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Neutropenia Febril 2014, para médicos no subespecialistas en Hematología...Urgenciólogos, internistas..
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NEUTROPENIA FEBRIL
Juan Pablo González V.Residente Medicina de UrgenciasUSACH - HRR
Tutor: Dra. Carmen VergaraHematólogaHRR
CICLO DE FORMACIÓN CONTINUAUNIDAD INTENSIVA
MARZO 2011
CEG, equimosis, hematomas. Luego fiebre 39°C.
S. Urgencia : Hipotensión, TaquicardiaPancitopenia / PCR elevada / CREA elevada
RAN< 100
Sala: Dg. Leucemia linfoblástica agudaNeutropenia febril
SCARLETT, 15 años. Sana
Tto. Ceftazidima + amikacina
DETERIORO CLINICO con Lesiones cutáneas y bulas hemorrágicas UCI (+ Clindamicina)
Hemo – urocultivos y de bulas: todos negativos
Buena evolución clínica
MARZO 2011
• Inicia PREDNISONA (terapia inducción)
Aumento de volumen bipalpebral y maxilar derecho VANCO/TAZONAM/ANFO B
NASOFIBROBRONCOSCOPIA (-), TAC inflamación mucosa, engrosamiento etmoidal, sin compromiso orbita ni óseo
Progresión TAZONAM x IMIPENEM.
ABRIL 2011
Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo
ABRIL 2011
Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo
ABRIL 2011
NASOFIBROBRONCOSCOPIA : gram directoHIFAS SEPTADAS= ASPERGILLUS Suspensión QMTVORICONAZOL – Fact Estimulante Colonias
28: Resolución Qx Endoscópica
Bp: MUCORMICOSIS
ABRIL 2011
Etmoidectomia derecha anterior y posterior, anterostomia de seno maxilar derecho, esfenoidectomia derecha y resección parcial de cornete derecho.
Extensión periorbitaria. + Quelante fierro
EXANTERACIÓN OCULAR DERECHA, RESECCIÓN BIPALPEBRAL, MAXILECTOMÍA
ETMOIDECTOMÍA, RESECCIÓN SEPTAL
MAYO 2011
NEUTROPENIA FEBRIL
REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVARETRASO MORTALIDAD 50 -70%*
EMERGENCIA MEDICA
*Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982
NEUTROPENIA FEBRIL
INMUNIDAD ALTERADA LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES
PUEDEN ESTAR AUSENTES
PATOLOGÍA QUE SE SOBREAGREGA A UNA ENFERMEDAD GRAVE DE BASE
LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE
…PROBLEMA
PATOGENIA ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA
BARRERA CUTANEAPunciones, CVC, Cx
SONDA VESICAL
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CORTICOIDES
CANCER
ANTIACIDOS
ANTIBIOTICOS
CATABOLISMO
INMUNIDAD HUMORAL
PIELMUCOSACILIOS
INMUNIDAD CELULAR
FLORA COMENSAL
SISTEMA MACROFAGICO
GRANULOCITOS
FUNCIÓN ORGANOS
DEFINICIÓN
Recuento absoluto Neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3
FIEBRE
EN PACIENTE
NEUTROPENICO
38,5 °C X 1 VEZ
38,0 °C X 2 VECES
Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
Es un CONCEPTO
DEFINICIÓN
“SIN FIEBRE TAMBIÉN PUEDE SER UNA NEUTROPENIA
FEBRIL”
Porque…
Paciente neutrópenico con ex. físico alterado u otro signo…
RIESGO INFECCIÓN Y RAN Leucemia Aguda
NEUTROPENIA PROFUNDARAN <100 mm3
NEUTROPENIA PROLONGADA> 10 DÍAS<100
ENFRENTAMIENTO
Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL
BAJORIESGO
ALTORIESGO
Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
BAJO RIESGO
Menor probabilidad de complicaciones graves¿Tratamiento ambulatorio?
• Neutropenia esperada por < 7 días• Sin comorbilidad• Sin falla hepática – renal
Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america.Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
ALTO RIESGO
• Neutropenia esperada > 7 días• Comorbilidades• Falla Hepática – renal• RAN < 100 céls/mm3
MORTALIDADTRATAMIENTO HOSPITALIZADO
ATB EV
LA EVIDENCIA ACTUAL NO PERMITE ESTABLECER UN METODO ÓPTIMO DE SELECCIÓN DE
PACIENTES CON NF DE BAJO RIESGO
Todos los métodos seleccionan erroneamente algún grado a pacientes de ALTO RIESGO
Flowers et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31:794.
CRITERIO CLINICO!!
BAJORIESGO
ALTORIESGO
ESTUDIO
PRIMERO: Toma de CULTIVOS e inicio de TERAPIA EMPIRICA
ANTIBIÓTICOS ANTES DE 1 HORA!!
Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología
ESTUDIOEXAMEN FISICO: COMPLETO
MUY MINUCIOSO
PIEL, TODAS LAS MUCOSAS, CATETERES, SITIOS DE PUNCIÓN, DIENTES, OROFARINGE, ENCÍAS,
PULMON, ABDOMEN, GENITALES Y REGIÓN PERINEAL
NO TACTO RECTAL¡¡
OJO: EN NEUTROPENIA, LO SIGNOS DE INFLAMACIÓN PUEDEN SER MUY SUTILES
Pseudomonas aeruginosa
mucormycosis Fusarium
ecthyma gangrenosum.
NEUTROPENIA + EXAMEN FISICO ALTERADOAFEBRIL
QUE ES?...
PROBLEMA: FALSAMENTE ASINTOMÁTICOS O ESTABLES..
ERROR
ESTUDIO
OBJETIVOS• Evaluar estado general• Detectar foco infeccioso y etiología• Medir parámetros para la predicción de
riesgo.
LABORATORIO
ESTUDIO
• Hemograma, plaquetas• Función renal• Función hepática• PCR• Orina completa• Cultivos de sangre y
orina• Rx tórax
EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES
ESTUDIO
• NEUTROPENIA PROFUNDA Y PROLONGADA (Aún con ex. Físico (-))
• Posible INFECCIÓN FUNGICA INVASORA(IFinv) Cándida , Mucormicosis, Fusarium Aumento de volumen palpebral, nódulos pulmonares, lesiones
cutáneas
• FOCO ABDOMINAL : Tiflitis.
PAN TAC precoz
Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.41 no.2. Mar./Apr. 2008
La TIFLITIS es frecuente y puede tener sólo dolor abdominal sin diarrea.
ESTUDIO etiología
CONSIDERAR• Intensidad y tiempo de la neutropenia • Uso o no de profilaxis• Síntomas y signos• EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSTITUCIÓN
Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
ESTUDIO etiología
AGRESIVOCULTIVOS, BIOPSIAS, FBC…etc.
Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
ENDOSCOPIAS
ESTUDIO etiología HONGOS
INFECCION FUNGICA INVASORA
Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE Tratamiento ATB de amplio espectro Uso corticoides previo Nutrición Parenteral
ESTUDIO etiología
HONGOS
• GALACTOMANANO Aspergillus
• BETA-D-GLUCANO No especifico, variedad de infecciones fúngicas invasivas
ESTUDIO etiología
CULTIVOSPERIFERICOS Y DE DISPOSITIVOS CENTRALES
• De inicio previo a antibióticos• Diarios con fiebre persistente• Para verificar respuesta
Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e5
BAJO RENDIMIENTO EN HONGOS
ESTUDIO etiología
EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA
Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel -
Tejidos blandos
Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
ESTUDIO
EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA
Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel -
Tejidos blandos
Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
OJO: FIEBRE SIN FOCO ES UNA DE LAS FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES
Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.
Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.
ESTUDIO etiológia
ESCASA PRECISIÓN ETIOLÓGICA
~20% de infecciones bacterianas y10% de infecciones fúngicas.
Bodey et al. Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 99-109.
A PESAR DE TODOS LOS ESTUDIOS…
TRATAMIENTOANTIMICROBIANOS
• CLASIFICACIÓN DE RIESGO• CLÍNICA Localización• ESTADÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
– TERAPIA ORAL– HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO– AMBULATORIO
BAJO RIESGO
Kern et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 312-8
TRATAMIENTOBAJO
RIESGO ALTO
RIESGO
No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en
falla de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)
• Similar• Eficacia y seguridad en ambos• Pacientes adultos muy bien seleccionados (A1)
AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO
BAJO RIESGO
Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9.Malik et al. Feasibility of outpatient management of fever in cancer patients with low-risk neutropenia: results of a prospective randomized trial. Am J Med 1995
TRATAMIENTO
GRAN VARIEDAD ETIOLOGICA Y MORTALIDAD
• EMPIRICO• Inicialmente INTRAVENOSO – AMPLIO ESPECTRO• INTRAHOSPITALARIO
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!!
(…Con cultivos previos)
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
Paciente de la calle:
CEFTAZIDIMA+ AMIKACINA+ Foco Clínico(2GR C/8hr)
Dental SulbamoxPulmonar Claritromicina o Levofloxacino Abdominal - Anal MetronidazolCutáneo Cloxacilina o Clindamicina
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
Paciente HOSPITALIZADO:
VANCOMICINA + TAZONAM
Pulmonar: Hacer FBC+ LBA
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
Ante factores de riesgo :• Persistencia de fiebre en NEUTROPENIA
PROFUNDA Y PROLONGADA• ATB de amplio espectro• Corticoides • Nutrición Parenteral
ALTO RIESGO Antifúngicos
TRATAMIENTO
EVALUACION RESPUESTA
• Evaluación diaria hasta RAN > 500 céls/mm3• EFICACIA4TO DIA• Clínica, examen físico, PCR
FAVORABLE DESFAVORABLESantolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
EVALUACION RESPUESTA
• Hemodinamia• Fiebre persistente• Nuevo foco• PCR• Cultivos persistentemente (+)
DESFAVORABLE
Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
En resumen…
• ESTUDIO AGRESIVO• TTO AGRESIVO Y MULTIDISCIPLINARIO• APOYARSE EN ESPECIALISTAS Y GUIAS
CLINICAS
LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!!
ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!
En resumen…
• INVESTIGACIÓN Y DIFUSIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!!
ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!
Y el caso?..GRACIAS.