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PATOLOGÍAS DE HÍGADO
Ericka Alexandra Coello López Grupo# 21
Anatomía Quirúrgica del Hígado
Anatomía de Couinaud’s◦ Se basa en segmentos portales
Cada segmento tiene su aporte sanguíneo (arterial, venoso portal y venoso hepático), linfáticos y drenaje biliar propios.
Cada segmento tiene una rama o ramas de la vena porta rodeada por una vena hepática.
◦ Las venas hepáticas derecha, media e izquierda dividen alhígado en cuatro secciones.
◦ La vena hepática derecha divide: los segmentos anterior y posterior dellóbulo derecho.
◦ Vena hepática media: Separa los lóbulos derecho e izquierdo.
◦ Vena hepática izquierda: Divide los segmentos medial y lateral dellóbulo izquierdo.
Segmentación hepática, según Claude Couinaud’s
QUISTES HEPÁTICOS
Quistes
Quiste Congénito Solitario
Pueden ser:
* Esporádicos
* Enf. Poliquística del Híga
Generalmente en una
enfermedad Poliquística del
hígado, se encontrarán más
quistes en diferentes
órganos, como Bazo, Riñón
etc.
Miden menos de 10 cms, se
encuentran más en el
Lóbulo Derecho, más frec en
Mujeres.
Los quistes solitarios
poseen una cubierta
lisa constituida por 3
capas:
• Interna (Epitelio
tipo Biliar)
• Media ( Tejido
Conjuntivo)
• Externa ( Tej.
Conjuntivo
compacto, más
vasos sanguíneos y
biliares)
Enfermedad Poliquística del Hígado
Los Quistes serán
numerosos, pequeños
y pueblan la masa
hepática, también
tienen prevalencia de
lado derecho del
hígado
* Los quistes hepáticos
son el resultado del
crecimiento excesivo
del epitelio biliar o de
la dilatación de las
glándulas peribiliares. *
Algunos casos se
producen de forma
esporádica, pero la
mayoría son
hereditarios con
carácter autosómico
dominante
Sintomatología
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Distensión abdominal con masa palpable Dolor abdominal Disnea la saciedad precoz o la ictericia. La compresión de la vena porta o la obstrucción al flujo de drenaje
hepático, puede dar lugar a hipertensión portal con desarrollo de complicaciones como ascitis y hemorragia por varices esofágicas
Complicaciones Generalmente se manifiestan por la presencia de dolor, fiebre y
escalofríos, debido al cambio de la naturaleza del contenido de los quistes.
Se tornan Biliar o Hemático. Raramente aparece ictericia por comprensión de conductos
biliares.
◦Diagnóstico:
Ecografía
TAC
Resonancia Magnética
Pero la Ecografía es la más utilizada.
◦ Tratamiento:
Solamente se tratarán aquellos de mayor tamaño.
*Consistirá en el DESTECHAMIENTO de los Quistes.
•Drenaje percutáneo aquellos que son superficiales.
•Drenaje abierto, en casos de quistes infectados.
QUISTES PARASITARIOS
QUISTE HIDATIDICOEs una parasitosis
provocada por el
EQUINOCOCUS
GRANULOSUS.
La infección se manifiesta
por el quiste, en el cual se
encuentra la fase larvaria de
este céstodo.
El Quiste Hidatídico
consta:
De una pared esferoidal
y contenido líquido.
Las pared externa está
constituidas de 3 capas.
• Externa (fibrosa o
adventicia)
A veces existen quistes
antiguos, que se cargan
de calcio, resultados de
la compactación por la
prwaión Intraquística.
• Media o Quitinosa
(Gelatinosa)
• Interna (Germinativa)
Parásito en forma
larvaria
SINTOMATOLOGÍA:
-Generalmente estos quistes hidatídicos pasan desapercibidos por ser asintomáticos a no ser que se produzca una reacción alérgica.
Cuando el Quiste hidatídico crece puede provocar:
◦ Hepatomegalia
◦ Dolor en hipocondrio derecho
◦ Náuseas
◦ Vómitos
◦ Distensión abdominal
◦ Hipertensión portal, ascitis y otros signos y síntomas asociados a la masa ocupativa del quiste.
◦ COMPLICACIONES
-Incremento del Dolor: Debido al espacio que ocupa el Quiste
- Reacciones Anafilácticas: Producidas por extravasación espontanea o traumática del líquido del quiste.
RUPTURAS ESPONTANEAS!
- Es una de las complicaciones más frecuentes, dando lugar a la liberación de las larvas y la generación de nuevos quistes intra y extraperitoneales.
INFECCIONES!
La supuración de estos quistes los transformará en Abscesos piógenos, que producirán fiebre, escalofríos e ictericia.
Compromiso Biliar Obstructivo!
El quiste puede lacerar un conducto biliar creando una vía cistobiliarcon corriente de doble sentido.
1era.- Que llevará bilis hacia el quiste y posteriormente lo infectará.
2da.- Que llevará vesículas hijas y membranas del quiste, obstruyendo las vías biliares.
• DIAGNOSTICO.-
• ECOSONOGRAFI
A
• TAC
• RESONANCIA
MAGNETICA
• RADIOGRAFIAS
• CPRE
◦ TRATAMIENTOS.-
◦ MÉDICO: Mediante el Albendazol, ya que no ocasiona alteraciones hematológicas.
Se da tratamiento médico cuando.-
Los quistes son recientes no complicados
Cuando ha habido ruptura espontánea del quiste
Para destruir quistes pequeños remanentes, luego de la operación
◦ QUIRURGICO: Todo quiste debe extirparse en su totalidad.
◦ Se utiliza previamente por punción Agentes Escolicidas, para evitar la contaminación peritoneal.
ASPIRACIÓN.- Se llenará la cavidad quística, con nitrato de plata al 0,5%, alcohol etílico al 20% luego se lavará la cavidad con solución salina fisiológica.
◦ EXTIRPACION DEL QUISTE:
- Modalidad Simple.- Se extrae el quiste sin la capa externa fibrosa o adventicia.
- Modalidad Total.- Se extrae todo el quiste, se denomina también una CISTOPERICISTETOMÍA.
- Resección Hepática.- Se extirpa el quiste en su totalidad, junto a tejido hepático circundante.
ABSCESOS HEPÁTICOS
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO - Afección supurativa
grave, que afecta a pacientes añosos de 60 a 70.
- Se debe a la llegada masiva de bacterias, que se instalan en el estroma hepático y vence la autodepuración bacteriana.
- Las bacterias se transportan por la vía venosa portal y proceden de focos infectados como el Cólon, Intestino.
- La vía arterial o venosa
también puede llevar
gérmenes en la
Septicemia y en la
Endocarditis.
Las Bacterias de los
Abscesos hépaticos son:
Aeróbicos Gram-= 56%
Aeróbicos Gram +: 22%
Anaerobios= 22%
Generalmente
corresponden a
Escherichia coli,
Estreptococos,
estafilococos, klebsiella,
proteus, pseudomonas.
- Se localizan en el
Lóbulo derecho un
65%, en el Izquierdo
uno 12% y son
bilaterales en un 23%.
- Pueden ser únicos,
mayores o múltiples
- Su localización
obedece al flujo
sanguíneo de la vena
porta.
- Su estructura muestra
una capa FIBROSA
con contenido líquido
en el centro
(Serosanguinolento o
piógeno)
SINTOMAS
• Fiebre, escalofríos
• Dolor en la mitad de los
casos.
• Naúseas
• Vómitos
• Anorexia
• Perdida de peso
• Hepatomegalia dolorosa
• Ictericia
DiagnósticoTiene 3 énfasis:
• Clínico
• Hematológico
• Imagenológico.
El Clínico que básicamente descarta un absceso hepático amebiano.
Hematológico.- En la que encontraremos una Leucocitosis con neutrofilia.
Imagenológico.- La Rx de toráx puede indicar una elevación del hemitorax derecho
TAC.- Sensible al 95% de los casos, puede descubrir abscesos hasta de 0,5cms
TratamientoDada la relación con
agentes Poli microbianos, el
tratamiento requiere de ATB
y una evaluación del Pus ya
sea por punción, aspiración
cerrada o abierta,
Los ATB de mayor eficacia
son Penicilina y un
Aminoglucósido.
QuirúrgicoASPIRACIÓN CERRADA:
• Con ayuda de la TAC o
el ECO, aquí se extrae
pus y se instala ATB en
la parte intracavitaria
DRENAJE ABIERTO:
Consta de varios pasos!
Preoperatoria.- En la que
determina la localización de
absceso y se protegerá con
ATB
Operatoria.- Constituye a la
Laparotomía, que permite el
abordaje transperitoneal.
Postoperatorio.- Cobertura
de ATB, control de drenes,
seguimiento Imagenológico.
Drenaje Percutáneo
- Consiste en instalar en
el paciente catéteres,
que evacuará el
contenido y se podrá
hacer un seguimiento RX
en el proceso, colocando
un medio de contraste
intracavitario.
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Anatomía patológica
El sitio de mayor frecuencia del
absceso hepático amebiano es el
lóbulo derecho en su porción
superior y externa.
Pueden desarrollarse mas de un
absceso.
Anatomía patológicaLa amiba produce una necrosis
extensa de tipo lítico en el tejido
hepático, inflamación, congestión
y zonas de hemorragia, sin
deposito de colágena ni
formación de fibrosis.
En los inicios se forman micro
abscesos que confluyen para
formar lesiones de mayor tamaño.
Anatomía patológicaUna vez que se trata el absceso
hepático y se resuelve, el
parénquima hepático se
regenera y adquiere su aspecto
normal sin dejar cicatriz fibrosa,
salvo bandas de tejido elástico
clásico entre la capsula de
Glisson y la serosa peritoneal.
Cuadro clínicoExploracion fisica
◦ Fascies dolorosa
◦ Estado toxico infeccioso grave
◦ Fiebre
◦ Taquicardia
◦ Polipnea
◦ Ictericia conjuntival
Tórax.
◦ Hipoaereación basal derecha
◦ Dolor en la parrilla costal derecha
◦ Derrame pleural
Abdomen.
◦ Distención abdominal
◦ Hepatomegalia variable
◦ Dolor al palpar hígado
◦ Ascitis por hipoalbuminemia ocompresión de venas suprahepáticas
Signos de irritación peritoneal
◦ Resistencia muscular
◦ Signo de rebote peritoneal
◦ Íleo paralitico
Estudios de imagen
Posteroanterior y lateral derecha
◦ Elevación diafragmática
◦ Deformación de la cúpula en caso deabsceso superior
◦ Derrame pleural
◦ Condensación pulmonar
◦ Atelectasia
◦ Silueta cardiaca deformada ydesplazada hacia la izquierda
Elevación del hemidiafragma derecho, con nivel
hidroaereo subfrénico.
Estudios de imagen
Placa simple de abdomen.
Decúbito dorsal, de pie.
◦ Presencia de hepatomegalia con
rechazo del estomago, intestino
delgado y el colon
◦ Imagen hidroaerea con liquido en el
interior del absceso.
Estudios de imagen
Gammagrafía hepática.
◦ De gran utilidad en el diagnostico delabsceso hepático
◦ Permite diferencial el (los) abscesosintrahepaticos.
◦ Diagnostico diferencial conneoplasias
◦ Orientación para el abordajequirúrgico.
Estudios de imagenUltrasonografía.
◦ De mucha utilidad en eldiagnostico de la amebiasishepática
◦ Sencillo y no invasivo
◦ 90% de eficacia
◦ Localiza lesiones menores de1.5cm
Estudios de imagen
Tomografía axial computarizada.
◦ Especificidad de 95%, capacidad de
mostrar con mayor nitidez las
imágenes del absceso
◦ Alto costo
COMPLICACIONES!
Contaminación bacteriana del contenido.
Lesión de la pared, con ruptura de la misma.
Fistulización a través del diafragma.
-Empiemas de la Cav Pleural
-Abscesos Pulmonares
- Invasión de la Cav Pericárdica
TRATAMIENTO!
◦ MÉDICO.-
Se inicia una terapia con Metronidazol por Vía I.V
◦ QUIRURGICO.- Existen 3 modalidades a saber.
- Aspiración cerrada dirigida
- Drenaje Percutáneo
- Drenaje Quirúrgico Abierto
ASPIRACIÓN CERRADA DIRIGIDA
◦ Consiste en llegar con ayuda del ECO y TAC hacia la cavidad del Absceso Amebiano, con una aguja de lumen gruesa.
◦ Consiste en colocar un catéter o tubo a través de la pared abdominal para que se evacue el absceso.
◦ Pero hay peligro de infección bacteriana.
Drenaje Percutáneo
Drenaje Quirúrgico Abierto◦ Se indican en los tratamientos de los
abscesos hepáticos muy grandes y en peligro de romperse
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
HARMATOMAS
Es un tumor que
posee la histología
normal, pero su
citoarquitectura es
desordenada.
- Provoca lesiones
pequeñas como
nódulos hasta
grandes tumores.
- Firmes, nodulares y
localizados debajo
de la Sup Hepática
- Pueden ser
Múltiples o
Solitarios
HEMANGIOMAS CAVERNOSOS
Es una de los tumores
hepáticos más comunes,
asociados con
hemangiomas cutáneos.
- No se experimenta
incidencia de
malignidad.
- Cuando estos
hemangiomas son
grandes, atrapan
plaquetas y producen
coagulopatías , con
grandes hemorragias
por trombocitopenia.
- Llamado SX de
KASABACH- MERRIT
TUMORES MALIGNOS
CÁNCER PRIMARIOEnf rara, los posibles
factores etiológicos son:
• La disproteinemia
• Kwashiorkpr
• Cirrosis C y B.
CARCINOMA HEPATOCELULAR.-El más común, sus células tumorales semejan a las células parenquimatosas.
- Se presenta como un nódulo solitario en forma difusa que toma todo el hígado.
- Tienen una estructura Trabecular, también una manifestación notable de Vascularidad
COLANGIOCARCINOMA.-Carcinoma de las vías biliares, este tipo de CA tendrán unas células de tipo columnar y es común la producción de moco en los acinos o en las células.
Carcinoma Fribrolamelar
Raro, se presenta
como tumores
Solitarios y grandes
del lóbulo Izquierdo.
Tiene una fibrosis
central intensa, se
caracteriza por
hepatocitos
eosinofílicos y
abundante estroma
fibroso.
Produce:- Pérdida de peso- Astenia- Dolor abdominal,
vago y difuso.- Esplenomegalia- Ictericia- Ascitis
◦Diagnóstico
Las pruebas de funcionamiento hepáticas están alteradas, como la Fosfatasa Alcalina.
También la Alfafetoproteína, que es un marcador Tumoral.
◦ Tratamiento.-
Solo es quirúrgico y consiste en la extirpación, cuando se encuentra el tumor en todo el hígado siempre se recurrirá a un trasplante hepático, ni la radioterapia ni la quimioterapia son curativas, tiene un promedio de vida de 4 a 6 meses
CÁNCERES SECUNDARIOS
◦ Los Ca Secundarios son las neoplasias más frecuentes y comunes en el Hígado, el 50% de los tumores gastrointestinales hacen metástasis al hígado.
◦ Las Células cancerosas tendrán el acceso al hígado mediante:
- Vía PORTA
- Diseminación Linfática
- Sistema Arterial Hepático
- Diseminación Directa.
◦ Las metástasis en el Hígado:
- Evidentes.- Cuando se ha encontrado una foco primario sospechoso cancerígeno, como en el Ca de íleon.
- Sincrónicas.- Cuando se detecta la metástasis y también el tumor primario.
- Metacrónica.-Cuando se extirpa el tumor primario y posteriormente, en forma tardía aparece la metástasis hepática.
◦ Cuadro Clínico.- En el 67% de los casos los pacientes tienen:
◦ Dolor
◦ Ascitis
◦ Ictericia
◦ Anorexia
◦ Perdida de peso
También hay signos de Hipertensión Portal en 1/3 de los casos.