Plastia mitral 2012

Plastia Valvular Mitral

Abel, Calloapaza [email protected]

MR CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

Septiembre 2012

mailto:[email protected]

Antecedentes

• W. H. Cushing.• Propone la cirugía valvular

cardiaca, hace mas de 100 años.

Antecedentes (20/May/1923)

• Dr. Elliott Carr Cutler, 1923, realiza la primera valvulotomia mitral, en una paciente con estenosis valvular mitral de etiología reumática, mediante la incisión de la valva anterior de la mitral.

1. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis. Experimental observations and clinical notes concerning an operated case with recovery. Boston Med. Surg J., 1923, 188, 1023-27.

Antecedentes (05/May/1925)

• Dr. Henry S. Souttar, en Londres, 1925; realiza la primera comisurotomia mitral transatrial.

• La paciente sobrevive varios años.

• Este procedimiento no se volvió a practicar hasta 1948.

1. The surgical treatment of mitral stenosis. Brit. Med. J., 1925, 2, 603-06

Antecedentes (10/Jun/1948)

• Dr. Charles Philamore Bailey, realiza valvulotomia transatrial con éxito.

• Pese a los reveses: Procedimiento para pacientes seleccionados.

1. The surgical treatment of mitral stenosis (mitral commissurotomy). Dis Chest, 1949, 15, 377-397

Antecedentes (Jun/1948)

• Dr. Dwight Emary Harken. Realiza la primera valvuloplastia.

1. The surgical treatment of mitral stenosis. 1. Valvuloplasty. New Engl. J. Med., 1948, 239, 801-09.

Antecedentes

• Este primer método de reparación de la válvula mitral fue llevado a niveles óptimos por cirujanos como:

• Brock, • Dubost, • Edwards, • Logan, • Smithy, • Harken, y otros.

1. Baker C, Brock R C, Campbell M. Valvulotomy for mitral stenosis: report of six successful cases. Brit Med J 1950;1:1283

Antecedentes

• Con el advenimiento de la Prótesis valvular mitral.

• Elevada mortalidad: 20 – 30%. (1960-1970)

• Reparación de la válvula mitral:– Ellis, McGoon, Kay, Gerbode,

Frater, Wooler, Paneth, y Carpentier.

1. Dominic, Zacek. 2010. Heart valve surgery: An illustrated guide. Springer. Berlin.

Robert, Frater.

• “The patient with a mitral prosthesis is a patient for life”.

(The Lancet, 1962)

Alain Carpentier

• Desde 1980, Carpentier, combina la reseccion de los velos, la anuloplastia con anillo y cirugia en las cuerdas tendinosas; para la reparacion de la valvula mitral.

1. Cardiac valve surgery--the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):323-37.

Plastia Mitral

• En países desarrollados: Insuficiencia mitral de etiología degenerativa, e isquémica.

• En países en desarrollo: Estenosis de etiología reumática. (Comisurotomia, o técnicas de corrección de valvas y reemplazo de cuerdas tendinosas)

• Casos crónicos con calcificación, o EI: Reemplazo.


Plastia Mitral

• En pacientes pediátricos, se prefiere la cirugía correctiva

• Insuficiencia mitral isquémica: Debate.• Procedimientos mínimamente invasivos.


Clasificación de Carpentier. 1



ANULOPLASTIA MITRAL

Consideraciones prequirúrgicas

• Ecocardiografia prequirurgica para el análisis del mecanismo de insuficiencia.

• La selección del paciente se hace en base a:– Etiología de la regurgitación.– Morfología de la válvula, condiciones del aparato

subvalvular y características del VI.– Tipo funcional de la regurgitación.


Objetivos de la Cirugía

• Efecto durable de la reparación.• Evitar generar una estenosis valvular.• Permitir una amplia y optima coaptación de los

velos de la válvula mitral.• El resultado de la reparación debe ser objetivado

inmediatamente después de despinzar aorta.


Anuloplastia Mitral

• Dilatación.• Reduccion de la

porcion dilatada.• La anuloplastia

con anillo es efectiva en tipo I.


Anuloplastia Mitral


Anuloplastia Mitral

• Mitral annuloplasty rings.

• a. St. Jude Medical–Seguin.

• b. Carpentier - Edwards Physio.

• c. Carpentier–Edwards (rigid).

• d. Cosgrove–Edwards


Anuloplastia Mitral

• This ring offers symmetrical adjustability by pulling both purse-string-suture ends equally or asymmetrical adjustability by pulling one purse-string-suture end more than the other.


Adjustable annuloplasty ring St. Jude Medical–Attune andPuig–Massana–Shiley (top)

Anuloplastia Mitral

• The GeoForm ring is geometrically designed to treat mitral regurgitation caused by the enlargement of the left ventricle. Anteroposterior distance of the mitral annulus is reduced and the P2 zone is elevated in the ring.

Anuloplastia Mitral

• A novel annuloplasty ring design, Myxo-ETlogix (Edwards), is also aimed at prevention of systolic anterior motion (SAM) in patients with myxomatous leaflet degeneration (Barlow’s disease). This ring has a significantly longer anteroposterior diameter and saddle-like elevation in the area of P2.

1. McCarthy PM, McGee EC, Rigolin VH et al. (2008) Initial clinical experience with Myxo-ETlogix mitral valve repair ring. J Thorac Cardiovasc Surg 136:73–81

Estimación del tamaño de anillo


Anuloplastia

Descenso e implante de anillo protésico.


Anuloplastia semicircular (Burr)

• This suture annuloplasty technique is simple, fast and inexpensive, preserves flexibility of the annulus, and durability of the result is comparable to that of ring implantations.

1. Burr LH, Krayenbuhl C, Sutton MS (1977) The mitral plication suture: a new technique of mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 73:589–595

Plicatura anular (Wooler)

• Wooler repair is presently justified in occasional situations only (long duration of cardiopulmonary bypass in complex procedures, elderly patients, difficult exposure of mitral valve due to deep chest, in reoperations, etc.).

1. Wooler GH, Nixon PG, Grimshaw VA et al. (1962) Experiences with the repair of the mitral valve in mitral incompetence. Thorax 17:49–57

PROLAPSO DE VALVA POSTERIOR

Resección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.

Resección cuadrangular


Plastia “Sliding”


Plicatura longitudinal de valva posterior (Calafiori)


“Respect rather than resect” (Tabata)

1. Tabata M, Ghanta RK, Shekar PS et al. (2008) Early and midterm outcomes of folding valvuloplasty without leaflet resection for myxomatous mitral valve disease. Ann Thorac Surg 86:1388–1390

(A) A double-armed suture is placed from the tip of prolapsed leaflet to the annulus. (B) A suture is tied to fold the leaflet down.

Movimiento anterior sistólico• SAM: “Systolic anterior

motion”.• Obstrucción de TSVI +

RM.• Incidencia: 5%.• Tamaño mayor a 1.5cm

de altura de valva posterior.

1. Filsoufi F, Carpentier A (2007) Systolic anterior motion of the mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg 134:265–266

SAM• Factores asociados:

– Excesiva flexibilidad de las valvas.– Tamaño excesivo de la valva posterior.– Anuloplastia de anillo pequeño.– VI hipertrófico.– Hipertrofia del septum IV.– Circulación hipercinetica.

1. Zegdi R, Carpentier A, Doguet F et al. (2005) Systolic anterior motion after mitral valve repair: an exceptional cause of late failure. J Thorac Cardiovasc Surg 130:1453–1454

Systolic anterior motion

Source: The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009; 137:320-325 (DOI:10.1016/j.jtcvs.2008.08.018 )Copyright © 2009 The American Association for Thoracic Surgery.

http://www.jtcvsonline.org/article/S0022-5223(08)01406-2/abstract

1. Zegdi R, Carpentier A, Doguet F et al. (2005) Systolic anterior motion after mitral valve repair: an exceptional cause of late failure. J Thorac Cardiovasc Surg 130:1453–1454.

Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

Quigley R. L.; Ann Thorac Surg 2005;80:179-182

Elliptical excision at base of anterior mitral valve leaflet (left atrial view)

“Edge to edge repair” (Alfieri)

1. Alfieri O, Bonis M de, Lapenna E et al. (2004) “Edge-to-edge” repair for anterior mitral leaflet prolapse. Semin Thorac Cardiovasc Surg 16:182–187

PROLAPSO DE VALVA ANTERIOR

Resección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.

Resección triangular

1. Roland Fasol and Elrina Joubert-Hübner. Triangular resection of the anterior leaflet for repair of the mitral valve. Ann Thorac Surg 2001;71:381-383

Plicatura de valva anterior (Fundaro)

1. Fundaro P, Moneta A, Villa E et al. (2001) Chordal plication and free edge remodeling for mitral anterior leaflet prolapse repair: 8-year follow-up. Ann Thorac Surg 72:1515–1519

CUERDAS TENDINOSASResección valvar y reparación de cuerdas tendinosas.

Acortamiento de cuerdas tendineas

1. Carpentier A (1983) Cardiac valve surgery: the “French correction.” J Thorac Cardiovasc Surg 86:323–337

a. Rupture of primary chord of anterior mitral leaflet.b. Placement of polytetrafluoroethylene (PTFE) suture into the

papillary muscle (artificial chord)

Ruptura de cuerdas tendinosas

1. Fattouch K, Bianco G, Sbraga F et al. (2007) Simple, safe and easy technique to ensure the correct length of artificial chordae in mitral valve repair. Ann Thorac Surg 83:1902–1903

Ruptura de cuerdas tendinosas

• Anchoring and securing PTFE suture at the edge of the anterior mitral leaflet.

1. Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I et al. (2006) Mitral valve repair for anterior leaflet prolapse with expanded polytetrafl uoroethylene sutures. Ann Th orac Surg 81:1625–1631

• Sometimes the secondary chordae retract the midportion of the anterior leaflet (“seagull-sign” deformation of the anterior leaflet on echocardiography examination) and thereby worsen the degree of mitral regurgitation. Their resection, as a part of mitral valve repair, improves the anterior leaflet mobility toward the coaptation zone

Resección de cuerdas

Plicatura de músculos papilares

1. Ishikawa S, Ueda K, Kawasaki A et al. (2008) Papillary muscle sandwich plasty for ischemic mitral regurgitation: a new simple technique. J Thorac Cardiovasc Surg 135:1384–1386

Aproximación de los músculos papilares anterior y posterior

1. Tanemoto K (2005) Surgical treatment of ischemic mitral valve regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg 11:228–231

Comisurotomía

Aumento del velo anterior con parche de pericardio

• Ring annuloplasty alone failed to correct rheumatic mitral insufficiency in all cases. AML augmentation improved the quality of the repair, and decreased the risk of reoperation.

1. Acar C, Ibarra JS de, Lansac E (2004) Anterior leaflet augmentation with autologous pericardium for mitral repair in rheumatic valve insufficiency. J Heart Valve Dis 13:741–746

Aumento del velo anterior con parche de pericardio

1. Aubert S, Flecher E, Rubin S et al. (2007) Anterior mitral leaflet augmentation with autologous pericardium. Ann Th orac Surg 83:1560–1561

• The base of the anterior leaflet is detached and the length of the incision (L) is measured. Sutures for prosthetic ring annuloplasty have been already placed.

• (1) The flat side of a ring obturator is used to outline with a marker the limits of the patch. (2) The obturator is flipped so as to obtain an ovoid shape. The pericardium is then tailored accordingly.


• The piece of pericardium is sutured to the valve with a 5-0 Prolene running suture (Ethicon, Somerville, NJ) starting with the posteromedial commissure.

• Prosthetic ring annuloplasty is performed according to a slight downsizing so as to achieve a perfect leaflet coaptation.


GRACIAS

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