PIE PLANO,

EQUINO Y BOT.

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Clínica Integral lllOrtopedia

CONSIDERACIONES ANATOMO-FUNCIONALES

Proximal: astrágalo y calcáneo

(art. subastraga

lina)

Medio: escafoides, cuboides y

3 cuñas (art.

Lisfranc)

Distal: metatarsia

nos y falanges

Columna medial

astrágalo

Escafoides

3 cuneiforme

s

3 primeros radios

Columna lateral

calcáneo

Cuboides

2 últimos radios

Articulación talo-calcáneo-

navicular

MOVIMIENTOS DEL PIE

PIE PLANO

DEFINICIÓNDisminución o desaparición del arco longitudinal o

bóveda plantar.

• 2 a 6 años 21 - 57%

• Patológico <1%.

• H:52%• M: 36%

+valgo de RP

Abducción y supinación

AP

CLASIFICACIÓN• Flexible: alteración muscular o ligamentaría,

presencia de arco ante la sedentación

• Rígido: sinostosis tarsiana. Disminución de movilidad y pie plano doloroso.

ETIOLOGÍAALTERACIONES ÓSEAS ALTERACIONES

MUSCULOLIGAMENTOSAS

ALTERACIONES NEUROMUSCULARES.

- Astrágalo vertical congénito

- Escafoides supernumerario

- Sinóstosis óseas - Postraumático.

- Pie plano laxo infantil.

- Alteraciones endocrinas

- Artritis reumatoide.

- Parálisis flácidas- Parálisis espásticas- Miopatías- Retracción de

tendón de Aquiles.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Desplazamiento del astrágalo sobre calcáneo =

laxitud de ligamento interóseo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Jack testSigno de Rodríguez

asintomáticos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Marcha -> Protrusión astrágalo- escafoides talón valgo

• Grado de talón valgo con Goniómetro.

• Movimiento articular.

DIAGNÓSTICO

Exploración física.

Podoscopio

Fotopodograma

Radiografía

DIAGNÓSTICO

%= (X-Y)100/X

Podoscopio y fotopodograma

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

• Lateral y dorso-plantar en carga.• AP y lateral pie.• Axial de calcáneo.

Radiografía

TRATAMIENTOPIE PLANO FLEXIBLE.• Zapato NO ortopédico• Ejercicios• Plantillas anatómicas –adultos-

TRATAMIENTO• Quirúrgico.

- KIDNER-extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior.

- GRICE -artrodesis extra articular subastragalina, en el seno del tarso

PIE EQUINOD E F O R M I D A D D E L P I E C A R A C T E R I Z A D A P O R Q U E L A T O T A L I D A D D E L

M I S M O E S T A S O S T E N I D A E N P O S I C I Ó N D E F L E X I Ó N P L A N T A R C O N R E L A C I Ó N A L A P I E R N A

Marcha de puntillas

PIE EQUINO EN PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

Afección del

movimiento

corporal y la

coordinación

muscular

Deterioro de la

marcha

Reducción de la

velocidad

Reducción de la

resistenciaReducción de zancadaModificacio

nes en el plano de

sustentación

4 tipos de marcha

Pie caído o péndulo

Pie equino

Pie equino + genu recurvatum

Pie equino + rigidez articular de rodilla

Pie equino, rigidez de rodilla, flexión de cadera

PIE CAÍDO PIE PÉNDULODorsiflexión del tobillo

ausente por hipotonía muscular

fase de balanceo

tibial anteriorextensor común de los dedosextensor propio del hallux.

•NO tratamiento Qx.•SI OTP (ortesis tobillo pie)

PIE EQUINO

Espasticidad y acortamiento Tríceps

sural y tibial

posterior

Rodilla en posición neutra

y cadera extensión

Pie equino + genu

recurvatum rodilla en hiperextensióny cadera en extensión

toxina botulínica tipo A OTPcasos severos, alargamiento deltendón de Aquiles.

espasticidad y contractura del tríceps sural

alteración de la dorsiflexión,

rigidez articular de la rodilla

contracción sostenida

isquiotibiales y el cuádriceps

PIE EQUINO + RIGIDEZ ARTICULAR DE RODILLA

toxina botulínica tipo A Alargamiento del tendón de Aquiles + medial fraccionado de los isquiotibiales)o transferencia del recto femoral al vientre delgracilis o del semitendinoso

PIE EQUINO, RIGIDEZ EN RODILLA, FLEXIÓN DE CADERA

espasticidad y acortamientotríceps sural, isquiotibiales, recto femoral, psoas iliaco yaductores de la caderacadera en flexión, aducción y rotación internarodilla en flexión y pie equino

toxina botulínica tipo A alargamiento de tendón de Aquiles, isquiotibiales, aductor largo, y psoas iliacotransferencia selectiva del recto femoral y osteotomíadesrotadora externa del fémur.

PIE BOT

DefiniciónEs una deformidad congénita compleja del pie que tiene como componentes equino, varo, aducto y la rotación interna.

GENÉTICA

• Wynne – Davies:

– Patrón hereditario multifactorial– Influencia ambiental, como factor predisponente– Antecedentes genéticos familiares

Etiología

Multifactorial

• Factores mecánicos intrauterinos• Deformidad evolutiva primaria del retropié en la 12° semana de gestación (Settle, et al)• Defecto germinativo primario, que genera un esbozo cartilaginoso defectuoso (Irani y Sherman)

Defecto neuromuscular

• Anormalidades ultraestructurales de etiología neurogénica en músculos biopsiados (Handelsman y Badalamente)

ETIOLOGÍA

Alteraciones en estructuras blandas (Ippolito y Ponseti): Engrosamiento Acortamiento ligamentario Atrofia muscularIncremento de tejido conectivo fibroso

La deformidad ósea es el resultado del desequilibrio muscular persistente (Handelsman y Badalamente)

EPIDEMIOLOGÍADeformidad compleja que afecta todos los huesos del pie

Incidencia México: 0.7 a 6.8 por cada 1000 nacidos vivos

Incidencia México: 2.32 por cada 1000 nacidos vivos (Rev. Méx. De Ortopedia Pediátrica 2010)

Relación 2:1 Varones

Más frecuente afección unilateral

DETENCIÓN DEL DESARROLLO FETAL

1ª ETAPA 2o MES

• Inclinación equino• Aducción retropié• Antepié y escafoides

está cerca de maléolo interno

DETENCIÓN DEL DESARROLLO FETAL

• 2ª ETAPACOMIENZO 3er MES

• Pie rota, supinación• 90º flexión plantar

DETENCIÓN DEL DESARROLLO FETAL

• 3ª ETAPA • MITAD DEL 3er MES

• Equino disminuye• Persiste supinación

DETENCIÓN DEL DESARROLLO FETAL

• 4a ETAPACOMIENZO DEL 4o MES

• Planta empieza a rotar eje long.• Adoptan posición del

humano adulto

Se caracteriza por:Antepié en aducción combinado con inversión y supinación y por varo del retropié con el calcáneo invertido por debajo del astrágalo

Anatomía patológica

ASTRÁGALO

En flexión plantarCabeza se inclinaChoca con el pilar tibialEl hueso se gira hacia dentro

ESCAFOIDES

Esta luxado en dirección plantar e interna en relación con la cabeza del astrágalo

Tocando a veces el maléolo tibial

CALCÁNEO

Triple desplazamientoCabecea – equinismoVira – gira adentroBalancea –reclina flanco externoSe deforma y se incurva hacia dentro

ALTERACIONES DE PARTES BLANDASTendón de Aquiles y cápsula tibiotarsiana están contraídos

Producen el EQUINO

Tibial posterior, ligamento deltoideo, a veces flexor común

Ocasionan el VARO

Músculos y ligamentos plantares retraídos

Ligamento calcáneo - cuboideo

FIJAN LA ADUCCIÓN

CLASIFICACIÓN DIMÉGLIO

Surco cutáneo medial = 1 Punto

Surco cutáneo posterior = 1 Punto

Deformidad en cavo = 1 Punto

Hipertonía global del niño = 1 Punto

Clasificación Diméglio

Grado I :De 0 a 5 puntosBenigno, blando Totalmente reductibles

Grado II:De 5 a 10 puntosModerado, blando-rígidoReductibles y parcialmente resistentes

Grado III:De 10 a 15 puntosGrave o rígido- blandoResistente y parcialmente reductible

Grado IV:De 15 a 20 puntosMuy grave o rígido – rígidoPrácticamente irreductibles

CUADRO CLÍNICO

EXPLORACIÓN INTEGRAL

MielomeningoceleParálisis Cerebral InfantilDisplasia del Desarrollo de la CaderaCardiopatías

Pie en flexión plantar

Retropié invertido

Antepié aducción invertido y en equino

Evaluar :

Contorno del calcáneo

Cara lateral del astrágalo sobre el dorso anterolateral del pieIntentar reducir el pie en los planos horizontal, sagital y frontal

Evaluar el tono muscular

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Radiografía con estrésLateral con pie en dorsiflexión máximaAnteroposterior con el pie en eversión

Ecografía (antes del año de edad)

Anteroposterior

Evaluar ángulo de KiteMayor de 35º valgoMenor de 20º varo

TRATAMIENTO CONSERVADOR: FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO FUNCIONAL

• Inicia en etapa neonatal• El 35% del pie está osificado• Método funcional Se dirige a liberar el tejido

blando retraído alrededor del tibial posterior y el tendón de Aquiles

TRATAMIENTO CONSERVADOR: FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO FUNCIONAL

• Se deben realizar 3 cambios:1. Escafoides, movilizarlo de su posición medial2. Movilizar la porción distal del calcáneo que se asocia con

la cabeza del astrágalo3. Llevar la porción posterior del calcáneo hacia adentro y

distalmente

TRATAMIENTO CONSERVADOR: FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO FUNCIONAL

• Uso de férulas correctivas rígidas• El método de manipulación funcional es secuencial e

incluye:– Descoaptación del escafoides del maléolo medial– Abducción del bloque calcáneo-antepié alrededor del

astrágalo– Corrección del equino

TRATAMIENTO CONSERVADOR:MÉTODO DEL YESO (KITE Y PONSETI)

• Puntos a seguir :

– No se utiliza anestesia general

– La rodilla siempre debe estar incluida en el yeso

– Debe preservarse el equino

TRATAMIENTO CONSERVADOR:MÉTODO DEL YESO (KITE Y PONSETI)

• Utilizar 3 yesos, cambio cada 2 semanas• Tenotomía percutánea a tendón de Aquiles• Uso de férulas• Mal resultado Trasplante de tibial anterior en cara

lateral del pie

• Cirugía temprana al 4º mes de edad

TRATAMIENTO CONSERVADOR:MÉTODO DEL YESO (KITE Y PONSETI)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:PRINCIPIOS GENERALES

• Es una Cirugía Plástica

• Las manipulaciones y los yesos preoperatorios preparan la piel y reducen la deformidad

• Objetivo generar un pie plantígrado y flexible

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:PRINCIPIOS GENERALES

• Preservar absolutamente 4 estructuras:– Ligamento interóseo– Ligamento colateral medial– Ligamento bifurcado– Las vainas tendinosas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:COMPLICACIONES

• Tasa de recaída del 20%– Mala técnica (conservador)– Inexperiencia– Enfermedades asociadas ( disrrafismo espinal, Charcot-

Marie-Tooth)– Descontrol de la retracción plantar (Carroll)– Lesión neurovascular

• Deformidades residuales

BIBLIOGRAFÍA• Martínez A. Pie plano en la infancia y adolescencia. Conceptos actuales. Vol.

11, Núm. 1 Enero-Diciembre 2009. pp. 5-13

• Gónzalez P. Pablos J. “Apuntes de ortopedía”. Majadahonda (Madrid): Ergón, 1998

• Vidal Ruiz Carlos Alberto, et. al. Tratamiento en pacientes con parálisis cerebral infantil de acuerdo con el análisis clínico de la marcha y la postura. Revista Mexicana de Ortopedia pediátrica 2016; 1:46-50.