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Dr. Juan Fco. IdiáquezMartes 6 de diciembre de 2016
Aproximación clínica
Recolección
de Datos
Formulación
Hipótesis
diagnóstica
Exámenes
Diagnóstico
probable
TERAPIA
Educación
No farmacológica
Farmacológica
Control simpático de la presión arterial (Benarroch 2016)
Bulbo Rostral ventrolateral
Médula espinal (C.I.Laterales)
Ganglio simpatico
Vasos sanguíneos (músculos)
esplácnicos y esqueléticos
Resistencia periférica total Presión arterial
- Reflejo Baroreceptor
Estrés /repuesta de alerta
+ -
gentileza Dr. Benarroch
Eje hipotálamo hipofisario corticoadrenal CRH, ACTH y Glucocorticoides
Ritmo circadiano de secreción (relacionado con los períodos de sueño-vigilia)
Máximo de secreción mañana temprano antes o al tiempo de levantarse
Disminución paulatina durante el día
Mínimo antes de dormir N. Supraquiasmático
N. Paraventricular
Introducción
MAPA útil para:
Detectar y seguimiento a pacientes con HTA
MAPA 24h ofrece información:
PA diurna
PA circadiana que revela información clave sobre los perfiles
diurnos y nocturnos.
En sujetos normales la PA es más baja durante la
noche
Ciclo circadiano
Dipper nocturno o descenso nocturno de la PAS y PAD:
Caída de los promedio de las PAS Y PAD es mayor que el 10 % del promedio de las mediciones
del período diurno.
Normal: caída de la PAS y PAD entre 10%- 20%.
Exagerado: caídas de la PAS y PAD mayores que el 20 %.
Invertido: si es un 10 % mayor que la PAS y PAD diurna.
DIP Normal
gentileza Dr. Francisco
Larrondo
Criterios Diagnóstico Atrofia Multisistémica
A. Características autonómicas y urinariasI. Hipotensión ortostática (por (20 PAS o 10 PAD)II. Incontinencia urinaria o vaciado incompleto de la vejiga
B. Criterio para falla autonómica o disfunción urinaria en MSADisminución ortostática de la presión arterial (30 mm Hg sistólica o 15 mm Hg diastólica)Incontinencia urinaria (urgencia urinariainexplicable o la frecuencia, vejiga con vaciado incompleto, disfunción eréctil en hombres) o ambas
Ciclo Circadiano HTA en falla autonómica
Dipping puede estar ausente o invertido en pacientes con fallo autonómico puro
(FA), como la atrofia multisistémica (AMS).
Tienen PA más baja durante el día
Pérdida del dipping o incluso Hipertensión durante la noche
Hipertensión supina, ocurrencia común en la FA
DIP Ausente
gentileza Dr. Francisco
Larrondo
PA en Enfermedad de Parkinson
MAPA 24h es anormal en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP)
La prevalencia de ausencia Dip en PD varía de 48% a 95%
Alteraciones de la PA ocurren con más frecuencia en la PD + FA en comparación con la PD
Sugiere que existe un vínculo entre los ritmos circadianos anormales de la PA y la hipotensión
ortostática (OH)
Apoya el uso de la MAPA 24h para la detección de la función autónoma cuando
el laboratorio autonómico no está disponible (+)
No obstante
MAPA 24h nunca se ha comparado específicamente en pacientes con EP con y sin pacientes
con FA y MSA con FA
(+) Schmidt C, Berg D, Prieur S, et al. Loss of nocturnal blood pressure fall in various
extrapyramidal syndromes. Mov Disord 2009; 24: 2136–2142.
● Examinar el MAPA 24h en pacientes con AMS, PD + AF y PD
● Determinar la utilidad de la MAPA 24h comparada con la prueba estándar de estimulación ortostática (Tilt test de 10 min) para el diagnóstico de HO en estos pacientes
Objetivo
PacienteTodos los pacientes fueron reclutados en la Unidad Autonómica, Hosp. Queen
Square entre 2004 y 2013.
Se diagnosticaron:
PD (sin AF) utilizando los criterios de diagnóstico de UK Parkinson's Disease Society Brain
Bank.
PD + AF se definió como PD idiopática con OH:
(PA sistólica/diastólica caída ≥ 20/10 mmHg)
Respuestas anormales de la PA y frecuencia cardiaca en la maniobra de Valsalva durante
la fase II y la fase IV además de prueba respiración profunda y la ortostasis.
MSA pacientes fueron diagnosticados con el criterio de Gilman para probables AMS
Solo se incluyeron paciente con AMS y OH
Exclusión:
Enfermedad cardiovascular
Tratamiento antihipertensivo
Diabetes mellitus
Enfermedades que pudieran afectar la función autonómica.
Se detuvo Tto. dopaminérgicos y otras drogas que pudieran interferir con los
fármacos autonómicos
Al menos 12 horas antes de la prueba autonómica.
Paciente
Estudio función autonómica cardiovascular
10 min 60 ° Mesa Basculante
Protocolo de pruebas de función autonómica utilizando
la Unidad Autonómica Queen Square protocolos
Fotopletismógrafo digital (Finapres) y
electrocardiografía, respectivamente
La PA y la FC continuas de beat-to-beat
Registro intermitentemente usando esfigmomanometría
de brazo superior a 1, 4, 7 y 10 min
MAPA 24hrs
Los pacientes se clasificaron en tres grupos:
Dipper (caída de la presión arterial durante la noche> 10% en comparación con el día)
Ausencia de caída nocturna de la PA (caída de la presión arterial durante la noche <10% Durante
el día)
Aumento nocturno de PA (BP más alta durante la noche que durante el día)
Resultados
MAPA 24hrs y FC en AMS PD PD+AF
Hubo una correlación significativa
entre los cambios ortostáticos de la
PA durante las pruebas
permanentes (MAPA de 24 h) y HUT
(rho de Spearman = 0,48; P = 0,01)
PA y FC supina y bipedestación comparado con HUT y prueba de pie
Dip en MAPA 24hrs
Grupo AMS presentaron una PAS y una PAD diurna significativamente más
bajas en comparación con los pacientes con EP (P <0,01)
Durante la noche PAS fue mayor en los pacientes con EP + FA comparado con
EP (P = 0,01),
No hubo diferencia entre AMS y EP (P = 0,17) o AMS y EP + AF (P = 0,11).
Dip nocturna fue significativamente menor en MSA comparada con PD (ambos
P <0,01)
no hubo diferencia entre MSA y PD + AF (PAS = 0,71 y PAD = 0,55)
La caída nocturna de la FC no fue diferente entre los grupos de pacientes (P =
0,06).
Sensibilidad de MAPA 24h en detección de HO
Discusión
Ritmo circadiano anormal de la PA
(ya sea una caída nocturna de la PA o una caída nocturna reversa)
Ocurrió en aproximadamente la mitad de los pacientes con EP
Proporción fue mayor en PD + AF y en pacientes con AMS.
Los perfiles de BP de 24 h en pacientes con MSA y PD + AF fueron
relativamente similares,
Los patrones de MAPA 24 h no pueden usarse para discriminar entre MSA y PD + AF
Aunque la causa de los ritmos circadiano anormales de la PA en la EP y en el
AMS no está clara,
ConclusiónDemostró que pacientes con EP + FA y AMS
Tuvieron grado similar de HO durante HUT, con patrones circadianos similares de la PA y la FC,
como lo revela la MAPA de 24 horas.
Ritmos circadianos anormales están presentes de manera similar en PD + AF y
MSA
Patrones anormales de la PA circadiana en las 24 horas de la MAPA
depende de la función autonómica y no del diagnóstico
El MAPA 24h (especialmente la PAS) ofrece más información sobre la OH en
pacientes con FA si se utiliza un paciente completado protocolo diario
autonómico conteniendo postural (de pie). Este enfoque tiene razonablemente
alta sensibilidad y especificidad en la detección de OH