Upload
juan-jose-araya-cortes
View
121
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
“NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”
Universidad de Antofagasta
Unidad Medicina Interna
Introducción
*Excluye a pacientes que han estado hospitalizados >72 hrs y <10 días desde el alta.
3 - 5% de las consultas por problemas respiratorios de los servicios de atención primaria.
Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años
Mortalidad de pacientes hospitalizados es alrededor de un 14 - 28% y en aquellos ingresados a una UCI, se eleva a un 20% - 50%
Proceso inflamatorio infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y se adquiere fuera del ambiente hospitalario.
Cuadro clínico
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)
• Fiebre• Tos con desgarro purulento
• Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado general
Patogenia
Fármacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos.
Frecuente con el envejecimiento
Gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos.
AS
PIR
AC
IÓN
Virus y bacterias atípicas: -Mycoplasma pneumoniae.-Legionella pneumophila.-Chlamydia trachomatis.-Chlamydophila pneumoniae.
El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende de la indemnidad de la inmunidad celular (macrófagos alveolares)
Pueden desencadenar brotes epidémicos.
Hematógena
Desde otro foco o inoculación directa.
INH
AL
AC
IÓN
Patogenia
Microaspiración Inhalación
Mecanismos de defensaInespecíficos
EspecíficosTransporte mucociliar
InmunoglobulinasTos
Linfocitos TSecrecionesFagocitosis Neumonía
Hematógena
Patogenia
Factores de Riesgo
Edad
• > de 65 años• Mayor prevalencia de patologías
crónicas• Mayor riesgo de estados
nutricionales carenciales
Tabaquismo• 1.8 veces más probabilidad de
desarrollar neumonía.
Comorbilida-des:
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva – Persistencia del tabaquismo.
ETIOLOGÍA
Mayor frecuencia
Streptococcus neumoniae 37-60%
Desconocido 32%
Misceláneo 32%
• Haemophilus 10%• Virus 5 %• Gram (-) 4,5 %• Staphilococcus aureus 3%• Legionella y Mycoplasma 3%.F
REC
UEN
CIA
S
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Clínica: -Consolidación lobar-Tos con expectoración purulenta ( ocasionalmente hemoptisis)-Fiebre-Dolor pleurítico -Disnea
COCOS LANCEOLADOS G+ en diplo o cadenas
cortas
Capsulados
Alfa- hemolíticos
Nasofaringe 5-40%
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
¡DIAGNÓSTICOCLÍNICO-RADIOLÓGICO!
Diagnóstico
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)
• Fiebre• Tos con desgarro purulento • Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado
general
Antecedentes:
• Indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y comorbilidad.
• Exposición a aves, animales domésticos y síntomas respiratorios en individuos cercanos al paciente.
Examen físico:
• Conciencia, FR, pulso y PA.• Respiración superficial.• Uso de musculatura respiratoria
auxiliar. • Síndrome de condensación.• Cuadro menos florido en
pacientes ancianos. Sospechar en todo mayor de 65 años con descompensación de su patología de base.
Confirmación
diagnóstica:
• Radiografía de tórax frontal y lateral.
Diagnóstico
Radiografía de tóraxInfiltrado + broncograma aéreo
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO
Factores determinantes
Tipo de muestra: las obtenidas por procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar )es mejor que la expectoración contaminada con flora bucal.
Calidad de la muestra: que provenga realmente del tracto respiratorio inferior .
El agente etiológico: las neumonías causadas por bacterias aeróbicas presentan mayor porcentaje de confirmación.
Transporte rápido y oportuno al laboratorio: sembrada idealmente antes de dos horas de obtenida.
La capacidad del laboratorio aceptar y rechazar muestra
García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
TABLA 2.CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA
OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO*
Morfogía bacteriana Sugiere fuertemente
Diplococos Gram (+) Streptococcus pneumoniae
Cocobacilos Gram (-) Haemophilus influenzae
Diplococos Gram (-) Moraxella catarrhalis
Cocáceas Gram (+) en racimo Staphylococcus
* Sólo si la calidad de la muestra es adecuada
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTECON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
Clasificación ATS
Grupo I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderadaGrupo IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI
NAC ATS I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo de menor riesgo y más frecuente.
El Streptococco pneumoniae es el agente que tiene mayor mortalidad potencial.
NAC ATS II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio
Se agrega Haemophy
llus influenzae
NAC ATS III: Pacientes hospitalizados que tienen criterios de gravedad moderada
NAC ATS IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI
SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX
CURB-65:• C: Compromiso de conciencia • U: BUN > 20 mg/dl • R: Frecuencia Respiratoria >
30/min • B: PAS < de 90 mm de Hg o
PAD < de 60 mm de Hg • 65: Edad ≥ 65 años
• 2 o más puntos. Sensibilidad baja
SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX(ATS):
• Criterios Mayores:• Necesidad de intubación y
ventilación mecánica • Shock séptico
• Criterios Menores:• Frecuencia respiratoria ≥
30/min • PaO2/FiO2 ≤ 250• Infiltrados multilobares en la
radiografía de tórax• Compromiso de conciencia • Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl • Leucopenia < 4000/mm3• Trombocitopenia <
100000/mm3• Hipotermia < 36 ºC • Hipotensión
1 mayor y al menos 2 menores
Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI
Tratamiento combinado:
“En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de neumonía comunitaria que requieren hospitalización se logra identificar el agente causal.”
TRATAMIENTO SEGÚN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO:
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
“La mayoría de los pacientes con neumonía comunitariaalcanzan la estabilidad clínica entre el tercer y quintodía en el hospital”.
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
Medidas preventivas
Consejo nutricional, control de las enfermedades crónicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunación de la población de riesgo.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 72 años, con antecedentes de tabaquismo de aprox. 40 paquetes/año. Consulta en urgencia por cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax derecho.
Dentro del examen físico destacaba: T° 38,5°C Pulso 110 x minuto regular PA: 130/70 FR: 28 Pulsioximetria de 91% sin oxigeno suplementario Paciente vigil, orientado. Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio. MP
disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho.
CASO CLÍNICO
Exámenes de laboratorio destacaba: Hemograma:
HTO 53% Leucocitos 13.500/ µL con 7% de baciliformes VHS 89.
Nitrógeno ureico: 24 mg/dl GSA:
PaO2: 57 mm Hg. PaCO2: 38 mm Hg. HCO3: 31 mmHg pH: 7,46
PCR de 280 mg/L
Radiografía de tórax
CASO CLÍNICO
Diagnóstico: NAC EPOC descompensado Tabaquismo crónicoDg. Dif: TBC
Manejo: Hospitalizar en sala O2 para SatO2 >90% Tto. Antibiótico:
Ceftriaxona 1g c/24 horas Tto. Corticoidal sistémico v.o o ev.
Prednisona, 30 - 40 mg/día v.o Tratamiento Broncodilatador
Referencias
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
Neumonia adquirida en La Comunidad. Bases de la medicina. Universidad de Chile: http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/103_neumonia_comunidad/contenidos.htm
Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y tratamiento ambulatorio. 1998. Disponible: http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v6n3.htm
Bermúdez, Gómez M. Neumonía. 2002 Disponible: http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn34.htm
Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect Med. 1996; 13: 9-14.