Yao-Chun Hsu et al, Hepatology 2012

Octobre 2012, DijonDES hépato-gastroentérologieClaire GAY

Introduction

Introduction

• Peu d’études sur les hémorragies digestives d’origine ulcéreuse chez le cirrhotique

• Hémorragie digestive aigue du cirrhotique:– 60-70%: liée à l’hypertension portale dont RVO– 20-30%: autres, dont l’ulcère gastroduodénal

• 10% de récidive hémorragique chez le cirrhotique 15% d’entre eux meurent dans les 6 semaines si

étiologie ulcéreuseD’amico G et al , Hepatology 2003Lecleire S , J Clin Gastroenterol 2005

Introduction

• Etude prospective mono centrique– 738 cirrhotiques – ayant un ulcère peptique hémorragique la cirrhose = facteur prédictif indépendant de

récidive hémorragique à court terme

• Le risque à long terme est inconnu …

Guglielmi et al, Endoscopy 2002

Objectif

• Objectif principal: - impact de la cirrhose dans le risque de

récidive hémorragique à long terme des ulcères peptiques hémorragiques

Patients et méthodes

Patients

• Cohorte rétrospective : couvrant 99.9% de la population de Taiwan, base de donnée d’une assurance, NHIRD (Taiwan National Health Insurance Research Database)

• Entre 1er janvier 1997 et 31 décembre 2006• Inclusion : 1ère hospitalisation pour ulcère

peptique hémorragique • Exclusion : patients de <20 ans, antécédent de

chirurgie gastrique pour ulcère hémorragique

Patients

• La cirrhose définie par la présence d’un des critères suivants: Encéphalopathie hépatique VO ascite

• 1 patient 4 témoins• Appariés sur

âge (+/- 2 ans), sexe, traitement anti ulcéreux (IPP ou anti H2)

Méthodes

• Critère de jugement principal: – nouvelle hospitalisation pour un ulcère peptique

hémorragique

récidive hémorragique

Méthodes

• Autres caractéristiques analysées:– Co morbidités: syndrome coronarien aigu, AVC,

HTA, diabète, dyslipidémie, insuffisance rénale stade terminal, BPCO

– Statut Helicobacter Pylori– Traitement favorisants les hémorragies

ulcéreuses : aspirine, AINS, anti agréggants plaquettaires, anti coagulants

– Béta bloquants

NHIRDBase de données d’une assuranceDifférents sous groupes définissant les pathologies

Tous les patients hospitalisés pour la 1ère fois pour ulcère peptique hémorragique de jan 1997 à déc. 2006

n = 271030

Groupe cirrhotiquesn = 9711

Groupe témoinsn= 38844

48555 patients

Suivi à 10 ans

Résultats

témoin cirrhose p

Helicobacter Pylori 31.78 % 9.92 % < 0.001

Syndrôme coronarien aigu 10.39 % 12.52 % < 0.0001

AVC 4.27 % 3.5 % 0.0006

BPCO 8.77 % 14.76 % < 0.0001

Insuffisance rénale chronique

5.47 % 9.62 % < 0.0001

aspirine 1.47 0.62 < 0.0001

AINS 2.60 2.41 0.0017

Bêta bloquants 0.77 2.87 < 0.0001

Suivi médian 2.47 1.19 < 0.001

NIHRDBase de données d’une assuranceDifférents sous groupes définissant les pathologies

Tous les patients hospitalisés pour la 1ère fois pour ulcère peptique hémorragique de jan 1997 à déc. 2006

n = 271030

Groupe cirrhotiquesn = 9711

Groupe témoinsn= 38844

48555 patients

43.7% de récidive 31.4% de récidive

Suivi à 10 ans

Incidence cumulée de la récidive hémorragique à 10 ans

cirrhotiques: 43.7% p < 0.0001

témoins : 31.4%

Incidence de la récidive hémorragique après ajustement

• à 1 an : 14.4% vs 11.3%

• à 5 ans : 26.1% vs 22.5%

• à 10 ans : 28.4% vs 27.1%

p < 0.0001

28.4%

27.1 %

Analyse multivariée

Analyse en sous groupe chez le cirrhotique

Incidence cumulée de la récidive hémorragique : âge > 60 ans

p = 0.012828.9 %

23.4 %

Discussion

Discussion

• Augmentation significative du risque de récidive hémorragique chez cirrhotique : multiplié par 3– adjusted HR 3.19 [2.62-3.89]

• Nouveauté: - le risque de récidive hémorragique diminue

avec l’âge (>60ans) chez le cirrhotique

Discussion

• Base de données très fiable car très représentative de la population générale

• 1ère étude à grande échelle sur les ulcères peptiques hémorragiques chez le cirrhotique

• Définition très stricte de l’ulcère peptique hémorragique et des évènements

Discussion

• Uniquement des cirrhoses graves car compliquées– non représentatif de l’ensemble des cirrhotiques

• Biais:– ne prend pas en compte les cas très graves (décès

rapide) sous estimation– ne tient pas compte des cas trop peu graves (pas

d’hospitalisation) sur estimation• On ne peut pas exclure que la 1ère hospitalisation

soit déjà une récidive hémorragique

Discussion

• Nécessité de mettre en place des mesures pour diminuer ce sur risque de récidive hémorragique chez le cirrhotique

Que faut il penser de l’étude?

Que faut il penser de l’étude?

• Définition de la cirrhose non conventionnelle:– pas de Child Pugh, histologie, ou faisceau d’arguments– un seul critère isolé, une complication– différence de prévalence des étiologies d’hémorragies

digestives dans la cirrhose• Causes de cirrhose à Taiwan?– alcool, virus, NASH : prévalences différentes– suivi, traitement, dépistage de CHC

Non reproductible en Europe

Que faut il penser de l’étude?

• Résultats concordants avec les données pré existantes

• Score de Rockall : prédiction du risque de récidive hémorragique et de mortalité (Rockall TA, Gut mars 1996)

• Score peut être non adapté aux cirrhotiques: – score plus élevé que le groupe témoin – mais risque de récidive hémorragique

significativement plus important

Que faut il penser de l’étude?

• Le traitement IPP préventif et curatif dans la cirrhose – Effet bénéfique: diminution du risque de récidive

hémorragique– Effet délétère dans la cirrhose avec ascite– USA, 2002 à 2006, 2631 cirrhoses avec ascite

• Faut il éradiquer Helicobacter Pylori (prévalence plus élevée dans groupe témoin)PG Northup, ASLD 2009

Conclusion

En conclusion

• Cirrhose = facteur de risque indépendant de récidive hémorragique ulcéreuse

• Diminution du risque de récidive avec l’âge chez le cirrhotique (>60 ans)

• Mettre en place des thérapeutiques adaptées aux patients cirrhotiques

• Nécessité de faire diminuer ce risque en identifiant les facteurs favorisants la récidive hémorragique dans la cirrhose

Merci de votre attention