Upload
patinya-yutchawit
View
343
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PAPILLARY THYROID CARCINOMA A CASE STUDY
นศ.พ.สรศกด ชนะชย 523070082-8นศ.พ.ปฏญญา ยทธชาวทย 533070040-5นศ.พ.ทรายขวญ ชวยคณ 533070224-5
CASE SCENARIOHISTORY – PHYSICAL EXAMINATION – INVESTIGATION
PATIENT IDENTIFICATION
ผ ปวยหญงไทยโสด อาย 21 ป ประกอบอาชพ นกศกษา
ภมลาเนา อ.โนนนารายณ จ.สรนทร
สทธการรกษา บตรทอง
ขอมลไดจาก ผ ปวย และ เวชระเบยนผ ปวยนอก
CHIEF COMPLAINT
มกอนทคอซาย 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล
PRESENT ILLNESS
6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล คลาพบกอนทคอขางซาย ขนาดประมาณหวแมมอ กอนแขง ไมเจบ ไมบวมแดง กอนเคลอนตามการกลน ไมมเสยงแหบ ไมมอาการใจสน ไมมเหงอออกเยอะ ไมมนาหนกลด ไมมทองเสยถายเหลว ไปพบแพทยทรพ.สรนทร เจาะเลอดพบมฮอรโมนธยรอยดในเลอดสง แพทยวนจฉยเปนธยรอยดเปนพษ ไดรบการรกษาโดยทานยาประมาณ 6 เดอน กอนไมยบลง จงไดทาการตรวจ FNA พบเปน Papillary
carcinoma of the thyroid gland ไดรบการรกษาโดย total
thyroidectomy + left lymph node dissectomy (4 ธ.ค.57) ทรพ.สรนทร หลงผาตดผ ปวยคลาพบกอนอกครงทคอซาย พบวาเปนตอมนาเหลองทคอซายโต จงไดทา select
node dissection (17 ธ.ค. 57) ตอมาแพทยจงแนะนาใหมารกษาตอทรพ.ศรนครนทร
PAST HISTORY
ปฏเสธประวตโรคประจาตว
ปฏเสธประวตแพยาแพอาหาร
ปฏเสธประวตการเขารบการผาตดอนนอกจากการผาตดตอมธยรอยด
ปฏเสธประวตการไดรบรงสใดใดมากอน
OB-GYN HISTORY
ประจาเดอนมาปกต LMP 1 มกราคม 2558 Interval 28 วน Duration 5 วน Amount 3 pad/day
ไมมลมเลอดออกผดปกต ไมมตกขาวผดปกต
Nulliparity
SOCIAL HISTORY
มประวตกนยาตมสมนไพร เชน แปะตาปง มะระขนก ภขาว หญาปกกง
ปฏเสธประวตดมสราและการสบบหร
FAMILY HISTORY
มประวตแม นา และลกสาวของปาเปนเนองอกในมดลกไมทราบชนด
มประวตปาเปนมะเรงรงไข
ปฏเสธประวตมะเรงธยรอยดในครอบครว
SYSTEMIC REVIEW
General appearance : ผ ปวยหญงวยรน พดจาโตตอบปกต
HEENT : ไมมปวดศรษะ สายตามองเหนปกต การไดยนปกต ไมมนามกไหล
Endocrine : ไมมกนจ นาหนกลด มอสน ใจสน
Respiratory : ไมมไอ ไมมหายใจหอบเหนอย
Cardiovascular : ไมมอาการเจบแนนบรเวณหนาอก สามารถนอนราบไดปกต ไมมลกขนมาหอบตอนกลางคน
Hematologic : ไมซด ไมมจดเลอดออกผดปกตตามสวนตางๆของรางกาย
Gastrointestinal: ไมมอาการปวดทอง ไมมทองเสยถายเหลว ไมมทองผกสลบทองเสย กนขาวไดตามปกต
Genitourinary : ปสสาวะสเหลองใสปกต ไมมปสสาวะแสบขด ไมมปสสาวะเปนเลอด
Neurological : ไมมชาตามปลายมอปลายเทา ไมมกลามเนอออนแรง
PHYSICAL EXAMINATION
General appearance: A woman of her age, Alert, well cooperative
Vital signs BT 37.0 C RR 20 tpm PR 96 bpm BP 101/83 mmHg
HEENT : pink conjunctivae, anicteric sclera, not injected pharynx and tonsil,
parotid glands not enlarge and not tender ,impalpable thyroid glands,
horizontal surgical scar , SCLN and CLN were impalpable.
Heart : no active precordium, PMI at 5th intercostal space, midclavicular line,
no heaving, no thrill, normal S1 S2, no murmur.
Lungs : normal chest contour, equal lung expansion, normal breath sound, no adventitious sound.
Abdomen : no abdominal distension, normoactive bowel sound, soft, no
tenderness,
liver and spleen impalpable, liver span 8 cm, splenic dullness negative bimanual palpation negative, CVA not tender both sides.
Extremities: no pitting edema, no Peau d'orange
PATHOLOGICAL REPORT
Date : 7/12/57
Specimen : Thyroid , soft tissue (2-5 cm)
Gross findings : Two containers are
received.
Labelled “Thyroid” The specimen consists of a
right lobe, Left lobe and isthmus lobe of
thyroid measuring 4.0x2.0x2.0 cm , 4.5x3.0x2.0
cm and 3.0x1.0x1.0 cm and weighing 20.0
gm. The capsule is intact and shows irregular
appearance. Cross section reveals solid
opaque measuring 3.0 cm. in greatest
dimension. Section are submitted as : A-D-Rt
lobe E-F-Isthmus G-K-Lt lobe
Labelled “Lymph node” The specimen
consists of piece of fibrofatty tissue measuring
2.5x2.0x0.5 cm. In total. All are submitted as :
L (NS)
Diagnosis : 1) Thyroid gland, Total
thyroidectomy :-
Papillary thyroid carcinoma
size : 2.0 cm
presence of extrathyroidal extension
presence of lymphovascular invasion
no evidence of perineural invasion
presence of parathyroid tissue
additional finding subacute thyroiditis
2) Lymph node,excision
Metastasis carcinoma : all 7 nodes
PATHOLOGICAL REPORT
Date : 18/12/57
Specimen : soft tissue (<2cm)
Gross findings : The specimen consists of a piece of tan, soft tissue
measuring 1.6x0.9x0.5 cm. It is submitted as : A (NS)
Microscopic : -
Diagnosis : Lymph node, Left cervical, excision :
Metastatic papillary thyroid carcinoma
INVESTIGATION
Thyroid function test (19/1/58)
pending
TSH (0.3-5)
Thyroglobulin (1.4-78)
Anti thyroglobulin (0-115)
Interpretation : _____________________
INVESTIGATION
Complete blood count
Hb 11.7
Hct 35.8
WBC 7100
PMN 67.4
Lymphocyte 28.2
Eosinophil 0.6
Basophil 0.5
Monocyte 3.3
Plt 204000
MCV 74.8
Interpretation : No evidence of infection ; Normal bone marrow function.
INVESTIGATION
Blood chemistry
BUN 8.8
Cr 0.9
Na 140
K 4
HCO3 27.4
Cl 101
Ca 9.3
Alb 4.7
Interpretation : No electrolyte imbalance , good excretory function of kidneys.
CURRENT MEDICATION
none
PROBLEM LIST
Papillary thyroid carcinoma with capsule and vascular
invasion, cervical lymph nodes metastasis (T1 N1a Mx ,
Stage I) S/P Total thyroidectomy with Lt cervical lymph nodes dissection
DISCUSSION AND KNOWLEDGE PAPILLARY THYROID CANCER – I131 ABLATION – WHOLE BODY SCAN
DISCUSSION
ผ ปวยหญงไทยคอาย 21 ป 6 เดอนกอน พบกอนทคอขางซาย กอนขนาดเทานวหวแมมอ กอนแขง ไมเจบ ไมบวมแดง กอนเคลอนตามการกลน ไมมอาการใจสน ไมมเหงอใจสน ไมมนาหนกลด ไมมทองเสยถายเหลว ไปพบแพทยทรพ.สรนทร เจาะเลอดพบมฮอรโมนธยรอยดในเลอดสง แพทยวนจฉยเปนธยรอยดเปนพษ ไดรบการรกษาโดยทานยาประมาณ 6 เดอน กอนไมยบลง จงไดทาการตรวจ FNA พบเปน Papillary
carcinoma of the thyroid gland ไดรบการรกษาโดย total
thyroidectomy+ left lymphnode dissectomy (4 ธ.ค.57) ทรพ.สรนทร หลงผาตดผ ปวยคลาพบกอนอกครงทคอซาย พบวาเปนตอมนาเหลองทคอซายโต จงไดทา select
node dissection (17 ธ.ค. 57) ตอมาแพทยจงแนะนาใหมารกษาตอดวย I-131
ablationทรพ.ศรนครนทร
THE REASON WHY THE PATIENT IS REFERRED FOR NUCLEAR MEDICINE TREATMENT
หลงจากการผาตด thyroidectomy ผปวยรายนถกพจารณาสงตวมา เพอท า ablation of residual thyroid tissue และ imaging for possible metastatic disease โดย RAI
KNOWLEDGE AND THEORY
Papillary carcinoma of thyroid gland
I-131ablation
Whole body scan
PAPILLARY CARCINOMA OF THYROID GLAND
จากประวตพบวาผ ปวยเปน Papillary carcinoma of the thyroid
gland โดยมะเรงชนดนพบไดประมาณ รอยละ 75 ของผ ปวย CA thyroid ทงหมด มกมการดาเนนโรคชาและรกษาไดผลดมาก มการแพรกระจายโดยลามไปยงเนอเยอขางเคยงและไป lobe อกขาง และทาง lymphatic drainage โดยมกแพรไปท cervical
lymph node นอกจากนยงสามารถพบไดวามะเรงสามารถแพรกระจายไปทปอดและกระดกไดดวย
ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THYROID NODULES
ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THYROID NODULES
KNOWLEDGE AND THEORY
Papillary carcinoma of thyroid gland
I-131ablation
Whole body scan
PRINCIPLE MANAGEMENT
Near total or total thyroidectomy
I-131 treatment
Thyroid hormone suppressive therapy
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP1 THYROIDECTOMY
Total thyroidectomy หรอ near total thyroidectomy
สาเหตทตองทา total หรอ near-total
ปองกน Upper airway obstruction
กาจดเซลลมะเรงดวยนาแรรงสไมมประสทธภาพเทาทควร
ไมสามารถใชระดบ thyroglobulin ตดตามผลหลงการรกษาไดอยางมประสทธภาพ
ไมใหมเซลลมะเรงหลงเหลออย
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
การทาลาย Residual function thyroid tissue (Ablation dose)
การรกษา Functioning thyroid tissue metastasis
ผปวยควรไดรบ RAI ablation ทกราย
- Distant metastases
- Gross extrathyroidal extension of the tumor โดยไมคานงถง tumor size
- Primary tumor size >4 cm แมวาจะไมม higher risk features อนๆ
INDICATION
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
ผปวยเปน selected case ในการให RAI ablation
- 1–4cm thyroid cancers confined to the thyroid โดยทพบวาม lymph node metastases, or other higher risk features โดยเมอดโดยรวมจาก age, tumor size, lymph node statusและ individual histology และสามารถพยากรณ ไดวาอยใน intermediate to high risk of recurrence or death จาก thyroid cancer
ผปวยทไมแนะน าให RAI ablation
- Unifocal cancer <1 cm without other higher risk features
- Multifocal cancer when all foci are <1 cm in the absence other higher risk features
INDICATION
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
Pregnancy
Breastfeeding
Cannot be able to stay by one’s self
The treatment of thyroid malignancies shown to have no
iodide uptake, which include the majority of medullary and
anaplastic carcinomas.
CONTRAINDICATION
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
high risk - macroscopic tumor invasion
- incomplete tumor resection with gross residual disease- distant metastasis
intermediate risk
- microscopic invasion into the perithyroidal soft tissues- cervical lymph node metastasis or I-131 uptake outside
the thyroid bed on the post-treatment scan done
after thyroid remnant ablation- tumor with aggressive histology or vascular invasion
low risk
- all macroscopic tumor had been resected- no local or distant metastasis
- no invasion of locoregional tissues, no vascular invasion
- tumor does not have aggressive histology- no I-131 uptake outside the thyroid bed on the post-
treatment scan
RISK OF RECURENCE
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
TMN STAGING
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
PREPARATION
Confirmed DTC by pathology
4-6 weeks after thyroidectomy
Serum TSH > 30 mU/L
Low iodine diet for 2 weeks
Advise indication and contraindication
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
COMPLICATIONS
• Possible early effect
- Radiation thyroiditis
- Radiation sialadenitis
- Radiation gastritis
- Myelosuppression
• Possible late effect
- Leukemia
- Secondary solid tumor
- Anaplastic transformation
- Radiation pneumonitis and pulmonary fibrosis
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT
OUTCOME
1.ผปวยทไดรบการรกษาดวยการผาตดอยางเดยว โดยไมไดรบไทรอยดฮอรโมนหลงการผาตด มการกลบคนมาของโรค 30%
2.ผปวยทไดรบการรกษาดวยการผาตดและไดรบไทรอยดฮอรโมนหลงการผาตดมการกลบคนของโรคประมาณ 11%
3.ผปวยทไดรบการผาตดและไดรบสารกมมนตรงส I-131 ภายหลงการผาตดและไดรบไทรอยดฮอรโมนมการกลบคนของโรคเพยง 2.7%
PRINCIPLE MANAGEMENT STEP3 HORMONE SUPPRESSIVE
Aim to suppress TSH
Not allow TSH to stimulate thyroid cancer cell proliferation
Prevent recurrence
Degree of suppression depend on patient’s risk
Levo-thyroxin 150-200 micrograms/day
One hour ac in the morning
PRINCIPLE MANAGEMENT CLINICAL CORRELATION
1. เพอท าลาย normal residual thyroid tissue หลงการผาตด Total thyroidectomy
2. Adjuvant therapy ในการก าจด micro metastasis
3. ใชเพอรกษา metastasis ทไมสามารถผาตดออกได
4. Post therapy scan จะชวยบอก distant metastasis
PRINCIPLE MANAGEMENT EVALUATION AFTER INITIAL TREATMENT
At 6-12 month after treatment
Criteria (4/4)
-no clinical evidence od disease-undetectable serum Tg-negative neck ultrasound-negative I-131 whole body scan
PRINCIPLE MANAGEMENT FOLLOW UP
1.ไมมอาการและอาการแสดง
2. ตรวจ Whole body scan ดวย I-131
3. ตรวจระดบ Thyroglobulin หากมคาสงกวาปกต แสดงวาม การแพรกระจายของโรค
4. Neck ultrasonography
REMISSION
PERSISTENCE
RECURRENCE
PRINCIPLE MANAGEMENT PROGNOSIS
อตราการอดชวต 5 ป ประมาณรอยละ 90 โดยปจจยทสงผลตอการพยากรณโรคขนอยกบ Age
Sex
Size
Histology
Local invasion
Distant metastasis
KNOWLEDGE AND THEORY
Papillary carcinoma of thyroid gland
I-131ablation
Whole body scan
WHOLE BODY SCAN
• เปนการตรวจสแกนแบบทใชสารเภสชรงสทจาเพาะตอกลมเนองอก (tumor type specific imaging radiopharmaceutical) ทวรางกายในผ ปวยโรคมะเรงธยรอยดชนด well-differentiated ไดแก papillary thyroid carcinoma และ follicular thyroid carcinoma
• จะทาหลงภายใน 1 ถง 2 เดอนหลงการผาตด total or near-total thyroidectomy
WHOLE BODY SCAN RADIOPHARMACEUTICAL
สารเภสชรงส I 131-sodium iodide ขนาด 2-5 mCi โดยวธ oral administration
เทคนคการตรวจ1.ใหผ ปวยทาน I 131-sodium iodide ขนาด 2-5 mCi2.ถายภาพ whole body ท 48-72 ชม.
หลงรบประทาน I 131 โดยใชเครอง gamma camera
WHOLE BODY SCAN INDICATION
ขอบงช 1.ตรวจปรมาณเนอเยอธยรอยดทจบกบไอโอดนรงสทเหลออยจากการผาตด 2.ตรวจหาตาแหนงทมการแพรกระจายของมะเรง3.ตดตามผ ปวยหลงการรกษา
เนองจากในผ ปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปน papillary thyroid carcinoma และเพงจะไดรบการผาตด total thyroidectomy มาดงนจงมเหตผลในการทา whole body scan ตามขอบงชขอ 1 และ 2
WHOLE BODY SCAN PATIENT PREPARATION
การเตรยมผปวย1.หลกเลยงปจจยทมผลตอการจบไอโอดนรงสเชน•ยาทมผลตอการท างานของ pituitary-thyroid axis เชน thyroid hormone โดยใหหยดยากอน 4 สปดาห•อาหารทมไอโอดน เชน อาหารทะเล•ยาทมไอโอดน เชน contrast media ทใชในการตรวจพเศษทางรงสวนจฉย, amiodarone เปนตน
WHOLE BODY SCAN PATIENT PREPARATION
2.ควรงดอาหาร 2-4 ชม.กอนตรวจถาจะหาคา early uptake3.ผปวยสตรตองไมอยในภาวะตงครรภหรอใหนมบตร ในมารดาทอยระหวางใหนมบตรหากจ าเปนตองตรวจดวย I 131 ควรหยดใหนมบตร 2 สปดาหกอนมาตรวจเพอลดประมาณรงสตอเตานมและภายหลงตรวจควรงดใหนมบตรเพอปองกนมใหบตรไดรบรงส
4.การตรวจนจะมความไวสงสดในผปวยทผาตดตอมธยรอยดออกเหลอนอยทสด และมระดบ TSH > 30 mlU/L จง ควรเวนระยะประมาณ 4-6 สปดาหหลงการผาตด
WHOLE BODY SCAN INTERPRETATION
Post total thyroidectomy and Post I-131 treatment
WHOLE BODY SCAN INTERPRETATION
Post total
thyroidectomy
Lung
Metastasis
MANAGEMENT
Normal Studyนดตรวจ WBS ทก 6-12 month รวมกบตรวจ Serum Tg และ TSH
ถาผลตรวจ WBS ไมพบม Metastasis ใหผ ปวยกน Eltroxin ตอไป และนด follow up ทก 6-
12 month
Abnormal Study
- Bone metastasis : ให I-131 treatment dose 200 mCi
- Lung metastasis : ให I-131 treatment dose 150 mCi (ถาให dose
สง อาจเกด pulmonary fibrosis)
REFERENCE
ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.(2549). รงสวทยาคลนก เลม 2. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.
จราภรณ โตเจรญชย, ภาวนา ภสวรรณ. (2545). เทคโนโลยทางเวชศาสตรนวเคลยร. กรงเทพมหานคร: พ.เอ.ลฟวง.
วชรนทร รตนมาศ. (2540). เวชศาสตรนวเคลยรคลนก. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ
เอกสารประกอบการเรยนการสอน เรอง “มะเรงไทรอยดกบการรกษาดวยสารไอโอดนกมมนตรงส” โดย รศ.นพ.จรญศกด สมบรณพร
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (2009)
FRED A. METTLER, JR., MD, MPH, MILTON J. GUIBERTEAU, MD(2012). Essentials of Nuclear Medicine Imaging (6th ed.). - : Library of Congress Cataloging-in-Publication Data.
Harvey_A._Ziessman_MD,_Janis_P._O'Malley_MD,_Jame(BookZZ.org).pdf .Nuclear Medicine.
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ! ANY Question ?