Novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Dr. Ramón Bover Freire

Servicio de Cardiología

Alta incidencia y prevalencia

Tercera causa de muerte en España

Primera causa de ingreso en > 65 años

1-2% PIB, 2/3 por hospitalizaciones

Múltiples ingresos que aumentan la morbi-mortalidad

Necesidad de visitas repetidas para optimizar tratamiento

Insuficiencia Cardiaca Epidemia Cardiovascular del Siglo XXI

Guías Europeas IC 2008 Tratamiento de la IC sistólica

Edad

Adherencia al tratamiento / Polifarmacia

Comorbilidades (EPOC, DM, anemia, vasculopatía

periférica, ACV, HTA, obesidad, depresión…)

Función renal

Situación hemodinámica (FEVI, HTA/hipotensión)

Clase funcional de la NYHA

Trastornos del ritmo (FA, bradicardia…)

Sobrecarga de volumen / congestión

Efectos secundarios / Intolerancias farmacológicas

Nivel de atención / Ámbito Médico / Unidades IC

Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento

Gonzalez-Juanatey JR, et al Rev Esp Cardiol. 2008

Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias:

comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas

por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE

Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento

Krantz MJ, et al. Am J Cardiol 2011

Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) registry

Baseline patient characteristics (n = 9,474)

Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento

Control de la FC en la IC Registros

1407 pacientes 3480 pacientes 2450 pacientes

Pacientes (%)

Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010

Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in

elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial

Düngen H-D, et al. EurJof Heart Fail.2011

Gelbrich G, et al. Int J of Cardiol. 2012

N= 883, mean age 73 years with symptomatic chronic heart failure

(NYHA ≥II) or with an LVEF ≤ 45%

Ivabradina

Ivabradina Mecanismo de acción

Receptor

muscar í nico

I K

Noradrenalina Acetilcolina

I Ca,L

I Ca,T

Receptor b

I f I f

C é lula nodo sinusal

Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009

Fox K et al. Lancet. 2008

Ivabradina disminuye, pero no bloquea totalmente,

la actividad del marcapasos sinusal

cerrado

abierto

cerrado 2 Na+

1 K+

0 mV

-40 mV

-70 mV If

Ivabradina

RR

inhibido

Reduce la pendiente de despolarización diastólica

Sinus node

membrane

potential

DiFrancesco D, et al. AJ. Drugs. 2004

Ivabradina Mecanismo de acción

Ivabradina actúa cuando el canal está activo (abierto)

A mayor FC mayor efecto de Ivabradina

Sin efecto inotrópico negativo

No altera la relajación ventricular

No produce vasoconstricción coronaria

No actúa sobre la conducción AV ni ventricular

No modifica la presión arterial

Posible combinación con otros fármacos

Ivabradina Perfil de actuación

Ivabradina Efectos secundarios / Intolerancias

Efectos adversos betabloqueantes Ivabradina

Bradicardia X

Efectos visuales X

Hipotensión arterial -

Broncoespasmo -

Astenia -

Depresión -

Alteraciones del sueño -

Disfunción eréctil -

Vasoconstricción periférica -

La reducción de la FC depende de la FC basal,

independientemente que el paciente tome o no BB

65-74

Ivabradina Seguridad en tratamiento con BB

Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2007 y 2009

-25

-20

-15

-10

-5

0 60-64 75-84 >85

FC inicial (lpm)

Cam

bio

en

la F

C (

lpm

)

Ivabradina 7,5 mg/12h

67

Ivabradina + BB

Ivabradina Indicación en cardiopatía isquémica

Ficha técnica:

«Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad coronaria con ritmo sinusal normal. Ivabradina está indicado:

en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes

o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm» EMA 15 Diciembre 2009

ANGINA DE PECHO ESTABLE (sinusal, > 60 lpm)

En asociación a otros anti-anginosos

• Antes que otros anti-anginosos

• Dosis máximas de BB

En monoterapia

• Intolerancias a BB

• Contraindicación a BB

• Antes que otros anti-anginosos

≥ 18 años

NYHA II-IV, Etiología isquémica / no isquémica

FEVI ≤ 35%

FC ≥ 70 lpm

Ritmo sinusal

Tratamiento optimizado

Ingreso por IC ≤ 12 meses

Estudio SHIFT Criterios de inclusión

Swedberg K, et al. Lancet. 2010

Estudio SHIFT Diseño

Swedberg K, et al. Lancet. 2010

Ivabradina 5 mg bid

Placebo emparejado, bid

D14 D28 Cada 4 meses D0 M4

Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según

FC y tolerancia

3.5 años

Screening

7 a 30 días

Importancia de la FC en la IC Relación directa con eventos cardiovasculares

50

40

30

20

10

0 0 6 12 18 24 30

Meses

≥87 lpm

80 to <87 lpm

75 to <80 lpm

72 to <75 lpm

70 to <72 lpm

P<0.001

Pacientes con muerte CV y hospitalización por IC (%)

SHIFT brazo placebo (n=3.264)

Aumento del riesgo en 3% por 1 lpm , 16% por 5 lpm

Böhm M, et al. Lancet. 2010

Estudio SHIFT Resultados: Muerte cardiovascular + Hospit. por IC

Swedberg K, et al. Lancet. 2010

Ivabradina n=793 (14,5%) Placebo n=937 (17,7%) HR = 0,82 p < 0,0001

0 6 12 18 24 30

Meses

40

30

20

10

0

Ivabradina

Placebo

- 18%

Frecuencia acumulada (%)

NNT 26

Estudio SHIFT Objetivo primario según FC a los 28 días, grupo Ivabradina

Böhm M, et al. Lancet 2010

Estudio SHIFT Subestudio FC ≥ 75 lpm

Ficha Técnica

Variable principal: reducción del 24% (HR: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001).

Muerte por todas las causas: reducción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109).

Muerte CV: reucción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166).

Ivabradina

Ivabradina revierte el remodelado ventricular y aumenta

la FEVI

Ivabradina mejora la calidad de vida

Ivabradina es un fármaco con una adecuada

tolerabilidad y seguridad en pacientes con IC

Estudio SHIFT: subestudios

Eplerenona

Estudio RALES Espironolactona

Estudio RALES Espironolactona

Interrupción precoz

del estudio

Espironolactona:

284 muertes (35%)

Placebo:

386 muertes (46%)

RR de muerte 0,70

(0,60-0,82, p<0,001)

Estudio RALES Espironolactona: tratamiento al inicio del estudio

Estudio RALES Espironolactona

Tras el RALES…

Estudio RALES Prescripción de Espironolactona tras ingreso por IC

3,4% (1994) a 14,9% (2001)

P<0,001

Estudio RALES Hospitalizaciones por hiperK+

0,24% (1994) a 1,1% (2001)

P<0,001

Estudio RALES Mortalidad hospitalaria asociada a hiperK+

0,03% (1994) a 0,2% (2001)

P<0,001

Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona

Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona

NNT: 19 pacientes

Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona

Efecto sobre la Cr: Al cabo de 1 mes Grupo Eplerenona: Aumento 0,15+/-0,35mg/dl

Grupo Placebo: Aumento 0,07+/-0,29mg/dl

Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona

Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K > 5,5mmol/l: Eplerenona 11,8%, Placebo 7,2%, p<0,001

K > 6,0mmol/l: Eplerenona 2,5%, Placebo 1,9%, p=0,29

Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona

Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K < 3,5mmol/l: Eplerenona 7,5%, Placebo 11,0%, p=0,002

Hospital Universitario Clínico San Carlos

Madrid | 27 de Septiembre de 2012

Novedades en el tratamiento de la

insuficiencia cardiaca