MR César A. Olave Aymé

NEOPLASIAS DEL ESÓFAGO

Epitelio pavimentoso estratificado

Lámina propia de la mucosa

Folículo linfático

Muscularis mucosae

Capa Submucosa

Capa muscular Ex-L In-C1/3 superior es estriado1/3 medio haces de musculatura lisa y estriada1/3 inferior liso

RECUERDO ANATÓMICO

Adventicia

1. Esófago cervical :

Borde inferior del cartílago cricoides

Estrecho torácico superior

Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía

15% frec ca

2. Esófago torácico

a) Porción torácica superior-Estrecho torácico superior-24cm de los dientes incisivos

b) Porción torácica media-Bifurcación traqueal-32cm de los dientes incisivos

c) Porción torácica inferior-La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos

50% frec ca

50% frec ca

35% frec ca

INTRODUCCIÓN

• El CE representa el 8vo. Cáncer más frecuente en el mundo

• El adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide representan la mayor parte de los tumores epiteliales malignos esofágicos.

• El pronóstico del cáncer esofágico sigue siendo muy malo, con una tasa global de supervivencia a los 5 años inferior al 10%.

ETIOLOGÍA

• Tabaco y OH• Radioterapia mediastinal.• CE, Irritación crónica (OH, tabaco), predisposición genética,

inversamente proporcional al estatus social, áreas geográficas desfavorecidas, dietas pobres en verduras y frutas.

• AC, ERGE, Sexo (frecuente en varones), Obesidad, esófago de Barret, factores genéticos.

•

CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS DE ESÓFAGO

 http://dx.doi.org/10.1148/rg.334135027

Nota.- GIST = tumor del estroma gastrointestinal, SCC = carcinoma de células escamosas.

Tumores y seudotumores de Tumores y seudotumores de origen endodérmicoorigen endodérmico

1) Quistesa) Quistes de inclusiónb) Quistes de retenciónc) Quistes originados del

desarrollo2) Tejidos heterotópicos3) Tumores benignos epiteliales

a) Papiloma de células escamosas

b) Adenoma

Tumores benignos de origen Tumores benignos de origen mesodérmicomesodérmico1)1) Tejido muscular

a) Leiomiomab) Rabdomioma

2) Tejido fibroso y adiposoa) Pólipo fibroso b) Fibrolipoma

3) Tejido vasculara) Hemangiomab) Linfagiomac) Tumor glómicod) Sarcoma de Kaposi

4) Tejido nerviosoa) Neurofibromab) T. células granulares

(Abrikosoff)

TUMORES BENIGNOS DE ESOFAGO

Tumores malignos de origen Tumores malignos de origen endodérmicoendodérmico

1) Epitelialesa) Carcinoma escamoso o

epidermoideb) Adenocarcinomac) Coriocarcinomad) Carcinoidee) Melanomaf) Oat cell (de células

pequeñas neuroendocrino)

Tumores malignos de origen Tumores malignos de origen mesodérmicomesodérmico

1) Tejido musculara) Leiomiosarcomab) Rabdomiosarcoma

2) Tejido conjuntivoa) Fibrosarcoma

3) Tejido linfoidea) Linfomab) Plasmocitoma

TUMORES MALIGNOS DE TUMORES MALIGNOS DE ESOFAGOESOFAGO

Otros tumoresa) Tumor de colisiónb) Carcinosarcomac) Seudosarcomad) Tumores múltiples y mixtose) Tumores secundarios

TUMORES BENIGNOS DE ORIGEN MESODÉRMICOTUMORES BENIGNOS DE ORIGEN MESODÉRMICO

LEIMIOMAS

• El más frecuente (más del 50%). • Origen, músculo liso de la pared de los vasos o la musculatura del esófago.• Histológicamente, fibras de músculo liso y colágenas entrecruzadas en una

cápsula bien definida, son T de escasa celularidad.• Positivos para desmina y negativos para KIT y CD34 (característica que los

diferencia de los tumores gastrointestinales estromales o GIST).• T. de lento crecimiento (de 2 a 8 cm de diámetro al Dx). • Síntoma más frecuente disfagia. Ocacionalmente ulceran - hematemesis. Si

son múltiples, cabría considerar Sd. de Alport (leiomiomatosis múltiple).• Indistinguibles de otras neoplasias submucosas de origen mesodérmico

benignas (fibromas, neurofibromas, hemangiomas…).

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

• Radiológicamente lesiones submucosas, con estiramiento de los pliegues, sin infiltración o invasión.

• Bordes ángulo obtuso (submucoso).• Pueden presentarse como masa de partes blandas.• Pueden calcificar (una masa esofágica calcificada es casi siempre

un leiomioma).• TC, leiomiomas esofágicos son masas homogéneas en la mitad a la

parte inferior del esófago, de vez en cuando que contiene áreas de calcificación. Estos T hipodensos en relación al músculo en CT.

presentación de un leiomioma esofágico (izq.) comouna masa de atenuación partes blandas (cabezas de flecha).Son tumoraciones de localización submucosa, que desplazan lospliegues esofágicos sin clara invasión de los mismos (derecha,flecha roja)

Tumoración submucosa de bordes nítidos, que está desplazando los pliegues esofágicos. Leiomioma esofágico

se observa un defecto de repleción intraluminal con características submucosas (►), que forma ángulo obtuso con la pared esofágica en su borde superior (→).

• Leiomioma esofágico en un hombre de 27 años de edad con una masa incidental que se encuentra en la radiografía de tórax para la detección de la tuberculosis. 

(A) Fotografía de la pieza anatómica macroscópica seccionada, muestra una masa lobular bronceado sin necrosis. 

(B) Microfotografía (hematoxilina-eosina [HE] mancha) muestra una lesión bien delimitada (*) compuesto de células musculares lisas en forma de huso que surge de la muscular propia. 

c) TC con contraste corte axial imagen muestra una gran masa de esófago con atenuación homogénea en su densidad y calcificaciones puntiformes dispersos (flechas).

d) Imagen de ecografía endoscópica muestra una gran masa hipoecoica con un foco ecogénico (flecha), compatible con una pequeña área de la calcificación.

Leiomioma esofágico en un hombre de 72 años de edad con antecedentes de 3 meses de la disfagia.

(A) Fotografía de la pieza anatómica macroscópica seccionado muestra una masa nodular de color canela.

 (B) esofagograma doble contraste, muestra un defecto de llenado marginal (flecha) que forma un ángulo ligeramente obtuso con la pared del esófago adyacente. Este aspecto es característico de una masa submucosa. 

TC axial con contraste (c) y tomografía por emisión de positrones (PET) / CT (d) imágenes muestran una masa de tejido blando-densidad homogénea en el esófago distal con la absorción ávida de flúor 18 fluorodeoxiglucosa (FDG).

PÓLIPO FIBROSO O FIBROVASCULAR

•T. benignos muy raros, constan de distintas proporciones de tj. adiposo y fibrovascular, recubiertos de epitelio escamoso, tejido suelto de la submucosa en el triángulo Laimer.•Se originan cerca del nivel del músculo cricofaríngeo y creciendo lentamente durante años•En el estudio con la TC pueden mostrar zonas de atenuación grasa.•Se describe una presentación espectacular al ser regurgitados como una masa carnosa que incluso pueden causar muerte súbita.•En ocasiones es posible ver el pedículo en el estudio con bario.•Diagnóstico diferencial con la acalasia, el ulcus péptico y problemas psicosomáticos.

• Triangulo de killiam

• Área de killiam-Jamieson

• Triangulo de Laimer

Músculoconstrictor inferiorde la faringe

Zona débil deKillian

MúsculoCricofaringeo

Zona débil deLaimer

Fibras esofágicaslongitudinales

A la altura de la hipofaringe (►), se observa este gran defecto de repleción, de bordes bien definidos (→), en íntimo contacto con el teórico lugar del músculo cricofaríngeo.

PÓLIPO FIBROVASCULAR

Mismo paciente que el previo. En ocasiones, asociado al defecto de repleción del pólipo (←), es posible visualizar un pedículo (►).

TC muestra una masa polipoide larga densidad grasa (flechas rectas) y los componentes de los tejidos blandos (punta de flecha). El pedículo (flecha curva) se extiende hasta el esófago cervical.

TUMOR DE ABRIKOSSOFF O DE CÉLULAS GRANULARES

• Es una neoplasia muy infrecuente de origen neural (células de Schwann), localizada normalmente en la región de cabeza y cuello (la mayoría en la lengua).

• Solamente del 3-6% de los tumores de células granulares se localizan en el tracto gastrointestinal, 1/3 en esófago, 3% son malignos.

• Ligero predominio femenino y pueden ocurrir a cualquier edad, con mayor frecuencia en la quinta década .

• Se localizan en el esófago distal, pequeña masa submucosa.• La ecografía endoscópica puede revelar una masa hipoecoica homogénea

que imita un leiomioma . • En CT de tumor de células granulares incluyen una masa de tejido blando

estrecha parcialmente la luz del esófago y engrosamiento de la pared del esófago.

defecto de repleción de pequeño tamaño en el esófago medio a doble contraste (cabezas de echa) y correlación con laimagen endoscópica (tumor de Abrikosoff).

tumoración submucosa de bordes bien denidos (cabezas de flecha) en la unión esofagogástrica-esófago distal compatible con Abrikosoff, con correlación con la imagen endoscópica

esofagograma muestra un defecto de llenado sin problemas en las márgenes (flechas) en el esófago inferior

Imagen endoscópica muestra una masa hipoecoica ovalada derivadas de la submucosa. 

GIST ESOFÁGICO

• Se definen como KIT positivo (CD 117). Son los tumores mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo.

• El esófago es su lugar de presentación menos frecuente (menos de un 5%)

TC en plano coronal y axial con contraste intravenoso.

En tercio medio esofágico se observa tumoración de partes blandas de bordes bien definidos ().

GIST esofágico.

TUMORES MALIGNOS DEL ESÓFAGOGENERALIDADES

• El Ca de esófago comprende aprox. un 7% de los T. GI.• Existe una diseminación precoz del T., ya que el esófago carece de serosa

(rápida diseminación mediastínica por contigüidad).• Síntoma más frecuente, DISFAGIA (ya es tarde y suele haber invasión de

la pared, estructuras mediastínicas y linfáticos).• Muchos px tienen una enf. localmente avanzada al dx, con un 10% de

supervivencia a los 5 años (de ahí la importancia del diagnóstico precoz y de la necesidad de una sistemática de exploración).

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

En los 80En los 80

80-90% 80-90% C. epidermoides C. epidermoides

10-15%10-15%adenocarcinomas adenocarcinomas

ADENOCARCINOMAVSVS

El esofagograma con bario tiene una SENSIBILIDAD cercana al 95% en la detección del cáncer de esófago, comparable a la de la endoscopia (95-100%) cuando es posible la toma de biopsias.

Lesiones “premalignas” o asociadas

(aumentan la incidencia)

Esófago de BarrettHernia de hiato

AchalasiaSíndrome de

Plummer-VinsonDivertículosEstenosis

Pólipos fibrososTilosis

CARCINOMAS PRECOCES CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN

Lesiones que protruyen en la luz menores de 3,5 cm Lesiones en forma de “placa” con pequeñas ulceraciones en la técnica de

doble contraste Pólipos sesiles con bordes irregulares, con Irregularidades focales de la

pared Además, los adenocarcinomas precoces pueden asociarse a una zona de

estenosis péptica Carcinomas de extensión superficial.

CARCINOMAS AVANZADOS CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN

Lesiones ulcerativas, polipoides o varicosas Los ulcerativos: gran úlcera rodeada de una zona radiolúcida

(tumor) Masas polipoideas ulceradas. Los varicoides: su extensión submucosa produce defectos

tortuosos, longitudinales e irregulares.

TIPOS DE TUMORES SEGÚN LOCALIZACIÓN

TUMOR DE CELULAS ESCAMOSAS(EPIDERMOIDE)

Px con historia larga de tabaquismo/alcohol cursan con disfagia progresiva…

SCC de esófago más común en V que en M y su prevalencia aumenta con la edad: aprox. 65% de los pacientes son hombres, y la edad pico es de 60-74 años.

El epidermoide infiltrativo es generalmente único y, rara vez, múltiple.

Histológicamente: cordones de células escamosas con diferentes grados de maduración, fenómenos de queratinización, perlas córneas y las espinas intercelulares.

Localización  el tercio medio del esófago, seguido por el tercio inferior y luego el tercio superior

SOCIEDAD JAPONESA DE ESÓFAGO CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE CÁNCER ESOFÁGICO Y GÁSTRICO.

(A) Tipo 0 es superficial, limitado a la mucosa y submucosa, y puede ser protuberante (tipo 0-I), ligeramente elevada (tipo 0-IIa), plana (tipo 0 -IIb), ligeramente deprimida (tipo 0-IIc), o excavados (tipo 0-III). 

SOCIEDAD JAPONESA DE ESÓFAGO CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE CÁNCER ESOFÁGICO Y GÁSTRICO.

(b) Tipos 1-5 son avanzados, que se extiende más allá de la submucosa, y pueden ser sobresaliente (tipo 1), ulcerosa y localizada (tipo 2), ulcerosa y infiltrante (tipo 3), o difusamente infiltrante (tipo 4). Tipo 5 es inclasificable.

Paciente remitida de alergia por disfagia crónica e impactaciones

frecuentes. Valorar presencia de infiltrado eosinófilo.

Proyección OAI: A, E. doble contraste.se observa una neoformación estenosante de segmento largo (}) con ulceraciones de lamisma (►►). ). BB, El bario resbala por la lesión.Carcinoma epidermoide

Misma paciente que en el previo. A. parte superior de la lesión y B, parte inferior. (→) marcan las ulceraciones de la misma, como efectos de adición.

Lesión en forma de placa en esófago cervical (1 cm).Pequeño defecto de repleción consistente en carcinoma epidermoide superficial (►).

La importancia de un diagnóstico precoz

Proyección OAI en bipe: A, bario resbalando por la lesión. B, doble contraste. En tercio medio esofágico lesión estenosante y ulcerativa de bordes irregulares (→). Ca. Epidermoide.

Mismo paciente que el previoMismo paciente que el previo

INFORME ESOFAGOSCOPIAINFORME ESOFAGOSCOPIAA 30 cm de arcada dentaria, úlcera de 2 cm de bordes irregulares y sobreelevados y fondo carnoso ( (►►).).

DIAGNÓSTICO APDIAGNÓSTICO APCa. Epidermoide

CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN

• En la TC, engrosamiento localizado de la pared del esófago o una masa de partes blandas. Engrosamiento asimétrica inicialmente progresa periféricamente.

•  • En un estudio de CT dinámico con contraste por Umeoka et al, el SCC de esófago

demostró mejora pico en la fase arterial tardía (35 segundos) todos los CE 30 fueron identificados en esta fase, que incluye ocho lesiones T1, sólo dos de los cuales también fueron identificados en la fase venosa.

• Los hallazgos más sensibles en la Rx de tórax fueron una línea convexa azygoesophageal anormal a la derecha en el 27%, una línea retrotraqueal ampliado superior a 3-4 mm de ancho en 11%, y la desviación traqueal 10%.

• La mayoría de los SCC de esófago se detectada en esofagograma de bario son tumores avanzados en el momento del Dx, que aparecen como lesiones infiltrativas con estrechamiento luminal irregular, ulceración, y de márgenes abruptos.

La TC axial con contraste muestra engrosamiento concéntrico de la pared esofágica y la coronal imagen coronal PET / CT muestra marcada captación por el tumor primario de esófago, sin evidencia de metástasis a distancia

hombre de 51 años de edad con antecedentes de 3 meses de disfagia progresiva y de 20 libras (9 kg) de pérdida de peso.

SCC de esófago, varón de 67 años de edad, con acalasia y una historia de 4 meses de pérdida de peso involuntaria de 30 libras (13,5 kg). 

(A) La TC con contraste coronal muestra marcado engrosamiento del esófago torácico superior la pared con una transición abrupta inferiormente (flechas). El esófago se dilata de forma difusa: acalasia. (B, c) sagital (b) y axial (c) Las imágenes de TC con contraste muestran el desplazamiento hacia la tráquea (puntas de flecha), hallazgos consistentes con la invasión traqueal.

C ) muestra un realce periférico de la necrosis central. (D) imagen axial PET / TC muestra la absorción ávida por el carcinoma de esófago oscureciendo el nodo linfático afectado. .

• Neoplasia epitelial maligna que casi siempre se debe a la degeneración del epitelio de Barrett subyacente. 

• En raras ocasiones, AC puede surgir de mucosa heterotópica en la parte superior del esófago en o cerca de la entrada torácica.

• Segundo tumor maligno, en EEUU supero al SCC.• Inicialmente confusión con ca. Gástricos de la unión gastro-esofágica.• 85% son hombres, y el pico de incidencia se encuentra en la séptima

década. • El esófago de Barrett es, con mucho, el factor de riesgo más importante. El

consumo de tabaco y la obesidad son factores de riesgo adicionales.

ADENOCARCIONOMA

• E. Barrett, el AC generalmente se ubica en el tercio inferior del esófago torácico, tienen una marcada tendencia a invadir el cardias gástrico y del fondo gástrico. 

• Al igual que los CE, el adenocarcinoma esofágico suelen aparecer en el examen de bario como irregulares, lesiones infiltrantes con estrechamiento luminal irregular, ulceración, y los márgenes tumorales itregulares.

• Las características por TC de AC de esófago son similares a los de SCC, incluyendo engrosamiento de la pared asimétrica o circunferencial, con captación de FDG PET.

•  

CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN

Paciente con estenosis cáustica por yodo en su juventud, desarrolla

adenocarcinoma esofágico

Proyección AP, bipe: En tercio medio esofágico, estenosis concéntrica y filiforme (cáustica), sobre la que se desarrolla el adenocarcinoma (]).No perdamos de vista el estómago con sus pliegues (→).

Mismo paciente que el previo.

Un análisis más detallado nos permite observar ulceraciones en el seno de la estenosis (►).

GASTROSCOPIAA 20 cm de arcada dentaria, mucosa eritematosa y friable. A 25 cm estenosis puntiforme concéntrica con áreas de fibrina, sin poder descartar neoplasia.

Paciente con disfagia y larga historia de pirosis

Esofagograma con bario sin doble contraste, OAD, bipe: A y B: lesión vegetante de tercio inferior esofágico, cerca del cardias (►). Difícil visualización.ADENOCARCINOMA

Mismo paciente que el previo. La importancia del DOBLE CONTRASTE

Técnica de doble contraste. A y B: tumoración polipoide (►)de 2x1 cm de tercio inferior esofágico (pared derecha y posterior). Contornos mal definidos y ruptura de pliegues.(¡!) marcan clips de colecistectomía

Masa carnosa, friable, en tercio inferior esofágico, en el seno de un esófago de Barrett.

A veces el ADENOCARCINOMA es más conspicuo.

Hernia hiatal y estenosis esofágica por encima del tercio inferior de esófago(►), con cierto grado de distensibilidad (←) y desestructuración de la mucosa en una longitud de aprox. 2 cm (]).

En el esofagograma con bario (A) efectuado en un paciente con disfagia a só lidos y en el que posteriormente se realizó una EGD (B) se observa estenosis anular con irregularidad de la mucosa

La imagen de TC (C) muestra un engrosamiento circunferencial de los tejidos blandos esofágicos, con estenosis luminal. La imagen de TC en un nivel inferior aldiafragma (D) muestra afectación ganglionar de la región gastrohepática. La afectación subdiafragmática es relativamente infrecuente

Adenocarcinoma mucinoso de la unión gastroesofágica en un hombre de 52 años de edad con disfagia y anemia

La TC con contraste axial muestra una masa de baja atenuación con calcificaciones puntiformes dispersos (flechas) que implica la unión gastroesofágica y la curvatura menor del . estómago 

Adenocarcinoma esofágico con obstrucción luminal. En el esofagograma con bario (A) en un paciente con disfagia importante se observa una marcada estenosis luminal en el esófago distal, con dilatación proximal. Las imágenes de TC ( A y B ) muestran la dilatación proximal (B) y el engrosamiento parietal circunferencial distal (C). Se puede observar la afectación ganglionar gastrohepática adyacente.

Adenocarcinoma mucinoso del esófago. La imagen de la TC muestra una calcificación fina y diseminada tanto en el tumor esofágico primario como en las metástasis hepáticas, lo que sugiere una histología mucinosa. Este aspecto es pocohabitual en la TC.

Adenocarcinoma esofágico con metástasis. La imagen de la TC con contraste (A) obtenida a nivel del tumor esofágico primario (se puede observar el tejido blando circunferencial) muestra metástasis hipodensa en la cúpula hepática. Una imagen de la TC más caudal (B) muestra numerosas metástasis hepáticas y adenopatías voluminosas entre el estómago y el hígado.

CONCLUSIONES

Los radiólogos generales deben estar alerta y conocer la existencia y las características radiológicas de este abanico de raros tumores esofágicos.

Los estudios gastrointestinales de contraste oral son una herramienta óptima antes y después de la realización de técnicas endoscópicas para caracterizar las lesiones.