NoNozokomijalne pneumonijezokomijalne pneumonije

Pneumonije koje nastaju 48 sati ili dužePneumonije koje nastaju 48 sati ili duže

nakon prijemanakon prijema

EPIDEMIOLOGIJA:EPIDEMIOLOGIJA:

5- 10 /1000 hospitalizacija5- 10 /1000 hospitalizacija

1515 -18% -18% svih intrahospitalnih infekcijasvih intrahospitalnih infekcija

0,5% do 1% svih hospitalizovanih bolesnika0,5% do 1% svih hospitalizovanih bolesnika

15-20% lečenih u JI15-20% lečenih u JINN

STOPA SMRTNOSTISTOPA SMRTNOSTI

8-20% svih 8-20% svih letalnih ishoda kod hospitaliletalnih ishoda kod hospitalizzovanih ovanih bolesn.bolesn.

20-40%lečenih u JI20-40%lečenih u JINN

ETIOLOGIJA:ETIOLOGIJA:

I. BAKTERIJEI. BAKTERIJE 80-90%80-90% - Gram negativne 50-70%- Gram negativne 50-70% Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae - Staphyloccocus aureus 15-30%- Staphyloccocus aureus 15-30% - Anaerobne bakterije 10-30%- Anaerobne bakterije 10-30%

II. VIRUSIII. VIRUSI 10-20%10-20% - Influenza- Influenza - RSV- RSV - Citomegalovirus- Citomegalovirus III. GLJIVICEIII. GLJIVICE manje od 1%manje od 1% - Aspergilus - Aspergilus

FAKTORI RIZIKAFAKTORI RIZIKA : :Starije životno dobaStarije životno dobaOpšte teško stanje ( koma)Opšte teško stanje ( koma)Prethodne bolesti ( dijabet, HRI, bolesti jetre, Prethodne bolesti ( dijabet, HRI, bolesti jetre, KVS bolesti)KVS bolesti)Hirurške intervencije ( torakoabdominalne)Hirurške intervencije ( torakoabdominalne)Antibiotska terapijaAntibiotska terapijaImunosupresivna terapijaImunosupresivna terapijaProlongiran boravak u JIN Prolongiran boravak u JIN (max.inc. 5-15 dana)(max.inc. 5-15 dana)

Invazivne dijagnostičke procedureInvazivne dijagnostičke procedureGojaznost ili malnutricijaGojaznost ili malnutricijaPušenjePušenje

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK BPFAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK BP

Faktori rizika vezani za samog pacijentaFaktori rizika vezani za samog pacijenta

Faktori koji se odnose na kontrolu infekcijeFaktori koji se odnose na kontrolu infekcije

Faktori vezani za medicinske intervencijeFaktori vezani za medicinske intervencije

Faktori rizika vezani za samog Faktori rizika vezani za samog pacijentapacijenta

Teška akutna ili hronična oboljenjaTeška akutna ili hronična oboljenjaKomatozno stanjeKomatozno stanjeMalnutricijaMalnutricijaProlongirana hospitalizacijaProlongirana hospitalizacijaHipotenzijaHipotenzijaMetabolička acidozaMetabolička acidozaPušački statusPušački statusPridružene bolestiPridružene bolestiStarije životno dobaStarije životno doba

Faktori koji se odnose na kontrolu Faktori koji se odnose na kontrolu infekcijeinfekcije

Loša kontrola infekcijeLoša kontrola infekcije

Neadekvatna higijena ruku zdravstvenih Neadekvatna higijena ruku zdravstvenih radnikaradnika

Primena inhalacione terapije putem Primena inhalacione terapije putem kontaminiranih inhalatorakontaminiranih inhalatora

Faktori vezani za medicinske Faktori vezani za medicinske intervencijeintervencije

Prolongirane ili komplikovane torako-Prolongirane ili komplikovane torako-abdominalne hirurske intervencijeabdominalne hirurske intervencije

SedativiSedativi

KortikosteroidiKortikosteroidi

CitostaticiCitostatici

OrOroofaringealna,trahealna i gastrična faringealna,trahealna i gastrična kolonizacijakolonizacija

Endotrahealna intubacijaEndotrahealna intubacija

Mehanička ventilacijaMehanička ventilacija

Prethodna primena antibiotikaPrethodna primena antibiotika

Aspiracija bakterijske flore iz gornjih Aspiracija bakterijske flore iz gornjih disajnih puteva ili želuca ( endogena disajnih puteva ili želuca ( endogena infekcija)infekcija)

Inhalacija kontaminiranog aerosolaInhalacija kontaminiranog aerosola

( egzogena infekcija)( egzogena infekcija)

Hematogena diseminacija u uslovima Hematogena diseminacija u uslovima bakterijemijebakterijemije

PATOGENEZA :PATOGENEZA :

• VAP je multi-fokalni proces koji zahvata oba

plućna krila

Češće (15-25%) javlja se u pacijenata na mehaničkoj ventilaciji

Rizik je najveći tokom prvih dana MV

Polovina svih VAP javlja se tokom prva 4 dana

VAP

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI :DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI :

KLINIČKI :KLINIČKI :

- febrilnost i opšte teško stanje- febrilnost i opšte teško stanje

- pojava ili pojačanje kašlja sa purulentnom - pojava ili pojačanje kašlja sa purulentnom

ekspektoracijomekspektoracijom

LABORATORIJSKI :LABORATORIJSKI :

- leukocitoza- leukocitoza

RADIOGRAFSKI :RADIOGRAFSKI :

- pojava novih ili progresija postojećih infiltrata- pojava novih ili progresija postojećih infiltrata

KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA BPKLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA BP

Novi i perzistentni infiltrati-radiološki prisutni Novi i perzistentni infiltrati-radiološki prisutni >>48h48h

++ jedan od sledećihjedan od sledećih

Pozitivna hemokultura na isti uzročnik izolovan iz sputumaPozitivna hemokultura na isti uzročnik izolovan iz sputuma

Radiološko postojanje kavitacije ili nekrozeRadiološko postojanje kavitacije ili nekroze

Histopatološka evidencija postojanja pneumonijeHistopatološka evidencija postojanja pneumonije

++ dva od sledećihdva od sledećih

Telesna temperatura Telesna temperatura >>38,338,3ºº

Leukociti Leukociti >> 10000 10000

Purulentna trahealna sekrecijaPurulentna trahealna sekrecija

MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA:MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA:

bakteriološki i citološki pregled bakteriološki i citološki pregled

sputumasputuma

nazofaringealnog aspiratanazofaringealnog aspirata

uzorka dobijenog iz endotrahealnog uzorka dobijenog iz endotrahealnog

tubusa ili traheostometubusa ili traheostome

hemokulturahemokultura

Problem u tumačenju nalazaProblem u tumačenju nalaza

Odvajanje “ KOLONIZACIJE” od stvarnih Odvajanje “ KOLONIZACIJE” od stvarnih uzročnika bolesti.uzročnika bolesti.

Najčešće bakterije “Kolonizatori”Najčešće bakterije “Kolonizatori”

S. epidermidisS. epidermidis

Gram pozitivni bacili osim NocardieGram pozitivni bacili osim Nocardie

Haemophilus spp (osim H.Influenzae)Haemophilus spp (osim H.Influenzae)

MicroccocusMicroccocus

EnterococcusEnterococcus

CandidaCandida

težina kliničke sliketežina kliničke slikevreme nastanka pneumonijevreme nastanka pneumonijeprisustvo specifičnih faktora rizikaprisustvo specifičnih faktora rizikakliničke i radiografske karakteristike kliničke i radiografske karakteristike infekcijeinfekcijeepidemiološki podaci epidemiološki podaci

PUTOKAZI INICIJALNE PUTOKAZI INICIJALNE (EMPIRI(EMPIRIJSKEJSKE)) TERAPIJETERAPIJE

I . Odlike teške nozokomijalne I . Odlike teške nozokomijalne pneumonijepneumonije

Neophodna hospitalizacija u JINNeophodna hospitalizacija u JIN

Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija

Brza radiološka progresija promenaBrza radiološka progresija promena

( multilobarne promene ili pojava ( multilobarne promene ili pojava kavitacija)kavitacija)

Septično stanje( hipotenzija, oligurija, ABI) Septično stanje( hipotenzija, oligurija, ABI)

Rana Rana od 3. do 5. dana hospitalizacije od 3. do 5. dana hospitalizacije Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Haemophillus influenzaeHaemophillus influenzae Branchamella catarralisBranchamella catarralis

KasnaKasna posle 5. dana hospitalizacije posle 5. dana hospitalizacije Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

II . Vreme nastanka nozokomijalne II . Vreme nastanka nozokomijalne

pneumonije pneumonije

IIII . PIrisustvo faktora rizikaII . PIrisustvo faktora rizika

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus – koma, povreda – koma, povreda glave, dijabet, bubrežna insuficijencija, glave, dijabet, bubrežna insuficijencija, influenca, predhodna primena antibiotikainfluenca, predhodna primena antibiotika

PseudomonasPseudomonas – produžen boravak u JIN, – produžen boravak u JIN, dugotrajna MV, prethodne bolesti pluća, dugotrajna MV, prethodne bolesti pluća, primena antibiotika, neutropenijaprimena antibiotika, neutropenija

Legionela Legionela – kortikosteroidi i imunosupresivi– kortikosteroidi i imunosupresivi

AnaerobiAnaerobi – hirurške intervencije u – hirurške intervencije u abdomenu, aspiracija, putridna sekrecija abdomenu, aspiracija, putridna sekrecija

IV.Kliničke i radiografske IV.Kliničke i radiografske karakteristikekarakteristike

kožne promene (Staphylococcus, kožne promene (Staphylococcus,

Pseudomonas)Pseudomonas)

bulozne promene na RDG - Staphylococcusbulozne promene na RDG - Staphylococcus

kavitacije – Pseudomonaskavitacije – Pseudomonas

Intersticijska distribucija - LegionellaIntersticijska distribucija - Legionella

ATS SMERNICEATS SMERNICE ZA LEČENJE NOZOKOMIJALNE ZA LEČENJE NOZOKOMIJALNE

PNEUMONIJEPNEUMONIJE

Kategorija I : Blaga, rana, bez faktora rizikaKategorija I : Blaga, rana, bez faktora rizika

- blaga ( - blaga ( ne postoje klinički i laboratorijski ne postoje klinički i laboratorijski

znaci bakterijemije)znaci bakterijemije)

- rani početak ( od 3.- 5.dana )- rani početak ( od 3.- 5.dana )

- bez faktora rizika- bez faktora rizika(nije dokazan i ne očekuje se (nije dokazan i ne očekuje se Pseudomonas)Pseudomonas)

MONOTERAPIJAMONOTERAPIJA – isključivo – isključivo parenteralna primenaparenteralna primena

CEFALOSPORINI II i III generacijeCEFALOSPORINI II i III generacije Cefuroksim Cefuroksim Cefotaksim Cefotaksim CeftriaksonCeftriakson

ILI ILI BETALAKTAM- BETALAKTAMAZA INHIBITORBETALAKTAM- BETALAKTAMAZA INHIBITOR

Ampicilin – sulbactam ( Unasyn)Ampicilin – sulbactam ( Unasyn) Tikarcilin – klavulonska kiselina ( Timentin)Tikarcilin – klavulonska kiselina ( Timentin) Piperacilin – tazobactam ( Zosyn)Piperacilin – tazobactam ( Zosyn)

Alergija na PenicillinAlergija na Penicillin : : dva antbiotikadva antbiotika

( parenteralna primena) ( parenteralna primena)

FluorohinoloniFluorohinoloni ( 200 - 400mg na 12 h ) ( 200 - 400mg na 12 h ) ili ili

Klindamicin Klindamicin ( 300mg na 12 h )( 300mg na 12 h )

++

Azitromicin IVAzitromicin IV ( 500mg / 24h ) ( 500mg / 24h )

BlagaBlaga, rana , rana sa faktorom rizika sa faktorom rizika

AnaerobiAnaerobi- cefalosporin III generacije + - cefalosporin III generacije + Klindamicin ili MetronidazolKlindamicin ili Metronidazol iliili betalaktam- betalaktamaza betalaktam- betalaktamaza inhibitor sam koji već obuhvata anaerobeinhibitor sam koji već obuhvata anaerobeStaphylococcus aureus-Staphylococcus aureus- osnovni antibiotik +Vankomicin osnovni antibiotik +Vankomicin LegionellaLegionella- uz osnovni antibiotik dodaje se- uz osnovni antibiotik dodaje se Eritromycin + RifadinEritromycin + Rifadin Hinoloni + RifadinHinoloni + RifadinPseudomonasPseudomonas- lečiti kao tešku pneumoniju- lečiti kao tešku pneumoniju

Kategorija II : teška, kasna, sa Kategorija II : teška, kasna, sa visokim visokim rizikomrizikom

teška ( na osnovu iznetih kriterijuma)teška ( na osnovu iznetih kriterijuma)

kasna ( početak nakon petog dana kasna ( početak nakon petog dana

hospitalizacije)hospitalizacije)

visok rizik ( prisutni faktori rizika )visok rizik ( prisutni faktori rizika )

KOMBINOVANA TERAPIJAKOMBINOVANA TERAPIJA

Aminoglikozidi ili CiprofloksacinAminoglikozidi ili Ciprofloksacin + jedan od sledećih antibiotika:+ jedan od sledećih antibiotika:

1. 1. Antipseudomonasni betalaktamski Antipseudomonasni betalaktamski antibioticiantibiotici

Cefalosporin III generacije -CeftazidimCefalosporin III generacije -Ceftazidim Ureidopenicilini ( Azlocilin- Securopen, Ureidopenicilini ( Azlocilin- Securopen, Mezlocilin- Bayopen, Piperacilin- Akocil)Mezlocilin- Bayopen, Piperacilin- Akocil) Karboksipenicilin ( Tikarcilin ) Karboksipenicilin ( Tikarcilin )

Aminoglikozidi ili CiprofloksacinAminoglikozidi ili Ciprofloksacin + jedan od sledećih antibiotika + jedan od sledećih antibiotika

2. Betalaktam-betalaktamaza inhibitor2. Betalaktam-betalaktamaza inhibitor Tikarcilin- klavulonska kiselina(Timentin)Tikarcilin- klavulonska kiselina(Timentin) Piperacilin- tazobaktamPiperacilin- tazobaktam 3. Karbapenemi3. Karbapenemi Imipenem- Tienam iv. o,5-1gr/ 6hImipenem- Tienam iv. o,5-1gr/ 6h Meropenem iv. 1gr/ 8hMeropenem iv. 1gr/ 8h 4. Monobaktami4. Monobaktami ( Aztreonam ) +/- Glikopeptidi ( Aztreonam ) +/- Glikopeptidi Vankomicin iv. 0,5mg/6h ili 1gr/12h Vankomicin iv. 0,5mg/6h ili 1gr/12h

PREVENCIJA ASPIRACIJEPREVENCIJA ASPIRACIJE

Izbegavati trahealnu intubacijuIzbegavati trahealnu intubaciju

Mehanička ventilacija što kraćeIzbegavati Mehanička ventilacija što kraćeIzbegavati distenziju želudcadistenziju želudca

Izbegavati transport pacijentaIzbegavati transport pacijenta

Prevenirati akcidentalne ekstubacijePrevenirati akcidentalne ekstubacije

Insistirati na poluležećem položajuInsistirati na poluležećem položaju

Polusedeći položaj,elevacija najmanjePolusedeći položaj,elevacija najmanje 3030 ºº osim ako nema osim ako nema medic medicinskih inskih

kkontraindiontraindikacikacijjaa

KKontinuontinuirano uklanjanje irano uklanjanje ssubglotubglotičneične sseekkrerecijecije

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Kollef et al, Chest 1999;116;1339

AACN VAP Practice Alert

PREVENCIJA KOLONIPREVENCIJA KOLONIZZACIJEACIJE

Izbegavati primenu antibiotika i stres ulkus Izbegavati primenu antibiotika i stres ulkus profilaksu kada nije neophodnoprofilaksu kada nije neophodno

Parenteralna primena antibiotika što Parenteralna primena antibiotika što kraćeIzbegavati intubacijukraćeIzbegavati intubaciju

Adekvatna dezinfekcija rukuAdekvatna dezinfekcija ruku