PATIENT BLOOD MANAGEMENT 2015

“Patient Blood Management”:Anemia Perioperatoria

Hospital ProvinciallCastellón

Martes, 27 de octubre de 2015

Dr José Antonio García-ErceGIEMSA. AWGE. NATA. IdiPAz 49

Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”Servicio Hematología y Hemoterapia. H San Jorge (Huesca).

Conflictos de interésAsesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag/Braun/Sandoz/Zambon-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN OncologiaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro del Documento LatinoAmericano de la AnemiaMiembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATAEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATMRepresentante de la SEHH en la ONTMiembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

http://www.revistaanemia.org/

Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga

Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza

Dr Manuel Quintana DíazServicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dra Ana I Peral GarcíaServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Univeritario Puerta de Hierro. Majadahonda

Dra Dª Elvira Bisbe Vives Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona

Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza

Agradecimientos

LEGISLACIÓN

Comisión de TransfusiónHospital San Jorge. HuescaJueves 12 marzo de 2015

LEGISLACIÓN

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U

https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM

PATIENT BLOOD MANAGEMENT





MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA

Prevalencia

PBM: Manejo de la anemia

¿ES REALMENTE FRECUENTE?



1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00

10

20

30

Male Female

6.0%

8.7%

1.5%

12.2%

4.4%

6.8% 7.8% 8.5%

15.7%

10.3%

26.1%

20.1%

1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Age group (years)

Perc

ent w

ho h

ave

anem

ia 26,372 individualsWHO criteria

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia


Community Nursing homes Hospital admissionsCortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz




Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488

Haematocrit < 39% Procedure Patients (n) n % General surgery 106 340 45 478 42.8 Urology 59 157 21 408 36.2 Orthopaedics 57 636 25 131 43.6 Periferic vascular 47 734 24 865 52.1 Thoracic 14 051 6 780 48.3 Others 25 393 9 308 36.7 Overall 310 311 132 970 42.8

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

“Anemia prequirúrgica”


Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81

Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257

Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)

Estudio (año) Pacientes Definición anemia

Prevalencia anemia (%)

Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂

“Anemia en fractura de cadera”





PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO



MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMAPrevalenciaEtiología


PERO, ¿POR QUÉ TIENE ANEMIA?¿ETIOLÓGÍA O ETIOPATOGENIA?

¿Y ESO IMPORTA?

Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624

Datos de 187 países (1990 – 2010)

1990 2010HombresMujeres

1990 2010

Prev

alen

cia

(x10

0,00

0 ha

bita

ntes

) 50

40

30

20

10

Sangrado

MalariaAnquilostomaEsquistosoma

C. falciformesTalasemias

IRC DiabetesIRC HipertensiónOtras IRC

Deficiencia de hierro

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología

PBM: ORIGEN de la anemia



Instaurartratamiento

ANEMIA

Tratamiento de la anemia

Transfusional

Farmacológico Enfermedad

Sustitutivo

Compromisodel aporte de

oxígeno

Fisiopatología de anemia

Esquema simple:

“Siempre tratar la causa (enfermedad)”



PBM. Etiopatogenia de la anemia

20-30mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

IRON LOST!IRON BLOCK!


Anemia: 18 %

“Anemia en cirugía ortopédica” Muñoz M et al. Blood Transfus. 2012;10(1):8-22




130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)

Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402

358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer • 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)

Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94

63 pacientes con cáncer colon-rectal• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)

Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.

“Anemia en cáncer de colon”Muñoz M, Campos A, García-Erce JA. Intravenous iron in colorectal cancer surgery. Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38





Incidencia de ferropenia o déficit funcionalDe Castro J, Gascon P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013

Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4 months. Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie of absolute and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.

N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.

106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento

Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%): - 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada


LVII Congreso Nacional de la SEHHValencia, 22 Octubre de 2015

Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para cirugía mayor electiva no cardiaca:

Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de 2699 pacientes.

Susana Gómez Ramírez, María José Núñez Matas, Raquel Duarte Estrada, María Jesús Laso Morales, José Antonio García Erce,

Manuel Muñoz Gómez.

Pacientes

2699 pacientes (47% mujeres) programados para procedimientos frecuentes de cirugía mayor no-cardiaca en cuatro centros diferentes:

• Cirugía ortopédica (n=1286) • Cirugía ginecológica (n=207)• Cirugía urológica (n=381)• Cirugía de cáncer de colon (n=678)• Cirugía de resección de metástasis hepáticas (n=147)

Definiciones

Anemia preoperatoriaHemoglobina <13 g/dL (para ambos sexos)

Ferropenia Ferritina <30 ng/mL o Ferritina <100 ng/mL, si proteína C-reactiva [PCR] >5 mg/L

Depósitos insuficientes de hierroFerritina <100 ng/mL

Aporte deficitario de hierro a médula óseaSaturación de transferrina (SAT) <20%

Resultados

Cirugía Pacientesn

Anemian (%)

C. Ginecológica 207 130 (63)

C. Cáncer Colon 678 393 (58)

C. Metástasis hepática 147 56 (38)

C. Ortopédica 1286 334 (26)

C. Urológica 381 34 (9)

Total 2699 947 (35)

Prevalencia de anemia según tipo de cirugía

Resultados

Anemia No anemia P

Pacientes, n (%) 947 (35) 1752 (65) ---

Mujeres (%) 70 35 0,01

Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01

Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01

SAT<20% (%) 66 47 0,01

PCR > 5mg/L (%) 37 26 0,01

La deficiencia de vitamina B12 (10%) y folato (8%) solo fue evaluada en 970 pacientes, encontrándose una tendencia a una mayor prevalencia en el grupo de no anémicos

Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos

Conclusiones

La AP afecta a 1 de cada 3 pacientes programados para cirugía mayor no-cardiaca.

Entre los pacientes con AP, 2 de cada 3 presenta un déficit absoluto o funcional de hierro, susceptible ser tratado con hierro (preferiblemente intravenoso), con o sin la administración concomitante de eritropoyetina (según indicaciones).

Más de la mitad de los pacientes sin AP presentan depósitos inadecuados de hierro para recuperarse de la anemia postoperatoria inducida por el sangrado y podrían beneficiarse del tratamiento preoperatorio con hierro (inicialmente oral).


RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA


PERO, ¿NO ES NORMAL?REALMENTE, ¿PASA ALGO ESPECIAL?

¿TODO EL MUNDO TIENE?

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICAA

umen

to d

el ri

esgo

PBM: RIESGOS de la anemia



239286 patiens 65 years of older who underwent noncardiac surgery in 1997 to 2004 at veteran hospitals nationwide; 9,4 % who received intraoperative blood transfusions.

Wu WC et al Ann Surg 2010; 252: 11-17


Anemia* PacientesN (%)

MortalidadOR (IC 95%)

Morbilidad** OR (IC 95%)

No-anémicos 158196 (69.4) 1 1

Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)

• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)

• Moderado - grave 11359 (5.0)

1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)

Total: 227425 pacientes* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).

© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz










“TRANSFUSIONAL”


!VIVA PEROGRULLO!

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”

Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.

Hemoglobina (g/dL)

Prob

abili

dad

tran

sfus

ión

(%)

Mujeres

Hombres

1680 PTC, PTR

31.2%

Paci

ente

s (%

)

Hemoglobina (g/dL)

↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb

Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz


POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT


PBM. RIESGOS de la anemia


Anemia OR ajustada [IC 95%] PTransfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005

5165 prótesis de rodilla o cadera6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)662 anémicos (13%), según criterio OMS



Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Anemia aguda

Transfusion

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de Hemoglobina

(hierro)

Sangrado

25% 45%Masa eritrocitaria

Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)




PrevalenciaEtiología

Riesgos de la anemia prequirúrgica

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA


PERO, ¿NO ES SEGURA?¿NO LA HAN CRUZADO?

¿NO LE HAN HECHO LAS SERIOLOGÍA DEL SIDA Y HEPATIITIS?

Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004

Muñoz et al, Med Clin 2007Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011

Costes de producción y administración elevados (350€) Sangre humana: un recurso limitado

TSA no está libre de riesgos: Errores de identificación (1/16.000) Daño pulmonar (TRALI) (1/5000) Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100) Recidiva de cáncer (TRIM) Infección postoperatoria (TRIM) Prolongación de la estancia

Dudosa eficacia Legislación vigente


RIESGOS TRANSFUSIÓN

12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected.

Principle of patient’s autonomy

15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy.

Ethical principles of beneficence and justice

Legislación vigente





Carson JL. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.

Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751760

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751760


Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables

Probable o posiblemente prevenibles con la mejora de la práctica y la monitorización

Eventos adversos causados por errores



ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS


MUERTES POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Modificado García Erce JA et al. NATA 2014

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013TOTAL

2006-13

ABO Hemolytic Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 9no ABO Hemolytic Reaction 0 0 1 1 0 1 1 1 5TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 3Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 3Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 1TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 12TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 4 33

PBM: « cambio de paradigma »

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion

Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38


72 45







TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses, and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.

Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized controlled studies.

Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques was not available for further analysis.


¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?



?

Ann Thorac Surg 2014

¿RIESGOS O BENEFICIOS DE LA TRANSFUSIÓN?


?


WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

Optimización perioperatoria eritropoyesis

Minimización del sangrado/ coagulopatía

Tolerancia a la anemia

postoperatoria

Mejor resultado

clínico

Cortesía Prof Muñoz

NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

“USO RACIONAL DE RECURSOS”

NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT




Riesgos de la transfusión periquirúrgica

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE


PBM. Manejo de la anemia




Riesgos de la transfusión periquirúrgica

“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

To promote improvements in the quality of the clinical transfusion process, which is defined as:

Transfusion of the right unit of blood to the right patient at the right time, and in the right condition and according to appropriate guidelines.

A chain of integrated events that begins with a correct decision that the patient needs blood and ends with an assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its goal is to achieve optimal use of blood.

2010PBM: Manejo de la anemia

The outcome, optimal use of blood is defined as:The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood

Safe: No adverse reactions or infectionsClinically effective: Benefits the patientEfficient: No unnecessary transfusions.Transfusion at the time the patient needs it

2010


Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.

El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/


http://www.who.int/en/


It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.

The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.


http://www.who.int/en/


Optimización de la eritropoyesis

Minimización de las pérdidas sanguíneas

Optimización de la tolerancia a la

anemia

Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales

para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:

WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.





SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO”

Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO

• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS

• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

PBM: Manejo de la transfusión

Criterios generales de indicación

Uso adecuado:• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular• Ausencia de tratamiento específico de la anemia• Refractariedad al tratamiento específico• La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria


CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES







NEJM 1 Octubre 2014

998 pacientes críticos en shock séptico.Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad

Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional


CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALESNEJM 1 Octubre 2014


¡¡Es que tiene 3 g de Hb!!

Que no es por no transfundir....

Si hay que trasfundir, se trasfunde,

pero trasfundirpa ná es tontería


http://www.choosingwisely.org/

Choosing Wisely aims to choose care that is:-Supported by evidence-Not duplicative of other tests or procedures already received-Free from harm-Truly necessary

In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed.

HEMOTERAPIA “BASADA EN EL SENTIDO COMÚN”

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/







“DE UNO EN UNO”



Things Physicians and Patients Should Question



PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN





Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO





Spaniard PBM




20-30mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

Hierro IV

IRON LOST!IRON BLOCK!IRON GIVEN!!!

EPO


ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

Preoperatorio



Uso de estrategias de Patient Blood Management en España

Colomina MJ, Basora M, Bisbe E. Rev Esp Anestesiol Reamin 2015; 62 (Supl 1): 3-18

Resultados de 82 encuestas contestadas por Servicios de Anestesiología




Factores limitantes para la implementación del PBM



Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.

Clasificación de la anemia para implementar el mejor tratamiento posible, siempre que sea posible.

"ORTODOXIA”

Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz



"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure. For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".






Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.

Clasificación de la anemia para implementar el mejor tratamiento posible, siempre que sea posible.

"ORTODOXIA " approach


Anemia “inexplicable” debería ser investigada más específicamente y el procedimiento quirúrgico retrasado, si es posible.

Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían ser suplementados/tratados para permitir:

• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria• Hastening the recovery from postoperative anaemia.



PBM. Manejo de la anemia preoperatoria

Br J Anaesth 2011; 107: 477-478© Prof. M. Muñoz



"ORTHODOX " approach


"PRAGMATISMO”



A PRAGMATIC APPROACHBalgrist University Hospital, Zurich (2009 - 2011)

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203

Indication of MOS

Anaesthetic assessment

(4-6 weeks prior surgery)

ContactFamily Doctor

Hb<13 g/dL 1000 mg iron, iv

40,000 U EPO, sc1 mg Vit B12, sc

5 mg/d Folate, oral

Hb<13 g/dL 1000 mg iron, iv

40,000 U EPO, sc1 mg Vit B12, sc

Surgery

Postoperative

YES

NO

NO

YES

NO

YES

Hb <13 g/dL

2W

n=4736

n=867

n=1985 (29,5%)

n=6721

n=1807

n=178(9%) n=26

(15%)

n=152

n=0 Cell salvageTopical haemostatics

Restrictive transfusion(Hb <8 g/dL ± signs)

Meticulous haemostasis

Immediate preoperative assessment

Modified © Prof. M. Muñoz



A PRAGMATIC APPROACH Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)

Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)

Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 % (*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from 20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203

Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS

Modified: © Prof. M. Muñoz

(*) p<0.001)



"ORTHODOX " approach


The "PRAGMATIC" approach

"OPORTUNIDAD”

Very short-term perioperative IV iron ± ESA

What can we do if this time-frame in not available?


PBM. Manejo de la anemia perioperatoria

- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”.

For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.



Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]

4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)

Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.



Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantly reduced (*p<0.01):

No clinically relevant AEs were observed.

The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.

Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.

Transfusión y resultados postoperatorios

Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Tran

sfus

ion

(%)

P

ostO

P in

fecti

on (%

)

3

0d m

orta

lity

(%)

H

ospi

tal s

tay

(day

s)



€ / £ Muñoz et al. Blood Transfusion 2014; 12(1):40-9

Data from 182 matched-pairs of total lower limb arthroplasty patients.

Managed with a restrictive transfusion protocol without (control group) or with post-operative intravenous iron (iron group; 600 mg IVI).

Cost analysis model included: acquisition and administration costs of IV iron and allogeneic red cell concentrates, haemoglobin measurements, and prolonged stay in hospital (+0, +1 or +2 days).

Transfusion analysis Cost-efficacy analysis

+0d +1d +2d +0d +1d +2d

The "opportunity" approach: cost-efficacy

Recommendation To avoid causing unnecessary delay to patients, anaemia screening should take place when referral for surgery is first made, in order to allow investigation and correction if appropriate (Grade 1C).

Where surgery is urgent, whatever time is available before operation should still be used for anaemia investigation and treatment initiation (Grade 1C).


PBM. Manejo de la anemia postoperatoria



Postoperatorio

PBM. Manejo de la anemia postreoperatoria



208 patients undergoing elective primary or revision hip arthroplasty were randomised to 3 groups. All received daily sc injections ofeither EPO or placebo starting 10 days before surgery. Group 1 (78 patients) received 14 days of placebo, group 2 (77 patients) received 14 days of erythropoietin (300 units/kg to a maximum of 30 000 units), and group 3 (53 patients) received placebo for days 10 to 6 before surgery and EPO for the next 9 days. A primary outcome event (any transfusion or a Hb < 80 g/L) occurred in 46% of patients in group 1, 23% in group 2, and 32% in group 3 (p<0,003). The mean number of transfusions was 1,4 in group 1, 0,52 in group 2 y 0,70 in group 3.

rHuEPO en cirugía ortopédica programada

Estudio multicéntrico aleatorizado y controlado (Hb 10 – 13 g/dL)• Grupo 1 (n = 458): rHuEPO 4 × 40 000 IU sc + hierro oral• Grupo 2 (n = 235): placebo + hierro oral

Weber et al. Eur J Anaesth 2005; 22: 249-57

TRANSFUSIÓN ALOGÉNICAEVOLUCIÓN HEMOGLOBINA

12.2* 45.5


EPOControl

Reducción del 73% en la tasa de transfusión


Study name Subgroup within studyInterventions Time point Events Risk ratio and 95% CIRisk Lower Upper ratio limit limit EPO CTRL EPO CTRL

Aksoy not specified EPO+PAD, PL+PAD 2001 0.56 0.23 1.37 5 9 5 / 20 9 / 20Avall SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 1.08 0.48 2.39 7 5 7 / 13 5 / 10Baudoux HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.43 0.09 2.12 2 4 2 / 27 4 / 23Baudoux LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.19 0.02 1.60 1 4 1 / 30 4 / 23Beris SC EPO+PAD, CTRL+PAD1993 0.45 0.12 1.66 3 7 3 / 49 7 / 52Bezwada SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 0.35 0.17 0.69 9 26 9 / 80 26 / 80Biesma-1 SC EPO+PAD, CTRL+PAD1994 0.28 0.11 0.71 5 16 5 / 50 16 / 45Biesma-2 SC EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.14 0.02 1.06 1 7 1 / 20 7 / 20COPES HIGH SC EPO, PL 1993 0.53 0.36 0.79 23 44 23 / 77 44 / 78COPES LOW SC EPO, PL 1993 1.00 0.74 1.36 30 44 30 / 53 44 / 78DeAndrade HIGHSC EPO, PL 1996 0.46 0.24 0.87 12 24 12 / 112 24 / 103DeAndrade LOWSC EPO, PL 1996 0.47 0.24 0.90 11 24 11 / 101 24 / 103Faris HIGH SC EPO, PL 1996 0.31 0.16 0.59 9 36 9 / 54 36 / 67Faris LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.29 0.75 16 36 16 / 64 36 / 67Feagan HIGH SC EPO, PL 2000 0.25 0.11 0.60 5 35 5 / 44 35 / 78Feagan LOW SC EPO, PL 2000 0.51 0.32 0.82 18 35 18 / 79 35 / 78Goodnough-a IV EPO+PAD, PL+PAD 1989 0.52 0.05 5.37 1 2 1 / 23 2 / 24Goodnough-b HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 1.92 0.36 10.28 3 2 3 / 18 2 / 23Goodnough-b LOWIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.96 0.15 6.25 2 2 2 / 24 2 / 23Goodnough-b MEDIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.44 0.04 4.56 1 2 1 / 26 2 / 23Mercuriali IV EPO+PAD, PL+PAD 1993 2.00 0.82 4.89 4 9 4 / 8 9 / 36Mercuriali-2 HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.75 0.35 1.62 5 6 5 / 10 6 / 9Mercuriali-2 LOWIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 1.00 0.52 1.92 6 6 6 / 9 6 / 9Mercuriali-2 MEDIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.90 0.45 1.79 6 6 6 / 10 6 / 9Price IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.64 0.38 1.08 17 27 17 / 86 27 / 87Sans HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.39 0.02 8.69 0 1 0 / 11 1 / 13Sans LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13Sans MED SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13Schlaeppi HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.19 0.01 3.76 0 2 0 / 22 2 / 21Schlaeppi LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.22 0.01 4.31 0 2 0 / 19 2 / 21Shapiro SC EPO+PAD, PL+PAD 2002 0.29 0.14 0.60 6 19 6 / 25 19 / 23Tryba-2 HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26Tryba-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26Weber SC EPO, CTRL 2005 0.24 0.17 0.34 42 88 42 / 467 88 / 237

0.56 0.45 0.71 266 540 266 / 1707540 / 15610.01 0.1 1 10 100

Favours EPO Favours CTRL

proportion with allogeneic transfusions: all studies with inactive control (with or without PAD)

RR: 0,56 (IC95% 0,45-0,71) 15,6% (266/1707) vs 34,6% (540/1561)


rHuEPO en predonación para cirugía escoliosis

García-Erce et al. Transfusion 2005

Fegan et al. Ann Int Med 2000; 133: 845-854

● Control ■ EPO 20.000 UI/semana ▲ EPO 40.000 UI/semana

Evolución del nivel de hemoglobina


Evolución del nivel de hematocrito

Tto: rHuEPO (40.000 U/semana) + hierro oral (200 mg/dia)

Rosencher et al. Can J Anesth 2005; 52:160-5


Tratamiento perioperatorio Administración de FE EV


Tasa transfusión:4.2%





Tratamiento perioperatorio

Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL

Recuperación anemia post-

operatoria

FEEV FEEV+EPOHb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0

Fe sucrosa 200 mg ev/48 h x 3EPO 40.000 UI sc si Hb<13 g/dL

ANEMIA ONCOLÓGICA

TRATAMIENTO CON FE DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

ANEMIA ONCOLÓGICA

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

RESPUESTA HEMATOLÓGICA

TRATAMIENTO CON FE DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

Actualización Documento Sevilla 2013

- ERITROPOYETINA Alfa: Administración pre (peri) operatoria:Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia

(Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto Grade 1A)

• 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes (días -21, -14 y -7) y el día de la cirugía.

• 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores.

• Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias de hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben tromboprofilaxis.

¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!


AGENTES ESTIMULANTES ERITROPOYESIS

Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Tratamiento Anemia

TransfusionHem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de Hemoglobina

(hierro)

Sangrado








Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO








“EVITAR EL VAMPIRISMO”


“EVITAR EL VAMPIRISMO”


ANALÍTICAS/EXTRACCIONES



Blood loss (mL)

ι 0

ι 500

ι 1000

ι 1500

ι 2000

ι 2500

ι 3000

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

Pérdida de sanguínea

Sangrado




Auto -Transfusión

Hem

oglo

bina

(g/d

L)

9 –

11 –

13 –

7 –

5 –

15 –

REDUCCIÓNSANGRADO


Fármacos para reducir el sangrado

Fármacos antifibrinolíticos- El ácido tranexámico reduce el número de unidades

transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos en:

Cirugía cardíaca (Grade +1A) Trauma sangrante (Grade +1A). Transplante hepático (Grade +1B) Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A) Fractura de cadera (Grade -1C)

- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca (Grade +2B)




RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA• Cirugia ortopedica electiva

Artroplastia de rodilla o cadera. GRADE 1B Escoliosis o patología espinal compleja (>3 niveles). GRADE 1C

PTR PTC Columna

EVIDENCIA 1A

RECUPERACIÓN INTRAOPERATORIA


PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!


GerenciaHospitalApoyo

Organización

Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos

Liderazgo Coordinador del programa de PBM

Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia

AutoridadesSanitarias

Fondos

Legislación

SociedadesMedicas

Guías de práctica

clínica

Consejo

Planificación Implementación Evaluación

PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!


LISTA ESPERA QUIRÚRGICAConsulta Cirugía

Ingreso

Generalistas

Hematólogos

Cirujanos

Consulta Anestesia

QUIRÓFANO

Pruebas Preoperatorias

Alternativas

Costes

Transfusión

Modelos organizativos (I)

Anestesiólogos

BANCO DE SANGRE

Médico Familia

ATENCIÓN PRIMARIA

LISTA ESPERA QUIRÚRGICA

Consulta Cirugía

Ingreso

Generalistas

Hematólogos

Cirujanos

Consulta Anestesia

QUIRÓFANO


AUTODONACIÓN PREDEPÓSITO

AUTÓLOGA

Transfusión

Modelos organizativos (II)

AnestesiólogosBANCO DE

SANGRE

Médico Familia

ATENCIÓN PRIMARIA

PROGRAMAS DE AUTODONACIÓN


Consulta Cirugía

Ingreso

Generalistas

Hematólogos

Cirujanos

Consulta Anestesia

QUIRÓFANO


autodonación predepósito autóloga

TRANSFUSIÓN

Modelos organizativos (III)

Anestesiólogos

SERVICIO DE TRASFNSIÓN

Médico Familia

ATENCIÓN PRIMARIA

PROGRAMAS DE “AHORRO DE SANGRE”“BLOOD SAVING PROGRAM”

Alternativas

COSTES

ANEMIA

HOSPITAL DE DÍA


Consulta Cirugía

Ingreso

Generalistas

Hematólogos

Cirujanos

Consulta Anestesia

QUIRÓFANO


Autodonación

TRANSFUSIÓN

Modelos organizativos (III bis)

Anestesiólogos

SERVICIO DE TRASFNSIÓN

Médico Familia

ATENCIÓN PRIMARIA

PROGRAMAS DE “AHORRO DE SANGRE”“MIGUEL SERVET”

Alternativas

COSTES

ANEMIA

HOSPITAL DE DÍA

FE EVrHU-EPO

B12Vit C

“RESTRICTIVO”

FE vo + B12 + Vit C + fólico


Consulta Cirugía

INGRESO

GERIATRAS

Cirujanos

Consulta Anestesia

QUIRÓFANO

PRUEBAS PREOPERATORIAS

Autodonación

TRANSFUSIÓN

Modelos organizativos (IV)

AnestesiólogosSERVICIO DE

HEMATOLOGÍA Y TRASFNSIÓN

Médico Familia

ATENCIÓN PRIMARIA

“PATIENT BLOOD MANAGEMENT “HUESCA”

Alternativas

COSTES

ANEMIA

HOSPITAL DE DÍA

FE EV + rHU-EPOB12 + Vit C

“RESTRICTIVO”

Hematólogos

ANALÍTICAPERIOPERATORIA

POST-IQ + RHB

2012 2013 2014 2015

1660

1382

955 913

CH

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”

Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!







The goal of minimizing transfusions to limit patient exposure to adverse reactions is reasonable and practical. To accomplish this, PATIENT BLOOD MANAGEMENT strategies are being widely implemented and have been successful in reducing blood transfusions in tertiary care centers.

The principles of PATIENT BLOOD MANAGEMENT are based on the three pillars concept: optimizing preoperative erythropoiesis, reducing operative blood loss, and harnessing the patient’s physiological tolerance of anemia.

Anesthesiologists should recognize this changing landscape as we are often on the front lines of blood transfusion.

Anesthesiology 2015; 122: 1-2

Health & Medicine

PATIENT BLOOD MANAGEMENT 2015