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pratique médicale 5ème année FMS
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PERTES DE CONNAISSANCE BREVES
Dr GHADDAB ANISAnesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
• Lipothymie : perte de conscience partielle
• Syncope : perte de conscience totale
Perte de connaissance brutale et brève ( < 3 minutes)
Transitoire : spontanément résolutive avec retour à
un état de conscience normal
S’accompagne d’une perte de tonus postural
Due à une ischémie cérébrale globale et passagère
Le patient ne garde aucun souvenir de l’accès
Syncope
Interrogatoire +++
Interrogatoire du patient + entourage
Antécédents analogues
Durée de l'épisode, prodromes
Circonstances d'apparition : heure, position du corps ,activité
Eléments déclenchants possibles : émotion, effort, miction, toux,lever, pression latérale du cou
Prises médicamenteuses
Examen clinique
1 ) Examen cardiovasculaire :
FC , PA aux deux bras en position couchée puis debout Rythme cardiaque au repos (régulier ou non) Auscultation cardiaque, des vaisseaux cervicaux
2 ) Examen neurologique :
Paires crâniennes- ROT , motricité et sensibilité
3 ) Conséquences éventuelles d’une chute :
Plaies, fractures, hématomes.
Rechercher une hypotension orthostatique :
Passage de la position couchée (10minutes) à la position debout
↓ PAS > 30 mmHg et > 10 mmHg pour la PAD
± Tachycardie reflexe (sympathicotoniques)
2 Examens de 1 ère intention
• ECG 17 dérivations avec DII long
• Glycémie au doigt (dextro)
Etiologies
Origine Cardiaque
Origine Vasculaire ou Circulatoire
Origine Neurologique
Origine Métabolique
Origine cardiaque
Syncopes d’effort
• RAo,CMO,T4F• Angor d’effort• IDM
Syncopes spontanées
• Troubles du rythme • Troubles de la conduction• Embolie pulmonaire• Dissection aorte
Origine Vasculaire ou Circulatoire
• Syncope VasoVagale
• Hypotension orthostatique : Neuroleptiques , IEC , I-Ca++, ATDT Maladie d’Addison , Myxœdème Hypovolémie sévère Anémie Aigue Dysautonomie diabétique
• Hype-reflectivité sino carotidienne
• Accident Vasculaire ischémique transitoire
Origine Neurologique :
Origine Métabolique
Hypoglycémie (cause exceptionnelle )
Cas cliniques
• Patiente 76 ans • Ramenée par les pompiers pour perte de connaissance
1) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoire ?
Et à l’examen clinique ?
2) Examens complémentaires à faire ?
• ATCD : aucun
• Pas de prise médicamenteuse
• PA en position allongée : 130/90 mmHg
• PA en orthostatisme : 120/80 mmHg
• Auscultation cardio-pulmonaire et Vx cou : pas de souffle
• Examen pulmonaire normal
• Pas de déficit moteur ni sensitif
Dextro : 1,5 g/l
Quel diagnostic vous retenez ?
Conduite à tenir ?
• Hospitalisation en Unité de soins intensifs de cardiologie
Bilan étiologique : Ionogramme sanguin , T3 , T4 et TSH
• Anticoagulation : Héparine sodique +++++
• Echographie cardiaque puis Cardioversion
Chimique: Amiodarone ( cordarone) : 300 mg en 30minutes
puis 900 mg/24 heures
Si échec CEE
• Patient âgé de 62 ans
• Perte de connaissance de durée imprécise
1) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoire
Et à l’ examen clinique ?
2) Examens complémentaires à faire ?
ATCD : HTA sous Sectral
PA en position allongée : 140/90 mmHg
PA en orthostatisme : 130/80 mmHg
• Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies
• Pas de déficit moteur ni sensitif
DII
DII
AVR
AVL
DI
AVF
P bloquée
Conduite à tenir ?
Isoprenaline : 0,2 à 10 mg/heure selon FC
Sonde d’entraînement electrosystolique
Hospitalisation en Unité de soins intensifs de cardiologie
• Quelles sont les étiologies possibles
• Examens complémentaires à faire ?
Etiologies possibles :
• Ischémie myocardique ++
Syndrome coronarien ST + ou ST –
• Intoxications médicamenteuses : bêtabloquants
• Hyperkaliémie
• Maladies infectieuses ou inflammatoires :
Endocardite infectieuse
Bilan étiologique du BAV
Ionogramme sanguin
Troponine Ic + Echographie cardiaque
• ETT : bonne fonction VG , Pas de troubles de lacinétique segmentaire , pas de valvulopathie
• Troponine Ic : 0,2 ng/ml
• Ionogramme sanguin : normal
Quelle est l’étiologie la plus propable du BAV ?
CAT ?
• Antidote des β bloquants :
Glucagon = 0,1 mg/kg puis 2 mg/heure
• Patient âgée de 55 ans • ATCD : DNID depuis 10 ans • Perte de connaissance brève = 2 minutes
1) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoire?
Et à l’examen clinique ?
3) Examens complémentaires à faire ?
1) En position couchée : PA = 130/ 90 mmHg FC = 80 batt/mi 2) 1 minute après le passage en position debout :PA = 95 /75 mmHg FC = 120 batt/min
• ECG normal
• Glycémie capillaire = 1,8 g/dl
Quel est votre diagnostic ? et quelle serait la cause
• ECG normal
• Glycémie capillaire = 1,8 g/dl
Hypotension orthostatique secondaire à une
Dysautonomie diabétique
Patient âgé de 75 ans
ATCD : dyslipidémie , HTA
Perte de connaissance : 20 secondes
1) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoire?
Et à l’examen clinique ?
3) Examens complémentaires à faire ?
• ECG et glycémie capillaire normaux
• Test hypotension orthostatique négatif
• Quel test clinique faut il faire ?
Massage sino carotidien
Patient allongé, enregistrement ECG , massage pendant 5 sec
3 types de réponses sont possibles :
1) Inhibitrice : Pause sinusale > 3 sec
2) Vasodépressive : ↓ PAS > 50 mmHg, sans pause sinusale 3) Vaso-inhibitrice : Pause sinusale + ↓ PAS > 50 mmHg
DI
DII
DIII
Conduite à tenir ?
Pace maker
Test d ’inclinaison
Patiente allongée 15 min
PA et FC de base
Angle : 60 à 70 °
Durée : 45 minutes
Test positif si : Syncope + PAS < 80 mmHg et/ou une bradycardie
• Patiente âgée de 30 ans • ATCD =RAS • Perte de connaissance : 20 secondes selon son mari
1) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoire?
Et à l’examen clinique ?
3) Examens complémentaires à faire ?
• ECG • Glycémie capillaire• Test d’hypotension orthostatique
Normaux
Quelle est l’étiologie la plus probable à la perte de connaissance ?
Quel examen faut il faire pour confirmer votre diagnostic ?
Résultats du test :
• PA de base : 120/80 mmHg• FC de base : 68 batt/min
30 minutes après la mise en position verticale
• Syncope + Hypotension à 75/ 40 mmHg