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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
R1MF DR. BELTRAN SANCHEZ SERGIO ANTONIO
ANTECEDENTES(EXPEDIENTE CLÍNICO)
• LA HISTORIA CLÍNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPÓCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRÁCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO
INTRODUCCION
• SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clínico.
• Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado.
• Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención.
VIGENCIA
• Entro en vigor a partir de su publicación en el diario oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.
EL EXPEDIENTE CLINICO
• Es propiedad de la institución y del prestador de servicio.
• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años apartar de la fecha del ultimo acto medico.
• Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico.
• La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.
NOTAS MEDICAS.
Deberán contener• nombre completo del paciente, edad, sexo,
numero de cama y expediente.• Fecha, hora, nombre completo y firma de
quien lo elabora. • Lenguaje tecnico medico sin abreviaturas con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
EN CONSULTA EXTERNA.
HISTORIA CLINICA• INTERROGATORIO• EXPLORACION FISICA• RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE
ESTUDIOS PARACLINICOS• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Diagnósticos o problemas clínicos• Nota de evolución
NOTA DE EVOLUCION
ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO
• Evolución y actualización del cuadro clínico• Signos vitales• Resultados de estudios para clínico.• Diagnostico• Tratamiento• Indicaciones medicas
NOTA DE INTERCONSULTA
• La solicitud debe ser elaborada por el medico• Quedara asentada en el expediente la elaborara el medico consultado y deberá
contar con:• Criterios diagnósticos• Plan de estudios• Sugerencias diagnosticas y tratamiento.
NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO
Elaborada por un medico del establecimientoAnexar copia del resumen clínico con que se
envía al paciente; constara de:• Establecimiento que envía• Establecimiento receptor• Evolución clínica que debe incluir;
• Motivo de envió• Impresión diagnostica• Terapéutica empleada
NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
DEBERAN SER ELABORADAS POR EL MEDICO Y CONTENER:– FECHA Y HORA– SIGNOS VITALES– MOTIVO DE CONSULTA– DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS– RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLINICOS– TRATAMIENTO– PRONOSTICO
NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION
DE INGRESO
• Signos vitales• Resumen del interrogatorio y exploración
física• Resultados de estudios para-clínicos realizados• Tratamiento• pronosticoHISTORIA CLINICA COMPLETA.
NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
• Fecha de la cirugía• Diagnostico• Plan quirúrgico• Tipo de intervención a realizar• Riesgo quirúrgico• Cuidados y plan terapéutico• Pronostico
NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL MEDICO QUE INTERVINO• Diagnostico pre-operatorio• Operación planeada• Operación realizada• Dx Post-operatorio• Descripción de la técnicas qx.• Hallazgos trans-operatorios.• Reporte de gasas y compresas• Incidentes y accidentes• Cuantificación de sangrado• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante.
NOTA POST-OPERATORIA
• Estado post-quirurgico inmediato• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio
inmediato• Pronostico• Envió de piezas qx para estudio
histopatológico.• Nombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESO
• Fecha de ingreso y egreso• Motivo de egreso• Diagnósticos finales• Resumen de la evolución y estado actual• Manejo durante la estancia hospitalaria• Problemas clínico pendientes• Plan de manejo y tratamiento• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria• Pronostico
De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
• Hoja de enfermeríaElaborada por el personal en turno– Habitus exterior– Grafica de signos vitales– Ministración de medicamentos, fecha y hora,
cantidad y vía.– Procedimientos realizados– Observaciones
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Elaborado por el personal que realizo el estudio• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante• Estudio solicitado• Problema clínico• Resultados del estudio• Incidentes si los hubo• Identificación del personal que los realizo• Nombre y firma del informante
OTROS DOCUMENTOS
• Carta de consentimiento bajo información.• Hoja de egreso voluntario• Hoja de notificación al ministerio publico.• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.• Notas de defunción y muerte fetal
Concordancia con normas internacionales y mexicanas
• Esta NOM tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
ES DE OBSERVANCIA OBLIGAROTIA EN
TODO EL TERRITORIO NACIONAL.
¡¡¡GRACIAS!!!