OPIODES EN EL PACIENTE CRÓNICO

Agenda:

Reseña histórica Definiciones y Conceptos Barreras para el uso clínico de los opioides Farmacología Opioides Menores Opioides Mayores Efectos Adversos de Opioides

Mesopotamia 4,000 – 3,000 A.C.: Sumerios cultivaban amapolas para extraer el opio. Se le conocía como palabra “GIL” (Alegría y felicidad).

Opio griego “opión” : Jugo de Amapola.

Siglo VIII A. C.: Homero describe las transformaciones espirituales del opio “Una planta en el umbral entre la noche y la muerte, que aparta el dolor, hace vacilar el conocimiento, ofrece ensueños y descanso en el dormir y en la muerte”.

Papiro de Ebers: 1600 – 1500 A. C.

Siglo I A. C. en Roma: Receta de “Filonio” para cólico y disentería.

Hipócrates: 463-377 A. C.

Galeno: “La más efectiva de todas las medicinas tanto para el cuerpo como para el alma”.

Paracelso 1494-1541: Tabletas Roscellus. “Tengo un secreto: Le llamo láudano y debe de estar presenta en todas partes, ahí donde se desee suavizar la muerte”.

Avicena : Uso militar.

India 1520: “La miel de la guerra” cada soldado 4.5kgrs. de opio que equivale a 14 grs. diarios, para 60 soldados 263 kgrs.

Siglo XVII - Thomas Sydenham (Hipocrates Inglés): “Entre los remedios que Dios todopoderoso se ha complacido en dar al hombre para aliviar su sufrimiento, ningún es tan conocido y efectivo como el opio”.

1806 – Serturner: En Alemania separó el ácido mecónico del opio produciendo una sustancia que llamo Morfina (“Morfeo – Dios griego del sueño”)

Eficacia: Es la máxima respuesta inducida por la administración del agente activo. En la práctica está determinada por el grado de analgesia producido por los incrementos consecutivos de dosis hasta un rango que se limita por el desarrollo de efectos adversos.

Opiáceo: Es toda aquella sustancia (natural o semisintética) derivada del opio, tenga o no actividad analgésica.

Opioide: Incluye las drogas naturales, semisintéticas y sintéticas que producen sus efectos por la unión a receptores opioides y están específicamente antagonizadas por la naloxona.

Dependencia física: Dependencia física: Se trata de un estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono abrupto de la medicación. Este estado no es lo mismo que la adicción. Puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis.

Adicción: Es un comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de fármacos para propósitos no médicos. Es una dependencia psicológica.

Mitos sobre la morfina :

• Se hará uno drogadicto• La morfina por vía oral es inefectiva• El paciente usará la morfina para suicidarse• Si tiene morfina en casa se la robaran• La morfina causa euforia• La tolerancia se desarrollará rápidamen-te y al final ya no será efectiva• La morfina provoca depresión respira-toria

Opiofobia: Infrautilización habitual de opioides basada en un miedo irracional y no documentada.

Problemas relacionados con los profesionales de la salud:

• Conocimiento inadecuado del control del dolor• Evaluación inapropiada del dolor• Desconocimiento de las regulaciones sobre sustancias controladas• Temor a la adicción• Desconocimiento de los efectos colate-rales• Desconocimiento del fenómeno de tolerancia

Problemas vinculados con el paciente:

• Rechazo a informar el dolor• Temor a que la queja del dolor dis-traiga la tensión de los médicos de la enfermedad• Temor a considerar que el dolor sig-nifica empeoramiento de la enferme-dad• Temor a no ser considerado un buen paciente• Rechazo de los analgésicos• Temor a la adicción o considerarse adicto• Preocupación por los efectos colaterales• Temor acerca de la tolerancia a los medicamentos

Problemas relacionados con los sistemas y directrices de salud:

• Asignación de una baja prioridad a los tratamientos del dolor por cáncer

• Inadecuado reintegro de los gastos generados por el dolor

• Pueden resultar demasiado cos-tosos para pacientes y familiares

• Regulación restrictiva de las sustancias controladas

• Problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento

- Los receptores de opioides pertenecen a la super familia de receptores acoplado a las proteína G

- Los opioides inhiben los canales de calcio dependientes de voltaje o activan hacia adentro los canales de potasio rectificadores, disminuyendo así la actividad neuronal.

- Los opioides inhiben la vía AMPc y desactivan las cascadas de proteína cinasa activada por Mitógeno, ambas actividades afectan los sucesos citoplasmáticos y la actividad transcripcional de la célula.

- Los opioides tienen una rápida terminación de la señalización del receptor, varios procesos reguladores siguen la activación del receptor inducida por agonistas:

•Fosforilación de receptores intracelulares determinantes por varias proteínas cinasas.• Unión de arrestina a dominios fosforilados.• Desacoplamiento de receptor de la proteína G.• Endocitosis rápida de receptor• Reciclado o la regulación a la baja del receptor.

Todos los procesos anteriores producen la desensibilización de la señalización del receptor.

- El complejo ligando receptor, más que el mismo receptor, determina en última instancia la respuesta celular fisiológica.

- Una proteína receptora (Receptor Mu) es capaz de desencadenar distintas respuestas farmacológicas, dependiendo de ligando unido.

- Los receptores opioides deben de ser considerados como unidades dinámicas multicomponentes. El acoplamieno de los receptores opioides a los canales iónicos de potasio y calcio es un mecanismo fundamental por el cual producen analgesia tanto los endógenos como los exógenos.

- La activación de los tres receptores de opioides así como la del receptor ORL y la subsiguiente modificación de las actividades del canal iónico inhiben la actividad neuronal y celular.

-Así la apertura de los canales de potasio: • Inhibirá la liberación del transmisor si los receptores son presinápticos.• Inhibirá el disparo neuronal si el receptor es postsináptico.

- Los receptores de opioides están localizados principalmente en el asta dorsal superficial I-II.

•Mu 70%•Delta 24%•Kappa 6 %

- Predominante presináptico más del 70%. Predominante postsináptico 30%

- La vía afectiva nace predominantemente en la lamina I; la vía sensodescriminatoria nace más en la lámina V.

-El mesencéfalo y las estructuras del tronco encefálico, la sustancia gris periacueductal y la médula rostroventral son importantes sitios supraespinales de acción opioide.

-La identificación electrofisiológica de dos poblaciones principales de neuronas eferentes de la medula rostroventral; las células on, cuya actividad coincide con los reflejos nociceptivos medulares y las células off, cuya actividad se asocia con la supresión de estos reflejos.

-El oxido nítrico parece ser necesario para la inhibición del impulso de la SGP mediada por la 5HT y la reversión de la antinocicepción

- El mecanismo efector y la localización del principal receptor blanco de la noradrenalina (Alfa 2) es muy similar a la de los receptores opioides.

-Receptores opioides:

• Receptores (mu): el fármaco tipo es la morfina. Hay dos suptipos, 1 y 2.• Receptores (kappa): el fármaco tipo es la ketazocina. Hay tres suptipos, 1, 2 y 3• Receptores(delta): el fármaco tipo es la encefalina. Existen dos suptipos, 1 y 2.• Receptores(Sigma): No es un verdadero receptor opioide, pues sus efectos no revierten con la naloxona.

Respuestas mediadas por la activación de los receptores opioides

Receptor Respuesta

Analgesia, depresión respiratoria, euforia y ↓ motilidad gastrointestinal.

Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y depresión respiratoria.

Analgesia

- Receptores opioides:

Clasificación de los OpioidesWorld Health Organization Funcional

Opioides débiles Agonistas completos- Codeína - Morfina- Dihidrocodeína - Fentanilo- Destropropoxifeno - Hidromorfona- Tramadol - Codeína

- Metadona

Opioides fuertes - Tramadol- Morfina - Meperidina (petidina)- Metadona

- Fentanilo Agonistas parciales- Hidromorfona - Buprenorfina- Meperidina (petidina) - Pentazocina- Oxicodona - Butorfanol- Buprenorfina

- Levorfanol Agonitas-antagonistas- Destromoramida - Nalbufina

- Nalorfina

.

Agonistas completos

- Naloxona

- Naltrexona

- Alvimopan (ADL 8-2698)

FármacosAcción sobre el receptor

Afinidad Actividad Afinidad Actividad Afinidad Actividad

Agonistas puros:-Morfina-Metadona-Petidina-Fentanilo-Tramadol-Codeína

+++ ++++ ++ +++ + +

Agonistas parciales:-Buprenorfina ++++ ++ ++++ + + +

Agonistas-antagonistas:-Pentazocina

+++ ++ +++ +++ +++ +++

Antagonitas puros:-Naloxona-Naltrexona

++++ 0 ++++ 0 + +

No opioides +/- AdyuvantesNo opioides +/- Adyuvantes

Dolor que persiste o Dolor que persiste o incrementaincrementa

Dolor que persiste o incrementaDolor que persiste o incrementa

Opioides para dolor de leve a Opioides para dolor de leve a moderadomoderado+ No opioides +/- Adyuvantes+ No opioides +/- Adyuvantes

Procedimientos complejosProcedimientos complejosOpioides para dolor de moderado a Opioides para dolor de moderado a severo +/- No opioides +/- Adyuvantessevero +/- No opioides +/- Adyuvantes

DOLORDOLOR

11

22

33

Escalera Analgésica OMS

- Efectos adversos de los opioides:

Efectos adversos de los opioides

Habituales Ocasionales Infrecuentes

- Naúseas - Alucinaciones - Depresión respiratoria

- Vomitos - Cambios de humor - Delirio

- Estreñimiento - Ansiedad - Convulsiones

- Sedación - Prurito - Hiperalgesia

- Somnolencia - Mioclonías - Alodinia

- Deterioro cognitivo - Rigidez - Cólico biliar

- Miosis - Boca seca- Edema pulmonar no

cardiogénico

- Supresión de la tos - Estasis gástrica - Tolerancia

- Retención urinaria - Broncoconstricción - Dependencia física

- Adicción

- Causas de delirio en el tratamiento del dolor (en particular, en pacientes con cáncer):

Causas de delirio y neurotoxicidad no relacionadas con los opioides

- Aumentos de la presión intracraneal- Hipoxia- Infección- Deshidratación- Desequilibrio electrolítico- Hipercalcemia- Alteraciones metabólicas- Abuso de alcohol o drogas- Efectos colaterales de los fármacos: quimioterapia, esteroides, anticolinérgics,

antieméticos.Causas de deliro y neurotoxicidad relacionadas con los opioides

- Uso de altas dosis para tratar el dolor incidental y el Neuropático

- Factores psicológicos y de comportamiento predisponentes: depresión, historia de adicción

- Estado mental predisponente: edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente

- Factores farmacológicos: uso concomitante de fármacos pscicoactivos

- Comorbilidad predisponente: insuficiencia y fallo renal o hepático.

- Diagnóstico diferencial del fracaso en la analgesia con opioides o requerimiento de aumento de dosis:

Absorción limitada de las preparaciones orales Factores farmacológicos- Vómitos - Hiperalgesia y alodinia inducidas por opioides

- Estasis gástrica - Acumulación de metabolitos

- Diarrea - Interacción farmacológica

- Síndrome del intestino corto

Mala respuesta del dolor a los opioides solos Desviación de los opioides propocionados

- Dolor Neuropático - Venta ilegal

- Dolor Incidental - Uso por otros

- Robo

Factores psicológicos Tolerancia Real (?)- Estrés

- Ansiedad

- Depresión

- Sedación deliberada

- Comportamiento condicionado del dolor

- Características sugestivas de seudoadicción y que, potencialmente, imitan la adicción:

Características sugestivas de seudoadicción y que, potencialmente, imitan la adicción

- Reclamaciones repetidas por control inadecuado del dolor

- Solicitudes de opioides concretos

- Solicitudes de vías específicas de administración

- Solicitudes de aumento de dosis

- Solicitudes de aumento de la frecuencia de administración de opioides

- Fenómeno de mirar el reloj

- Obtención de medicamentos por múltiples vías

- Episodios repetidos de pérdida de recetas

- Regreso precoz para conseguir nuevas recetas

Recomendaciones para implementar la terapia con opioides en el dolor crónico de origen no malignoRequisitos previos

- Fracaso de las alternativas de tratamiento del dolor (pero no el último recurso)- Valoración física y psicosocial por un equipo multidisciplinario o, por lo menos, por dos facultativos- Consideración de historia de abuso de drogas como contraindicación relativa- Decisión de prescripción por parte de un equipo multidisciplinario o, por lo menos, por dos

facultativos- Consentimiento informado por escrito

Periodo de prueba terapéutico- Selección del fármaco adecuado oral o transdérmico- Periodo de prueba definido con valoración y revisión regular- Ajuste de la dosis de opioides o rotación, si se precisa- Decisión a favor de la continuación dependiendo de la demostración del alivio del dolor y/o mejoría

funcional

Continuación del tratamiento a largo plazo- Contrato de opioides- Establecimiento del facultativo que prescribirá el fármaco en forma definitiva- Revisión regular- Esfuerzo continuado para conseguir mejoría de la función social y física como resultado del alivio del

dolor- Valoración continuada del abordaje multidisciplinario para el dolor- Respuestas definidas a los problemas psicosociales o de comportamiento, incluyendo la malversión

- Recomendaciones para implementar la terapia con opioides en el dolor crónico de origen no maligno:

Familia de los Genes Receptores de Opioides

Nombre Habitual Mu Delta Kappa ORL

Nombre del gen OPRM1 OPRD1 OPRK1 OPRL1

Locus del gen humano 6q24-q25 1p36.1-p34.3 8q11.2 20q13.33

Grupo de Unigene Hs2353 Hs372 Hs89455 Hs2859

Tamaño del ARNm (kb) 10-16 8-9 5-6 3-4

Tamaño de proteína (aminoácidos) 398 (roedores) 372 380 367 (roedores)

400 (seres humanos) 370 (seres humanos)

Agonista endógeno preferido β-Endorfina Encefalinas Dinorinfas Nociceptina/orfanina FQ

Encefalinas

Agonistas Morfina DPDPE U50,488H Ninguno

DAMGO Deltorfina Enadolina

Antagonista Naloxona Naloxona Naloxona

CTAP Naltrindol Nor-BNI Compuesto B

- Familia de los Genes Receptores de Opioides:

BUENAS PRACTICAS Y ERRORES FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN PACIENTES EN SITUACION TERMINAL

BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES

ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO

1 Realizar una evaluación integral del paciente:•Intensidad y tipo de dolor•Respuesta previa analgésicos (incluyendo opioides).•Consumo de tóxicos (alcohol, cocaína, heroína, cannabis).•Consumo de fármacos con accion sobre el SNC (hipnóticos, neurolépticos, antidepresivos).•Comorbilidad (insuficiencia hepática o renal, enfermedades respiratorias).

Iniciar tratamiento con un opioide (cualquiera de ellos, incluido fentanilo) sin tener en cuenta las características y circunstancias del paciente.

2 Utilizar la escalera analgésica de la OMS.

Utilizar de entrada un opioide en dolor leve o moderado.



INICIO DEL TRATAMIENTO

3 Titular las dosis con morfina oral, estableciendo controles frecuentes para ajustar la dosis.

Utilizar la entrada cualquier opioide y/o pautar dosis estándar de opioides desde el inicio sin titular la misma.

4 Utilizar siempre que sea posible morfina por vía oral.

Pensar que la morfina no es buen analgésico cuando se administra por vía oral.

5 Conocer las características (dosificación, farmacocinética, interacciones) de los opioides que precisamos utilizar y tener en cuenta la variabilidad individual de la respuesta de los pacientes.

Usar opioides con los que tenemos escasa experiencia, a las dosis teóricas descritas por el fabricante, y sin tener en cuenta las variaciones individuales en la respuesta.



INICIO DEL TRATAMIENTO

6 Instruir al paciente y/o cuidadores sobre:•Características del tratamiento•Posibles efectos adversos•Manejo del dolor irruptivo

No informar al paciente y/o cuidadores sobre las características de los opioides y el manejo del dolor .

7 Iniciar siempre medidas preventivas para anticiparse a los efectos adversos mas frecuentes como el estreñimiento.

Prescribir el opioide sin medidas preventivas (consejo dietético, hidratación, actividad física) para el estreñimiento y sin prescripción de laxantes.

8 Prescribir siempre dosis de rescate para evitar el dolor innecesario.

No prescribir dosis de rescate.



DURANTE EL TRATAMIENTO

9 Utilizar fármacos coadyuvantes y medidas no farmacológicas para minimizar la dosis del opioide.

Los opioides no pueden ser usados con otros analgésicos.

10 Prescribir siempre dosis de rescate para dar respuesta a la posible aparición de dolor irruptivo, y en el caso de la retirada evitar la aparición de síntomas de abstinencia.

No prescribir dosis de rescate .

11 Establecer controles periódicos evaluando la respuesta y posible aparición de efectos adversos.

Pensar que no es necesario monitorizar estrechamente el tratamiento.

12 Disminuir la dosis o rotar el opioide cuando aparecen efectos indeseables graves.

Suspender el tratamiento cuando aparecen efectos indeseables graves.



RECUERDA QUE:

13 Todos los médicos deben estar familiarizados con el uso de opioides, manejando adecuadamente al menos la morfina.

Pensar que los opioides sin fármacos que se utilizar exclusivamente en unidades especificas (oncología, cuidados paliativos o anestesia).

14 Usados de forma correcta y con un control adecuado los opioides son fármacos efectivos y seguros.

Pensar que los opioides desarrollan rápidamente tolerancia, y son peligrosos porque causan depresión respiratoria.

PUNTOS ESENCIALES Los opioides constituyen la base del

tratamiento del dolor y su utilidad es innegable tanto en el dolor agudo y en el dolor crónico como durante la anestesia.

PUNTOS ESENCIALES La biología molecular, la fisiología de la

nocicepción y la genética han permitido mejorar la comprensión de la interacción opioides-sistema nervioso central y periférico y precisar el impacto del polimorfismo genético.

PUNTOS ESENCIALES La comprensión de la genética permite

identificar mejor algunas diferencias en la eficacia de los opioides según las moléculas y el entorno. Estas nociones de farmacogenética explican de diferente forma el uso de los opioides disponibles y permiten esperar en un uso mas racional en un futuro.

PUNTOS ESENCIALES Aparte de su accion analgésica, la accion

común a todos los opioides sobre el sistema nervioso central expone a los pacientes a un efecto sedativo, un efecto depresor respiratorio y una accion psicoafectiva.

PUNTOS ESENCIALES Los otros efectos secundarios incluyen

las nauseas y vómitos, el estreñimiento, la retención urinaria, la bronco constricción y la depresión de la tos.

PUNTOS ESENCIALES La accion hiperalgésica de los opioides es un

nuevo elemento que se asocia a aquel mas conocido de la tolerancia.

Un control razonable de los opioides para el dolor crónico debe favorecer las dosis mínimas eficaces y las asociaciones con otros analgésicos.

PUNTOS ESENCIALES El uso de todos los opioides disponibles y la

noción de rotación de los opioides son reforzados por las nociones de tolerancia y de hiperalgesia.

El incremento de la frecuencia de uso inadecuado de los morfínicos prescritos en el dolor crónico debe hacer que se refuerce el control de los prescriptores y l a calidad del seguimiento de los pacientes tratados a larg plazo.

PUNTOS ESENCIALES Tras años de esfuerzo para luchar contra la

fobia de los opioides y ampliar su prescripción, ha llegado a la hora de reflexionar sobre los medios para emplearlos de la mejor manera posible.

Resumen de las recomendaciones

1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado, o intenso?

En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide de primera elección.


2. ¿Cuál es el fármaco de primera elección, para el tratamiento de la disnea refractaria, en pacientes en situación terminal?

En pacientes en situación terminal, con disnea refractaria, se recomienda utilizar morfina oral, subcutánea o intravenosa.


3. ¿Cuál es el fármaco de segunda elección, para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso?

En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso se recomienda utilizar oxicodona oral, hidromorfona oral o fentanilo transdérmico, como alternativa a la morfina oral.


4. ¿Cuál es el fármaco mas adecuado, en los pacientes en situación terminal con dolor intenso y persistente no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado?

En pacientes en situación terminal, con dolor intenso no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado, se recomienda realizar una rotación o cambio de opioide.


5. ¿Cuándo esta indicada la vía espinal en pacientes en situación terminal, con dolor intenso y persistente, a pesar del tratamiento con opioides por vía sistémica?

En pacientes en situación terminal, con dolor intenso no controlado con opioides, por vía sistémica, se recomienda realizar una valoración individualizada sobre la administración de opioides por vía espinal.


6. ¿Cuánto tiempo es deseable mantener los opioides?

Se recomienda mantener el tratamiento con opioides, en pacientes en situación terminal, mientras permanezca la causa que lo motiva.


7. Ante la mejoría o estabilización de los síntomas, ¿es aconsejable reducir la dosis? ¿A que ritmo?

En los pacientes en situación terminal en los que se detecta una reducción o desaparición del dolor, se recomienda valorar de forma individualizada la retirada progresiva del opioide, parcial o totalmente, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, el balance beneficio/riesgo, la duración del tratamiento, y la posible presencia de dependencia para evitar el síndrome de abstinencia a opioides.


En caso de decidir reducir la dosis del opioide, el ritmo de bajada se recomienda hacerlo de forma individualizada, según la respuesta (reaparición de dolor, síndrome de deprivacion) y prescribiendo siempre, dosis de rescate.


8. ¿Cuál es la vía de administración mas adecuada de los opioides, para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado, no controlado o intenso y/o disnea refractaria?

En pacientes en situación terminal, en los que se requiere utilizar un opioide a largo plazo, se recomienda utilizar la vía oral si esta disponible.

En caso de no estar disponible la vía oral puede utilizarse la vía transdérmico y/o la vía subcutánea.


9. ¿Cuál es el abordaje mas correcto de la neurotoxicidad por opioides?

En pacientes en situación terminal que presentan neurotoxicidad por opioides, se recomienda realizar rotación de opioides.


10. ¿Cuál es el abordaje mas correcto para la prevención de los efectos secundarios mas frecuentes de los opioides, como las nauseas, los vómitos o el estreñimiento?

En pacientes en situación terminal a los que se prescribe un opioide se recomienda utilizar al mismo tiempo medidas preventivas para el estreñimiento como laxantes, dieta rica en residuos y líquidos.


11. ¿Cuál es el opioide de elección en el dolor irruptivo?

En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo, se recomienda utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. En pacientes con dificultad para la deglución, se recomienda utilizar el fentanilo transmucoso o sublingual.

Potencia Relativa: Es la relación de la dosis requerida de dos fármacos para producir el mismo efecto analgésico. Por acuerdo, la potencia relativa de cada opioide usado se basa en su comparación con 10 mg., de morfina parenteral.

Curva dosis-respuesta :

- A es más potente que B.- La eficacia de los dos fármacos, definida por la máxima respuesta, es la misma.- A es igual de eficaz que B, pues produce la misma respuesta que B, pero a menor dosis.- C es más potente que B, pero menos efectivo que A y B.

- Codeína:

Alcaloide natural del opio. Analgésico, antitusígeno, antidiarréico. Uno receptores mu con baja afinidad. En el hígado se transforma en morfina Cada 4-6 hrs. – 30 mg. Se absorbe bien por el tracto gastrointestinal Produce nausea, mareo, estreñimiento Habitualmente combinado con Paracetamol o AINE

- Dextropropoxifeno:

Derivado sintético de la metadona Agonistas muy poca afinidad Vida media 15 hrs. (50 hrs. En adultos mayores) Buena absorción gastrointestinal Principal metabolito norpropoxifeno se acumula en plasma Toxicidad cardiaca, hepática, temblor y convulsiones. Cada 4-6 hrs. – 50-100 mg.

- Tramadol:

Dextro > Codeina > Tradol Moderada afinidad receptores mu y débil para kappa y delta. Activa el sistema espinal monoaminoadrenérgico inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina. La naloxona lo revierte parcialmente. Fármaco de segundo escalón (o de puente) Mejor tolerado y amplia gama de presentaciones Efectos colaterales similares a todos, menor estreñimiento y depresión respiratoria. Horario de acuerdo a la presentación, máximo 400 mgs. al día.

- Metadona :

Opioide sintético, agonista mixto mu y delta, antagonista de receptores NMDA. Biodisponibilidad oral del 85%. Duración de acción de 4 a 24hrs. Inicio de acción 30 minutos. A dosis repetidas más potente que la Morfina Muy lipofílico Unión a proteínas del 60 a 90%, esto contribuye a que la vida media sea muy larga 24hrs. (Rango de 13 a 200 hrs.). Riesgo de acumulación alto. Metabolismo hepático. Indicado falla renal. Experiencia para alcanzar niveles terapéuticos estables (1 semana) Indicada en dolor Neuropático

- Hidromorfona:

5 veces más potente que la morfina Alta biodisponibilidad Alta solubilidad, buena para vía subcutánea. Cada 4-6 hrs. – 2-4 mgs.

- Oxicodona:

Análogo sintético de la morfina Biodisponibilidad oral 60-90% Potencia un poco más que la morfina Vida media depende del tipo de presentación. Menos probabilidades de alucinaciones Se puede usar en Neuropático

- Heroína:

Pro fármaco se transforma a 6 acetilmorfina y en morfina. Dos veces más potente que la morfina por vía parenteral Mayor rapidez de acción Más sedación, menos vómitos, antitusígeno.

- Buprenorfina:

Agonista parcial potente de receptores mu 30 veces más potente que la morfina Acción de 6 a 9 horas (depende de la presentación) Amplia gama de presentaciones (Efecto techo?)

- Fentanilo:

Opioide sintético receptores mu Potencia 80 veces más potente que la morfina Muy lipofílico En dolor crónico poco uso por su vida media muy corta cuando se administra por vía parenteral.

- Fentanilo Transdérmico:

Sistema tipo matricialDe 12 a 24hrs aumenta la concentración plasmáticaEn 17 horas – 50% de la concentraciónCada 72 hrs. (puede ser hasta cada 48 hrs.)Fiebre aumenta la absorciónLas principales indicaciones son:

• Intolerancia a la vía oral• Estreñimiento intratable inducido por morfina• Escaso cumplimiento de la medicación oral• Deseo de probar el fentanilo en pacientes que han reaccionado desfavorablemente a otros opioides

Las principales contraindicaciones son:• Pacientes que necesitan una titulación rápida de la medicación por un dolor intenso no controlado.• Pobre adhesión al parche por sudoración excesiva.

- Fentanilo Transmucoso:

Para dolor irruptivo Rapidez de acción Facilidad de uso No invasivo 25% de la dosis se absorbe (Acción 5-10 min.) Máxima concentración 20-40 min Acción 1-3.5 hrs. 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mg.. Irruptivo 200+200+400 no más de 4 dosis.

- Comparación entre fentanilo oral transmucoso y fentanilo transdérmico:

Fentanilo oral transmucoso Fentanilo transdérmico

Dolor que se trata Dolor irruptivo Dolor persistente

Comienzo de la acción Rápido (minutos) Lento (horas)

Tiempo de administración 10-15 min. 24-72 horas

Dosis unitaria 200-1.600 MG 25-100 mg/hora

- Morfina:

Natural derivado de papaver somniferum (adormidera)Amplia gama de vías de administraciónBiodisponibilidad de 20 a 30Vida media de 2 a 3 horasEfecto máximo 60 minutos (20 a 120 minutos)90% se transforma en conjugados glucuronidosPrincipal metabolito: Morfina 3 glucuronido inactivo mediador de los efectos adversos.Morfina 6 glucuronido activo se une fuertemente a receptoresExcreción renal.

- Biodisponibilidad oral aproximada de los opioides utilizados habitualmente:

OpioideBiodisponibilidad oral

aproximada (%)

Hidromorfona 20

Morfina 30

Diamorfina 30

Meperidina (petidina) 30

Codeina 60

Oxicodona 60

Levofanoll 70

Tramadol 80

Metadona 80

GRUPO I Resultados Críticos

Alivio de los síntomas dolor y disnea.Mejora de la calidad de vida.Satisfacción con el tratamiento.Neurotoxicidad y otros efectos graves

de los fármacos.Abandono del tratamiento.Depresión.

GRUPO II Resultados importantes pero no críticos

Mejora la capacidad funcional.Efectos adversos digestivos (nauseas,

vómitos, estreñimiento).Mejora del estado de animo.Uso de medicación de rescate.Uso de medicación coadyuvante.Otros efectos adversos.Errores de medición.

GRUPO III Resultados poco importantes

Perdida de adherencia.Preferencias referidas a vía de

administración. Índice de rotación.

CRITERIOS E INDICADORES CLAVE PARA LA EVALUACIÓN

1. Los pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso, deben tener prescrito el opioide adecuado.

2. Los pacientes en situación terminal con dolor moderado o intenso,, deben tener prescrito morfina oral, salvo causa justificada.

3. Los pacientes en situación terminal, con disnea no controlada deben tener prescrita morfina oral o parenteral.

4. Los pacientes en situación terminal que no pueden tomar o no toleran la morfina oral, deberán estar tratados con oxicodona, hidromorfona, fentanilo, o morfina SC.

5. Los pacientes en situación terminal, en tratamiento con opioide, que sufren efectos adversos a este, deberán haber sido considerados para rotación de opioide, y/o tratamiento especifico de estos efectos.


6. Los pacientes en situación terminal a los que se prescribe inicialmente un opioide, deben ser tratados simultáneamente, con medidas para prevenir el estreñimiento: dieta rica en residuos y laxantes.

7. Los pacientes en situación terminal a los que se prescribe inicialmente un opioide, deben tener prescrita simultáneamente tratamiento de rescate.


8. Los pacientes a los que se les reduce la dosis del opioide prescrito, deben ser valorados individualizadamente para evitar reaparición del dolor, dependencia y síndrome de abstinencia.

9. Los opioides fuertes son de elección en el tratamiento del dolor intenso, y moderado no controlado, de los pacientes en situación terminal. El uso relativo de opioides fuertes respecto del total de analgésicos debe tender a aumentar.


10. La morfina oral es el opioide de primera elección. Su uso relativo, respecto al total de opioides mayores, debe tender a aumentar.


Health & Medicine

OPIODES EN EL PACIENTE CRÓNICO