Embed Size (px)
Citation preview
17.11.2014
1
Multiple Myelom
Kyle RA and Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine , 22nd Edition, 2004Kyle RA and Rajkumar SV. N Engl J Med 2004;351:1860 -73Multipl myelom
Figure 83-01
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
MM
• Litik kemik lezyonları
• Kİ plazma hücre artışı
• Serum ve İdrarda monoklonal protein
• Plazma hücrelerinin neoplazik monoklonal proliferasyonudur.
Sıklık
• Tüm malign hastalıkların %1
• Hematolojik malignitelerin %10
• 3-4 / 100.000
• Ortalama yaş 65
• %3 olgu 40 yaş altında
Klinik Prezantasyon
• Kemik ağrısı
• tekrarlayan veya persistant enfeksiyon,
• anemi,
• Böbrek yetmezliği, hiperkalsemi
• Anormal kanama eğilimi
• Amiloide bağlı semptomlar
• Hiperviskozite bulguları
• Bazı hastalar tanı sırasında asemptomatik
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
2
Figure 83-05
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
MM olup olmadığının acilen araştırılması gereken durumlar
• Kemik destrüksiyon semptomları�Persistant, yükseklik kaybı ile birlikte olan açıklanamayan bel ağrısı�Osteoporoz (özellikle erkekler )�Spinal kord ve kök basısını düşündüren semptomlar
• İmmünite ve/veya KI fonksiyonunda baskılanma�Rekürrent veya persistant bakteriyel enfeksiyonlar�Anemi, tipik olarak normokromik�Lökopeni ve/veya trombositopeni
• ESR veya plazma viskositesinde sebat eden artış
• Renal fonksiyon bozukluğu
• Hiperkalsemi
KLİNİK: AĞRI
• Vertebral kompresyon fraktürü ve/veya osteolitik lezyon
• Sinir köklerine tümoral bası
• Spinal kord basısı
• Amiloid birikimi
Yaşlı hastalarda bel a ğrısının kemik RG’ince görüntülenmesi kompresyon
fraktürü ya da habis hastalı ğın tespit edilmesine yardımcı olur.
Deyo, et al. JAMA. 1992;260:760
Multipl miyelomda kafatası, vertebralar ve uzun kemikler tutulur.
*
KLİNİK: Enfeksiyon
• Bakteriyal, viral, parazitik enfeksiyonlar sık
• Humaoral ve hücresel immunitede defekt
KLİNİK: Böbrek yetmezliği
• Hafif zincir birikimi özellikle κ hafif zinciri
• Hiperkalsemi
• Hiperkalsiuri sonucu poliuri dehidratasyon, prerenal azotemi
• Amiloidosis ve nefrotik sendrom oluşumu özellikle λ hafif zinciri iletipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
3
KLİNİK: Nöropati
• Tümor ile kord/ sinir basısı
• Amiloid birikimi ile perinöropati , polinöropati
• POEMS sendromu
• Polinöropati, Organomegali, Endokrinopati, Monoklonal gamapati, Skin Deri değişiklikleri
Hangi Araştırmalar Yapılmalı Lab:• Tam kan sayımı
• BUN, kreatinin,kalsiyum ve elektrolitler
• Serum albumin ve ürik asid
• Serum protein elektroforezi
• Serum ve idrar immünfiksasyon elektroforezi (eğer kuvvetli MM şüphesi varsa SPE normal olsa bile immünfiksasyon yapılabilir)
• Standart X-ray
• MRI (spinal kord kompresyonu şüphelenilenlerde)
• CT scan rutin kullanılmaz, ancak ekstramedüller hastalıkta kullanılır
• Kemik iliği aspirasyonu
• Kemik iliği biyopsisi ve klonalite çalışmaları (seçilmiş hastalarda)
• Kemik iliğinde sitogenetik çalışma
• β-2 mikrogloblin (normal renal fonksiyon varlığında), LDH ve CRP prognostik markerdir
Hematolojik
• Normokrom normositer anemi
• Rulo formasyonu
• İlerlemiş hastalıkta trombopeni
• Lökopeni
• Sedim yüksek
PY
Carr and Rodak: Clin Hematol Atlası
Plazma Hücre Morfolojisi
Golgi cismi
nukleus
vakuol
sitoplazma
Olgun plazma hücresi:Yo ğun kromatin yapısı, kö şede çekirdek, çekirdek çevresi halo
Rulo
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
4
Figure 83-06
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Kİ
Biokimya
• % 45 hastada serum kalsiyumu artar
• Patolojik kırık dışında alkalen fosfataz normal
• %20 kreatinin artar
• Bence_jones pozitif, Proteinuri, hiperkalsemi, amiloid birikimi, pyelonefrit Böbrek yetmezliği
• β2 yüksek
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
5
IgM
IgG
IgAIgD, E
GammaBetaAlfa-2Alfa-1Alb.
Biokimya
İdrar
Serum
Normal
Anormal Poliklonal gamopati
Normal
Anormal Hipogammoglobulinemi
Normal
Anormal Monoklonal gamopati
Protein elektroforezinde anormalliker
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
8
M proteini
• Myeloma hücreleri monoklonal bir immunglobulin veya Ig parçası ( hafif zincir ) üretirler,büyük miktarlarda üretilen bu proteine M proteini veya paraprotein denir.
• Normal Ig ‘lerin aksine M proteini vücudun savunmasında rol oynamaz.
MYELOMA TİPLERİ
• En yaygın tipleri Ig G ve Ig A
• IgG %60, IgA % 20
• Ig D ve Ig E myelomu çok daha nadirdir.
• Hafif zincir myelomu(Bence-Jones )
• Hafif zincir hastalığı %20
• Non-sekratuar myelom
Soliter Plazmositom
• Sistemik MM bulguları olmaksızın kemik veya yumuşak dokularda plazma hücre infiltrasyonu
• Bu hastalar MM kriterlerini tam olarak doldurmazlar. (anemi,yaygın litik lezyonlar,hiperkalsemi ,renal yetmezlik yoktur. )
• Kİ plasma hc. % 10 un altındadır.
• Bu hastalar RT ile tedavi edilir.
• Bu hastalar MM gelişimi için risk altındadır.
Ekstrameduller plazmasitoma
• Bazen hastalık Kİ dışında nazofarinx, sinüsler,burun boşluğu, larinx ve vertebralarda plasma hücre tümörü şeklinde ortaya çıkar.
• Bulgular epistaksis, nazal obstruksiyon
• Cerrahi çıkartma, RT
• Nadiren MM a dönüşüm
Smoldering Myelom
• İndolent myelom kriterlerine ek olarak:
�Kemik lezyonu yok
�Kemik iliği plazma hücre düzeyi %10-30 arasıtipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
9
Plazma hücreli lösemi
• periferik kanda %20 üzerinde plazma hücresi saptanması
• Kötü prognozlu
MGUS (Monoclonal gammapathy of undetermined significance) kriterleri
• Paraprotein seviyeleri IgG≤35g/L,
IgA≤20g/L,
Bence-Jones proteini ≤1g/24h
• Kİ plazma hücresi %10 altında
• Kemik lezyonu yok
• Semptom yok
Hastanın değerlerinin 6 ay boyunca stabil olması gerekir
Dönüşüm olmadan tedavi verilmemelidir.
MM Tanı
• Majör Kriterler�Doku biyopsisinde plazmositom
�Kemik iliği aspirasyonunda %30 üzerinde plazma hücresi
�Serum protein elektroforezinde monoklonal globulin piki:
IgG >3,5gr/L, IgA >2,0gr/L, idrarda hafif zincir 1gr/L24 saat (amiloid yokluğunda)
�Minör Kriterler� Kemik iliği plazma hücresi %10-30 arası
� Monoklonal protein seviyesi yukarıdakilerin altında
� Litik kemik iliği lezyonları
� Normal immünglobulinler IgM<0.05g/L, IgA<0.1g/L veya IgG<0.6g/L
**MM teşhis için en az 1 majör ve bir minör kriter veya 3 minör kriter olmalı
İndolent Myelom
• MM’da kriterlere ek olarak:�Litik lezyon olmaması veya az sayıda (4 altında) olması,
kompresyon fraktürü yok
�Paraprotein seviyeleri: IgG<70g/L,
IgA<50g/L
�Hastalıkla ilgili semptom bulunmaması:
Karnofsky performans statusu >%50,
Hb>10g/dl,
Ca normal,
kreatinin 2mg/L,
infeksiyon yok
Ayırıcı Tanı
• MGUS
• Amiloidozis
• Waldenström Makroglobulinemisi
• Lenfoproliferatif hastalıklar
• Konnektif doku hastalıkları (SLE, Sarkoidoz)
• Enfeksiyon hastalıklarının seyrinde geçici monoklonal gammapati
• Kemik metastazı yapmış tümörler
• Hiperparatiroidizm
MM da Evreleme -1
• EVRE 1 : Düşük tümör kitlesi (<0,6*10/12/m2) ve aşağıdakilerin hepsi
• Hemoglobin >10 g/dL
• Serum kalsiyumu normal veya ≥12 mg/dL
• anemi, renal yetmezlik, hiperkalsemi, litik lezyonların olmaması
• M-komponent düzeyini düşük olması• IgG <5 g/dL; IgA <3 g/dL• Bence Jones protein <4 g/24 h
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
10
MM Evreleme 2-3
• EVRE 2 :Arada yer alan tümör
• EVRE 3: Yüksek tümör kitlesi (>1,2*10/12/m2) ve aşağıdakilerden herhangi biri
• Hemoglobin <8.5 g/dL
• Serum Kalsiyumu >12 mg/dL
• İleri derecede litik lezyonlar
• Yüksek M-komponent düzeyi• IgG >7 g/dL; IgA >5 g/dL• Bence Jones protein >12 g/24 h
�A: kreatinin<2 mg/dl
�B:kreatinin>2 mg/dl β2M=serum β2 microglobulin in mg/dL; ALB=serum albumin in g/dL
β2M <3.5 veALB ≥3.5
ALB β2M <3.5
ALB <3.5
or
Evre 3 β2M ≥5.5
Evre 1
ALB <3.5 ve
Evre 2
ALB
ya da
MM’da uluslar arası sınıflama
Greipp PR, et al. Blood 2005; 102: 190aNational Cancer Institute. Cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myeloma/HealthProfessional
β2M 3.5–<5.5
Prognostik kriterler
• Düşük Hb(<8,5gdl)
• Hiperkalsemi
• İleri litik lezyonlar
• Renal fonksiyonların bozuk olması
• Kİ plazma hc. Sayısı >%30
• B2 mikroglobulinin yüksek düzeyde olması(>6 mgdl)
• Yüksek CRP
• Yüksek IL-6 düzeyi
• 13. kromozomda delesyon yada monosomi 13
Prognostik kriterler -2
• Yüksek LDH düzeyi
• Yüksek M proteini:Ig G>7gdl
• Ig A>5 gdl
• idrarda BJ>12ggün
• İleri yaş
• Kötü performans statüsü
• Plasma HC. İşaretleme endeksi (Proliferatif aktivite yüksek )
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
11
Anemi
• Vakaların 2/3’sinde başlangıçta anemi vardır, ileletici ve tekrarlayıcı hastalıkta daha sıktır
• Anemi Kİ nin myelom hc ile infiltrasyonuna ve myelom hücre tarafından salınan sitokinlerin hematopoezi baskılamasına bağlı olabileceği gibi renal fonksiyonlardaki bozulmaya bağlı da olabilir.
• Hafif ve orta düzeyde anemi kemoterapi sırasında sıktır
• Paraprotein seviyeleri yüksek hastalara eritrosit transfüzyonu dikkatli yapılmalıdır (viskozite artabilir)
• Eritropoetin (EPO) tedavisi faydalıdır
Hiperkalsemi
• Hastaların 1/3 ünde, iştahsızlık, bulantı kusma, poliüri, konfuzyon.
• Acil tedavi gerektirir
• Serum fizyolojik ile hidrasyon
• Prednizon
• Kalsitonin
• Bifosfonatlar
Enfeksiyonlar
• Uygun antibiyotik
• Pnomokok, influenza aşıları
Medulla Spinalis Basısı
• O bölgeye RT
• Lokal ödemi azaltma amaçlı steroid
Böbrek Yetmezlikli Hastaların Tedavisi
• Böbrek yetmezliği, MM’un seyrinde hastaların %50’sinde görülür
• Hastaların %20’sinde tanı sırasında böbrek yetmezliği görülür. %1-3’ünde diyaliz gerekir
• MM’lu hastada böbrek yetmezliği acil bir durumdur, süratle uygun girişimde bulunmak gerekir
Böbrek Yetmezlikli Hastaların Tedavisi
• Günlük idrar miktarını 3 L tutacak şekilde hidrate etmek gerekir. İdrar pH’sını 7.0 üstünde tutacak şekilde bikarbonat verilebilir
• Volüm replasmanını santral venöz basınçla izlemek gerekir.
• NSAID başta olmak üzere nefrotoksik ilaç kullanımından kaçınılmalıtipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
12
Tedavi Başlama Endikasyonları
• Kemoterapi semptomatik myelomda endikedir
• MGUS, indolent myelom ve smoldering myelomda tedavi endikasyonu yoktur
• Semptomu olmayan, Hb, Ca seviyeleri ve renal fonksiyonu normal olan ve litik lezyonu olmayan hastalar tedavisiz uzun süre stabil seyredebilir. Bu durum randomize çalışmalarda kanıtlanmıştır.
Tedaviye Cevabın değerlendirilmesi
• KÜR: hastalığa ait hiçbir bulgu yok (MM için henüz mümkün değil !)
• Moleküler tam cevap: Kİ’de moleküler tetkiklerle myeloma hc.lerinin olmaması
• Tam cevap: idrar ve serumda M proteini yok ve Kİ plazma hc. normal sayıda
• Çok iyi parsiyel cevap: M prt. %90 dan fazla azalma
• Parsiyel cevap: M prt. %50 den fazla azalma
• Minimal cevap: M prt. %50 den az azalma
• Plato: M proteininde bir miktar düşme ile beraber hastalığın stabil seyretmesi
• Progresyon: M prt. %25 den fazla artış , yeni kemik lezyonları, yeni plazmasitom
Başlangıç Kemoterapisi
• Tek ajan olarak melphalan, siklofosfamid (±prednisolon) veya kombinasyon kemoterapileri (alkilleyici ajan içeren) tedaviler stabil cevap veya plato fazı elde etmek için kullanılır
• VAD (vinkristin,adriamisin, deksametazon) ve benzer rejimler (yüksek doz deksametazon içeren, alkilleyici içermeyen), bunları takiben yüksek doz kemoterapi ve stem cell desteği kullanılır
Başlangıç Kemoterapisi
• Başlangıç tedavi seçiminde hastanın yaşı, performans statusu ve stem cell desteğinde yüksek doz kemoterapi kullanılıp kullanılmaması göz önüne alınır
Melphalan (±prednisolon)-1
• Melphalan 6-8mg/m2 (40-60mg/d prednisolon ile) 4-6 haftalık aralıklarla 4-7 gün verildiği zaman vakaların %50’sinde objektif veya parsiyel (paraprotein seviyesinde %50 azalma) cevap sağlar
• Cevap tedricidir ve maksimum cevap aylar içinde ortaya çıkar
• Hastaların çoğunda plato fazı elde edilir (paraprotein seviyesinin en az 3 ay stabil seyretmesi ve transfüzyon bağımlılığı olmaması)
Melphalan (±prednisolon)-1
• Plato fazı relapstan önce 18-24 ay sürer
• Bir çok seride tanıdan itibaren ortalama yaşam süresi2-4 yıldır
• Plato fazı elde edildikten sonra kemoterapiye devam etmenin faydası yoktur
• Melphelana prednisolon eklenmesinin cevap oranını arttırmadığını ileri süren çalışmalar vardır
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
13
Melphalan (±prednisolon)-2
• MP tedavisinin etkili olması için myelosüpresyon gözlenmesi gerektiği ileri sürülmüştür. Bu nedenle myelosüpresyon görülene kadar M dozunun arttırıması gerektiği ifade edilmiştir (Bergsagel, 1995)
• Ancak myelosüpresyonla cevap arasında ilişki olmadığını ileri süren kontrollü çalışmalar vardır (fernberg, 1990)
Melphalan (±prednisolon)-2
• MP genellikle iyi tolere edilir, alopesi nadirdir. Hafif derecede bulantı görülebilir. Cevap tedricidir, bu durum agressif hastalıkta dezavantaj oluşturur.
• Metaanaliz çalışmalarında MP ile kombinasyon kemoterapileri arasında survival farkı olmadığı görülmüştür (MTSG, 1998)
• Yüksek doz KT ve kemik iliği nakli düşünülen hastalarda melphalandan sakınmak gerekir. Kemik iliği stem cell hasarı kümülatiftir ve bu daha sonraki stem cell transplantasyonunu güçleştirir
M±P-Öneriler
• Melphalan (±prednisolon) yüksek doz kemoterapi ve kök hücre desteği düşünülmeyen hastaların çoğunda ilk tedavi seçeneğidir
• Tedaviden önce nötrofil sayısı >1000/mm3 ve platelet sayısı >75.000/mm3 olmalıdır. Ciddi myelosüpresyon görülürse doz ayarlaması yapılmalıdır
• Tedaviye plato fazı sağlanana kadar devam edilmelidir (paraprotein seviyesi 3 sabit kalmalı)
M±P-Öneriler
• Melphalan böbrek yetmezliği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Gerekirse kullanılmamalıdır.
• Melphalana standart doz steroid eklenmesinin faydası tartışmalıdır. Bu nedenle steroidlerin riskli olduğu gruplarda sadece melphalan vermek gerekir
• Melphalanın emilimi gıdalarla azaldığı için yemeklerden 30-60 dakika önce alınmalıdır
Siklofosfamid (±Prednisolon)
• İntermittan doz 1mg/m2 puşe veya bu doz 4 gün ardışı bölünmüş dozda oral. Tedavi 3 haftada bir tekrarlanır
• Siklofosfamid alanların mesane toksititesinden sakınmak için bol hidrate edilmesi gerekir (3-4/l/g)
• Melphalan ve C farklı yollardan etki ettiği için birine direnç gelişirse diğeri kullanılabilir.
• 200-300 mg/m2/haftada bir siklofosfamid ve gün aşırı prednisolon MP ye alternatif olarak kullanılabilir.MP’ye dirençli hastalarda veya nötropenik ve trombositopenik hastalarda kullanılabilir.
Siklofosfamid (±Prednisolon)• Alkilleyici ajan, M kadar etkili
• İstirahat ve prolifere olan hücrelere eşit derecede etkili
• Her gün verilen siklofosfamid normal hücrelere intermittant verilenden daha toksiktir
• Büyük intermittan dozlar verildiğinde diğer dozdan önce KI toparlanma şansı bulur
• Günlük doz 1,5-4mg/kg/d ve 60-150mg/m2/dtipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
14
VAD ve İlişkili Rejimler
• VAD (Vinkristin, adriamisin ve yüksek doz dekzametazon) ile yeni tanı MM hastalarında %60-80 cevap, %10-25 tam cevap elde edilir
• Tedaviye cevap hızlıdır, maksimum cevabın %90’ı 2 kür tedavi sonucu ortaya çıkar
VAD ve İlişkili Rejimler
• VAD kök hücrelere hasar vermediği için HDT ve KHT planlanan hastalarda ilk seçenektir
• Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda uygun bir seçenektir ve doz ayarlaması gerekmez
• Dezavantajı santral kateter gerekmesi ve yüksek doz steroide bağlı yan etkilerdir
• Remisyon uzun süreli değildir ve yaşam süresi açısından MP’ye üstünlüğü yoktur.
VAD-Öneriler
• VAD ve benzeri rejimler HDT ve KHT planlanan hastalar için ilk seçilecek kemoterapi rejimidir
• VAD böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda ve kısa sürede cevap istenen hastalarda ilk seçenektir
Yüksek Doz Dekzametazon
• Dekzametazon VAD kemoterapisini etkinliğinin çoğundan sorumludur
• HDD tek başına yeni tanı MM vakalarında %43 cevap oluşturur
• Ciddi yan etki insidansı %4’dür (VAD da bu oran %27)
• Cevap veren hastalarda interferon ile ideme tedavisi verilebilir
• HDD ile tedaviye başlamanın avantajları, myelotoksitite olmaması,böbrek yetmezliğinde kullanılabilmesi ve cevabın hızlı olması
• Dexametazon 40mg/gün/4 gün 2 haftada bir başlanır cevap elde edilince 4 hafta aralığa düşülür
Yüksek Doz Dekzametazon-Öneriler
• HDD sitotoksik kemoterapinin kontraendike olduğu hastaların başlangıç tedavisinde önerilir (pansitopenik hastalar ve yoğun lokal radyoterapi alan hastalar)
• Böbrek yetmezliği ile başvuran hastaların başlangıç tedavisinde uygun bir seçenektir
Yüksek Doz Kemoterapi (+Kök Hücre Desteği)
• Yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre desteği son yılarda MM hastalarında hastalık kontrolü ve yaşam süresini arttırmak için sık olarak kullanılmaya başlamıştır
• Genellikle VAD ve benzeri rejimler kullanıldıktan sonra kullanılır
• Periferik kök hücre kemoterapi ve growth faktör uygulamasını takiben toplanır
• HDT+ASCT first line tedavi olarak kullanılırsa tam remisyon oranı %24-75 ortalama yaşam süresi 5 yıldır
• Tedaviye bağlı mortalite %5• Küratif değildir, hastaların %90’ında relaps görülür• HDT+ASCT, konvansiyonel tedavi yöntemlerine göre yaşam
süresini uzatır (44 ay / 62ay)
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
15
HDT+ASCT-Öneriler
• HDT+ASCT 60 yaş altı yeni tanı konmuş MM hastalarında ilk düşünülecek tedavi seçeneğidir, başlangıç indüksiyon tedavisinin kök hücrelere hasar vermemesi gerekir
• 60-70 yaş arasındaki hastalar performans statusuna göre değerlendirlir
• 70 yaş üstündeki hastalarda önerilmez, bunlara MP önerilir
• Hazırlama rejimi olarak melfalan (200mg/m2)±TBI kullanılabilir
• Double ASCT ancak klinik araştırmalarda kullanılmalıdır
• HDT+ASCT ciddi renal bozukluğu (Kr klirensi<50ml/dk) olan hastalarda kullanılabilir ancak bunun özelleşmiş merkezlerde yapılması gerekir
Allojenik Transplantasyon-Öneriler
• Transplantasyona bağlı mortalite yüksektir
• 50 yaş altındaki hastalarda riskler hasta ile ayrıntılı tartışılarak allojenik kök hücre nakli düşünülebilir
• Transplantasyonu takiben gelişen relaps ve refrakter hastalıkta donör lenfosit infüzyonu kullanılabilir (klinik çalışmalar eşliğinde)
İNTERFERON
• İnterferon lökosit, fibroblast ve T lenfositlerden salgılanır, virüsler ve tümör hücreleri üzerine antiproliferatif etkiye sahiptir
• İnterferon MM’da indüksiyon, idame ve relaps/rezistansvakalarda denenmiştir
• İnterferon-α (α2a ve α2b eşit derecede etkilidir) kullanılır• Haftada 3 kez 3 milyon üniteden fazla kullanılmasının faydası
yoktur• Hastaların büyük çoğunluğunda yan etki görülür• Flu-like sendrom en sık görülen yan etkidir. Enjeksiyondan 1-2
saat sonra görülür ve injeksiyonla birlikte alınan parasetamol ile kontrol altına alınır.
• %20-25 vakada tedaviye intolerans gelişir• İdame tedavisi ile survival uzaması tespit edilmiştir
İNTERFERON-Öneriler
• İnterferon indüksiyon tedavisinde endike değildir
• Konvansiyonel tedavi ile plato fazı elde edildikten sonra veya HDT takiben aktiviteye sahiptir
• Hangi süre ile kullanılacağına dair öneri yoktur
• İnterferon tedavisine bağlı yan etkiler nedeniyle yaşam kalitesi bozulduğu için hastalar bu açıdan dikkatli izlenmelidir
Multipl miyelomda bifosfonatlar
Osteoklast olgunla şması Osteoklast aktivasyonu
BİFOSFONATLAR
Bifosfonatlar ve Çene kemiği nekrozu-
Tanı genellikle klinik konulur.
• Panoramik RG, dental MR ya da spiral BT CBCT
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
16
Bifosfanatlar
• Kemik ağrısı, hiperkalsemi ve patolojik kırıklar MM da önemli morbitite ve mortalite nedenidir
• Bifosfanatlarla uzun süreli tedavinin iskeletle ilgili olaylara bağlı morbititeyi azalttığı, yaşam kalitesini arttırdığı ve cerrahi ve radyoterapi ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir
• Clodronat, pamidronat ve zoledronik asid etkili bulunmuştur
Refrakter ve Relaps Vakaların Tedavisi
• Antineoplastik tedavi vermeme
• M ve MP
• C-haftalık
• Kombinasyon kemoterapisi
• VAD ve benzeri rejimler±ilaç direncini düzenleyen ilaçlarla
• Yüksek doz dekzametazon
• HDT+ASCT
• Thalidomid
• Bortezomid
• Lenalidomid
TALİDOMİD
Dr. Kelsey ABD de ilacın kullanımını engelleyen araştırmacı
Bir talidomid kurbanı olan Warren; "bizim annelerimiz de kader kurbanlarıydı" diyordu, " onların bedeni de saldırıya uğradı, onların hayalleri ve umutları da paramparça oldu". Umuyorum ki, on binlere varan yaşamı mahveden bu ilaç, insanlığa olan borcunu kanser tedavisindeki etkin kullanımı ile bir ölçüde ödeyebilsin.
Prof Dr Süreyya Tahsin Aygün Türkiye de ilacın ilacın kullanımını engelleyen araştırıcı
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
17
Talidomid:
• immunomodülatör bir ajandır.
• Tedaviye dirençli , yaşlı TX için uygun olmayan olgularda Etki mekanizması:
• 1- direkt etki ile tm hc.lerinin inhibisyonu2- sitokinlerin inhibisyonu(IL-6,IL-10,IL –1 B,TNF alpha)
3- tm. Hücrelerinin stimüle ettiği anjiyogenezidurdurur.
4- İmmün sistemin tm hc.lerine karşı aktivitesini artırır.
Talidomid yan etkileri
• Duyusal Nöropati
• Tromboembolik risk
• Myelosupresyon beklenmez
• MP-----MPT ile belirgin etkinlik farkı var
• TX için uygun olmayan yaşlı hastalarda altın standartta tedavidir
Bortezomid(Velcade)
• Proteasom inhibitörü
• Proteasomlar hc. Büyümesinde görevli enzimlerdir.
• Kanser hc.lerinde proteasomların inhibisyonuapoptosise yol açar.
Bortezomib
• 1.3 mg%m2 /gün 1,4,8,11 günlerde
• Dekzametazon 40 mg /gün 1-2, 4-5, 8-9, 11-12 2-8 de 21 günde bir
• Böbrek yetmezliğinde rahatlıkla verilebilir.
• YE: periferik nöropati
• Myelosupresyon trombopeni
• Nüks, refrakter olgularda , yeni tanı yaşlı veya 13 delesyonu olan geçlerde ruhsatı var
Lenalidomid (Revlimid)
• Talidomid benzeri İMİD immun modulatuar ilaç
• Deksametazon ile etkin
• 21 günlük dozlarad hergun 25 mg poral
• Refrakter olgularda şu an ruhsatı var.
13.kromozom delesyonu; FISH
Normal 13 DelesyonuFonseca R. Cancer Res. 2002 62: 715-720
Genel sağ kalım 65.1 ± 9.8 ay / 26.7 ±4.1 ay
Facon, T et al. Blood 97:1566-1571, 2001.
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
18
Kötü prognoz göstergeleri
• Karyotiplemede 13.kromozom eksikliği ya da hipodiploidi
• Moleküler genetik: t(4;14), t(14;16) ya da 17p-
• LDH yüksek, b2M, ya da CRP yüksek
• Çevre kanında plazma hücresi
• Plasmablastik morfoloji
• Serum albumin düşüklüğü
Yüksek risk Standart risk
• %25
• FISH del 17p
T(4:14) t (14:16)
Karyotip: monozomi,
delesyon13 q
Plazma hücre işaretleme endeksi >%3
• Diğerleri: B 2 mikroglobulin >5.5 mg/böbrek yetersizliği olmayan veya artmış LDH olan hastalar
� %75
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
