Caso Clínico

Mujer de 39 años que acude por dolor de tipo cólico Mujer de 39 años que acude por dolor de tipo cólico en epigastrio de meses de evolucion, en epigastrio de meses de evolucion,

modificación del hábito intestinal alternando modificación del hábito intestinal alternando estreñimiento con diarrea sin productos estreñimiento con diarrea sin productos

patológicos.Entre sus antecedentes sólo destaca patológicos.Entre sus antecedentes sólo destaca hemitiroidectomía sin revisiones en la actualidad.hemitiroidectomía sin revisiones en la actualidad.

• La paciente acudió a Digestivo por esta La paciente acudió a Digestivo por esta sintomatología realizándose sintomatología realizándose colonoscopiacolonoscopia::

• Lesión tumoral en colon ascendente próximo a la Lesión tumoral en colon ascendente próximo a la válvula ileocecal de aspecto infiltrativo sin el válvula ileocecal de aspecto infiltrativo sin el aspecto habitual de un adenocarcinoma. Podría aspecto habitual de un adenocarcinoma. Podría tratarse de un tumor mesenquimal. Se toman tratarse de un tumor mesenquimal. Se toman biopsias:biopsias:

• Material fibrinoleucocitario con Material fibrinoleucocitario con edema e inflamación edema e inflamación crónica no específica.crónica no específica. No se observan signos No se observan signos histológicos de neoplasia maligna en estas muestras.histológicos de neoplasia maligna en estas muestras.

Exploraciones aportadas por la paciente

• Abdomen ligeramente distendido y timpánico con Abdomen ligeramente distendido y timpánico con masa palpable en FID.masa palpable en FID. Afebril Afebril

Exploración

Analítica

Ausencia de anemia.Ausencia de anemia.Leucocitosis 20.000 l/mlLeucocitosis 20.000 l/mlNeutrofilia.Neutrofilia.Estudio de coagulación normal.Estudio de coagulación normal.Bioquímica básica normal.Bioquímica básica normal.Marcadores tumorales normalesMarcadores tumorales normales

TACMarcado Marcado engrosamiento concentrico engrosamiento concentrico parietal difuso que afecta al ciego parietal difuso que afecta al ciego e ileon terminal con dilatacion del e ileon terminal con dilatacion del ileon proximalileon proximal , ingurgitacion del , ingurgitacion del meso adyacente, multiples adenopatias meso adyacente, multiples adenopatias en FID y retroperitoneo de aspecto en FID y retroperitoneo de aspecto patologico y discreto aumento de patologico y discreto aumento de densidad y trabeculacion de la grasa densidad y trabeculacion de la grasa mesenterica de vecindad . mesenterica de vecindad . Apendice Apendice normalnormal. Ausencia liquido libre . Ausencia liquido libre intraabdominal. Los hallazgos son intraabdominal. Los hallazgos son inespecificos , pudiendo corresponder inespecificos , pudiendo corresponder tanto a una infiltracion neoplasica tanto a una infiltracion neoplasica ( linfoma intestinal ), siendo menos ( linfoma intestinal ), siendo menos probable infiltracion por probable infiltracion por adenocarcinoma, o bien corresponder a adenocarcinoma, o bien corresponder a una enfermedad inflamatoria intestinal una enfermedad inflamatoria intestinal y/o ileitis infecciosa de otra etiologia. y/o ileitis infecciosa de otra etiologia. Se recomienda correlacionar con Se recomienda correlacionar con colonoscopia y estudio colonoscopia y estudio anatomopatologico. Formacion quistica anatomopatologico. Formacion quistica de 20 mms dependiente de anejo de 20 mms dependiente de anejo derechoderecho.

Colonoscopia

Colonoscopia

Biopsia

Material fibrinoleucocitario. Fragmentos Material fibrinoleucocitario. Fragmentos de mucosa con edema e inflamación de mucosa con edema e inflamación crónica no específica. No se observan crónica no específica. No se observan

signos histológicos de malignidad en las signos histológicos de malignidad en las muestras remitidas.muestras remitidas.

Diagnósticos diferenciales

Enfermedad de Crohn.Enfermedad de Crohn.

TBC intestinal.TBC intestinal.

Linfoma Intestinal.?Linfoma Intestinal.?

Tumor Mesenquimal.?Tumor Mesenquimal.?

Adenocarcinoma.?Adenocarcinoma.?

-La localización más frecuente de la TI es la ileocecal. La afectación colónica es infrecuente .

-25% de los pacientes la Rx de tórax es normal. La técnica de elección es la colonoscopia y la biopsia .

-En la colonoscopia podemos encontrarnos ulceraciones en la mucosa, nódulos, pliegues mucosos edematosos, pseudopólipos, estrechamientos de la luz y estenosis .

-La presencia de úlceras aftosas orientan al diagnóstico de EC. Las biopsias deben ser tomadas de los márgenes de las ulceraciones, puesto que los granulomas son a menudo submucosos.

- El cultivo del material de biopsia puede incrementar el porcentaje de diagnóstico. La reacción de la cadena polimerasa obtenida de las biopsias por endoscopia son más sensibles que el cultivo o la tinción del bacilo.

- Entre las pruebas de imagen, la técnica de elección es la TC

TBC Intestinal

• Clínica intestinalClínica intestinal:

• Lo más frecuente íleon terminal (50-70%). De estos más de la mitad se Lo más frecuente íleon terminal (50-70%). De estos más de la mitad se extienden también a colon derecho. En un 10-20% sólo colon, y <5% sólo extienden también a colon derecho. En un 10-20% sólo colon, y <5% sólo afectación gastroduodenal.afectación gastroduodenal.

• Si afectación gastroduodenal Si afectación gastroduodenal simula una úlcera péptica. simula una úlcera péptica.

• Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea.Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea.

• Cuando implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una masa a Cuando implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese nivel, así como con malabsorción de sales biliaresese nivel, así como con malabsorción de sales biliares..

• Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.

• Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado rojo brillante. Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.

• Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso.Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso.

• Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural): estenosis y obstrucción.Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural): estenosis y obstrucción.

Enfermedad de Crohn.

¿Qué tenemos?

-Masa en FID subaguda sin fiebre con alteración del hábito intestinal.Masa en FID subaguda sin fiebre con alteración del hábito intestinal.

-Biopsia no definitoria.-Biopsia no definitoria.

-Colonoscopia masa en Ciego de aspecto infiltrativo.-Colonoscopia masa en Ciego de aspecto infiltrativo.

-Rx de torax normal. Mantoux normal.-Rx de torax normal. Mantoux normal.

-No se remitió cultivo de las biopsias para descartar TBC.No se remitió cultivo de las biopsias para descartar TBC.

-

¿Qué hacemos?

Sospecha de Enf. Crohn Sospecha de neoplasia

Nueva colonoscopia

Biopsia

Cultivo para Micobacterias

Tratamiento médico Esperar Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

¿Qué hicimos?

Hemicolectomía derecha laparoscópicaHemicolectomía derecha laparoscópica

ANATOMÍA PATOLÓGICA.- COLON DERECHO (HEMICOLECTOMIA DERECHA)- MULTIPLES TUMORES DE CELULAS GRANULARES SUBMUCOSOS (EL MAYOR DE 1,5 CM) SINSIGNOS HISTOLOGICOS DE MALIGNIDAD (VER COMENTARIO).- HALLAZGOS HISTOLOGICOS EN MUCOSA COLONICA COMPATIBLES CON ENFERMEDAD DE CROHN(DISTORSION Y ULCERACION MUCOSA, FISURAS, INFLAMACION TRANSMURAL, HIPERPLASIANEURAL Y CRIPTITIS).- GANGLIOS LINFATICOS CON HIPERPLASIA FOLICULAR LINFOIDE

Los tumores de celulas granulares analizados muestran caracteristicashistologicas de benignidad con algunas caracteriticas de atipicidad(fusocelularidad y focal atipia nuclear) que por si solas no cumplen criteriosde malignidad ( hipercelularidad, marcada fusocelularidad, mitosis frecuentes,necrosis, nucleolo prominente, pleomorfismo y aumento del rationucleo-citoplasmatico); no obstante se recomienda seguimiento clinico ya que lahistologia no siempre es capaz de predecir el comportamiento biologico de estostumores; por otro lado la multifocalidad tumoral observada en el fragmento deintestino grueso remitido aconseja descartar a otros niveles en tractogastro-intestinal la presencia de mas tumores de celulas granulares.

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