadores, antiarrítmicos, cardioversão/desfibrilação
• Hb = transfusão de sangue
• Sat de Hb = suporte ventilatório
Em algumas situações clínicas o mecanismo de hipóxia é misto (Choque séptico) devendo-se então intervir em vários fatores de forma organizada e monitorada
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Intubação traqueal da criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Indicação:
• Estabilização de VAS para suporte ventilatório (insuficiência respiratória)
• Proteção das VAS (depressão neurológica)
• Diminuir o trabalho respiratório (fadiga)
• Anestesia / uso de relaxante muscular
• Disfunção neurológica (TCE, mal convulsivo)
• Instabilidade hemodinâmica grave (choque)
Intubação:
Estabelecer acesso venoso e monitorização
Pré-oxigenar ( O2 inalatório / Ambu- máscara) até estar pronto para entubar
Drogas:
• Lidocaina (TCE, Asma) 1,5 mg/Kg EV 3’antes da entubação
• Atropina (prevenção de bradicardia) 0,02 mg/Kg 3’antes da entubação
• Cetamina 1 a 2 mg/Kg EV (indicada em instabilidade hemodinâmica e Asma)
• Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg EV (criança normotensa)
• Tiopenteal 3 a 5 mg/Kg EV
• Succinilcolina (Quelicin) 1,5 a 2 mg/Kg EV
Técnica:
• Confira todo material necessário antes de iniciar o procedimento
• COT maior e menor do que a COT provável (ex.: 3,5; 4; 4,5)
• Profissional na cabeceira da criança
• Posicionar a criança para retificar VAS (Não hiperextender o pescoço)
• Sempre entrar pelo lado direito da boca progredindo em direção à epiglote
• O controle da língua (rebater para esquerda) é muito importante
• Em RN e lactentes pinçar a epiglote
• Em pré-escolares pinçar a epiglote ou locar na valécula
• Visualizar corda vocais
• Progredir a COT entre as cordas vocais
• Monitore e evite hipoxemia
Confirmação da intubação:
• Ausculta pulmonar e epigástrica
• Expansibilidade torácica
• Raio X tórax (Sempre)
• Capnógrafo (ETCO2)
Hipoxemia aguda após entubação (D.O.P.E.):
• Deslocamento da COT (extubação ou entubação seletiva)
• Obstrução da COT (Rolha de secreção)
• Barotrauma (Pneumotórax)
• Equipamento com falha (Ventilador mecânico)
Observações importantes
1. Inicie a avaliação com o “ABC”, se o A e o B estiverem adequados, provavelmente,não é necessário entubar com urgência
2. A entubação deve ser feita na presença do profissional mais experiente da equipe
3. A entubação deve ser realizada com calma lembrando-se das referências anatômicas
4. Pode-se utilizar COT c/ cuff em qualquer idade, manter pressão do balão < 20 cmH2O
5. Se existe o risco de vômito ou para facilitar a visualização das cordas vocais comprima a região cricóide (Manobra de Sellick)
6. Deve-se evitar a hipoxemia durante a entubação
7. Sempre evitar a hiperventilação após a entubação (PaCO2 = 35 a 45 mmHg)
8. Qualquer paciente pode ser ventilado adequadamente com ambu/máscara durante o procedimento
9. A maioria das crianças entubadas devido a TCE não necessitam de entubação
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Anexos:
Idade kg COT Fixação
Neonato 3,5 3,5 9
3 meses 6 3,5 10
1 ano 10 4,0 11
2 anos 12 4,5 1
Criança > 2 anos:
COT: (Idade /4) + 4
Fixação: COT x 3 (Idade/2) + 12
Posicionamento da criança
Lâmina reta/ RN e lactentes Lâmina curva / pré-escolar
Intubação traqueal da criança 2
Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Técnica de intubação orotraqueal
Visualização em 3 eixos separados :
Boca - Faringe/esôfago - Traquéia
Posicionamento
Retificação da VA
Não hiperextender
Observação direta da traquéia
3 passos
1o passo
Posicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás.
2o passo
Posicionamento da mandíbula
Projetar a mandíbula anteriormente
3o passo
Visualização da glote
Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote.
Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador.
Tracionamento ântero-superior do laringoscópio
Erro freqüente
Inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote.
Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.
Tubo traqueal
O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote.
Erro comum
segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).
Escolha do tubo traqueal e fixação no lábio superior
.
Seqüência
Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC
Tentar por 30 seg. + Verificação da FC
Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança)
Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa
Três procedimentos após a intubação:
verificação da posição do tubo (sempre realizar Raio X)
• Visualização do tórax
• Ausculta do tórax
• Ausculta epigástrica
Boa intubação
• movimento simétrico do tórax
• ausculta simétrica do murmúrio vesicular
• ausência de murmúrio a nível de estômago
• condensação de gás no tubo durante expiração
• observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente
• uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos
Erro universal dos inexperientes
Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).
Fixação do tubo
• Geralmente duas pessoas estão envolvidas no procedimento.
• Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila a criança, o outro providencia a fixação.
• Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade).
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Oxigenioterapia na criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Indicação: crianças com hipoxemia (Sat arterial < 92% em ar abiente), crianças com doença de base que leve à hipóxia (choque)
Vias de oferta do oxigênio:
• Inalatório através de cateter nasal (Crianças acima de 6 anos)
• Inalatório através de máscara (Crianças acima de 6 anos)
• Inalatório através de tenda (Crianças de qualquer idade)
• Inalatório através de halo (Neonatos)
• Ventilação não invasiva com BIPAP (Crianças acima de 6 anos)
• Ventilação não invasiva com CPAP nasal (neonatos e lactentes < 5 Kg)
• Ventilação invasiva (Crianças de todas as idades)
Monitorização:
• Oximetria de pulso
• Gasometria arterial
• Saturação venosa central de O2 (Cateter venoso central) no choque
Objetivo:
• Saturação arterial entre 88 e 92%
• Saturação venosa central > 70%
O oxigênio, como qualquer droga, usado de forma terapêutica, deve ser prescrito com critério, determinado-se a via, a dose (FiO2), o tempo necessário e deve ser monitorado devido aos efeitos colaterais associados ao seu uso indiscriminado
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Asma / Broncoespasmo (BCE) na criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Diagnosticar o BCE de acordo com o exame clínico: dispnéia, sibilos expiratórios com expiração prolongada
Estabelecer a Gravidade: Escore de Wood-Downes
Tratamento:
• B2 agonista inalatório:
repetir 3 vezes c/ intervalo de 20 minutos se BCE mantido
Fenoterol 0,1 mg/Kg = 1 a 2 gota/3 Kg (Máx 10 gotas)
Brometo de Ipratrópio 6 a 12µg/kg
• Corticosteróide (CE): se BCE mantido após B2 inalatório
Hidrocortisona 10 mg/Kg IV + manter CE
• Aminofilina 5 mg/kg/dose + 4 mg/Kg/dose se BCE mantido após CE
• Outras opções terapêuticas (UTI ped): B2 agonista inalatório contínuo, B2 agonista IV
contínuo, Cetamina
OBS: Em uso de de drogas broncodilatadoras, corticóide, aminofilina e/ou β2 EV
Saturação O2 < 90%; PaCO2 > 55 mmHg ou aumentar 5-10 mmHg/h; Acidose - pH < 7,2; Pulso paradoxal > 30 mm Hg; dispnéia com sinais de fadiga respiratória e rebaixamento do nível de consciência = Indicar VPM / transferir p/ UTI
Pontos-chaves
•Avaliar e reavaliar adequadamente a crise (definir gravidade)
•Não prescrever antibióticos rotineiramente
•Manter a ordem de introdução e dosagem protocolar das medicações
•Aguardar efeito das medicações
•Avaliar a alta criteriosamente
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Diagnóstico diferencial:
Definindo a gravidade
Fatores de risco para mortalidade:
1. História de grave exacerbação súbita
2. Necessidade anterior de intubação e VPM em UTI
3. Duas ou mais internações devidas a Asma no último ano
4. Três ou mais consultas na emergência no último ano
5. Consulta na emergência ou internação no último mês
6. Uso de corticóide recentemente
7. Outras doenças de base (cardiovascular, doença pulmonar crônica)
8. Distúrbios pscicológico
Laringite
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Exame físico: ESTRIDOR inspiratório, febre baixa (história de IVAS)
Sinais de gravidade: Rebaixamento do nível de consciência, cianose, má perfusão periférica, sinais de fadiga respiratória (MV diminuído, retrações, batimento de asa de nariz)
Tratamento:
• Oxigênio inalatório se Sat em ar ambiente < 90%
• Dexametasona 0,6 mg/Kg EV/IM dose única
Terapia inalatória:
Epinefrina (1:1000) 3 ml + S F 0,9% 3 ml
Epinefrina racêmica 2,25% inalatória
< 2 a 0,25 ml + S F 0,9% 3 ml
> 2 a 0,5 ml + SF 0,9% 3 ml
Diagnóstico diferencial: Aspiração de corpo estranho, Epiglotite, Broncoespasmo (Sibilo)
Pontos importantes:
Toda criança com risco de obstrução de VAS
deve ser avaliado pelo docente não deve ser submetida à laringoscopia deve ser monitorada por 2 h após melhora do quadro
A criança com má evolução, que necessite de entubação (EOT), 1% dos casos, deve ser atendida pelo profissional mais experiente da equipe e pode ser ventilada adequadamente com ambu na maioria dos casos, enquanto aguarda o procedimento.
O procedimento deve ser realizado com a presença de um cirurgião e material para traqueostomia pronto para ser usado no caso de impossibilidade de EOT
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Reação alérgica / Anafilaxia
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Reações alérgicas mais comuns: Urticária e angioedema
Reações alérgicas mais graves: Obstrução de VAS, Broncoespasmo,e Anafilaxia (choque)
Diagnóstico: História de contato com desencadeantes (substâncias químicas, alimentos, picadas de inseto, etc)
Exame físico: Sinais de obstrução de VAS e/ou broncoespasmo (Estridor, dispnéia, sibilos), instabilidade hemodinâmica (perfusão periférica), sinais cutâneos (rash, prurido)
Reação aguda
Urticária/angioedema e outras reações leves ou moderadas
Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IM, repetir a cada 15’
Difenidramina 1 a 2 mg/kg IM/VO 6/6 h
Cloridrato de hidroxizina 2 a 4 mg/Kg/dia VO 6/6 h ou 0,5 a 1 mg/Kg/ dose IM
Anafilaxia / Obstrução de VAS/ Choque
Iniciar atendimento imediato e solicitar transferência p/ UTI
• Acesso venoso
• Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IV + 0,1 a 1,5 mcg/Kg/min IV cont
• Metilpredinisolona 2 mg/Kg IV + 1 mg/Kg/dose 6/6 h
• Suporte respiratório = Oxigênio, broncodilatadores, entubação/VPM
• Suporte hemodinâmico (Choque)
S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg a cada 5’(60 ml/kg em 15’)
drogas inotrópicas e vasoativas
• Monitorização contínua
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Diarréia/ Desidratação
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Definir grau de desidratação e estabilidade hemodinâmica (perfusão periférica), reavaliar após intervenção
Diarréia aguda = autolimitada (Não é necessário antibioticoterapia)
Rehidratação:
• Desidratção leve a moderada = rehidratação oral
• Sem desidratação = Tratamento domiciliar A cada evacuação líquida
< 2 anos 50 a 100 ml de líquido
> 2 anos 100 a 200 ml de líquido
• Desidratada = rehidratação oral em 4 h Soro rehidratante oral < 6Kg 6 a 9 Kg 10 a 11 kg 12 a 19 Kg
200 a 400 ml 400 a 700 ml 700 a 900 ml 900 a 1400 ml
Vômitos = parar por 10’e reiniciar de forma mais lenta (5 ml/5’)
• Desidratação grave sem instabilidade hemodinâmica
Reposição parenteral S Fisiológico 0,9% 100 ml/Kg EV
< 1 ano 1 a 12 anos
30 ml/kg em 1 hora em 30 minutos
70 ml/kg em 5 hora em 2,5 horas
• Com instabilidade hemodinâmica (Choque hipovolêmico/Séptico)
Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos) ( Ir para o protocolo de Choque) Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Suporte hidroeletrolítico na criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Toda criança atendida e considerada em situação de risco deve ser avaliada do ponto de vista hidroeletrolítico (HE)
A avaliação deve estabelecer: Perdas a serem repostas, manutenção (necessidades basais) e as perdas que podem ocorrer em função da doença de base
Necessidades basais(volume, glicose, osmolaridade, eletrólitos, via):
Crianças em jejum devem receber suporte HE pleno
Volume < 10 Kg = 100 ml/Kg/dia
10 a 20 Kg= 1000 ml + 50 ml/Kg/dia
20 Kg = 1500 ml + 20 ml/Kg/dia
Glicose: 3 a 4 g/100 ml/dia
Sódio: 3 a 5 mEq/100 ml/dia
Potássio: 2 mEq/100 ml/dia
Crianças recebendo soro apenas para manutenção de acesso venoso com exceção de neonatos:
S Fisiológico 0,9% ou S Glicosado 5% 100 ml, 4 ml/h EV
Para neonato recebendo dieta:
S Glicosado 5% 50 ml, 2ml/h EV
Toda criança com doença/distúrbio de base com risco de instabilidade hidroeletrolítica deve ser submetida a dosagem sérica de eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Cetoacidose diabética
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Diagnóstico:
• Hiperglicemia (glicose > 300 mg/dl)
• Evidencia de significante cetose (acetoacetato na urina, beta-hidroxibutirato no sangue)
• Acidose (pH < 7.30 e/ou HCO3 < 15), pacientes graves pH < 7.1
• Poliúria apesar da desidratação, polidpsia, taquipnéia c/ ausculta normal, vômitos, dor abdominal e hálito cetônico
Fatores de risco: atraso no diagnóstico, edema cerebral, hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia, hipovolemia
Laboratório: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, P, Cl), glicemia, gasometria arterial, uréia, creatinina, urina (glicosúria/cetonúria)
Sempre questionar a presença de infecção
Perfil clínico: desidratação hipertônica (10% a 15% de perdas), acidose metabólica (anion-gap aumentado com lactato normal), hiperglicemia
Anion-gap = (Na + K) – (Cl + HCO3)
Osmolaridade sérica = 2[Na+K]+ (glucose/18) + BUN/2.8
Tratamento
Rehidratação (reavaliar freqüentemente)
• S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg até estabilização hemodinâmica
• Repor as perdas com S Fisiológico 0,9% em 24 a 48 h (desidratação hipertônica)
• Reduzir a osmolaridade sérica < 2 mOsm/l/h
• Introduzir glicose quando a glicemia atingir entre 250 e 300 mg/dl
Insulinoterapia
• Insulina regular EV 0,05 a 0,1 U/Kg/h
• Reduzir glicemia < 100 mg/dL/h
Monitorar glicemia de h/h, cuidado com a hipoglicemia
Potássio
Monitorar o Potássio, inicialmente alto tende a cair rapidamente
• Introduzir K 20 mEq/l no soro quando o K sérico < 5 e diurese presente
Acidose metabólica
• pH > 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora
• pH < 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora, se persistir < 7,1 fazer reposição de Bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg (NaHCO3 0,84% 10 ml/Kg em 1 hora)
Objetivo do tratamento: rehidratação, controle da glicemia (200 mg/dl), reversão dos distúrbios metabólicos (acidose e potássio) e prevenção ou controle das complicações (edema cerebral)
Seguimento:
Avaliação e seguimento pela endocrinologia
Pacientes com distúrbios metabólicos importantes (pH < 7.1, hiper/hipopotassemia, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência) devem ser mantidos sob vigilância, e caso mantenham o quadro, apesar da reposição fluídica inicial, solicitar encaminhamento à UTI
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Gravidade: é baseada na escala de coma de Glasgow (ECG), pode ser leve (ECG 14 e 15), moderada (ECG 9 a 13) ou grave (ECG 3 a 8)
A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral (hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana, crises convulsivas, hipertermia e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos) secundária são as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE
O atendimento inicial compõe-se de ABCD
Suporte ventilatório
• A criança que apresenta via aérea pérvia e padrão respiratório adequado, com saturação adequada, mesmo que com oxigênio inalatório, não necessita ser entubada de forma agressiva.
• ECG menor ou igual a oito deve-se assegurar via aérea definitiva, a fim de se evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração.
• Para indicação do procedimento a criança deve ser avaliada pelo profissional mais experiente da equipe.
A seqüência rápida de intubação é recomendada para evitar aumento da pressão intracraniana
NÃO HIPERVENTILAR SEM INDICAÇÃO ESPECÍFICA (abaixo)
Suporte Hidroeletrolítico:
Soro de manutenção: S Fisiológico 0,9% 100 ml/kg/24 h c/ controle rigoroso da glicemia (normoglicemia) e sódo sérico (150)
• A hipotensão deve ser identificada e corrigida imediatamente e agressivamente • A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente (se a criança estiver hipotérmica não
aqueça ) • Tratar agressivamente hipo e hiperglicemia • Manter Na sérico 150 mEq/l, tratar hiponatremia agressivamente
Profilaxia de crises convulsivas: está indicado o uso de fenitoína durante sete dias em traumas graves.
Hipertensão intracraniana (algoritmo abaixo)
• Manitol 0,5 a 1 g/kg, em bolus • Solução salina hipertônica a 3% em infusão contínua a 0,1 a 1 mL/kg/hora • A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo deverá ser realizada o mais rapidamente
possível.
É apropriada a monitorização da PIC em TCE grave com ECG ≤ 8
Tratamento da hipertensão intracraniana deve ser iniciado quando a PIC for maior ou igual a 20 mmHg
Pressão de perfusão encefálica deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg em crianças com TCE grave. Provavelmente uma PPE entre 40 e 65 mmHg, dependendo da idade, pode representar o melhor tratamento
Hiperventilação:
Hiperventilação profilática (PaCO2 menor que 35 mmHg) deve ser evitada.
Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) pode ser utilizada para controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liqüórica e terapia hiperosmolar.
Hiperventilação agressiva (PaCO2 menor que 30 mmHg) somente deve ser utilizada, como tratamento de segunda linha, nos casos de HIC refratária ou por curtos períodos de tempo, nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda
Coma barbitúrico: sua utilização pode ser considerada nos pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária.
Tiopental, em dose de ataque 10 mg/kg e em dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora
Craniectomia descompressiva: pode ser realizada em crianças com TCE grave e HIC refratária, que preencham alguns ou todos os critérios a seguir:
1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos;
2. Primeiras 48 horas de trauma;
3. Ausência de episódios de PIC maior que 40 mmHg, por período prolongado;
4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação;
5. Piora clínica secundária;
6. Síndrome de herniação cerebral.
Autor: Dr Antonio Souto revisor:
Abordagem inicial do TCE
1Opção: pode-se usar solução salina a 3% para pacientes hemodinamicamente instáveis
ECG – Escala de coma de Glasgow FR – Freqüência respiratória
HIC – Hipertensão Intracraniana PAS – Pressão arterial sistólica
PCR – Parada cardiorrespiratória PIC – Pressão Intracraniana
TC - Tomografi a Computadorizada
Tratamento da hipertensão intracraniana
Estado de Mal Convulsivo na criança
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Diagnóstico: História clínica; exame físico geral e neurológico; triagem bioquímica, hematológico, toxicológico e para infecção (incluindo exame e cultura líquor); eletroencefalograma; exame de neuro imagem
Tratamento farmacológico:
• Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV repetir até 3 vezes a cada 5 minutos se as crises não cederem
• Fenitoína 20 mg/kg IV lento se as crises não cederem
• Fenobarbital 20 mg/kg IV + 10 mg/Kg se as crises não cederem
• Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg IV se as crises não cederem
• Tiopental 2 a 5 mg/Kg IV se as crises não cederem
Obs: Manter material para suporte respiratório avançado pelo risco de depressão
Manutenção: Manter todas as drogas necessárias para o controle da crise
• Fenobarbital sódico 5 mg/Kg/dia IV 12/12 h
• Fenitoína 5 mg/Kg/dia IV 12/12 h
Sempre afastar uma causa primária para a crise: investigar infecção, distúrbio metabólico, intoxicações, etc.
Crise convulsiva c/ febre = questionar meningite/encefalite
O diagnóstico de crise convulsiva febril é feito após afastar-se todas as outras causas possíveis
Discutir o caso com o neurologista de plantão
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Sequência terapêutica:
Crise convulsiva
Diazepam EV/VR
Repetir diazepam até 3 doses iguais
se a crise persistir (15’)
Hidantal (20’)
Fenobarbital sódico (40’)
Risco de depressão respiratória Transferir p/ UTI
Midazolam (1 hora)
Tiopental (1:10) hora
Intoxicação na criança
Emissão: Junho/2007 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008
Descrição do procedimento:
Principais grupos de agentes envolvidos: os medicamentos e os produtos de uso domiciliar
Quanto à letalidade, pesticidas agrícolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso não autorizado (aldicarb, chumbinho) são os principais agentes envolvidos
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC) tratamento com antagonistas (algumas vezes empírico baseado em sinais clínicos) e descontaminação (diminuição da exposição ao tóxico)
Na abordagem inicial tentar estabelecer: produto envolvido, a via de exposição, a dose estimada, exposição foi acidental ou intencional, há quanto tempo ocorreu a exposição, o que foi feito
Freqüentemente a substância tóxica envolvida não é identificada à admissão do paciente
Tentar definir uma das síndromes tóxicas ou toxídromes (ver abaixo)
Não deve ser esquecido que todo paciente admitido por exposição tóxica intencional deverá, após controle do quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátrica
Descontaminação gastrintestinal
Inúmeras vezes, esses procedimentos são desnecessários e aplicados de forma iatrogênica
1. Lavagem gástrica
A lavagem gástrica deve ser considerada somente se o paciente ingeriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado até 60 minutos da ingestão
Somente deve ser utilizada com as vias aéreas intactas
Se depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes do início do procedimento
Está contraindicada nos pacientes que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos
As doses indicadas
• 10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38º C
• Em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de solução salina a 0,9% quanto de água
• O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado
• A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado
2. Carvão ativado em dose única
É mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingestão
A administração de carvão ativado em dose única pode ser considerada quando da ingestão de doses potencialmente tóxicas, intoxicações graves, e de substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvão ativado
Somente deve ser utilizado com as vias aéreas intactas
Na depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes da administração do carvão ativado
O carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contra-indicado nas exposições a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos
As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, são:
• < 1 ano, 1 g/kg
• 1-12 anos, 25-50 g
• adolescentes e adultos, 25-100 g
• Recomenda-se a diluição em água na concentração de 10-20%
• Em crianças freqüentemente é indicada a administração por instilação através de uma sonda nasogástrica
Doses múltiplas de carvão ativado deve ser considerado nas ingestões de altas doses de dapsona, carbamazepina, fenobarbital, teofilina ou quinina, que podem implicar em risco de vida
Estudos sugerem que doses múltiplas de carvão ativado podem aumentar a eliminação de amitriptilina, dextropropoxifeno, fenitoína, digoxina, digitoxina, piroxicam, nadolol, sotalol e fenilbutazona
As doses recomendadas:
• 0,25-1 g/kg/dose
• 25-50 g para adolescentes e adultos
• intervalos de administração em geral, a cada 2-4 horas
• instilação através de tubagem nasogástrica
3. Catárticos
Os principais catárticos empregados são os salinos (citrato ou sulfato de magnésio) e os à base de sorbitol
Não há evidências que os catárticos diminuam a biodisponibilidade dos agentes tóxicos ou melhorem a evolução de pacientes intoxicados, sendo que o seu uso não é endossado
Deve-se restringir a uma única dose
As doses isoladas para crianças que têm sido utilizadas são:
• 250 mg/kg de sulfato de magnésio (máximo de 30 g)
• 4,3 ml/kg de sorbitol a 35% (ou 0,5-2 g/kg, no máximo de 50 g)
• 4 ml/kg de citrato de magnésio a 10% (máximo de 250 ml)
Uso muito cauteloso nos lactentes com menos de 1 ano
Seu uso é contra-indicado em pacientes com: Íleo paralítico; semi-oclusão ou obstrução intestinal; hipovolemia ou distúrbios eletrolíticos; insuficiência renal (catárticos contendo magnésio); ou após ingestão de cáusticos
4. Xarope de ipeca (Emetina e cefalina)
Não há evidências de que melhore a evolução de pacientes intoxicados, não devendo ser rotineiramente empregada em unidades de emergência
Pode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado, de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinal
É absolutamente contra-indicada em pacientes com diminuição do nível de consciência ou que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior risco de lesão da mucosa digestiva e aspiração, respectivamente
5. Irrigação intestinal
Tal procedimento deve ser considerado na ingestão de doses potencialmente tóxicas de substâncias de liberação lenta, sustentada ou entérica (principalmente se admitidos mais de 2 horas após a ingestão); sais de ferro; envelopes de drogas ilícitas (body packers)
Devem ser oferecidos grandes volumes de solução de polietilenoglicol, preferencialmente por tubagem nasogástrica
Deve-se continuar a infusão até a eliminação de um efluente claro pelo reto, o que pode levar horas
As doses recomendadas para crianças são:
• 9 meses-6 anos, 500 ml/hora
• 6-12 anos, 1.000 ml/hora
• Adolescentes e adultos, 1.500-2.000 ml/hora
A irrigação intestinal é contra-indicada em pacientes com obstrução e/ou perfuração intestinal, íleo paralítico, hemorragia gastrintestinal, emese protraída ou instabilidade hemodinâmica
Somente deve ser utilizada com as vias aéreas intactas; caso haja depressão neurológica ou respiratória, as viasa éreas devem ser protegidas (intubação) antes do início do procedimento
Diurese alcalina
Como a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulação do pH urinário poderia, potencialmente, favorecer um aumento de excreção renal de uma droga com essas características: salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate
Diálise, hemoperfusão e hemofiltração
Para que os procedimentos dialíticos sejam eficientes, o agente tóxico deve ter um baixo peso molecular, ser altamente hidrossolúvel, ter baixo volume de distribuição (< 2 l/kg) e baixa ligação protéica: salicilatos, metanol e etilenoglicol, vancomicina e lítio
A hemoperfusão teria melhor indicação, hipoteticamente, nas situações em que o agente tóxico é pouco hidrossolúvel e com alta afinidade pelos adsorventes empregados, bem como quando a hemofiltração possa remover agentes tóxicos com alto peso molecular
Antídotos
Naloxone
Naloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor e vem sendo usado como arma diagnóstica e terapêutica no coma induzido por opióides
Opióides: naturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina, oximorfina) e sintéticas (meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno)
Diagnóstico diferencial do coma
• dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos
• em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg
• podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mg
Flumazenil
Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos
Flumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônico de benzodiazepínico, que apresentem história de convulsões (mesmo febris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ou confirmação da ingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão (antidepressivos tricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)
• A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose)
• podendo ser repetida a cada minuto
• doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose)
• dose total máxima de 3 mg
A duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutos
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Quadro clínico
Pulse
Bradycardia
Digoxin, narcotics, organophosphates, plants (lily of the valley, foxglove, oleander), clonidine, β-blockers, calcium channel blockers
Tachycardia
Alcohol, amphetamines and sympathomimetics, atropinics, tricyclic antidepressants, theophylline, salicylates, phencyclidine, cocaine
Respirations
Slow, depressed
Alcohol, barbiturates (late), narcotics, clonidine, sedative-hypnotics
Tachypnea
Amphetamines, barbiturates (early), methanol, salicylates, carbon monoxide
Blood Pressure
Hypotension
Cellular asphyxiants (methemoglobinemia, cyanide, carbon monoxide), phenothiazines, tricyclic antidepressants, barbiturates, iron, theophylline, clonidine, narcotics, β-blockers, calcium channel blockers
Hypertension
Amphetamines/sympathomimetics [especially phenylpropanolamine in over-the-counter (OTC) cold remedies, diet pills], tricyclic antidepressants, phencyclidine, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), antihistamines, atropinics, clonidine, cocaine
Temperature
Hypothermia
Ethanol, barbiturates, sedative-hypnotics, narcotics, phenothiazines, antidepressants, clonidine, cabamazepine
Hyperpyrexia
Atropinics, quinine, salicylates, amphetamines, phenothiazines, tricyclics, MAOIs, theophylline, cocaine
Neurológico
Coma
Narcotic depressants, sedative-hypnotics, anticholinergics (antihistamines, antidepressants, phenothiazines, atropinics, OTC sleep preparations), alcohols, anticonvulsants, carbon monoxide, salicylates, organophosphate insecticides, clonidine, gamma hydroxybutyrate
Delirium/Psychosis
Alcohol, phenothiazines, drugs of abuse (phencyclidine, LSD, peyote, mescaline, marijuana, cocaine, heroin, methaqualone), sympathomimetics and anticholinergics (including prescription and OTC cold remedies), steroids, heavy metals, dextromethorphan
Convulsions
Alcohol, amphetamines, cocaine, phenothiazines, antidepressants, antihistamines, camphor, boric acid, lead, organophosphates, isoniazid, salicylates, plants (water hemlock), lindane, lidocaine, phencyclidine, carbamazepine
Ataxia
Alcohol, barbiturates, carbon monoxide, anticonvulsants, heavy metals, organic solvents, sedative-hypnotics, hydrocarbons
Paralysis
Botulism, heavy metals, plants (poison hemlock), ticks, paralytic shellfish
Pupils
Miosis
Narcotics, organophosphates, plants (mushrooms of the muscarinic type), ethanol, barbiturates, phenothiazines, phencyclidine, clonidine
Mydriasis
Amphetamines, atropinics, barbiturates (if comatose), botulism, cocaine, methanol, glutethimide, LSD, marijuana, phencyclidine, antihistamines, antidepressants
Nystagmus
Diphenylhydantoin, sedative-hypnotics, carbamazepine, glutethimide, phencyclidine (both vertical and horizontal), barbiturates, ethanol, MAOIs, ketamine, phencyclidine, dextromethorphan
Pele
Jaundice
Carbon tetrachloride, acetaminophen, naphthalene, phenothiazines, plants (mushrooms, Fava beans), heavy metals (iron, phosphorus, arsenic)
Cyanosis (unresponsive to oxygen, as a result of methemoglobinemia)
Aniline dyes, nitrites, benzocaine, phenacetin, nitrobenzene, phenazopyridine, dapsone
Pinkness to Redness
Atropinics and antihistamines, alcohol, carbon monoxide, cyanide, boric acid
Odors
Acetone: acetone, isopropyl alcohol, phenol, salicylates
Alcohol: ethanol (alcoholic beverages)
Bitter almond: cyanide
Garlic: heavy metal (arsenic, phosphorus, thallium), organophosphates
Oil of wintergreen: methylsalicylates
Hydrocarbons: hydrocarbons (gasoline, turpentine)
Hipertensão arterial na criança
Emissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
Descrição do Procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Toda criança acima dos 3 anos deve ter a PA medida na consulta médica; O método recomendado é o ascultatório; Elevação da PA tem que ser confirmada com medidas repetidas antes de caracterizar a hipertensão na criança. Diagnóstico correto: avaliação da pressão arterial (PA) de forma adequada (técnica correta) e classificação do grau de hipertensão
Mensuração da PA: criança em repouso por 5’, ambiente calmo, sentada, recostada, braço totalmente exposto e apoiado em suporte ao nível do coração
Instrumento adequado: a largura do manguito (parte insuflável) deve ser pelo menos 40% da circunferência do braço medida no ponto médio entre o acrômio e olecrânio. Parte insuflável do manguito deve cobrir 80-100% a circunferência do braço. Estetoscópio na fossa antecubital. Diagnóstico (percentil para altura, para idade e sexo):
• Hipertensão = PA acima do percentil 95 • Pré-hipertensão = PA entre percentil 90 e 95
4º National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Pediatrics 11; (2): 555-576,2004
• Hipertensão estágio 1 PA > percentil 95%, até 5 mmHg acima do percentil 99% • Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99% mais 5 mmHg;
Pressão arterial normal Idade Sistólica Diastólica RN (96h) 60-90 20-60 Lactente 87-105 53-66 Crianças (2a) 95-105 53-66 Idade Escolar 97-112 57-71 Adl 112-128 66-80 Apartir dos 12 anos de idade = hipertensão elevação da PA > 120/80 mmHg Diagnóstico diferencial : Hipertensão primária, doença renal, outras causas Hipertensão Acelerada: sintomas visuais; paralisia facial; convulsões; retinopatia hipertensiva; encefalopatia hipertensiva; PA > p99 com lesão de órgão alvo.
Investigação Diagnostica inicial: hemograma completo, uroanálise, urocultura, uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico, glicemia de jejum, perfil lipídico, USG renal, Ecocardiograma Crianças que precisam de tratamento imediato:
• Hipertensão estágio 2 (>P 99 + 5mmHg); • Estágio 1 com sintomatologia; • Hipertensão secundária; • Presença de envolvimento de orgãos alvo; • Diabetes tipo I e II;
Objetivo do Tratamento: reduzir a Pressão Arterial para < percentil 90, prevenir complicações tardias da Hipertensão Arterial. Recomenda-se que se reduza não mais do que 25% da PA nas 1as 2 horas e então se atinja valores normais em 3 a 4 dias.
Clin Pediatr. 2005;44:289-296
A criança com febre sem foco
Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:
Descrição do procedimento:
Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)
Esclarecer o sinal febre: início, intensidade, duração (em horas), resposta a antitérmicos
Sinais e sintomas acompanhando a febre: estado geral c/ e s/ febre, disposição para brincar, aceitação da alimentação, sinais de toxemia, sinais e sintomas associados (tosse, coriza, etc)
Fatores de risco:
• Lactente “jovem” com idade menor de 3 meses
• Febre alta (> 39,5º C) c/ sinais de toxemia (abatimento, inapetência, tremor)
• Febre por mais 72 horas
Sinais de alerta em qualquer idade:
febre alta > 39º C, toxemia, febre prolongada > 72 h
Crianças com fator de risco:
• Lactentes menores de 3 meses valorizar o fator de risco
• O exame clínico não permite a identificação do neonato (< 28 dias) de risco
• Para o neonato febril sempre internar para investigação e questionar antibioticoterapia empírica após coleta de hemocultura e coleta de LCR
• Lactentes entre 29 e 90 dias de vida com sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes devem seguir as orientações dos neonatos
• Lactentes entre 29 e 90 dias de vida sem sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes podem ser avaliados ambulatorialmente desde que em um intervalo entre 12 e 24 h com responsáveis orientados e com facilidade de acesso a sistema de saúde
• Crianças acima de 3 meses valorizar avaliação clínica
Investigar laboratorialmente: Hemograma, urina I (sem achados clínicos), raio X tórax (clínica respiratória), LCR
As crianças sem fator de risco devem ser orientadas e encaminhadas para acompanhamento ambulatorial até o diagnóstico definitivo
A prescrição indiscriminada de antibióticos não deve substituir o juízo clínico
Tratamento da febre:
• Hidratação adequada • Temperatura ambiente e roupas adequadas • Dipirona 20 mg/Kg • Acetominofeno 15 mg/Kg • Ibuprofeno 10 mg/Kg • Medidas mecânicas : banho fresco (27º C, não usar gelo ou álcool), ventilador at;e reduzir a
temperatura p/ 37,5º C
Autor: Dr. Antonio Souto Revisor: