PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM

PHẦN I: PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG HÀM TRÊN THEO KIỂU LEFORT I

Phẫu thuật chỉnh hàm là những phẫu thuật can thiệp vào cấu trúc xương mặt nhằm phục hồi lại cấu trúc giải phẫu bình thường, những mối tương quan về chức năng trên những bệnh nhân có bất thường về xương răng hàm mặt. Những cấu trúc xương mặt có thể đặt lại vị trí khác làm thay đổi hình dạng khuôn mặt thông qua những đường cắt xương. Tất cả những biến dạng hàm mặt đều có thể điều chỉnh được thông qua ba phẫu thuật cắt xương cơ bản đã được bàn luận đầy đủ trên y văn. Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo đường Lefort I, phẫu thuật cắt chẻ dọc cành đứng xương hàm dưới (BSSO) và cắt trượt xương cằm. Phẫu thuật viên nào nắm vững được ba kỹ thuật cắt xương cơ bản này có thể giải quyết được hầu hết các trường hợp lâm sàng phức tạp. Đường cắt xương Lefort I giúp phẫu thuật viên chỉnh hình tầng mặt giữa trong khi đường cắt BSSO và cắt trượt xương cằm giúp chỉnh hình tầng mặt dưới. Obwegeser, phẫu thuật viên người Đức, là người đầu tiên thực hiện và phát triển ba đường cắt xương cơ bản này, sau đó có nhiều cải tiến của các phẫu thuật viên khác. Trong bài này chúng tôi mô tả chi tiết ba kỹ thuật cơ bản này dựa trên những nghiên cứu lâm sàng hiệu quả của nhiều tác giả khác.

Tầng mặt giữa

Có rất nhiều đường cắt xương để chỉnh sửa biến dạng tầng mặt giữa, mỗi phương pháp được áp dụng cho từng trường hợp biến dạng cụ thể. Đường cắt xương hàm trên LeFort  được sử dụng

ngày nay xuất phát từ ba đường gãy xương khối mặt cơ bản  được mô tả bởi tác giả Renne LeFort vào năm 1901. Tuy nhiên, trong đường cắt xương LeFort thì mảnh chân bướm vẫn còn nguyên không bị gãy giống như mô tả đường gãy xương của LeFort. Do đó, nên dùng thuật ngữ: cắt xương theo kiểu Lefort có vẻ thích hợp hơn. Đường cắt xương theo kiểu Lefort III, tách rời toàn bộ khối sọ mặt, có thể làm thay đổi vị trí và thể tích hốc mắt, độ nhô xương gò má, vị trí gốc mũi, góc mũi-trán, chiều dài mũi và vị trí xương hàm trên. Đường cắt xương theo kiểu Lefort II cho phép phẫu thuật viên thay đổi độ nhô của khối mũi-hàm trên mà không làm thay đổi thể tích hốc mắt và độ nhô của xương gò má. Trong khi đường cắt xương theo kiểu Lefort I sẽ làm thay đổi vị trí môi trên, đầu mũi, nền mũi, và góc tạo bởi tiểu trụ và môi mà không làm ảnh hưởng đến vùng gò má-ổ mắt. Đường cắt xương theo kiểu Lefort I chuẩn thường được biến đổi thích hợp theo từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Chẳng hạn như đường cắt bao gồm cả thân xương gò má trong trường hợp xương hàm trên bị thiểu sản ở phía dưới và xương gò má bị lép nhưng không cần thay đổi hốc mắt. Đường cắt xương Lefort II và Lefort III thường áp dụng trong các trường hợp bị các hội chứng dị dạng sọ mặt. Đường cắt xương Lefort I chuẩn và các biến đổi thường được chỉ định trong các trường hợp biến dạng tầng mặt giữa, là công cụ rất hữu ích trong điều trị các trường hợp hô móm, các dị tật bẩm sinh, rối loạn phát triển xương hàm cũng như các di chứng chấn thương.

Biến dạng xương hàm trên có thể xảy ra ở tất cả các mặt phẳng và thường xảy ra cùng lúc ơ nhiều mặt phẳng. Ngay cả khi kèm theo những biến dạng xương hàm dưới thì phẫu thuật cắt xương theo đường cắt Lefort I kết hợp với những đường cắt xương hàm dưới cũng mang lại được kết quả lâu dài về thẩm mỹ và chức

năng. Với kỷ thuật tương đối đơn giản, đường cắt xương Lefort I được áp dụng rất phổ biến và trở thành đường cắt xương hàm trên cơ bản trong điều trị những biến dạng theo chiều trước sau, chiều đứng, chiều ngang và cả những biến dạng xoay. Với đường cắt xương Lefort I xương hàm trên có thể được cắt nguyên khối, thay đổi vị trí theo nhiều hướng nhất định, khi cần có thể thêm những đường cắt xương khác chia xương hàm trên thành nhiều mảnh và di chuyển từng miếng theo cả ba chiều không gian, thường áp dụng cho những trường hợp phức tạp hơn.

Điều quan trọng nhất khi thực hiện đường cắt xương là phải hiểu được hệ thống cung cấp máu cho xương hàm trên. Động mạch chính cung cấp máu cho xương hàm trên từ bốn nguồn chính:

1. Nhánh khẩu cái xuống của động mạch hàm

2. Nhánh khẩu cái lên của động mạch mặt

3. Nhánh trước của động mạch hầu lên xuất phát từ động mạch cảnh ngoài

4. Nhánh xương ổ của động mạch hàm

Trong trường hợp cắt rời di động hoàn toàn xương hàm trên, nhánh động mạch khẩu cái xuống thường bị đứt, do đó phần xương hàm trên di động này được cung cấp máu từ các nguồn còn lại, chủ yếu là động mạch khẩu cái lên và các bó mạch hầu.

Hình 1.1: Hệ thống cung cấp máu cho xương hàm trên

Trình tự phẫu thuật

Trình tự và phương thức phẫu thuật phụ thuộc vào kế hoạch trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật mẫu hàm. Trong trường hợp phẫu thuật một hàm máng nhai cuối cùng hướng dẫn khớp cắn của hàm được di chuyển tương quan với hàm còn lại. Trong trường hợp phẫu thuật hai hàm, sử dụng máng trung gian hướng dẫn một hàm tương quan với hàm còn lại. Thông thường xương hàm trên được phẫu thuật trước, tuy nhiên, trình tự này có thể thay đổi cùng với sự thay đổi máng trung gian tương ứng trong lúc phẫu thuật mẫu hàm. Hàm phẫu thuật sau sẽ được đặt đúng vị trí nhờ máng hướng dẫn sau cùng. Một khi xương hàm trên và xương hàm dưới vào đúng tương quan vị trí cuối cùng. Đánh giá lại vị trí cằm và phẫu thuật tạo hình cằm nếu cần thiết.

Khi bắt đầu phẫu thuật, phẫu thuật viên thường bắt đầu cắt xương hàm dưới trước, tiếp theo cắt xương hàm trên theo đường Lefort I, đặt đúng vị trí, cố định xương hàm trên, sau đó tiến hành tách hai bản xương hàm dưới theo kỷ thuật BSSO. Lý do thực hiện theo trình tự này là có thể mở rộng miệng bệnh nhân,

nhìn thấy rõ được phẫu trường khi thực hiện cắt xương hàm dưới, và có thể tránh nguy cơ làm thay đổi vị trí xương hàm trên đã được cố định bằng hệ thống nẹp vít trước đó. Quá trình tách bản xương hàm dưới không cần phải mở miệng quá rộng do đó không ảnh hưởng lên vị trí mới của xương hàm trên. Việc bộc lộ lại phẫu trường sẽ làm kéo dài thêm thời gian phẫu thuật, do đó nhiều phẫu thuật viên tiến hành cố định xong xương hàm trên mới bắt đầu cắt xương hàm dưới.

Phương thức phẫu thuật

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường mũi, hạ huyếp áp chỉ huy, ống nội khí quản được cố định vào vách ngăn sụn mũi trước và da đầu với chỉ silk 0 ô. Sử dụng gối gạc lót trên da đầu và điều chỉnh ống mũi tránh làm chấn thương cánh mũi.

Hình 1.2 Lefort I: A- Đặt ống nội khí quản mũi. B,C- chích thuốc co mạch, D- Đánh dấu vị trí góc mắt trong

Bảo vệ mắt bằng chỉ khâu silk 6.0

Hút sạch vùng hầu họng và đặt bấc họng

Đặt các móc phẫu thuật lên cung môi để cố định hàm trong lúc phẫu thuật.

Kiểm tra máng hướng dẫn phẫu thuật trước phẫu thuật xem có chính xác chưa.

Đánh dấu 2 điểm tại vị trí góc mắt trong bằng xanh methylene, đo khoảng cách chiều cao từ góc trong mắt đến vị trí cung răng hàm trên giữa răng cửa bên và răng nanh ở cả hai bên. Khoảng cách này sẽ xác định vị trí xương hàm trên theo chiều đứng.

Sử dụng bàn chải đánh răng làm sạch miệng với dung dịch betadine hoặc chlohexidine 0,12%.

Gây tê tại chỗ với lidocain 1% có epinephrine 1/100 000. Đối với xương hàm trên nhắc bấc mũi gây co mạch.

Phẫu thuật cắt xương hàm trên Lefort I

Sử dụng đường rạch ngách lợi cách niêm mạc nướu dính 5-8mm, kéo dài từ răng 15 đến răng 25.

Hình 1.3: Đường rạch phẫu thuật cắt Lefort I

Hình 1.4: A- Bóc tách dưới màng xương, B- Bộc lộ thần kinh dưới ổ mắt, C- ranh giới vùng xương cần bộc lộ, D- Bộc lộ

vùng chân bướm- khẩu cái

Hình 1.5 Lefort I: A, B- Bộc lộ hố lê, C- Bộc lộ thành ngoài hốc mũi bên dưới xương xoăn mũi và sàn mũi đến vị trí ranh giới khẩu cái cứng-khẩu cái mềm, D- Bộc lộ và tách rời gai mũi trước khỏi vách ngăn

Hình 1.6 Lefort I: A- Vẽ đường cắt xương, B- Đường cắt xương hàm trên Lefort I chuẩn, C- Đường cắt xương Lefort

I cải tiến bao gồm nhiều phần xương hàm trên, D- Xương gò má

Hình 1.7 Lefort I: A- Đường cắt Lefort I kinh điển, B- Đường cắt Lefort I cải tiến

Hình 1.8 Lefort I: Liên quan giữa sự di chuyển xương hàm trên và góc mũi-môi. A, B- Trượt xương hàm trên ra trước sẽ làm tù góc mũi-môi. C,D- Giảm chiều cao XHT làm cho góc mũi-môi nhọn hơn. E, F- Tách rời gai mũi trước ra khỏi XHT ít làm thay đổi góc mũi-môi

Hình 1.9 Lefort I: A- Tách rời vách ngăn khỏi xương lá mía từ vị trí gai mũi trước đến gai mũi sau. C,D- Tách rời mảnh

chân bướm ra khỏi xương hàm trên-khẩu cái

Hình 1.10: Sử dụng cưa lược cắt thành ngoài mũi và thành trước xoang hàm, xuyên qua xoang hàm và phía trên

chân răng

Hình 1.11: A,B- Cắt thành bên sau xoang hàm. C,D- Chỉ dùng lực tay để bẻ xương hàm trên xuống dưới. Nếu không bẻ được coi lại các đường cắt xương chưa đủ, thường là thành sau xoang hàm và thành ngoài hốc mũi. Nên tránh sử dụng kiềm Rowe bẻ xương hàm trên để tránh nguy cơ gãy xương không mong muốn

Hình 1.12: A- sử dụng cây bóc tách bờ hàm dưới để di động xương hàm trên. B,C- Không sử dụng kiềm Rowe để bẻ XHT mà chỉ để di động XHT, sử dụng giới hạn vì lực đòn bẩy có thể làm rách bó mạch khẩu cái

Hình 1.13: XHT phải được di động một cách dễ dàng mà không chịu lực căng mô mềm

Hình 1.14: A- Cố định máng hướng dẫn vào cung môi hàm trên, B- Cố định liên hàm bằng thun

Hình 1.15: Xác định chiều cao xương hàm trên bằng cách đo từ góc mắt trong, khi đó lồi cầu ở vị trí tương quan tâm. A- Tăng chiều đứng xương hàm trên, B- Giảm chiều đứng xương hàm trên

Hình 1.16: A,B- Loại bỏ xương chọn lọc bằng kiềm Kerrison tạo khóa gài xương trong trường hợp làm ngắn. B,C- Ghép

xương trong trường hợp kéo dài

Hình 1.17. Cố định xương bằng hệ thống nẹp vít khi lồi cầu ở vị trí tương quan tâm

Hình 1.18: A- Tháo cố định liên hàm, kiểm tra vận động xương hàm dưới có vào trực tiếp máng hướng dẫn ở tương quan tâm không, B- Nếu lồi cầu không ở vị trí tương quan tâm trong lúc cố định xương, thì sẽ gây ra tình trạng cắn hở sau đó. Cần phải tháo nẹp ra và cố định lại

Bóc tách dưới màng xương theo hướng lên trên bộc lộ thành trước xoang hàm, xác định lỗ dưới ổ mắt (bó mạch thần kinh dưới ổ mắt), bộc lộ trụ gò má-hàm trên, thân xương gò má và một phần cung tiếp. Phải bộc lộ phẫu trường đủ để cố định nẹp sau này. Bóc tách phần bám phía trước của cơ cắn vào xương gò má bằng dao điện hoặc hoặc cây bóc tách khuyết hình V(dùng để bóc tách bờ trước cành đứng). Tiếp tục bóc tách về phía sau đến vùng chân bướm khẩu cái, dùng bấc kích thước 1x3inch có tẩm thuốc co mạch nhét vào vùng này sẽ có tác dụng bóc tách rất dễ dàng. Đến vị trí này hướng cây bóc tách sẽ thay đổi đột ngột vào phía trong và vùng ranh giới chân bướm-khẩu cái dễ dàng được cảm nhận dưới cây bóc tách. Cẩn thận không được làm rách màng xương ở vùng này vì có thể làm thoát vị khối mỡ má làm hẹp phẫu trường gây khó khăn cho phẫu thuật viên.

Bóc tách vào phía trong bộc lộ trụ mũi-hàm trên, hố lê và gai mũi trước. Rút bấc nhét vào hốc mũi trước đó. Mặc dù có thể bóc tách nhanh ở vùng này, tuy nhiên cần phải cẩn thận khi tách niêm mạc nền mũi tại vị trí hố lê. Phần xương hố lê mỏng trong khi góc bóc tách thì nhọn nên có thể làm rách niêm mạc mũi. Bóc tách vào trong hốc mũi bộc lộ sàn mũi, thành ngoài mũi bên dưới xương xoăn mũi dưới, bóc tách vào phía trong bộc lộ vách ngăn và xương lá mía. Tiếp tục bóc tách ra phía sau đến ranh giới khẩu cái cứng-mềm. Toàn bộ mô mềm phải được nâng lên hoàn toàn, có thể kiểm tra bằng cách đặt một ngón tay vào trong miệng tại vị trí ranh giới khẩu cái cứng-mềm để cảm nhận cây bóc tách.

Sau khi hoàn thành việc bóc tách bộc lộ xương, thiết kế đường cắt xương tránh chân răng và bó mạch thần kinh dưới ổ mắt. Đường cắt xương nên cách chóp răng 5mm. Có một số cải tiến so với đường cắt xương Lefort chuẩn, và được áp dụng trên từng

bệnh nhân cụ thể. Thường thì trong lúc này cần đánh giá lại mức độ biến dạng tầng mặt giữa để thiết kế đường cắt xương thích hợp. Hơn nữa cũng cần đánh giá sự thay đổi góc mũi môi, vì góc này phụ thuộc vào vị trí gai mũi trước. Làm ngắn xương hàm trên thì góc mũi môi sẽ nhọn hơn, ngược lại trượt xương hàm trên ra trước sẽ làm cho góc này tù hơn. Do đó tùy thuộc vào mong muốn góc mũi-môi như thế nào sau phẫu thuật để thiết kế đường cắt xương có bao gồm gai mũi trước hay không.

Có nhiều cách thực hiện đường cắt xương. Chúng tôi thường thực hiện theo cách sau. Đầu tiên sử dụng cây đục vách ngăn theo hướng ra sau xuống dưới để tách rời vách ngăn và xương lá mía ra khỏi mào xương hàm trên. Đặt ngón tay trong miệng tại vị trí ranh giới khẩu cái cứng-mềm để chắc chắn là đã tách rời toàn bộ qua gai mũi sau. Chúng tôi thích tách rời vách ngăn mũi trước vì sẽ thuận lợi trong việc đặt lưỡi cưa lược về phía sau tối đa đồng thời đẩy ống nội khí quản sang bên đối diện. Kỷ thuật này chắc chắn sẽ cắt được hoàn toàn thành ngoài hốc mũi.

Dùng cưa lược để hoàn tất đường cắt ngang xương hàm trên, bắt đầu từ thành ngoài hốc mũi, thành trước xoang hàm, thành bên sau xoang hàm. Điều quan trọng cần chú ý là, do độ sâu của thành ngoài hốc mũi nên có thể không nhìn thấy được lưỡi cưa khi cắt ở vị trí sau nhất của thành bên, đồng nghĩa với việc phần sau nhất thành ngoài hốc mũi không được cắt hoàn toàn (chiều dài thành ngoài hốc mũi 50mm, trong khi đó lưỡi cưa lược dài 25mm). Khi tiến hành cắt thành ngoài hốc mũi theo hướng từ sau ra trước, hướng của tay khoang nên nghiên về phía trong để thấy được đường cắt khi đi qua thành trước xoang hàm. Sau đó để lưỡi cưa vuông góc thành trước xoang và cắt theo hướng từ trong ra ngoài. Cần kiểm soát tốt tay khoan vì khi cắt xong trụ trong, mũi khoan sẽ cắt rất nhanh do thành trước xoang hàm rất

mỏng. Nếu cần có thể thay đổi hướng cắt xương từ ngoài vào trong để hoàn tất đường cắt này.

Tiếp theo dùng đục xương cong để tách rời mảnh chân bướm ra khỏi lồi củ xương hàm trên. Hướng của đục xương song song với mặt phẳng nhai và nằm bên dưới đường cắt xương để tránh làm tổn thương động mạch hàm. Đặt một ngón tay phía sau lồi củ để cảm nhận quá trình tách này một cách dễ dàng.

Khi tất cả các đường cắt xương đã hoàn tất, bắt đầu bẻ xương hàm trên xuống dưới. Thường sử dụng lực ngón tay cái đặt tại vị trí hố lê để thực hiện bẻ xương hàm trên xuống dưới. Nếu kháng lực mạnh không thể bẻ gãy bằng lực ngón tay thì cần phải xem lại những đường cắt xương bằng cưa lược hoặc đục xương mảnh chứ không được sử dụng kiềm Rowe ngay. Sử dụng lực mạnh để bẻ gãy xương hàm trên có thể gây ra những đường gãy xương không mong muốn. Thường những vị trí cắt xương chưa đủ là thành ngoài hốc mũi và vùng bướm khẩu. Khi xương hàm trên di động xuống dưới, phần niêm mạc nền mũi sẽ được bóc tách và nâng hết lên trên. Động mạch khẩu cái xuống thường bị cắt ngang, cần phải xem xét cầm máu bằng dao điện nếu có chảy máu.

Khi đã hoàn tất giai đoạn bẻ xuống dưới, di động xương hàm trên sang hai bên và ra trước bằng cây bóc tách bờ dưới đặt vào lồi củ xương hàm trên. Đầu cong của cây bóc tách này rất lý tưởng khi bám dính vào lồi củ xương hàm trên và cho phép quan sát tốt sự di động của xương hàm trên. Lúc này có thể quan sát được phần mô mềm còn bám vào phía sau lồi củ, có thể bóc tách phần mô mềm này bằng cây bóc tách màng xương. Hơn nữa, sử dụng cây bóc tách cong nhiều (60 độ hoặc 90 độ) móc vào ranh giới khẩu cái cứng-mềm để di động xương hàm trên ở vị trí

trung tâm. Sau khi xương hàm trên được tách rời hoàn toàn và di động, lúc này mới sử dụng kiềm Rowe di động xương hàm trên nhiều hơn nữa để làm dãn mô mềm. Cần phải di động xương hàm trên hoàn toàn và đặt vào vị trí cuối cùng hoàn toàn thụ động với cặp kiềm Rowe.

Tiếp theo có thể cắt xương thành nhiều mảnh, đường cắt xương giữa hai chân răng được thực hiện dưới đường hầm nướu răng. Đầu tiên có thể sử dụng mũi khoan đường kính 1,2mm để cắt, tiếp theo sử dụng cưa lược nhỏ để cắt, và cuối cùng sử dụng đục xương nhỏ để hoàn tất đường cắt xương giữa 2 chân răng. Đối với đường cắt xương khẩu cái có thể sử dụng cưa lược cắt từ sau ra trước. Sau đó nối đường cắt khẩu cái và đường cắt xương giữa 2 chân răng ngang qua nền mũi bằng mũi khoan nhỏ hoặc bằng lưỡi cưa. Trong lúc thực hiện đường cắt xương giữa hai chân răng, đặt ngón tay lên bề mặt niêm mạc khẩu cái để giảm thiểu nguy cơ làm thủng niêm mạc.

Nếu có sự hiện diện răng khôn ngầm hàm trên, có thể nhổ bỏ qua đường nền xoang hàm.

Đặt máng hướng dẫn vào cung răng hàm trên, cố định máng bằng chỉ thép 30, sau đó cố định liên hàm bằng thun chỉnh nha.

Phức hợp cố định liên hàm trên dưới mới này có thể xoay với cung quay của nó và lồi cầu nằm ở vị trí tương quan tâm. Xương hàm trên được đặt đúng vào vị trí đã phân tích trên phim và mẫu hàm phẫu thuật. Vị trí này được kiểm tra lại một lần nữa bằng cách đo lại khoảng cách từ điểm tham chiếu ở góc mặt trong.

Loại bỏ những phần xương cản trở xương hàm trên vào vị trí đúng. Quá trình loại bỏ xương này nên làm một cách cẩn thận và chọn lọc bằng kiềm gặm xương hoặc kiềm Kerrison để tạo sự

tiếp xúc xương tối đa và vững ổn. Tiếp theo, cần quan tâm đến vách ngăn mũi, loại bỏ phần xương dọc theo xương lá mía, cắt sụn vách ngăn mũi để phòng ngừa phình vách ngăn. Xương xoăn mũi dưới cũng có thể cản trở xương hàm trên, trong trường hợp này có thể giảm kích thước xương xoăn bằng đường rạch qua niêm mạc mũi. Cũng có thể bộc lộ kẹp, cắt xương xoăn mũi dưới và cầm máu bằng đường trong miệng. Khâu niêm mạc mũi bằng chỉ tự tiêu.

Sau khi đặt đúng xương hàm trên vào vị trí mong muốn, cố định bằng hệ thống nẹp vít tại trụ mũi và trụ hàm-gò má. Tháo cố định liên hàm và kiểm tra lại khớp cắn, xương hàm dưới đóng hàm một cách thụ động trực tiếp vào máng hướng dẫn mà không làm thay đổi vị trí. Nếu nghi ngờ lồi cầu không nằm đúng ở vị trí tương quan tâm, cần phải thực hiện cố định lại xương hàm trên. Trong trường hợp kéo dài xương hàm trên nhiều xuống dưới, chúng tôi thường ghép xương mào chậu ở vị trí các trụ xương.

Sau khi cố định xương hàm trên vào vị trí đúng, cần phải đánh giá lại gai mũi trước, hố lê trong mối tương quan với góc mũi-môi, độ rộng cánh mũi sau khi di chuyển xương hàm trên. Có thể điều chỉnh gai mũi trước, trong trường hợp làm ngắn xương hàm trên, có thể làm sâu hố lê nếu cần thiết. Vách ngăn nên đuợc cố định ở vị trí đường giữa vào gai mũi trước bằng chỉ không tiêu, nếu cần thiết có thể sử dụng mũi khâu kéo để kiểm soát chiều rộng cánh mũi. Khi khâu đóng niêm mạc, có thể sử dụng kỷ thuật tạo hình V-Y để kéo dài và điều chỉnh lại hình dạng môi trên.

 

Thạc sĩ. Bác sĩ: Nguyễn Văn Tuấn

Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí Minh

     Thẩm mỹ Lotus.