În această lucrare ne-am propus analiza și evaluarea articolului „Psychometric

evaluation of the Beck Depression Inventory-II with primary care medical patients”, din

prisma proprietăților psihometrice ale instrumentului de evaluare psihologică utilizat, BDI II.

Autorii articolului sunt Randolf C. Arnau, Mary W. Meagher, Margaret P. Norris și Rachel

Bramson și a fost publicat în Health Psychology, Vol 20 (2), Mar 2001, 112-119.

Având în vedere faptul că depresia are o rată a prevalenței ridicată și că 50-75% dintre

persoane caută tratament pentru tulburarea depresivă la medic, detectarea depresiei în cadrul

îngrijirilor medicale primare ar fi esențială. Autorii îşi argumentează necesitatea prezentului

studiu prin faptul că peste jumătate din pacienții cu Tulburare depresivă majoră nu sunt

detectați în faza acordării îngrijirilor medicale primare, rămânând netratați (Vasquez-

Barquer, Herran, & Artal, 1997) și experiențiază disfuncționalități semnificative, cu tendința

de a deveni utilizatori frecvenți ai serviciilor medicale și prezentând o rată crescută a

morbidității și mortalității.

Pentru a crește rata de detecție și tratament a depresiei în cadrul îngrijirilor primare,

Katon et all (1997) recomandă furnizorilor de îngrijiri primare un instrument de screening,

cum ar fi BDI II. Autorii studiului și-au propus să investigheze utilitatea diagnostică a BDI II,

ca și modalitate de screening pentru Tulburarea depresivă majoră, folosită în contextul

îngrijirilor medicale primare, prin analiza caracteristicilor psihometrice ale instrumentului.

BDI vs. BDI II

În construirea BDI II, versiunea revizuită a BDI, s-a avut în vedere îmbunătățirea

validității de conținut pentru a corespunde cu criteriile de diagnostic pentru Tulburarea

depresivă majoră din DSM IV. Știm că un instrument are validitate de conținut dacă

măsoară ceea ce și-a propus și dacă elementele sale de conținut (itemii) sunt expresia unui

eșantion reprezentativ pentru un anumit univers de itemi. Pentru a avea validitate de conținut,

BDI II trebuie să cuprindă un număr optim de itemi, care să acopere întreg domeniul vizat, iar

scorarea și evaluarea rezultatelor să fie cât mai obiectivă.

Proba BDI II, self-report, a impus astfel modificarea a 17 răspunsuri, incluzând

opțiuni atât pentru creșterea cât și pentru reducerea apetitului, greutății, somnului. În plus 4

itemi au fost înlocuiți cu alții noi (agitația, lipsa de valoare, pierderea energiei, dificultățile de

concentrare) și timpul pentru răspunsuri s-a prelungit de la o săptămână la două, în

concordanță cu criteriile DSM pentru Episodul depresiv major.

1

Pentru a verifica validitatea de construct s-a folosit atât analiza factorială exploratorie

(AFE), cât și analiza factorială confirmatorie (AFC), aplicată pe trei grupuri : un grup de

studenți, adulti din ambulatoriile psihiatrice și adolescenți din ambulatoriile psihiatrice.

Rezultatele obținute de Beck et al (1996) și Steer et al (1999) au evidențiat existanța a două

constructe care corelează și merită reținute (Somatic-Afectiv și Cognitiv). În contrast cu

rezultatele obținute de aceștia, Osman et. al (1997) a obținut în urma analizei trei factori –

Atitudini negative, Dificultăți în obținerea performanței și un cluster Somatic.

Dar, datorită faptului că nici un studiu nu a evaluat caracteristicile psihometrice ale

BDI II pe un eșantion de pacienți care beneficiază de îngrijiri medicale primare, prezentul

studiu își propune acest lucru. (Arnau, Meagher, Norris, & Bramson, 2001)

Studiul a examinat și validitatea simptomelor somatice, ca indicatori ai depresiei la

acești pacienți cu îngrijiri primare, ținând cont de observațiile din literatura de specialitate

(Cavanaugh, Clark, Gibbons, 1983) cu privire la faptul că simptomele somatice se asociază

semnificativ cu simptomele medicale, cauzate de tulburările somato-vegetative pe care acești

pacienți le prezentau, depresia neputând fi bine separată de condițiile medicale generale ale

acestora. Studii empirice au demonstrat că în cazul pacienților medicali în vârstă, simptomele

somatice sunt într-adevăr indicatori buni ai depresiei (Koenig, Cohen, Blazer, Krishnan &

Sibert, 1993; Norris & Woehr, 1998). Utilitatea diagnostică a simptomelor somatice a fost de

asemenea demonstrată la pacienții adulți tineri care au solicitat îngrijiri primare, prin acest

studiu.

METODĂ:

Studiul s-a desfășurat într-o comunitate suburbană din S-E Texasului. Au fost

considerați eligibili pentru a participa la studiu toți pacienții cu vârste peste 18 ani, care și-au

făcut o programare la medicul lor de îngrijiri primare, solicitându-li-se implicarea într-un

screening pentru “probleme în legătură cu stresul”. Jumătate dintre aceștia au refuzat, BDI II

fiind administrat unui eșantion de doar 340 de pacienți, cu vârste între 18-54 ani (68,8% fiind

femei). Dat fiind numărul mare a celor care au refuzat să participe la studiu, autorii au evaluat

dacă există diferențe semnificative între participanți și cei care au refuzat să participe,

analizând dimensiuni precum vârsta, genul, numărul de diagnostice precum și numărul de

vizite la medic în ultimul an, stabilindu-se că nu există diferențe semnificative statistic.

2

Acestora li s-au aplicat 3 chestionare de auto-evaluare:

- BDI II, pentru a evalua severitatea simptomatologiei depresive.

- SF-20, care măsoară starea de sănătate percepută și funcționalitatea, pentru a examina

validitatea convergentă prin corelarea scorurilor cu cele ale BDI II

- PHQ, un instrument de screening construit pe baza criteriilor de diagnostic din DSM IV,

destinat diagnozei câtorva tulburări din DSM, printre care și Tulburarea depresivă major.

S-a urmărit dacă BDI II măsoară întotdeauna ceea ce și-a propus să măsoare și dacă o

face foarte bine (validitate), precum și dacă toți itemii testului măsoară aceeași variabilă iar

rezultatele sunt stabile în timp (fidelitate). (Kaplan & Saccuzzo, 2001)

REZULTATE:

Fidelitatea :

Fidelitatea BDI II a fost calculată cu ajutorul metodei consistenței interne și a metodei test-

retest. S-a stabilit faptul că proba are o consistență internă crescută (coeficientul alpha

Crombach 0.94) și o fidelitate excelentă test-retest (stabilitate foarte bună pe două

săptămâni), considerată a desemna o fidelitate bună pentru utilizarea în scopuri clinice a unui

instrument, toți itemii corelând cu scorul total (corelațiile variază între 0.54 și 0.74).

(Mitrofan, 2009)

Validitatea:

Dovezi ale validității convergente au fost furnizate prin corelarea scorurilor totale ale

BDI II și a scorurilor factoriale cu subscale ale SF-20 (Sănătatea mentală, Percepția și

Sănătatea generală, Durerea, Funcționarea fizică, Funcționarea în rol). Există o corelație

negativă între scorurile BDI II care indică o severitate mare a depresiei și subscalele SF-20

care indică o funcționare scăzută și o percepție scăzută a sănătății. După cum era de așteptat,

scorurile totale la BDI II și scorurile factoriale corelează mai puternic cu subscala de Sănătate

mentală (-.65) decât cu oricare alte scale ale SF-20. (Albu, 2000)

Analiza caracteristicilor psihometrice a demonstrat și validitate relativă la criteriu.

Validitatea de criteriu face referire la funcția prognostică a psihodiagnozei. Scorurile la BDI

II au prezis un diagnostic de Tulburare depresivă majoră, determinată și prin evaluarea cu

PHQ, instrument de screening construit pe baza criteriilor de diagnostic din DSM IV.

3

Precizia acestui instrument a fost evaluată, obținându-se un acord de 93% între

diagnoza Tulburării depresive majore cu PHQ și diagnoza unui profesionist în sănătatea

mentală. Astfel au fost corelate scorurile la BDI II cu cele de la PHQ, instrument disponibil

anterior despre care știam că are validitate de criteriu bună. S-au obținut diferențe

semnificative statistic între media grupului diagnosticat nondepresiv și media grupului

diagnosticat depresiv folosind BDI II, fapt care demonstrează că și acest instrument are

validitate de criteriu.

Scorurile totale la inventar nu au corelat semnificativ cu variabila sex, deși femeile au

obținut scoruri mai mari decât bărbații, ceea ce ne arată independența răspunsurilor la itemii

acestei probe pentru pacienții evaluați în centre de asistență medicală primară a familiei în

raport cu această variabilă.

Utilitate diagnostică, sensibilitatea, specificitatea, puterea de predicție pozitivă și puterea de

predicție negarivă:

Analiza ROC a indicat un scor critic de 18, oferind cel mai bun echilibru între

sensibilitate și specificitate în predicția Tulburării depresive majore folosind BDI II, la

pacienții evaluați în cadrul îngrijirilor primare. Astfel rata generală de clasificare corectă prin

utilizarea acestui instrument este de 92%, ceea ce ne conferă încredere pe scară largă într-un

screening psihologic în temeiul detectării depresiei în cadrul oferit de îngrijirile medicale

primare. (Urbina, 2010)

De asemenea, s-a identificat o sensibilitate de 94% și o specificitate de 92%.

Sensibilitatea se referă la ce proporție de depresivi diagnostichează BDI II din numărul de

cazuri reale. Acest rezultat ne indică faptul că în doar 6% din cazuri BDI II nu identifică

depresia acolo unde ea există. Specificitatea se referă la proportia de persoane care nu au

tulburarea și au rezultate negative la test. Rezultatul de mai sus ne indică faptul că în doar 8%

din cazuri BDI II a greșit, diagnosticând cu tulburare depresivă majoră pacienți care nu

întruneau criteriile DSM IV pentru această tulburare.

Puterea de predicție pozitivă exprimă probabilitatea unui diagnostic pe baza unui

rezultat pozitiv la un test iar puterea de predicție negativă exprimă probabilitatea unui

diagnostic pe baza unui rezultat negativ la un test. Obțind un rezultat de PPP=54% și PPN =

99%, putem spune că BDI II i-a identificat pe aproape toți cei care suferă de tulburare

depresivă majoră, fără a include în această categorie multe persoane care nu întrunesc

criteriile pentru această tulburare.

4

DISCUȚII:

Deși proba are o fidelitate excelentă test-retest, consistență internă crescută,

considerată a desemna o fidelitate bună pentru utilizarea în scopuri clinice a unui instrument,

toți itemii corelând cu scorul total și validitate convergentă moderată spre înaltă, totuși

structura factorială variază în studii. Folosind analiza factorială exploratorie cu eșantioane

diferite de studenți (Beck et all, 1996, Dozois, Dobson & Ahnberg, 1998) au stabilit fiecare,

aceiași 2 factori implicați (unul Cognitiv-Afectiv, altul Somatic). Prin contrast, Osman et all.

1997 au raportat la studenți un model în 3 factori, ce corespunde Atitudinilor negative,

Dificultăților în obținerea performanței și unui cluster Somatic. În cazul adulților din

ambulatoriile psihiatrice, analiza factorială exploratorie și de confirmare a structurat 2 factori,

unul Somatic-Afectiv și altul Cognitiv (Beck et all, 1996; Steer et all, 1999), comparabili cu

primii doi factori din trei, găsiți folosind adolescenți adulților din ambulatoriile psihiatrice

(Steer et all, 1998). Aceste date ne arată că structura factorială a depresiei la pacienții cu

îngrijiri medicale primare este similară la adulții și adolescenții psihiatrici din ambulator.

Analiza factorială confirmatorie la adulții clinici depresivi din ambulator sugerează că BDI II

cuprinde un factor Depresiv, care poate fi mai departe divizat în 2 factori, unul Somatic-

Afectiv și altul Cognitiv (Steer et all, 1999).

Câțiva itemi la eșantionul studiat au arătat patternuri factoriale diferite de cele găsite

în cazul eșantionului de pacienți psihiatrici ambulatori, raportat de Beck et all, 1996. Astfel,

tristețea încarcă cel mai puternic factorul Somatic- Afectiv la pacienții cu îngrijiri medicale

primare, în timp ce acest item încarcă factorul Cognitiv în eșantionul psihiatricilor

ambulatori. Aceasta se poate ușor explica prin conceptualizarea tristeții, constând în

componente afective și cognitive, astfel fiind de așteptat contribuția unui factor afectiv sau a

unuia cognitiv. La fel, plânsul contribuie la factorul Cognitiv în eșantionul psihiatric studiat

de Steer et all (1999), deși plânsul a fost asociat în principal cu factorul Somatic-Afectiv în

eșantionul lui Beck. Aceste diferențe sunt în concordanță cu ipoteza lui Beck că simptomele

afective pot fi situate în diferite dimensiuni, în funcție de context și componența diagnostică a

eșantionului studiat.

O limită în utilizarea acestui instrument de screening considerăm că este dată de

posibilitatea existenței unor falși pozitivi, a unor pacienți cu probleme medicale sau legate de

abuzul de substanțe, care prezintă o aparență depresivă, fără a avea o tulburare depresivă

5

independentă de efectele fiziologice produse de condiția medicală generală sau de abuzul de

substanțe, cu care se prezintă la medic. Itemii referitori la simptomele somatice pot îngreuna

estimarea prevalenței depresiei în populația de pacienți medicali, datorită suprapunerii peste

efectele produse de tulburările medicale existente la acești pacienți. Astfel o soluție viabilă în

screening ar fi utilizarea doar a celor 14 itemi care se referă la dimensiunea psihologică a

depresiei, evaluând funcționarea în plan cognitiv și afectiv.

O atenție deosebită și evaluare imediată trebuie oferită celor 2 itemi critici care

încarcă dimensiunea cognitiv-afectivă a depresiei și care se referă la idei și dorințe suicidare

și pesimism, indicatori ai unei posibile tentative autolitice din partea pacienților depresivi.

(Driga, Postelnicu, Vartolomei, Sorocianu, & Robu, 2006)

Fiind un instrument care solicită self-report, o altă limită este dată de susceptibilitatea

răspunsurilor de a fi afectate de distorsiuni. Unele simptome pot fi deliberat exagerate,

pacienții ipohondrici mai ales, urmârind obținerea de beneficii primare, cum ar fi atenția celor

din jur. Alții ar putea fi nesinceri, oferind răspunsuri dezirabile și ascunzând ideile suicidare.

Astfel pacienții trebuie încurajați să se gândească atent la fiecare răspuns dat, fiind conștienți

de scopul administrării scalei.

6

Bibliografie

Albu, M. (2000). Metode și instrumente de evaluare în psihologie. Ergonaut.

Arnau, R., Meagher, M., Norris, M., & Bramson, R. (2001). Psychometric evaluation of the

Beck Depression Inventory-II with primary care medical patients. Health Psychology , 112-

119.

Driga, O., Postelnicu, C., Vartolomei, C., Sorocianu, C., & Robu, E. (2006). Utilitatea

instrumentului BDI - Fast screen for medical patients in urmărirea operativă a efectului

antidepresivelor. Revista medico-chirurgicală, vol.110, nr.4

Kaplan, R., & Saccuzzo, D. (2009). Psychological Testing, Principles, Applications and

Issues. USA: Wadsworth Thomson Learning.

Mitrofan, N. (2009). Testarea psihologică. Aspecte teoretice și practice. Iași: Polirom.

Urbina, S. (2010). Testarea psihologică. București: Ed. Trei

Vasquez-Barquer, J., Herran, A., & Artal, J. (1997). Epidemiological research in primary

care. European Journal of Psychiatrz , 133-143.

7