Monitorización - Herramientas AR, EA

I Congreso – Clínica Anglo-Americana

Dr. Boris Garro

Mayo, 2014

ACR 1987

Sensitivity and specificity of the American College of Rheumatology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid

arthritis according to disease duration: a systematic literature review and meta-analysis

Criterios de la ACR para la AR establecida, la sensibilidad 80% y especificidad 89 a 93%.

En artritis temprana (sensibilidad de 77 a 80% y especificidad 33 a 76%).

Ann Rheum Dis published online 28 Aug 2008

Al menos 1 articulación inflamada

(swelling), definida

ACR – EULAR

Criterios de Clasificación de la AR

AR: Actividad de Enfermedad Monitoreo

El control de la actividad de la enfermedad es el gol terapéutico pivotal en AR. Mayores reducciones en la actividad de la enfermedad está asociada con mejores resultados radiográficos y funcionales 1,2.

Pacientes en quiénes se usó índices compuestos para cambiar una terapia al no alcanzar una categoría prederteminada de baja actividad de enfermedad, fueron mucho mejor que aquellos seguidos por preguntas tradicionales y vías no estructuradas de cambios de terapia 3.

1. Keystone EC, Kavanaugh AF. Arthritis & Rheumatism 2004; 50: I400

2. Breedveld FC, Weisman MH. Arthritis & Rheumatism 2006; 54: 26

3. Goekoop-Ruiterman YP, et al. Arthritis & Rheumatism 2005; 52:3381

• DAS 28:

Cut points: <2.6/<3.2/<5.1*

• SDAI: SJC28 + TJC28 + PGA(cm) + EGA(cm) + CRP(mg/dl)

Cut points: 3.3/11/26 • CDAI: SJC28 + TJC28 + PGA(cm) + EGA(cm) Cut points: 2.8/10/22 * Remission vs. Low disease activity/low vs. moderate disease

activity/moderate vs. high disease activity ,GH in mm VAS; SDAI: CRP in mg/dl; SDAI, CDAI: PGA, EGA in cm on a Visual Analogue Scale (VAS).

• Pacientes mujer de 45 años, procedente de Lima.

• TE: 13 semanas

• MP: dolor en articulaciones de manos y rodillas. Rigidez matutina de 45 minutos.

• Antecedentes de importancia: fuma 3 cigarros diarios desde hace 6 años. Hermanas dx de LES.

CASO N°1

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

CASO 1

EVA DOLOR

4

EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE

EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO

CASO N°1

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Factor Reumatoide: negativo

• Anti-CCP: 120 U/ml (VN: ≤15)

• ANA: negativo

• VSG: 28mm/h

• Prot. C reactiva: 0.4mg/dl (VN: <1)

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

CASO 1

EVALUAMOS ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR

DAS28

NAD: 2

NAT: 7

VSG: 28

EGP: 55mm

≤ 2,6

≤3,2

3,2 <DAS28 <5,1

≥5,1

http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

EVALUAMOS ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD - AR

SDAI

NAD: 2

NAT: 7

EGP: 5.5cm

EGM: 5 cm

PCR: 0.4mg/dl

TOTAL: 19.9

dl

SDAI - CDAI

Cuando al SDAI se le retiró la PCR, la correlación con el HAQ no varió.

Este score más simplificado y que usa sólo variables clínicamente accesibles, se le llamó Clinical Disease Activity Index (CDAI).

CDAI fue validado y probado que correlaciona con el DAS 28, respuesta ACR y el HAQ.1

CDAI, en el tiempo, correlaciona con los cambios radiográficos a un nivel prácticamente idéntico con el DAS-28 y el SDAI.1

1.Aletaha d, Nell VPK, et al. Arthritis Research 2005; 7:R796

EVALUAMOS ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD – AR CDAI = NAD + NAT + EGM + EGP

NAD: 2

NAT: 7

EGP: 5.5cm

EGM: 5 cm

TOTAL: 19.5

CDAI= clinical disease activity index, NAD= número de articulaciones dolorosas

NAT= número de articulaciones tumefactas, EGM= evaluación global del médico,

EGP= evaluación global del paciente.

• Tambien debemos recordar…

– No olvidar de realizar la evaluación basal de la discapacidad y el daño estructural

GUIPCAR, 2007

• Tratamiento

– Metotrexate 15mg/sem 20mg/sem

– Celecoxib 200mg cada 12 horas

EULAR

2013

LUEGO DE 3 MESES…

A SJC

TJC

CASO 1

NAD: 0 NAT: 1 VSG= 10mm/h EGP= 15mm

DAS28(Basal: 4.64)-(Actual: 2.1)= 2.54

http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

RESPUESTA EULAR DAS28

• Pacientes mujer de 37 años, procedente de Lima.

• TE: 1 año

• MP: dolor en articulaciones de manos. Rigidez matutina de 30 minutos.

• Antecedentes de importancia: ninguno

CASO N°2

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

CASO 2

T.E. = 1 año

EVA DOLOR

4

EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE

EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO

85 mm

70 mm

CASO N°2

EXAMENES DE LABORATORIO

• Factor Reumatoide: 80 U/ml (VN: <8)

• Anti-CCP: 90 U/ml (VN: ≤15)

• ANA: negativo

• VSG: 45mm/h

• Prot. C reactiva: 2.3mg/dl (VN: <1)

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

CASO 2

FR = 80 U/ml (vn < 8)

Anti CCP = 90 U/ml

(vn≤15)

VSG = 45 mm/h

PCR = 2.3 mg/dl

(vn<1)

ANA = negativo

T.E. = 1 año

• Evaluación de la actividad Inflamatoria

– DAS28

NAD: 4

NAT: 13

VSG: 45

EGP: 85mm

≤ 2,6

≤3,2

3,2 <DAS28 <5,1

≥5,1

• Evaluación de la actividad Inflamatoria

CDAI = NAD + NAT + EGM + EGP

NAD: 4

NAT: 13

EGP: 8.5cm

EGM: 7 cm

TOTAL: 32.5

• Tratamiento

– Metotrexate 15mg/sem 20mg/sem

– Ibuprofeno 400mg cada 8 horas

LUEGO DE 3 MESES…

A SJC

TJC

CASO 2

NAD: 2 NAT: 11 VSG= 32mm/h EGP= 72mm

DAS28(Basal: 5.98)-(Actual: 5.15)= 0.83

RESPUESTA EULAR DAS28

EULAR

2013

• Inicia tratamiento con Terapia Biológica, EV.

LUEGO DE 3 MESES

A SJC

TJC

CASO 2

NAD: 1 NAT: 2 VSG= 15 mm/h EGP= 20 mm EGM= 20 mm

DAS28(5.15)-(Actual: 3.13)= 2.02

CDAI = 1 + 2 + 2 + 2 = 7 BAJA

ACTIVIDAD

BAJA

ACTIVIDAD

RESPUESTA EULAR DAS28

EA

Caso clínico – Seguimiento

Dolor espinal inflamatorio

Caso clínico: EA Paciente varón de 35 años acudió en abril 2009, JGC,

con diagnóstico de EA, inicialmente con respuesta parcial a SFZ 2.5g/d, pero le provocó úlceras orales que le impedían incluso alimentarse; se cambió por Arava 100 mg y luego 20 mg/d (Mayo/09).

Antecedente de hemorragia digestiva por AINEs

30/Jun/09

Acude con dolor intenso, generalizado, rigidez generalizada, limitación importante para movilizarse,

requiere ayuda para sentarse, echarse, incorporarse.

Caso clínico

Al examen:

Expansión torácica reducida (1.5 cm, VN: 5cm), limitación para la rotación de la cabeza o para mantenerla erguida, test de Schöber=0, dorsolumbalgia inflamatoria, tendinitis palmar izq., tendinitis Aquileana izq., importante.

BASDAI 30 de junio

BASDAI: 9,4

Se suman los 4 primeros items

más el promedio de los items

5 y 6, luego se ÷ 5

BASFI 30 de junio

BASFI: 9,1

Se suma todos los items y

se divide entre 10

http://www.asas-group.org/research/asdas_calculator/asdas.html

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

30 JUNIO 2009 TERAPIA ESTÁNDAR

BASDAI: 9,4

BASFI: 9,1

ASDAS(pcr): 5.1

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

05 JULIO 2009 TERAPIA BIOLÓGICA – 1RA DOSIS

09 JULIO 2009 – 4 DÍAS DESPUÉS

BASDAI 18 de julio

BASDAI: 0.38

BASFI 18 de julio

BASFI : 0.7

ASDAS BASAL-PCR: 5.1 - ASDAS ACTUAL: 0.8 = Δ 4.3

ASDAS BASAL-VSG: 5.0 - ASDAS ACTUAL: 0.9 = Δ 4.1

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

05 JULIO 2009 TERAPIA BIOLÓGICA – 1RA DOSIS

18 JULIO 2009 – 13 DÍAS DESPUÉS

BASDAI: 0.38

BASFI : 0.7

ASDAS(pcr): 0.8

BASMI de 11 puntos

Modificado de Jones et al.

Test schober modificado = 0cm Flexiòn lateral: I=8.5cm D=9.5cm Rotación cervical: I=10° D=5° Trago-pared: I=18cm D= 16cm Distancia intermaleolar: no pudo realizar *Expansión torácica =1.5cm

No dolor Dolor severo

Dolor espinal nocturno

Evaluación global del paciente

No activo Muy activo