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Prioridades y Desafíos a 17 años de
“Errar es Humano”
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Compañía de Seguros
Hemos recorrido un camino...
Estudios nacionales sobre eventos adversos
Visión sistémica y modelos de accidentes
Desarrollo de herramientas analíticas (Ej.ACR, AMFE)
Creación de asociaciones nacionales y ONG’s dedicadas al tema
Tenemos metas...
1. Identificación de pacientes
2. Comunicación efectiva
3. Medicamentos de alto riesgo
4. Cirugías seguras
5. Reducción de IACS
6. Prevención de caídas
Tenemos mejores prácticas de seguridad...
Checklists perioperatorios y de anestesia
Bundle vías centrales
Planes de remoción de sondas vesicales
Bundle neumonía asociada al respirador
Higiene de manos
Tenemos mejores prácticas de seguridad...
Listado de abreviaturas peligrosas
Planes para prevenir úlceras por presión
Precauciones de barrera para prevenir IACS
Catéteres centrales bajo control ecográfico
Planes de prevención TVP y TEP
Pese a todo este conocimiento acumulado, su paso a la acción se demora y los progresos en seguridad son más lentos de lo deseado
¿Estamos mejorando?
¿Estamos mejorando?
El dilema
Sabemos con claridad
dónde enfocar los esfuerzos, pero tenemos mucha menos precisión acerca de cómo hacerlo
¿Por qué el avance es tan lento?
Persistencia de barreras muy poderosas
•Falta de reconocimiento como un tema de salud pública
•Barreras culturales
• Dificultad para presentar el caso económico
•Industria del juicio
•Dudas de la evidencia científica
•Intereses no alineados
• Falta de aprendizaje organizacional
¿Por qué el avance es tan lento?
¿Forma de abordaje del problema?
De Seguridad-I a Seguridad- II
Professor Erik Hollnagell. University of Southern Denmark
Professor Jeffrey Braithwaite.
Professor Robert L Wears. University of Florida
De Seguridad-I a Seguridad- II
Muchas más cosas salen bien que mal
De Seguridad-I a Seguridad- II
Seguridad
-I
Seguridad-ILas cosas que salen bien y las que
salen mal ocurren de distinta manera
Seguridad-IFoco en trabajar como se imaginó
Seguridad-ITeoría: Fenómenos lineales y Lógicos
Realidad: Fenómenos emergentes y transitorios
La atención de la salud es un sistema adaptativo complejo
Seguridad-IILas cosas que salen bien y las que salen
mal ocurren de la misma manera
Seguridad-II Foco en lo que sale bien
Seguridad y Seguridad-II son abordajes complementarios
Pisando el acelerador
“Los avances en seguridad del paciente requieren pasar de las actuales intervenciones reactivas y fragmentadas hacia un abordaje sistémico total de la seguridad.”
8 Recomendaciones (NPSF)
Genere una supervisión centralizada y coordinada de la seguridad del paciente
Garantice que los líderes establezcan y mantengan una cultura de seguridad
8 Recomendaciones (NPSF)
Aumente los fondos destinados a la investigación en seguridad del paciente y a la ciencia de la implementación
Genere un conjunto de indicadores de seguridad comunes que reflejen resultados significativos
8 Recomendaciones (NPSF)
Apoye a la fuerza de trabajo en salud
Aborde la seguridad en todos los ámbitos de atención y en la continuidad de cuidados
8 Recomendaciones (NPSF)
Garantice que la tecnología sea segura y optimice su uso para mejorar la seguridad del paciente
Asóciese con los pacientes y sus familias para una atención más segura
El gran desafío...
¡Muchas Gracias!
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