Osteoporosis en ap

OSTEOPOROSIS EN A.P.

José María LARA OTERINO [email protected]

OSTEOPOROSIS

25/11/13 www.osteoporosisonline.es 2

1 Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–650. 2 (NIH, National Institutes of Health 2001).

“Resistencia ósea comprometida”

“Riesgo de fractura

aumentado”1,2

ALTA INCIDENCIA DE FRACTURAS


1. AFOE. Acta de la Fractura Osteoporótica en España 2003.

•  CADERA: 720 casos / 100.000 habitantes y año. 331.200

•  HÚMERO: 452 casos / 100.000 habitantes y año. 207.920

•  RADIO: 661 casos / 100.000 habitantes y año. 304.060

•  VERTEBRAL: en torno a los 1800 casos/ 100.000 habitantes y año, aunque es dificil de saber ya que, solamente el 30% de las fracturas vertebrales son sintomáticas.1

ESPAÑA

ALTO COSTO ECONÓMICO


1. Jönsson B. Diabetologia 2002;45:S5–S12. 2. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2005;16:229–238.

COSTE SANITARIO ANUAL DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA FRENTE A LA DIABETES DE TIPO 2.1,2

COSTO CALIDAD DE VIDA


1. Cooper C. Am J Med 1997;103:12S–19S.

CAPACIDAD DE LOS PACIENTES 1 AÑO DESPUÉS DE UNA FRACTURA DE CADERA1

Un 30 % de los pacientes morirán en el primer año.

COMO DIAGNOSTICAR EN A.P.


•  Factores de riesgo. •  Densitometria. •  Rx. •  Clínica. •  Escalas de riesgo de fractura. •  Marcadores de remodelado óseo.

FACTORES DE RIESGO


1. NOF National Osteoporosis Fundation, 2011. *1 unidad = 8 g de alcohol ~ 1 caña de cerveza ~ 1 copa de vino.3

MODIFICABLES1

Bajo peso.

Tabaquismo.

Dieta desequilibrada.

Consumo de alcohol > 2 undes. / día*

Deficit de Vitamina D.

Baja ingesta de Calcio.

Deficit de estrógenos.

Sedentarismo.

Propensión a las caidas.

Masa Ósea.

NO MODIFICABLES1

Edad.

Sexo femenino.

Raza caucásica.

Menopausia precoz.

Fractura previa por fragilidad.

Antecedentes familiares de fractura de cadera.

Antecedentes de Artritis reumatoide.

Osteoporosis secundaria.

Antecedentes de uso de corticoides.

Patologías previas.

DENSITOMETRÍA


1. World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003.

Densidad ósea normal

Osteopenia

Puntua

ción

T

Osteoporosis

-2,5

-1,0

DXA mide la DMO para evaluar el grado de pérdida ósea y el riesgo de fractura1

NORMAL PUNTUACIÓN T MAYOR DE (-1)

OSTEOPENIA PUNTUACIÓN T ENTRE (-1) Y (-2,5)

OSTEOPOROSIS PUNTUACIÓN T MENOR DE (-2,5)

OSTEOPOROSIS SEVERA O ESTABLECIDA

PUNTUACIÓN T MENOR DE (-2,5) + FRACTURA ÓSEA

Una mujer con T Score entre -1 y -2.5 que ha sufrido una fractura por fragilidad debe ser diagnosticada de osteoporosis, no de osteopenia.

RADIOLOGIA


Técnica fundamental en AP, prueba de fácil acceso, sencilla y económica para el diagnóstico de la OP postmenopáusica. La simple realización de una Rx. lateral de columna dorso-lumbar en bipedestación, centrada en D7 y L2 es de una gran rentabilidad y es diagnóstica si se demuestra la existencia de una fractura. En su valoración se considerará: Ø  Cambios en la densidad ósea (hipertransparencia). Ø  Características del patrón trabecular (predominio de la

trabécula vertical sobre la transversal). Ø  Bordes marcados. Ø  Forma y tamaño de los cuerpos vertebrales. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías.

RADIOLOGIA


MORFOMETRIA VERTEBRAL


EVALUACIÓN SEMICUANTITATIVA DE LA GRAVEDAD DE LA FRACTURA VERTEBRAL

* Reducción porcentual de las alturas vertebrales anterior, media y/o posterior. Adaptado de: Genant et al., 199313.

Anterior Posterior Grado de fractura 0-‐ Normal I-‐ Leve (20-‐25%*) II-‐ Moderado (26-‐40%*) III-‐ Grave (>40%*)

Cuña Bicóncava Aplastamiento Central

CRITERIOS CLÍNICOS


En ningún caso obviaremos la historia clínica y del papel preponderante de la anamnesis para detectar los factores de riesgo. En cuanto a la exploración física prestaremos especial atención a: •  La talla y su disminución con el paso del tiempo. •  La envergadura, (se corresponde con la estatura). •  Cifosis dorsal y posible hiperlordosis lumbar compensadora,

(actitud cifótica, distancia entre la arcada costal inferior y la cresta iliaca, normal 3 traveses de dedo).

•  Exploración detallada de la columna. •  Sarcopenia. •  Problemas de la marcha. •  Agudeza visual. •  Etc.

ESCALAS DE RIESGO


Se han convertido en unas herramientas imprescindibles para diagnóstico de la OP y la fractura osteoporótica. A partir de estudios de grupos poblacionales se elaboran, sobre la base de unos factores de riesgo fáciles de obtener en la clínica diaria, algoritmos para establecer el riesgo de padecer una fractura osteoporótica en los siguientes años. Actualmente existen dos accesibles a través de internet: •  Herramienta FRAX WHO. •  Qfracture.

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DEL RIESGO

HERRAMIENTA FRAX


Fortalezas: Evalúa el riesgo absoluto de fractura a 10 años. Para hombres y mujeres desde 40 a 90 años. Con o sin DMO. Adaptado para poblaciones de distintos paises. Calcula el riesgo para “ fx cadera” y “ fx mayor ”. Cada país establece su punto de corte de intervención.

Limitaciones: Hay dudas sobre su utilidad en pacientes en tratamiento para la OP. Infravalora el riesgo en pacientes de muy alto o muy bajo riesgo. Solo considera la DMO de cadera. No incluye todos los factores de riesgo. No cuantifica los factores, solamente da opción al si/no. Solo es válido para raza caucásica.

Herramienta FRAX®. (hSp://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)

HERRAMIENTA FRAX


QFracture


Diseñado en 2009 se ha revisado y se han introducido mejoras en 2011.

Evalúa el riesgo absoluto de fractura de 1 a 10 años. Para hombres y mujeres desde 30 a 99 años. Diferencia por étnias. Calcula el riesgo para “ fx cadera” y “ fx osteoporótica”. Edad, sexo, índice masa corporal, tabaco, alcohol, asma, historia familiar de fractura, artritis reumatoide, glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, historia personal de caídas, síntomas menopáusicos, enfermedad crónica del hígado, mal absorción intestinal, diabetes, otras enfermedades endocrinológicas.

Permite la cuantificación de algunos factores de riesgo.

Herramienta QFracture. (hSp://www.qfracture.org)

QFracture


MARCADORES DE REMODELADO


•  Sustancias liberadas a la circulación durante la formación y resorción ósea.

•  Reflejan la acavidad metabólica del hueso. •  En sangre y en orina. •  Marcadores de formación ósea y marcadores de

resorción ósea. •  De ualidad en la invesagación. •  No permiten cuanaficar la masa ósea. •  Amplia variabilidad en la sensibilidad y especificidad

que hace que se cuesaone su ualidad en la prácaca clínica.

TRATAMIENTO


El objetivo global de cualquier estrategia de tratamiento de la osteoporosis es la reducción del riesgo de fractura. Los cambios del estilo de vida son de recomendación universal y un enfoque clave para el manejo de la enfermedad, basados en la dieta con un consumo adecuado de calcio y vitamina D, evitar hábitos tóxicos, ejercicios regulares de resistencia y la prevención de las caídas. 1 Naaonal Osteoporosis Foundaaon. Clinician’s guide to prevenaon and treatment of osteoporosis.

VITAMINA D


Un nivel de 25 (OH) vitamina D inferior a 30 ng/dl hace que la respuesta al tratamiento con bifosfonatos no sea adecuada hasta en un 53% de los pacientes.1,2

Un descenso de 1 ng/dl en los niveles de 25(OH) Vitamina D produce un descenso, aproximadamente, de un 5% en la respuesta adecuada a bifosfonatos.

1 A.S. Camel, Osteoporosis int (2012). 2 Guayabens, N. (2012)

CUANDO TRATAR


Además de la terapia no farmacológica, se recomienda que las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis establecida, T Score menor de -2.5 o con fractura previa por fragilidad, sean tratadas con un agente farmacológico. Para las mujeres postmenopáusicas de alto riesgo con T Score entre -1.0 y -2.5 también se recomienda el tratamiento farmacológico. En la prevención secundaria de la fractura osteoporótica es obligado el tratamiento

farmacológico.

TRATAMIENTO

25/11/13 www.osteoporosisonline.es 22 1. Brown SA, Rosen CJ. Osteoporosis. Med Clin N Am 2003;87:1039–1063.

Aproximadamente 8 de cada 10 mujeres con una fractura reciente de cadera o de muñeca no reciben tratamiento para la osteoporosis1…

…a pesar de que todos los tratamientos resultan ser coste-‐efecavos frente a no hacer tratamiento en pacientes con alto riesgo de nueva fractura.

FÁRMACOS


TRATAMIENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS APROBADOS ACTUALMENTE EN ESPAÑA1-14

Grupo terapéutico Principio activo Forma y frecuencia de administración

Bifosfonatos

Alendronato Oral, diaria o semanal1,2

Risedronato Oral, diaria, semanal o mensual3-5

Ibandronato Oral, mensual6 ó Inyección i.v., cada 3 meses7

Zoledronato Perfusión i.v., anual8

Modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERMs)

Raloxifeno Oral, diaria9

Bazedoxifeno Oral, diaria10

Hormona paratiroidea (PTH)

Teriparatida Inyección subcutánea, diaria11,12

PTH 1-84 Inyección subcutánea, diaria11,12

Calcitonina Calcitonina Uso actualmente restringido13

Otros Ranelato de estroncio Uso actualmente desaconsejado13

Anticuerpo anti-RANKL Denosumab Inyección subcutánea, semestral

THS Tibolona Diario.

1. Ficha técnica de Fosamax® (10 mg), 2009. 2. Ficha técnica de Fosamax® (70 mg), 2009. 3. Ficha técnica de Actonel® (5 mg), 2009. 4. Ficha técnica de Actonel® (75 mg), 2009. 5. Ficha técnica de Actonel® (35 mg), 2009. 6. Ficha técnica de Bonviva® (150 mg), 2009. 7. Ficha técnica de Bonviva® (3 mg/3 ml), 2009. 8. Ficha técnica de Aclasta® (5 mg/100 ml), 2009. 9. Ficha técnica de Evista® (60 mg), 2008. 10. Ficha técnica de Conbriza® (20 mg), 2009. 11. Ficha técnica de Forsteo® (20 µg/80 µl), 2009. 12. Ficha técnica de Preotact® (100 µg), 2006. 13 Agencia Española del Medicamento 2013.

RANELATO DE ESTRONCIO


Su mecanismo es dual (anticatabólico y anabólico) En toma diaria disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral y en algún subgrupo de alto riesgo en cadera. Preferiblemente al acostarse, mínimo 2 h después de cenar. No tomar con alimentos que contengan calcio.

Actualmente se desaconseja su uso por eventos cardiovasculares no mortales

PTH


Con efecto osteoformador, en sus dos formas hormona paratiroidea(PTH 1,84) y teriparatida (PTH 1,34). Teriparatida: En inyección diaria subcutánea, durante un tiempo máximo de 18 meses, disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral pero sin efecto en cadera. PTH: En inyección diaria subcutánea, durante un tiempo máximo de 24 meses, disminuye el riesgo de fractura vertebral, pero sin efecto en cadera.

BIFOSFONATOS


Son antiresortivos, se incorporan a la matriz ósea en la que permanecen durante años, provocando la apoptosis del osteoblasto. En AP se utilizan: 1.  Alendronato: En toma diaria o semanal disminuye el riesgo de

fractura vertebral, no vertebral y de cadera. 2.  Risedronato: En toma semanal y mensual (2 días) disminuye el

riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera. 3.  Ibandronato: En toma mensual disminuye el riesgo de fractura

vertebral y no vertebral (en algunos subgrupos), sin eficacia demostrada en cadera.

Tomar con agua de grifo en ayuno. 30 min (60 min ibandronato) paciente erguido. Los IBP disminuyen su absorción.

SERM


Son fármacos no esteroideos, no hormonales, que se unen a los receptores estrogénicos con la particularidad de que son agonistas a nivel de hueso y metabolismo lípido pero, son antagonistas a nivel de mama y endometrio. En AP se utilizan: 1.  Raloxifeno: En toma diaria disminuye el riesgo de fractura vertebral

y en algunos subgrupos la no vertebral. 2.  Bazedoxifeno: En toma diaria disminuye el riesgo de fractura

vertebral y en algunos subgrupos la no vertebral. Es de destacar su excelente seguridad endometrial que le confiere seguridad en el cáncer de mama y útero, su favorable perfil lipídico y su, prácticamente ausencia de interacciones medicamentosas.

TRATAMIENTO


Kanis. Guía europea, 2008 / Consenso Belgian Bone Club, 2010

EFICACIA ANTI-‐FRACTURA


PRINCIPIO ACTIVO VERTEBRAL NO VERTEBRAL CADERA RADIO

ALENDRONATO ✚ ✚ ✚ −

RISEDRONATO ✚ ✚ ✚ −

IBANDRONATO ✚ ✚ − −

ZOLENDRONATO ✚ ✚ ✚ −

RALOXIFENO ✚ − − −

BAZEDOXIFENO ✚ − − −

R. ESTRONCIO ✚ ✚ +⁄− −

PTH recombinante ✚ ✚ − −

TERIPARATIDA ✚ ✚ − !

CALCITONINA ✚ − − −

DENOSUMAB ✚ ✚ ✚ ✚

T.H.S. ✚ ✚ ✚ −

EFECTOS SECUNDARIOS


Bifosfonatos: Problemas digestivos, osteonecrosis de mandíbula (ONM), fractura atípica de femur (FAF), hipocalcemia, mareos, hiperemia ocular, episodios de F.A. Denosumab: Celulitis, infecciones urinarias y respiratorias, FAF, ONM, cataratas y estreñimiento. Teriparatida y PTH: palpitaciones, anemia, mareo, calambres, vértigo, disnea, RGE, ↑ sudoración, hipotensión, reacción local, depresión. SERM: Insuficiencia hepática, Sofocos, edema periférico, TEV , síndrome seudogripal. Ranelato estroncio: Síndrome de DRESS, trastornos consciencia, pérdida de memoria, diarrea, dermatitis, TEV, ↑ CPK.

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO


Tasas normalizadas y ajustadas por edad de fractura de cadera en mujeres y hombres de edad ≥ 60 años y prescripciones de bisfosfonatos, ranelato de estroncio, y la terapia de reemplazo hormonal, de la población del Territorio de la Capital Australiana1

1 Fisher et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd. 2010. Department of Geriatric Medicine, The Canberra Hospital, Canberra, ACT, Australia.

Vía RANK-RANKL-OPG

25/11/13 www.osteoporosisonline.es 33 1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Eghbali-Fatourechi G et al. J Clin Invest 2003;111:1221–1230.

Activated Osteoclasts

RANK Ligand

Osteoclast Precursors

Ligando del RANK RANK OPG

Descenso de estrógenos

OPG

RANK

Aumenta la expresión del RANKL

Differentiated Osteoclasts

Osteoblasts

La expresión excesiva del ligando del

RANK supera la OPG

RANK

Osteoblastos Resorción y formación

desequilibradas

El aumento del ligando del RANK en las mujeres posmenopáusicas provoca una resorción ósea

excesiva

El ligando del RANK es un mediador fundamental para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos

Despues de la menopausia

33

DENOSUMAB


•  Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano con una alta afinidad y especificidad para unirse a la diana terapéutica identificada, el RANKL.

•  Su mecanismo de acción es similar a la OPG, (el inhibidor natural del RANKL), evitando la acción del osteoclasto sobre el hueso.

•  Es una única inyección subcutánea administrada cada 6 meses • No se han encontrado anticuerpos neutralizantes anti-DMAB. • DMAB tiene una acción:

•  Rápida (entre 12 y 72 horas) •  Prolongada (6 meses) •  Reversible (a diferencia de los BFs). •  Aumenta la DMO ya en el primer mes de tratamiento.

TRATAMIENTO ADECUADO


Seguridad Tolerabilidad

Eficacia

Cumplimiento Comodidad Tratamiento Adecuado

Bien tolerado por los pacientes

Eficacia en la prevención de fracturas en todo el esqueleto (en hueso cortical y trabecular)

Tomado según las indicaciones del médico durante el período de tiempo prescrito

Fácil de tomar y de

administrar

EFICACIA DE DENOSUMAB


Reduce el riesgo de fractura osteoporótica en todas las localizaciones

ESTUDIOS


•  FREEDOM estudio pivotal. •  DECIDE frente a Alendronato.

•  STAND frente a Alendronato.

•  TTI frente a Ibandronato.

•  TTR frente a Risendronato.

FRENTE A BIFOSFONATOS


Denosumab produce aumentos superiores de la DMO frente a los tres principales bifosfonatos orales como muestran los estudios STAND, TTI y TTR.

OSTEOPOROSIS


1. CHMP Assessment Report for Prolia. March 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001120/WC500093529.pdf. Fecha acceso: septiembre 2011.

* CTx: telopéptido C de colágeno de tipo 1. Los niveles séricos de CTx son un marcador de los niveles de resorción ósea.

Reduce rápidamente los osteoclastos activos pocas horas después de la administración como indican las mediciones de marcadores de remodelado óseo, y aumenta la DMO en tan solo 1 mes de tratamiento (p < 0,05)1

SEGURIDAD


•  La seguridad de Denosumab ha sido evaluada en ensayos clínicos de hasta 5 años de seguimiento1

•  En total, en el programa clínico de Denosumab han participado más de 10.000 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o masa ósea baja 2-6

• Al ser una proteína soluble circulante, no ha mostrado que se incorpore a la matriz ósea 3

•  El resultado del tratamiento con Denosumab es un hueso de calidad y estructura normales 1

• Ninguna diferencia en las reacciones en el punto de inyección en comparación con placebo

• No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal 1

• No se observó ningún retraso en la consolidación de fracturas 2 1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen. 2. Miller P et al. Bone 2008;43:222–229. 3. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765. 4. Brown JP et al. J Bone Miner Res 2009;24:153–161. 5. Kendler DL et al. J Bone Min Res 2009;25:72–81. 6. Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2149–2157.

ADHERENCIA

25/11/13 www.osteoporosisonline.es 41 1. Adapted from Huybrechts KF et al. Bone 2006;38:922–928.

INDICACIONES


Denosumab está indicado para:

•  Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas. Reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera 1

•  Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fractura. En hombres con cáncer de próstata sometidos a supresión hormonal, Denosumab reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales.

1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen.

RESUMEN


1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen; 2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342; 3. Hofbauer LC et al. JAMA 2004;292:490–495.4. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765; 5. Brown JP et al. J Bone Min Res 2009;24:153–161;6. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72–81; 7. Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2149–2157. 8. Miller P et al. Bone 2008;43:222–229. 9. Kendler DL et al. Osteoporos Int 2010;21:837–846.

Denosumab es bien tolerado, seguridad y tolerabilidad demostradas en ensayos clínicos de hasta 5 años de duración. En el programa clínico participaron más de 10.000 pacientes 4-8

Denosumab es el primer inhibidor del RANKL2,3

Denosumab es cómodo la mayoría de las pacientes consideraron que la inyección semestral era más cómoda vs. un comprimido semanal 1,9

Denosumab reduce el riesgo de fracturas en todo el esqueleto (todas las localizaciones medidas): nueva fractura vertebral (68%), fractura de cadera (40%) y fractura no vertebral (20%) 4

COSTO DE DIFERENTES TRATAMIENTOS


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