Universidad Abierta Interamericana

Cátedra de Medicina Interna

Aux. alumna: Camila DorregoJunio 2016

NEUMONÍA

Incidencia anual: 5 a 11 casos cada 1000 personas.

En Argentina: 6ta causa de muerte, y 5ta en mayores de 60 años.

Mortalidad:

- paciente ambulatorio: 0,1- 5%

- paciente que requiere hospitalización puede superar 50%, especialmente los que se encuentran en UTI.

Epidemiología:

Infección aguda del parénquima pulmonar.

En pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

Signos y síntomas de infección respiratoria baja.

Infiltrado nuevo en la radiografía de tórax.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: concepto

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: concepto

• Infección del parénquima pulmonar• Después de, como mínimo, 48 a 72 horas • de hospitalización.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es aquella que aparece en pacientes tratados con AMR.

La importancia en diferenciar si se trata de una NAC o una NIH radica en los diferentes microorganismos que predominan como causantes en las distintas entidades, lo que determinará la conducta terapéutica.

Streptococcus pneumoniae

Haemophylus influenzae

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Virus (Influenza A y B)

Principales agentes productores de NAC en adultos:

Principales agentes productores de NIH

Pseudomona aeruginosaStaphilococcus aureus

Acinetobacter spp.EnterobacteriasHaemophilus

Streptococcus pneumoniaeHongos y virus: más frecuente en

inmunodeprimidos

AMBULATORIO HOSPITALIZADO UTI

Streptococcus pn. 28,1 23,5 29,8

Mycoplasma pn. 8,5 7,2 1,6

Haemophylus I. (fumadores, <65, comorbilidades)

7 4,4 7,6

Chlamydia pn. 6,3 7,1 1,4

Legionella spp 0,9 5 6,7

BGNA 0,4 3,0 9

Staphylococcus A. 0,2 1,1 12,2

Chlamydia burnetti 0,9 0,9 1

Pseudomona A. 0,2 2 3

Mycoplasmacatarrhalis

- 1,4 3,1

Mycobacterium Tbc 0,2 1 1,7

Todos los virus 17,3 10,1 2,4

Influenza A y B 8,8 6,2 1

Mixtas 3,2 8,3 14,8

Nada 55,3 46 38,6

CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS -> PATÓGENOS ESPECÍFICOS

Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGNA, MTBC

EPOC y/o tabaquismo

S. pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasmas catarrhalis, Legionella pneumophila.

Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S. Aureus

Geriátricos S. Pneumoniae, BGNA, H. Influenzae, S. Aureus, anaerobios, Chlamydia pneumoniae

Mala higiene dental

Anaerobios

ADEV S. Aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis Jiroveci

Infección temprana HIV

S. pneumoniae, H. Influenzae, TBC

Infección tardía HIV

+ P. Jiroveci, Cryptococcus sp. Histoplasma sp.

Aspiraciónmasiva

Anaerobios, BGNA, neumonitis química

Obstrucción VA Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus

Enfermedadestructural(bron-quiectasias,FQ)

Pseudomonas Aeruginosa, S. Aureus

Paciente joven con neumonía grave y epidemiología compatible tener en cuenta infección asociada a HIV, sindromepulmonar por hantavirus, y leptospirosis.

TAMPOCO OLVIDAR…

VÍAS DE TRANSMISIÓN

• HEMATÓGENA

• INHALATORIA

• COLONIZACIÓN DE LA MUCOSA • DE VÍA AÉREA SUPERIOR Y DESCENSO.

(CANALICULAR)

¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA NEUMONÍA?

TOS (82%)

EXPECTORACIÓN

FIEBRE (50%; en ancianos puede ser baja o no haber)

DISNEA (72%)

DOLOR PLEURÍTICO (50%)

HIPOREXIA (70%)

ESCALOFRÍOS

HEMOPTISIS (15%)

MAL ESTADO GENERAL

CONFUSIÓN (ancianos)

CLÍNICA

TAQUICARDIA

TAQUIPNEA

HIPERTERMIA

SIGNOS DE CONSOLIDACIÓN:

EXAMEN FÍSICO

PALPACIÓN: VIBRACIONES VOCALES ++EXPANSIÓN DE BASES –

PERCUSIÓN: EXCURSIÓN DE BASES –MATIDEZ O SUBMATIDEZ

AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR –ESTERTORES CREPITANTES

SOPLO TUBARIOPECTORILAQUIA

TÍPICA ATÍPICA *

Presentación clínica: Comienzo agudo Comienzo subagudo

Esputo: purulento, mucopurulento, herrumbroso.

Esputo mucoso o tos seca.

Dolor Pleurítico Manifestaciones extrapulmonares: diarrea, dolor abdominal.

Falta de rta. a beta lactámicos

Signos Radiológicos Consolidación lobar o segmentaria

Infiltrados asimétricos heterogéneos

Derrame pleural Derrame pleural, cavitación y consolidación: poco frecuentes.

Diferencias entre neumonía Típica y Atípica:

*Más frecuentemente originada por bacterias intracelulares como LegionellaPneumophyla, C. pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiellaburnetii; y virus respiratorios.

Localización, extensión (puede tener relación con la gravedad y el pronóstico)

Patrón radiológico (alveolar, intersticial, bronconeumónico)

Complicaciones (derrame pleural, cavitación)

Enfermedades pulmonares asociadas

Diagnósticos alternativos (atelectasia, enfermedad difusa del parénquima, IC, Ca pulmón, vasculitis, embolia de pulmón, etc)

CONFIRMAMOS EL DIAGNÓSTICO:

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX FRENTE Y PERFIL

Neumonía por Mycoplasma Pn.

Neumonía por Chlamydia Pn.

Deshidratación

Neutropenia

Neumonía incipiente

Enfisema bulloso

Pneumocystis Jirovecii

Neumonía sin infiltrados radiológicos

Paciente con sospecha clínica

de NAC

< 65 años, sin comorbilidades

>65 años o con comorbilidades

Placa de tórax

Inicio tto. empírico

Placa de tórax

Laboratorio

Estudios microbiológicos

Inicio tto. empírico

Hemograma completo (Recuento GR, hematocrito, índices hematimétricos, recuento y fórmula leucocitarias, recuento de plaquetas)

VES, PCR

Uremia y creatininemia

Glicemia

Hepatograma

Ionograma sérico

Saturación de oxígeno (puede reemplazar o ser complementada con gases arteriales)

Pruebas de coagulación

Laboratorio (especial en pacientes que

puedan requerir internación)

En menos del 50% de los casos se logra un esputo de buena calidad (sin atb previos, >25 PMN y <10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos):

DIRECTO: En esputo de buena calidad la especificidad del examen directo con GRAM para S. Pneumoniae y H. Influenzaesería elevada. Así mismo el neumococo forma parte de la flora normal en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el TRI de pacientes con bronquitis crónica, por lo tanto su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.

CULTIVO: Tiene baja especificidad y sensibilidad pero puede ser útil frente a la sospecha de TBC y otros agentes menos prevalentes.

Diagnóstico microbiológico

ESPUTO

Hemocultivos: (2 muestras en distintos sitios de punción) en paciente que se hospitaliza.

BAL; Esputo inducido: recomendado sólo para descartar M. Tuberculosis o P. Jirovecii en pacientes que no producen esputo adecuado y exista fuerte sospecha clínica.

Serología, PCR: Gérmenes dificiles de cultivar: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Hantavirus y los demás virus respiratorios.

Toracocentesis y estudio del líquido pleural: en derrames significativos.

Otros: PCR y Ag urinario Legionella, y Ag urinario neumococo.

Métodos de diagnóstico de laboratorio para Influenza:

• Aislamiento del virus Influenza en muestras de secreciones respiratorias (esputo, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo, en pacientes intubados a través del aspirado endotraqueal o BAL).

• Detección de Ag o del genoma viral en las muestras.

• Inmunofluorescencia: método virólógico rápido que distingue • entre Influenza A y B.

EVALUACIÓN CLÍNICA:

Primer paso: ¿ESTAMOS FRENTE A UNA NEUMONÍA?

Siguiente paso: Determinar la necesidad de hospitalización:

PSI (Pneumonia Severity Index)

CURB 65 (British Thoracic Society)

Guía del comité intersociedades (Argentina)

(Tener en cuenta la condición socioeconómica, tolerancia oral, fiabilidad de cumplimiento terapéutico, probabilidad de regreso

para control, y otros factores comórbidos no considerados en estas guías. )

NINGUNA REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO

Edad

Hombres edad en años

Mujeres edad – 10

Residencia +10

Comorbilidad:

Neoplasia +30

Hepática +20

Cardíaca +10

Cerebrovascular +10

Renal +10

Examen Físico:

Confusión +20

FR > o igual 30 +20

PAS<90 +20

T° <35°C ó > ó igual 40°C +15

FC > o igual 125 +10

Lab/Radiología

pH <7,35 +30

BUN >30 +20

Na< 130 +20

Glucosa >250 +10

Hematocrito <30% +10

PaO2<60 +10

Derrame pleural +10

PSICLASE Resultados RIESGO DE

MUERTE

I <50 añosNocomorbilidadEF normal

BAJOTTO AMB

II < o igual 70 puntos

BAJOTTO AMB

III 71 – 90 puntos

BAJOOBS 24 HS

IV 91 – 130 puntos

INTERMEDIOHTAL/UTI

V >130 puntos ALTOHTAL/UTI

ÍTEM PUNTOS

CONFUSIÓN 1

ÚREA ELEVADA>42 mg/dL ó >7 mEq/L 1

FRECUENCIA RESPIRATORIA >30 rpm

1

PA: (BP) TAS < 90 ó PAD <60 mmHg 1

EDAD = ó > 65 AÑOS 1

Score CURB 65

0 – 1 PUNTOS: GRUPO DE BAJO

RIESGO: TRATAMIENTO AMBULATORIO

1 – 2 PUNTOS:GRUPO DE

RIESGO INTERMEDIO:

HOSPITALIZARO si sat <92% (SADI)

3 O MÁS PUNTOS:

GRUPO DE ALTO RIESGO:

UTI

o Presencia de 2 o más modificadores:Edad >65, alcoholismo, IR, hepatopatía, ECV, neoplasia,

enfermedad pulmonar crónica, DBT, IC, internación el año anterior por NAC.

o Gravedad por examen físico: FR>30 rpm, TAS<90 O TAD<60, FC>125 lpm, T°>40 Ó <35,

confusión mental.

o Gravedad por laboratorio: Úrea<50mg%, HTO<30%, Na<130 mEq/L, leucocitos <3000 ó

>40.000/ mm3, glicemia <250 mg%, pH <7,35, PaO2<60 mmHg.

o Gravedad por Rx tórax:Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados

multilobulares o aumento >50% en 24 hs.

o Razones sociales

Guía del comité Intersociedades(Argentina)

SÍ: INTERNACIÓNNO: MANEJO AMBULATORIO

2-3 Criterios menores:

TAS<90 mmHg

FR >30 rpm

Urea >50 mg/dl

Confusión mental

PaO2 /FiO2 <250

Compromiso de más de 2 lóbulos

¿Dónde interno? (Guía de comité Intersociedades)

Criterios mayores: Fallo respiratorio con potencial

necesidad de ARM Fallo hemodinámico con potencial

necesidad de inotrópicos Otras razones que requieran UTI

NO: SALA GENERAL SÍ: UTI

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON NAC

AMBULATORIO: TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, CON BASE EN LA SOSPECHACLÍNICA, SEGÚN LOS ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS. DEBE SERINSTAURADO PRECOZMENTE.

INDICAR ANTITÉRMICOS EN CASO DE FIEBRE (Paracetamol 500 mg cada6-8 horas; Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas)

HIDRATACIÓN ABUNDANTE: Dado el aumento de la temperatura y FR con la consecuente pérdida de líquidos, debe recomendarse ingerir al menos 2 litrospor día.

CONTROL EN 48-72 HS PARA VER EVOLUCIÓN.

PAUTAS DE ALARMA: Dificultad respiratoria, fiebre persistente luegoDe 48-72 hs de tto., tos persistente mayor a 15 días (TBC), aumento de la disnea, Confusión, intolerancia oral: náuseas, vómitos.

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

PACIENTE AMBULATORIO (VO x 7 días)

MENOR DE 65 AÑOS, SIN COMORBILIDADES:

TTOSUGERIDO

AMOXICILINA 1 g cada 12 horas VO ó 500 mg cada 8 horas VO

TTO ALTERNATIVO

ERITROMICINACLARITROMICINA

AZITROMICINA

500 mg cada 6 horas VO500 mg cada 12 horas VO500 mg 1er día, luego 250 mg cada 24 hs por 4 días VO

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

MAYOR DE 65 AÑOS, Y/Ó CON COMORBILIDADES:

TTOSUGERIDO

AMOXICILINA- ÁC. CLAVULÁNICO

875/125 mg cada 12 horas VO

TTO ALTERNATIVO

LEVOFLOXACINA

CEFTRIAXONA (no en alérgicos)

500 mg cada 24 horas VO

1 g cada 24 hs IM

Patógenos blanco: S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, S. Aureus y BGNA.

INTERNACIÓN EN SALA GENERAL (IV 10-14 días)

MENOR DE 65 AÑOS, SIN COMORBILIDADES Y CON FUERTE SOSPECHA DE ETIOLOGÍA PNEUMOCÓCCICA:

TTOSUGERIDO

AMPICILINA 1 g cada 6 horas IV

TTO ALTERNATIVO

CLARITROMICINALEVOFLOXACINA

500 mg cada 12 horas IV500 mg cada 24 horas IV

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae.

MAYOR DE 65 AÑOS, Y/O CON COMORBILIDADES

TTOSUGERIDO

AMPICILINA- SULBACTAM +CLARITROMICINA

Ó+ CIPROFLOXACINA

1,5 g cada 6 horas IV500 mg cada 12 horas IV

400 mg cada 12 horas IV

TTO ALTERNATIVO

CEFTRIAXONA +CLARITROMICINA

Ó + CIPROFLOXACINA

*quinolona en vez de Ceft en alergia

1 g cada 24 horas IM 500 mg cada 12 horas IV

400 mg cada 12 horas IV

Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. Influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. Aureus, BGNA, Legionella Pneumophila.

INTERNACIÓN EN UTI (IV 10-14 días)

PACIENTE CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN INTERNACIÓN EN UTI;

SIN FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:

IGUAL QUE PACIENTE >65 Ó CON COMORBILIDADES INTERNADO EN SALA GENERAL.

CON FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:

TTOSUGERIDO

CEFEPIMA Ó PIPERACILINA/TAZOBACTAM

+CIPROFLOXACINA

2 g cada 8 horas IV4,5 g cada 8 horas IV

400 mg cada 8 horas IV

TTO ALTERNATIVO ENALÉRGICOS

AZTREONAM+

AMIKACINA+

LEVOFLOXACINA

2 g cada 8 horas IV

15 mg/kg/dia dosis diaria IV

750 mg cada 12 horas IV

Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila.

CON RIESGO PARA S. AUREUS METICILINO RESISTENTE

Agregar al esquema de tratamiento de elección:

VANCOMICINA 15 mg/kg cada 12 horas

+/-

CLINDAMICINA 500 mg cada 8 horasLINEZOLID 600 mg cada 12 horas

INTERNACIÓN EN UTI

Afebril por 48 hs

Ausencia de confusión mental

Saturación de oxígeno >90%

Tolera alimentos por vía oral

FR <25 rpm

Rx de tórax estable o en resolución

Clínica mejorada o estable

Paso de vía parenteral a oral

¿Tratamos para Influenza?

Mayores de 2 años y adultos:

Paciente que se interne con diagnóstico de IR aguda grave:TODOS

Paciente ambulatorio con ETI/ IRA: Pacientes con alto riesgo de complicaciones (mismo grupo a los que se les indica la vacuna antigripal)

El tto debe iniciarse dentro de las 48 hs del comienzo de los síntomas.

OSELTAMIVIR 75 mg cada 12 horas por 5 días.

PREVENCIÓNVACUNA ANTIGRIPAL: INDICACIONES:

- Trabajadores de la salud- Embarazadas en cualquier trimestre y puérperas con niños menores de 6 meses de

vida.- Niños de 6 meses a menores de 2 años: independientemente de factores de riesgo.- Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive, con

comorbilidades: respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas; pacientes oncohematológicos y transplantados;

- Otros: IMC>40, DBT, IRC en diálisis o con expectativas de ingresar a ésta en los próximos 6 meses, retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad, sindromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves. Tratamiento con AAS en menores de 18 años. Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos. Contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales)

- Pacientes mayores o igual de 65 años del sector público.

VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA: INDICACIONES

1. Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Los vacunados hace más de 5 años, sólo si tenían menos de 65 deben revacunarse.

2. Menores de 65 años con riesgo de enfermedad neumocóccica o sus complicaciones (enfermedad CV crónica, enfermedad pulmonar o hepática crónica, enfermedad renal crónica, DBT, alcoholismo y fístula de LCR). No se requiere revacunación.

3. Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.4. Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.

PREVENCIÓN

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía

«Neumonía Aquirida en la Comunidad – Guía práctica Elaborada por un ComitéIntersociedades» Buenos Aires 2003.

Farreras, Rozman; «Medicina Interna» 16ta Edición; Elsevier España 2009.

«Neumonía adquirida en la comunidad». Nueva normativa de la Sociedadespañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

«Neumonía Intrahospitalaria: Guía clínica aplicable a Latinoamérica preparadaen común por diferentes especialistas»: Grupo Argentino-Latino Americano

De estudio de la Neumonía Nosocomial (GALANN)

«Programa de Capacitación; Infecciones prevalentes en el primer nivel de atenciónMinisterio de Salud; 2012.