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Ovarialprotektion
Martin Imhof
Medizinische Universität Wien – Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Abt. f. Endokrinologie und Fertilitätsbehandlung
• Chemotherapie mit alkylierenden Substanzen z.B.: Cyclophosphamide
• Bestrahlung (LD 50 des Ovars = 4 Gy)
• Ovarektomie bds.
Ovarieller Schaden
Ovarieller Schaden
Mamma Ca.:Permanente Amenorrhoe nach Cyclophosphamid oral
> 40 a = 13 von 1330 a - 40 a= 4 von 5 20 a - 30 a = 3 von 5Byrne et al. „Cancer“
M.Hodgkin:Chemo- und Strahlentherapie im Alter von 13-19
42% Menopause vor dem 31 LJ Byrne et al. „Am J Obstet Gynecol“
Ovarieller Schaden bei Kindern
Konzentration der Primordial Follikel Follikel wird bei
Patientinnen <10 a durch eine niedrig dosierte Chemotherapie
nicht beeinflusst.
Poirot et. al Hum. Reprod. 2002; 17: 1447-53
Folge des ovariellen Schadens
Vorzeitige Menopause
Infertilität
Ovarschutz bei Chemotherapie
• Orale Kontrazeptiva/MPA
• GnRh-Analoga
• Ovaripexie
• Kryopräservation Embryonen/Oozyten
• Ovarian Tissue Banking
Orale Kontrazeptiva
Vorteile
• Einfache Anwendung• Günstige Therapieform• wenig Nebenwirkungen• Langzeittherapie möglich
Nachteile
• nicht möglich bei hormonabhängigen Tumoren
• verhindern Rekrutierung der Kohorte nicht ausreichend
6 Affen einseitige Ovarektomie
Chemo GnRH+Chemo
Anzahl d. Follikel Differenz vor nach absolut % Chemotherapie
Chemo 13067+4756 4565+1766 8501+1766 65 + 3
GnRH+Chem 8456+2264 6419+2555 2037+ 291 29 + 9
2. Ovarektomie
Ataya K:Biol Reprod. 1995 Feb;52(2):365Slide von B. Gerber (Rostock)
Chemo - GnRH-Wirksamkeit
Einfluss der Chemotherapie auf die ovarielle Funktion
aus: www.mammakarzinom-info.de
Behandlungsprotokoll mit GnRh-Analoga
Beginn mit GnRH-a mind. 1 Woche vor Therapiebeginn
Blumenfeld Z, Eckman A.
Preservation of fertility and ovarian function and minimization of chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women by GnRH-a.
J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;(34):40-3.
Included Permanente Amenorrhoe
Kein GnRH-a 82 43
Mit GnRH-a 92 5
GnRh-Analoga
Vorteile:• Einfach anzuwenden• günstige Therapie• wenig Nebenwirkungen• bisher vorliegende Daten
zeigen gute Effektivität
Nachteile: • Nicht durchführbar für Patienten mit Strahlentherapie• Unwirksam bei sehr aggressiver Chemo- therapie z.B. vor BMT
• Langzeitfunktion des Ovars fraglich
Ovariopexie
Grabenbauer GG, Girke P, Wildt L, Muller RG, Herbst M, Sauer R.[Ovariopexy and the treatment of Hodgkin's disease]. Strahlenther
Onkol 1991, 167:273-6IS.
Vorteile
• Anerkannte Therapie
• Gut wirksam bei Strahlentherapie
Nachteile
• Operation notwendig
• Unwirksam bei Chemotherapie
Kryopräservation von Embryonen oder Oozyten
Transfer nach abgeschlossener Therapie
Vorteile
• Gute Erfahrungswerte• in vielen Zentren durchführbar
Nachteile• Teuer• Nicht durchführbar bei sehr jungen Frauen ohne Partner• Mögliche Aggravierung der Grunderkrankung bei östrogenabhängigen Erkrankungen wie Brust-Ca, SLE • Mässige Erfolgsrate
Ovarian Tissue Banking
- Grosse Anzahl an Primordialfollikeln im Gewebe vorhanden – höhere Erfolgschancen?
- Keine Stimulation aber LSK notwendig
- Kurzfristig durchführbar (Op Freigabe)
- Natürliche Empfängnis denkbar
- Als autologe Hormonersatztherapie denkbar
Ovarian Tissue Banking
Ovarielle Gewebeentnahme
Bestrahlung / Chemotherapie / OP
Retransplantation des ovariellen Gewebes
Ovarian Tissue BankingEntnahme
-ganzes Ovar
-als Scheiben
-Biopsie
Ovarian Tissue Banking- Einschlusskriterien -
primäres Kriterium: Erhaltung der Fertilität
- Altersgrenze: < = ca. 37 a- FSH < 10 - LSK möglich - Keine anamnestische Bestrahlung- Frühes Stadium der Chemotherapie
Ovarian Tissue Banking- Ganzes Ovar oder Teilovarektomie ?-
Ovarektomie: Lokale oder
Ganzkörperbestrahlung
Tangentiale Resektion: Chemotherapie ohne Bestrahlung
Kryopräservation von ovariellen Scheiben,
BiopsienVorteile: - Einfacherer Friervorgang
- Einfachere Ex- und Implantation (LSK)
- Orthotope Position ermöglicht
= natürliche Empfängnis
- Implantation wiederholbar
Nachteile: - Geringere Menge an Primordialfollikel
- Verlust in der Revaskularisierung
Ovarian Tissue Banking- klinische Anwendung -
Ovarian Tissue Banking
Retransplantation
Orthotope REimplantation der ovariellen Scheiben
Kontralaterales Ovar
Ovarian Tissue Banking
Heterotope Implantation
Ovarian function preservation in the cancer Patient
Tommaso Falcone, M.D., Marjan Attaran, M.D., Mohamed A. Bedaiwy, M.D., and Jeffery M.
Goldberg, M.D. Fert.Ster. Vol 81, No. 2, 2004
Anastomose an die tiefen epigastrischen Gefäße
Ovarian Tissue Banking
Heterotope Implantation
A technique for laparoscopic transplantation of frozen-banked
ovarian tissue.
Oktay K, B.A.Aydin, G.Karlikaya. Fert.Ster 2001, 75(6): 1212-16
Ovarian Tissue Banking
Heterotope Implantation
A technique for transplantation of ovarian cortical strips to the
forearm.Oktay K, Buyuk E, Rosenwaks Z, Rucinski J. Fertil
Steril. 2003 Jul;80(1):193-8.
Ovarian Tissue Banking
Heterotope Implantation
„Sowing way grafting“
Recovery of fertility after grafting of cryopreservedgerminative tissue in female rabbits following radiotherapyC.G.Almodin1,5,7, V.C.Minguetti-CaÃmara1,2, H.Meister3, J.O.H.R.Ferreira3, R.L.Franco3,A.A.Cavalcante3, M.R.M.Radaelli3, A.S.Bahls4, A.F.Moron5 and C.G.V.Murta5
Published online: 24 September 2004; | doi:10.1038/news040920-15
Ovarian transplant produces baby
Helen Pilcher, Helen Pearson Healthy birth raises hope for cancer patients'
fertility.
• Donnez J., Dolmans M.M., et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 364, p.1405-10, (2004)
• Oktay K., Buyuk E., et al. Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet, 363, p.837-840, (2004)
Ovarian Tissue BankingRisiken
Übertragung metastasierender Krebszellen
Shaw et al: Fresh and cryopreserved ovarian tissue samples from donors with lymphoma transmit the cancer to the graft recipients. Hum Reprod 1996;
1668-1673
Niedriges Risiko
Wilms TumorNon-Hodgkin LymphomHodgkin LymphomNongenitales RhabomyosarkomOsteosarkomPlattenepithelCA der CervixEwing SarkomKolorectales CA
Mittleres Risiko
Brustkrebs Stadium I -II
Hohes Risiko
LeukämieNeuroblastomAdenoCA der CervixGenitales RhabdomyosarkomBrustkrebs Stadium III-IV
Nach: Oktay KH, Yih M: Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation of ovarian cortical strips SeminReprod Med 2002,20(1):63-74
Häufigkeit ovarieller Metastasen
Ovarian Tissue Banking
Sicherheit
- ev. initiale Chemotherapie
- Strenge Indikationsstellung
- Ausreichendes Spülen des Präparats/Bergesack
- Ausschließen des Vorhandenseins selbst einer geringer Anzahl von Zellen durch multiple histologische Untersuchungen
- Zell-Cluster könnten mittels PCR ausgeschlossen werden
Ovarian Tissue Banking
DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE
COUNCIL
• of 31 March 2004 on setting standards of quality and
safety for the donation, procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of human tissues and cells
THE EUROPEAN PARLIAMENT AND THE COUNCIL OF THE EUROPEAN UNION
Hum Fertil. 2003 May;6(2):71-3.
Future regulation of fertility banking in the UK.
Hartshorne G.
• Under the Department of Health Code of Practice on Tissue Banking,since 1 April 2003, immature gametes must be stored in accredited tissue banks only. Most IVF units are unable to comply with this code, and many have stopped storing ovarian tissue.
Conclusio • Ovarialprotektion ist sinnvoll
• Wahlweise GnRH Analoga oder OTB
• OTB vor allem bei hormonsensitiven Tumoren, Bestrahlung und jungen
Patientinnen
• GnRH-a Langzeitergebnisse noch unklar
• OTB ist vor allem die Technik der Reimplantation und das Risiko der Tumorübertragung nicht geklärt
Danke für Ihre Aufmerksamkeit