Apr 10, 2023 1

นพ. ปรั�ชญา ศรัสว่ าง

Patient Safety & SIMPLE & GAP Analysis

Apr 10, 2023 2

แนว่คิ�ดพ��นฐานของกรัะบว่นการัHospital Accreditation (HA)

Apr 10, 2023 3

Apr 10, 2023 4

Apr 10, 2023 5

Patient Safety เป�นปรั�ชญาที่�จะน าไปส" การัสรั#างว่�ฒนธรัรัมใหม ของการั

เป)ดใจ ไม กล่ าว่โที่ษ ม- งปรัะโยชน/ อนาคิต โดยม- งเน#นการัปรั�บปรั-งรัะบบ

ด#ว่ยคิว่ามเข#าใจในข#อจ าก�ดที่�เป�นธรัรัมชาต�ของคิน

Patient Safety Goals –PSG เป�นเป1าหมายคิว่ามปล่อดภั�ยที่�เช�ญชว่นให#

พ�จารัณาน าไปส" การัปฏิ�บ�ต�อย างจรั�งจ�งคิว่บคิ" ก�บการัต�ดตามผล่

Patient Safety Goals

Apr 10, 2023 6

Patient Safety Goals (PSGs)

Thai Patient Safety Goals 2006

Thai Patient Safety Goals 2008 : SIMPLE

Apr 10, 2023 7

Patient Safety Challenges &Patient Safety Goals คิ�อการัก าหนดปรัะเด6นคิว่ามเส�ยงที่�มคิว่ามส าคิ�ญรั ว่มก�น

Apr 10, 2023 8

Patient Safety Solutions คิ�อการัสรั-ปบที่เรัยนแนว่ที่างปฏิ�บ�ต�ที่�

ได#ผล่ เพ��อให#รัพ. ต างๆ สามารัถน าไป ปรัะย-กต/ใช#ให#เหมาะสมก�บตนเอง โดย

เสยเว่ล่าล่องผ�ดล่องถ"กน#อยล่ง การัน า Patient Safety Challenges & Solutions มาส"

การัปฏิ�บ�ต� ช ว่ยให#สามารัถพ�ฒนารัะบบที่�ปล่อดภั�ยส าหรั�บผ"#ป9ว่ยได#เรั6ว่ย��งข:�น

Apr 10, 2023 9

SIMPLE

SIMPLE คิ�อ อ�กษรัย อของหมว่ดหม" ใหญ ๆ ส าหรั�บ Patient Safety Goals เพ��อคิว่าม

ง ายในการัจดจ าแล่ะรัองรั�บเป1าหมายหรั�อคิว่าม ที่#าที่ายใหม ๆ ที่�จะมมาในอนาคิต

S = Safe Surgery I = Infection Control M = Medication Safety P = Patient Care Process L = Line, Tube, Catheter E = Emergency Response

Apr 10, 2023 10

Patient Safety Goals & Solutions Patient Solutions

S : Safe Surgery

SSI Prevention

Safe anesthesia

Safe surgical team•Correct procedure at correct body site & patient •Surgical Safety ChecklistSafe

Apr 10, 2023 11

Patient Safety Challenges

Apr 10, 2023 12

Patient Safety Goals & Solutions

I : Infection Control (Clean Care is Safer Care)

Hand Hygiene / Clean Hand

Prevention of Healthcare Associated Infection-CAUTI prevention -VAP prevention-Central line infection prevention (WHO PSS )

Apr 10, 2023 13

Patient Safety Goals & Solutions

Apr 10, 2023 14

Patient Safety Goals & Solutions

Apr 10, 2023 15

Patient Safety Goals & Solutions

Apr 10, 2023 16

Patient Safety Goals & Solution

Apr 10, 2023 17

Patient Safety Goals & Solution

Apr 10, 2023 18

JCR WHO Collaborating Center for Patient Safety Solutions

Apr 10, 2023 19

Apr 10, 2023 20

Apr 10, 2023 21

Apr 10, 2023 22

Apr 10, 2023 23

Apr 10, 2023 24

Apr 10, 2023 25

Apr 10, 2023 26

Patient Safety

องคิ/การัอนาม�ยโล่ก(WHO) ให้�นิ�ยามว่า : คว่ามปลอดภั�ยของผู้��ป�ว่ย

ห้มายถึ�ง การลดคว่ามเสี่��ยงที่��เก�ดข� นิจากภั�ยห้ร"ออ�นิตรายที่"� ไมคว่รเก�ดข� นิจากการบร�การสี่&ขภัาพให้�เก�ดข� นินิ�อยที่��สี่&ดเที่าที่��

สี่ามารถึยอมร�บได� กลาว่ค"อ ระด�บคว่าม เสี่��ยงที่��ยอมร�บได�บนิพ" นิฐานิของข�อม�ล

คว่ามร� � ที่ร�พยากร และบร�บที่ที่��เก��ยว่ข�องรว่มถึ�งคว่ามเสี่��ยงระห้ว่างการไมได�ร�บห้ร"อ

ได�ร�บการร�กษาด�ว่ยว่�ธี�อ"�นิ ๆ

Apr 10, 2023 27

Patient Safety

World Health Organization definition

“ freedom…from unnecessary harm or

potential harm associated with healthcare ”

Apr 10, 2023 28

WHO Global Study –2009 (on burden of harm to patients)

Most evidence comes from developed countries and little from developing countries

1.5 million patients are harmed and thousands are killed every year in USA

70% of patients’ medication histories have errors (in some countries)

28-56% of adverse effects are preventable 10% of patients in acute care settings in

developed countries experience adverse effects

1 in 4 patients in ICUs will acquire an infection

Apr 10, 2023 29

ถ#าต��งเป1าต#องการัคิว่ามปล่อดภั�ย

Apr 10, 2023 30

Quality and Safety

ส าคิ�ญไฉน

Apr 10, 2023 31

Apr 10, 2023 32

Apr 10, 2023 33

Apr 10, 2023 34

Apr 10, 2023 35

Apr 10, 2023 36

Apr 10, 2023 37

Apr 10, 2023 38

การัฟ้1องรั#องที่�เก�ดผล่

Apr 10, 2023 39

Apr 10, 2023 40

คิ าถามจากโล่กไซเบอรั/ ปากต อปาก

Apr 10, 2023 41

เรัาตรัะหนกแต ไม ตรัะหน�ก Patient

จะ Safety ได#อย างไรั คิว่รัต��ง Safety เป�น Goals ไหม

แล่#ว่ Safety Goals ในป>จจ-บ�นจะเคิล่��อนไปอย างไรั

Apr 10, 2023 42

Apr 10, 2023 43

แต คิ าถาม คิ�อ เรัาพยายามจนถ:งที่�ส-ดแล่#ว่หรั�อย�งที่�จะที่าให# Patient Safety

Apr 10, 2023 44

WHAT IS SAFETY

Apr 10, 2023 45

เรั��องเล่ าที่� 1

“ ” เร"�องห้ร"อเราด�ไมพอ เป.นิเร"�องราว่ของแพที่ย/ที่��ว่ไปในิรพ.ชุ&มชุนิเล1กๆที่��

ห้างไกลคว่ามเจร�ญ ต�ดสี่�นิใจผู้าต�ด ให้�เด1กอาย& 10 ขว่บด�ว่ยเจตนิา

อยากชุว่ยห้ว่�งให้�เด1กปลอดภั�ย แตด�ว่ยเจตนิาที่��ด�นิ� นิกล�บไมที่3าให้�เก�ด

”ผู้ลล�พธี/ที่��ด�ได�

Apr 10, 2023 46

เรั��องเล่ าที่� 2 “ ” เร"�องคร� งแรกของที่�นิ�� เป.นิเร"�องราว่ของห้มอ

สี่�ต�จบให้มไปใชุ�ที่&กในิโรงพยาบาลชุ&มชุนิ 120 เต�ยงที่��ไมเคยม�ห้มอสี่�ต�มานิานิเจอผู้��ป�ว่ยตกเล"อดห้ล�งคลอดที่��ที่3าที่&กว่�ถึ�ที่างแล�ว่เล"อดก1ย�งไห้ลไม

ห้ย&ด จนิต�องต�ดสี่�นิใจใชุ�ว่�ธี�ผู้าต�ดเพ"�อต�ดมดล�กออกก�บที่�มงานิที่�ไมเคยที่3ามาเลยห้ร"อบางคนิก1

เคยชุว่ยเม"�อเก"อบสี่�บป5กอนิ เล"อดก1ไมม�สี่งตอก1 ไกล ผู้ลเป.นิอยางไร เก�ดเปล��ยนิแปลงระบบอะไร

ในิโรงพยาบาลแห้งนิ�

Apr 10, 2023 47

เรั��องเล่ าที่� 3 “ ” เร"�องคว่ามเกรงใจ เป.นิเร"�องราว่คว่าม

สี่�มพ�นิธี/อ�นิด�ของพ��นิ�องห้มอโรง พยาบาลชุ&มชุนิ ที่��พ��ห้มอสี่�ต�ต� งครรภั/ 7

เด"อนิ แถึมม�ภัาว่ะนิ3 าเด�นิต�องนิอนิพ�กนิ�องห้มอที่��ว่ไปด�คนิไข�ที่�องให้�ชุว่ยพ��

จ�ดการที่&กป6ญห้า แม�แตคนิไข�ตกเล"อด จนิชุ7อค ย�งไมตามพ��กล�ว่พ��เก�ดภัาว่ะ

แที่รกซ้�อนิ แตในิที่��สี่&ดพ��ก1ต�องมา มาเม"�อ ไห้ร แล�ว่เราได�บที่เร�ยนิอะไรที่��จะที่3าให้�

Patient Safety

Apr 10, 2023 48

เรั��องเล่ าที่� 4

Apr 10, 2023 49

เรั��องเล่ าที่� 5 “ ” เร"�องซ้" อห้นิ��งแถึมห้นิ��ง เก�ดมาก1พ��ง

เคยผู้าต�ดคนิไข�คนิเด�ยว่ ก�นิถึ�งสี่องคร� ง โดยในิการนิอนิโรงพยาบาลคร� งเด�ยว่

ซ้��งคร� งที่��สี่องแผู้ลให้ญกว่าคร� งแรก ที่��มากกว่าคร� งแรก ใจก1สี่��นิกว่าคร� งแรก

แตเม"�อสี่3าเร1จเก�ดการประสี่านิงานิที่��ด� ของที่�มและระบบให้มๆ รว่มที่� งคนิไข� ย�ง

เป.นิคนิไข�ประจ3าจนิคนิไข�เกษ�ยณ

Apr 10, 2023 50

เรั��องเล่ าที่� 6 “ ” เร"�องค�ดถึ�งบ&ญค&ณอาจารย/ เม"�อสี่ม�ย

เป.นิแพที่ย/ประจ3าบ�านิเคยแอบบนินิ�ด ๆ ก�บการเค��ยว่เข1ญของอาจารย/เร"�อง

Post op round ไมว่าผู้าต�ดนิานิแค ไห้นิ เห้นิ"�อยแคไห้นิ ห้ร"อด�กแคไห้นิ ก1

ต�องที่3า มาถึ�งว่�นินิ� ร� �แล�ว่คะว่าสี่3าค�ญมาก จร�งๆ ที่3าให้�ชุว่ยชุ�ว่�ตคนิได�เพ�ยงแคเรา

คว่รที่3างานิตามมาตรฐานิที่��คว่รจะเป.นิ

Apr 10, 2023 51

HOW & WHEN

Patient Safety

Apr 10, 2023 52

การัข�บเคิล่��อน Patient Safety ด#ว่ย บที่บาที่ สรัพ.

Apr 10, 2023 53

สรัพ.

Apr 10, 2023 54

Apr 10, 2023 55

Patient Safetyในปรัะเที่ศไที่ย

Apr 10, 2023 56

HA Standards Part II: Key Hospital Systems

Apr 10, 2023 57

Patient Safety Initiatives

Apr 10, 2023 58

Quality Review : Tools to Identify the Case in Step 1

Apr 10, 2023 59

Apr 10, 2023 60

Thai Patient Safety Goals 2006

Apr 10, 2023 61

Triggered Chart Review to Identify Adverse Events

Apr 10, 2023 62

Review & Redesign

Apr 10, 2023 63

คิว่ามเป�นมาในปรัะเที่ศไที่ย 2549 รว่บรว่มคว่ามเสี่��ยงที่��พบจากรพ.ตาง ๆ ในิประเที่ศ Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) แล่ะ Institute for Healthcare Improvement (IHI) นิ3าสี่ว่นิคล�ายก�นิมาชุ�เป.นิจ&ดเนิ�นิ และชุ�กชุว่นิโรงพยาบาลจ3านิว่นิห้นิ��ง มาเร�ยนิร� �ร ว่มก�นิ ถึ�งโอกาสี่เก�ดเห้ต&การณ/ไมพ�งประสี่งค/ที่��สี่3าค�ญ และ จ�ดที่3าแนิว่ที่างเบ" องต�นิให้�รพ.ได�ศ�กษาและประย&กต/ใชุ�

2551 ม�การปร�บโครงสี่ร�างของ Patient Safety Goals รว่มก�บประเด1นิคว่ามปลอดภั�ยให้มๆ ที่��องค/การอนิาม�ยโลกและห้นิว่ยงานิตางๆ ชุ� แนิะเพ��มข� นิ โดยแบงเป.นิ 6 กล&ม เร�ยกงายๆ ว่า SIMPLE (35 เรั��อง)

2553 ม�การเพ��ม PSG อ�กข�อค"อ tackling antimicrobial resistance ซ้��งเป.นิ 3 rd patient safety challenge ที่��องค/การอนิาม�ยโลกก3าห้นิด (เร"�องที่�� 36)

Apr 10, 2023 64

Patient Safety Goal/ Guide: SIMPLE

Apr 10, 2023 65

Gap Analysis : SIMPLE

Apr 10, 2023 66

ช-มชนน�กปฏิ�บ�ต�(Community of Practice/ CoP)

กล่- มคินที่�มคิว่ามสนใจเรั��องเดยว่ก�นกล่- มคินที่�มเป1าหมายเรั��องเดยว่ก�น

ล่งม�อปฏิ�บ�ต�จรั�งเรั��องน��นแล่กเปล่�ยนเรัยนรั"#แบ งป>น

ปรัะสบการัณ/แล่#ว่น าไปปรั�บใช#ในงานของตน

Apr 10, 2023 67

คิว่ามเส�ยงส ว่นมากป1องก�นได#

การัศ:กษาของมหาว่�ที่ยาล่�ย Harvard (HMPS,1984)สถานที่�ที่�เก�ดภัาว่ะไม พ:งปรัะสงคิ/ที่�สามารัถ

ป1องก�นได#

Apr 10, 2023 68

หน ว่ยงานฉ-กเฉ�น PRE hospital Intra hospital Referral systemFast trackTriageCommunication systemCore Competency การัเตรัยมคิว่ามพรั#อมของเคิรั��องม�อ คิว่ามปล่อดภั�ยของเจ#าหน#าที่�/ผ"#ป9ว่ย การัจ�ดการัภัาว่ะฉ-กเฉ�น

Apr 10, 2023 69

หน ว่ยงานว่�กฤตCriteria admit ICU (ICU Triage) ICU management (บรั�หารัเตยงเหมาะสม) แผนการัด"แล่/รั�กษา การัจาหน ายผ"#ป9ว่ยของ ICU Communication systemCore Competency การัเตรัยมคิว่ามพรั#อมของเคิรั��องม�อ คิว่ามปล่อดภั�ยของเจ#าหน#าที่�/ผ"#ป9ว่ย แนว่ที่างการัผ"กย:ดผ"#ป9ว่ย การัจ�ดการัภัาว่ะฉ-กเฉ�น

Apr 10, 2023 70

หน ว่ยงานห#องผ าต�ด การัผ าต�ดที่�ปล่อดภั�ย (ถ"กคินถ"กต าแหน ง......) การป<องก�นิอ�นิตรายจากการระง�บคว่ามร� �สี่�ก การัเตรัยมการัแล่ะด"แล่ที่างเด�นหายใจ การเตร�ยมการสี่3าห้ร�บการให้�เล"อด การป<องก�นิการแพ�ยา การัล่ดคิว่ามเส�ยงต อการัต�ดเช��อCommunication systemCore Competency การเตร�ยมคว่ามพร�อมของเคร"�องม"อ คิว่ามปล่อดภั�ยของเจ#าหน#าที่�/ผ"#ป9ว่ย การัจ�ดการัภัาว่ะฉ-กเฉ�น

การัป1องก�นการัล่�มเคิรั��องม�อแล่ะกAอซในรั างกายผ"#ป9ว่ย การัจ�ดการัส��งส งตรัว่จ การัเฝ้1ารัะว่�งศ�กยภัาพ ปรั�มาณแล่ะผล่ล่�พธ/ของการัผ าต�ด

Apr 10, 2023 71

หน ว่ยงานห#องคิล่อด กรัะบว่นการัด"แล่ก อนคิล่อด/ รัอคิล่อด

(การัเข#าถ:ง/เข#ารั�บแล่ะการัปรัะเม�น) กรัะบว่นการัด"แล่รัะหว่ างรัอคิล่อด

( การัปรัะเม�น การัให#ข#อม"ล่ รัะบบเฝ้1ารัะว่�งแต ล่ะรัะยะของการัคิล่อด)

กระบว่นิการด�แลห้ล�งคลอดCommunication systemCore Competency การเตร�ยมคว่ามพร�อมของเคร"�องม"อ คิว่ามปล่อดภั�ยของเจ#าหน#าที่�/ผ"#ป9ว่ย การัจ�ดการัภัาว่ะฉ-กเฉ�น

Apr 10, 2023 72

Patient Safety Curriculum

Apr 10, 2023 73

Apr 10, 2023 74

Apr 10, 2023 75

Apr 10, 2023 76

Apr 10, 2023 77

Apr 10, 2023 78

High Reliability Organization

การัน าแนว่คิ�ดองคิ/กรัที่�น าไว่#ว่างใจมาส" การัปฏิ�บ�ต� ผสมผสาน mindset & culture

เข#าก�บการัพ�ฒนารัะบบงานจ-ดบรัรัจบของการัพ�ฒนาด#านรัะบบงานก�บการัพ�ฒนาด#านจ�ตว่�ญญาณ

Apr 10, 2023 79

Reliability หมายถ:งอะไรั

Apr 10, 2023 80

Quality & Reliability

Apr 10, 2023 81

Service/ Product Reliability

Apr 10, 2023 82

ผสมผสาน mindset & culture

เข#าก�บการัพ�ฒนารัะบบงาน

Apr 10, 2023 83

Spirituality ที่�ฝ้>งใน Safety & Standard

ด"แล่คินไข# อย างเต6มคิว่ามสามารัถ ด#ว่ยคิว่ามรัะม�ดรัะว่�ง แล่ะด#ว่ยคิว่ามปรัารัถนาด

Momma Test: ถ#าเป�นแม ของเรัา จะที่าเช นน�หรั�อไม “ ” “ ” คินไข#เป�นที่��ง คิน แล่ะ คิรั"

เรัาได#รั�บส�ที่ธ�พ�เศษในการัรั-กล่#ารั างกายผ"#ป9ว่ยเรัาได#รั�บส�ที่ธ�พ�เศษในการัด"แล่เพ��อนในว่�ชาชพ

ก�นเอง

Apr 10, 2023 84

คิ-ณภัาพที่-กล่มหายใจTotal Quality: ผ"#ป9ว่ยที่-กรัาย

ที่-กคิว่ามต#องการั ที่-กข��นตอนของ การัด"แล่ ที่-กล่มหายใจ

Reliability: Quality without failure over time

Apr 10, 2023 85

Apr 10, 2023 86

Apr 10, 2023 87

Apr 10, 2023 88

สมด-ล่ของการัพ�ฒนาสามแนว่ที่าง

Apr 10, 2023 89

Apr 10, 2023 90

THANK YOU