Os determinantes sociais da saúde mental - Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde do RS - Porto Alegre, RS, Brasil - 6.03.2014

Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde do RS Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde do RS 6 de março de 2014 às 19h006 de março de 2014 às 19h00

Os Determinantes SociaisOs Determinantes Sociaisda Saúde Mental:da Saúde Mental:

Familiares, psicossociais e culturaisFamiliares, psicossociais e culturais

Professor Doutor Vincenzo Di NicolaProfessor Doutor Vincenzo Di Nicola

Escola de Saúde Pública da Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual de Saúde Secretaria Estadual de Saúde

do Rio Grande do Suldo Rio Grande do Sul

Diretor : Dr. Márcio Mariath Belloc

Secretaria : Dra. Sandra Maria Sales Fagundes

Primavera em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

Vincenzo Di NicolaVincenzo Di NicolaM.Phil., M.D., Ph.D., F.R.C.P.C, F.A.P.A.M.Phil., M.D., Ph.D., F.R.C.P.C, F.A.P.A.

Chefe do Atendimento de Pedopsiquiatria eChefe do Atendimento de Pedopsiquiatria eVice-Director do Departamento de PsiquiatriaVice-Director do Departamento de Psiquiatria

Hospital Maisonneuve-RosemontHospital Maisonneuve-RosemontProfessor TitularProfessor Titular

Departamento de PsiquiatriaDepartamento de PsiquiatriaUniversidade de Montreal Universidade de Montreal

ObjetivosObjetivos

• Abranger algumas problemáticas nos determinantes da saúde mental

Problemática:

s.f. Conjunto de problemas da mesma natureza: a problemática da adolescência.Natureza dos problemas que são propostos por um filósofo

ObjetivosObjetivos

• Problematizar a noção de saúde mental

Problematizar:

(lat problematizare) vtd

Dar forma de problema a

– – William JamesWilliam James

A comunidade fica estagnada sem o impulso do indivíduo.

O impulso se esvai sem a simpatia da comunidade.

Três problemáticasTrês problemáticas

Problematizar a saúde através das noções de:

• Família

• Social

• Cultural

Progresso e ordemProgresso e ordem

O Social O Social

A psiquiatria social – A psiquiatria social – Aspectos chavesAspectos chaves

• Preocupa-se com grupos de pessoas (n > 1)

• Estuda relações entre transtornos mentais e processos socioculturais

• Responsável a sociedade

• Transmite conhecimentos da psiquiatria clínica aos pontos estratégicos no sistema sociocultural para reduzir transtornos psiquiátricos

• Conduz conhecimento das ciências sociais à psiquiatria clinica

Determinantes sociais da saúde Determinantes sociais da saúde e crescimento econômicoe crescimento econômico

• WHO Commission on Social Determinants of Health – A Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde da OMS liga a noção chave da ladeira social da saúde à justiça social

• O desenvolvimento implica um laço entre crescimento econômico e políticas sociais para criar a saúde eqüitativa

Health Equity Through Action on the Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health: Social Determinants of Health:

Overarching Recommendations and Overarching Recommendations and Principles of ActionPrinciples of Action

• 1. Improve daily living conditions—the circumstances in which people are born, grow, live, work, and age.

• 2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources—the structural drivers of those conditions of daily life—globally, nationally, and locally.

• 3. Measure the problem, evaluate the action, expand the knowledge base, develop a workforce that is trained in the social determinants of health, and raise public awareness about the social determinants of health.

Source: Adapted from CSDH 21

A Comissão sobre os A Comissão sobre os Determinantes Sociais da SaúdeDeterminantes Sociais da Saúde

Os três princípios chaves são:

• Melhorar as condições cotidianas da vida

• Remediar a distribuição não eqüitativa das causas estruturais das condições cotidianas da vida

• Avaliar a ação

– – A Comissão sobre os Determinantes Sociais A Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde (OMS, 2008) da Saúde (OMS, 2008)

“A justiça social é uma questão de morte e de

vida. Ela afeta a maneira que pessoas vivem, as chances delas adoecer em conseqüência,

e o risco de uma morte prematura.”

Adverse Childhood EventsAdverse Childhood EventsACE StudyACE Study

• Adversidade durante a infância e a adolescência – Vincent Felitti e colegas – EUA

• Exposição ao abuso emocional, físico ou sexual na infância é associado com hábitos de risco e doenças na vida adulta

Adverse Childhood EventsAdverse Childhood EventsACE StudyACE Study

• 70.5% de 9,508 pacientes completaram o estudo sobre 7 categorias de adversidade

• > 50% tinham 1/+ evento

• 25% tinham 2/+ eventos

• Um crescente entre o número de eventos e os riscos mais tarde na vida adulta

Capital socialCapital socialX X

Fragilidade socialFragilidade social

Verrão em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

A Copa mundial - 2006A Copa mundial - 2006 Photo : V Di NicolaPhoto : V Di Nicola

O CulturalO Cultural

Définição de culturaDéfinição de cultura

A cultura é uma série de orientações (tanto explícitas como implícitas) que os indivíduos herdam como membros de umadeterminada sociedade, que lhes diz:

• como devem ver o mundo, • como devem experienciá-lo emocionalmente, e• como devem comportar-se em relação

às outras pessoas, às forças sobrenaturais ou aos deuses, e ao meio ambiente natural.

— Cecil Helman

Léxico da adaptação culturalLéxico da adaptação cultural

Cultura de origem

• Enculturação

Cultura hospedeira

• Aculturação


Na cultura de origem …

• Enculturação – um processo de lenta aquisição das lentes culturais da nossa sociedade; crescer numa cultura; isso implica que a cultura é transmitida de geração em geração


Na cultura hospedeira …

• Aculturação – um processo de refocalizar ou mudar lentes culturais, que abrange o espectro da assimilação (ou total imersão na cultura hospedeira) ao afastamento (ou total separação)


• Separação/partição (ghettos, favelas, bidonvilles … segregação por classe social, raça, lingua ou por religião)

• Integração (acomodações recíprocas)

• Assimilação (uma nova identidade solidária com a sociedade hospedeira)

Encontros InterculturaisEncontros Interculturais

Concepções negativas dos encontros interculturais

• Choque • Trauma• Ansiedade

• Luto

Tema geral: Ruptura, deslocação e derrota


Concepções positivas dos encontros interculturais

• Surpresa• Aprendizagem • Encanto

• Celebração

Tema geral: Descobrimento e crescimento


Concepções negativas

• Choque cultural• Trauma• Ansiedade

• Luto

Tema: Deslocação e derrota

Concepções positivas

• Surpresa• Aprendizagem• Encanto

• Celebração

Tema: Descobrimento e crescimento

Terapia de LimiarTerapia de Limiar

Quando é aplicada ao trabalho com crianças e famílias que estão passando por uma mudança cultural e ao estudo das pessoas limiares e estados transicionais, a terapia familiar cultural pode ser chamada de terapia de limiar.

Terapia de LimiarTerapia de LimiarOs objetivos de se estudar as pessoas limiares e os

estados transicionais são:

1. Identificar as condições da mudança cultural

2. Estudar seu impacto sobre as crianças (mutantes culturais) e o ciclo de vida familiar

3. Catalogar padrões de a adaptação à mudança cultural

4. Reconhecer transtornos psiquiátricos que emergem nas condições da mudança cultural

5. Construir modelos de formação de identidade e mudança

A FamíliaA Família

– – Theodor ZeldinTheodor Zeldin

Eu vejo a humanidade como uma família

que apenas se encontrou.

– – Mara Selvini PalazzoliMara Selvini Palazzoli

A terapia familiar

é o ponto de partida

para um estudo de unidades sociais

cada vez mais amplas.

A terapia familiar é o espaço que abrimos para explorar as possibilidades da família.

Terapia FamiliarTerapia Familiar

– – Cecil HelmanCecil Helman

A terapia familiar proporciona uma das áreas mais proveitosas de cooperação

entre a psicologia, a psiquiatria e a antropologia médica.

A Terapia Familiar CulturalA Terapia Familiar Cultural… um entrelaçamento de histórias e instrumentos

Histórias – as situações familiares difíceis expressas nas narrativas da vida da família

Instrumentos – métodos clínicos para se compreender e se trabalhar com essas histórias em contextos culturais

Um Estranho na FamíliaUm Estranho na FamíliaCultura, Famílias e Terapia Cultura, Famílias e Terapia (1998)(1998)

Aspectos Chaves da Aspectos Chaves da Terapia Familiar CulturalTerapia Familiar Cultural

• A TFC é um encontro cultural

• A TFC examina a cultura apresentada

• A TFC gera uma perspectiva subjectiva

• A TFC adiciona complexidade à terapia familiar

• A TFC trata-se da mudança cultural

• A TFC em si é um produto cultural

Instrumentos Clínicos em Instrumentos Clínicos em Terapia Familiar CulturalTerapia Familiar Cultural

Instrumento

• Espirais• Máscaras• Papéis• Códigos• Estratégias Culturais

• Pontes• Histórias

• Sutura

Explicação

• Encontrando estranhos• Camuflagem cultural• Incluídos e excluídos• A tradução – cultural e terapêutica • A adaptação e a aculturação

• O ciclo da vida da família cultural• A narrativa – um jardim de

caminhos que se bifurcam• A TFC como a reparação de uma

história

Famílias Immigrantes eFamílias Immigrantes ePsicoterapia Transcultural (2004) Psicoterapia Transcultural (2004)

Questões Transculturais Questões Transculturais em Psiquiatria Infantil (1992)em Psiquiatria Infantil (1992)

ReflexõesReflexões

Na soleira entre o mundo que conhecemos e o mundo que vira, devemos construir novas definições da pessoa (do ser humano ou seja da identidade), da família e dos problemas de saúde nos contextos sociais e culturais

TraumaTrauma

ReflexãoReflexão

A infância é uma faca plantada na garganta.

Não é tão facil retirá-la.

– Wajdi Mouawad

dramaturgo

Conceito de traumatismo Conceito de traumatismo (Sigmund Freud, 1926)(Sigmund Freud, 1926)

• Idéias conscientes que ultrapassem o ego

• A emergência de impulsões inaceitáveis

• Uma situação intolerável gerando afetos impossiveis de lidar

• Sentimentos de impôtencia traumática

Estresse traumático Estresse traumático (Anna Freud, 1969)(Anna Freud, 1969)

• Um evento devastador que muda o desenvolvimento da criança

Definições do conceito Definições do conceito de traumatismode traumatismo

“Traumatismo como um evento além da gama das experiências humanas habituais”

(DSM-III, 1980)

“Um evento tal que a morte, real ou ameaçada, ou uma ferida séria ou uma ameaça à integridade física de si mesmo ou de outros”

(DSM-IV, 1994)

Types de traumatismeTypes de traumatismeLenore TerrLenore Terr

TRAUMATISME TYPE I

Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé

Réponse : Souvenirs intensément vécus, récupération plus rapide,

meilleur pronostic

Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide

TRAUMATISME TYPE II

Description : Multiples, chroniques, répétés

Réponse : Souvenirs vagues, impuissance, dissociation, changement de caractère, les problèmes persistent

Exemples : Institutionalisation, abus physique ou sexuel, guerre, attentat, violence sociale

Types de traumatismeTypes de traumatismeJudith HermanJudith Herman

ESPT du DSM-IV (1994) : PTSD

(TYPE I de Terr)

Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé

Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide

ESPT Complex de Herman (1992) : C-PTSD

(TYPE II de Terr)

Description : Multiples, chroniques, répétés

Exemples : Abus physique, emotionnel ou sexuel, violence conjugale, accumulation de stress chez les thérapeutes et guérisseurs


Na soleira entre paises, culturas, realidades e epistemologías*

o que significam identidade, família e saúde mental?

* Veja: Boaventura de Sousa Santos –

“Epistemologías do Sul”

Epistemologías do SulEpistemologías do SulUma epistemología do Sul assenta em três orientações:

• aprender que existe o Sul;

• aprender a ir para o Sul;

• aprender a partir do Sul e com o Sul.1

1. Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense: Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New York: Routledge, 1995.

Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008: 5-10.

Outono em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola


A saúde é antes de tudo social pelo qual:

• identidade é plural

• comunicação é dialógica

• ação comunitária é relacional


Trauma e evento

• Trauma destroi as possibilidades da vida

• O evento abre as possibilidades


Trauma e evento

• Trauma cultural

(transformação – “trauma como evento”)

• Transtorno pos-traumático

(destruição – “evento como trauma”)

ConclusõesConclusões

Podemos utilizar os termos

social, relacional e contextual

para descrever os determinantes

familiares, psicossociais e culturais da saúde

ConclusõesConclusõesA pesquisa em psiquiatria social mostra a utilidade de noções de:

• Stress/ Estresse

• Life events/ Eventos da vida

• Social origins of depression/ Origens sociais da depressão

• Expressed emotion/ Problemas da expressão das emoções

• Adverse childhood events/ Adversidade durante a infância e a adolescência


A pesquisa em psiquiatria transcultural delineou:

• Cultural-change syndromes/

Transtornos de mudança cultural

• Explanatory models of illness/

Modelos explicativos das doenças

• Idioms of distress/

Idiomas de socorro


A terapia familiar propõe tratamentos para problemas psiquiátricos de crianças e familias e a terapia familiar cultural oferece um paradigma para tratamentos que levam em consideração a cultura

ConclusõesConclusõesNovos modelos e definições de

• pessoa / identidade

• mente

• saúde mental

• transtornos mentais

Exemplos:

• adversidade durante a infância

• mudança cultural rapida

AgradecimentosAgradecimentos

• Dr. Márcio Mariath Belloc

• Dra. Sandra Maria Sales Fagundes

• Escola de Saúde Pública da

Secretaria Estadual de Saúde do

Rio Grande do Sul

Turku, Finlândia Photo : V Di Nicola

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

• Di Nicola, V.F. Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale, Systèmes Humains, 1(3), 1985, pp. 39-54.

• Di Nicola, V.F. De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for

transcultural child psychiatry. In Grizenko, N., et al. (ed.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, pp. 7-53.

• Di Nicola, V.F. Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents. In Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (eds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, pp. 389-414.

Inverno em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola


• Centeno Hint, H. & M.I. Godoy Rosa Santos. “Pão e Palavras”: Um Diálogo Relacional com Prof. Doutor Vincenzo Di Nicola, MD, PhD. Revista Pensando Famílias, 2014, 18: em impressão.

• Di Nicola, V. A Stranger in the family: Culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997.

• Versão portuguêsa: Um Estrahna na Família: Cultura, Famílias e Terapia. Tradução por Maria Adriana Veríssimo Veronese. Porto Alegre: Artes Medicas, 1998.

• Di Nicola, V. Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili. In: Andolfi, M. (ed.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47.

Letters to a Young Therapist (2011)Letters to a Young Therapist (2011)Cartas a Um Jovem TerapeutaCartas a Um Jovem Terapeuta


• Di Nicola, V. Letters to a Young Therapist: Relational Practices for the Coming Community. Foreword by Maurizio Andolfi. NY: Atropos Press, 2011.

• O primeiro capítulo traduzido em português: Carta a um jovem terapeuta: “Pessoas iniciam terapia para não mudar.” Revista Pensando Famílias, 2012, 16 (1): 15-27.


• Di Nicola, V. Family, psychosocial, and cultural determinants of health. In: Sorel, Eliot, ed., 21st Century Global Mental Health. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2012, pp. 119-150.

• Foucault, M. A Ordem do Discurso. Lisboa: Relógio D’Água Editores, 1997.

• Gil, José. Em Busca da Identidade: O Desnorte. Lisboa: Relógio D’Água Editores, 2009.

• Mollica, R.F. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery in a Violent World. New York: Harcourt, International, 2006.


• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. Un pas vers des soins mieux adaptés: l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont. In: De Plaen, S. (ed.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine, 2004, p. 79-86.

• Sousa Santos, B. Um Discurso Sobre as Ciências. 16a edição. Porto: Edições Afrontamento, 2010.

• Terr, L. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York: BasicBooks, 1990.

Inverno em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

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