Manifestaciones osteomusculares en hiv

OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

H. GUILLERMO ALMENARA30 DE MAYO 2016

Manifestaciones osteomusculares en HIV

Introducción

Se han realizado cambios sustanciales en el cuidado de pacientes con HIV

Muertes relacionadas al SIDA disminuyeron de 3.1 millones en 2005 a 1.7 mill en 2012

Debido a TARV pacientes viven más tiempo, como resultado enfermedades crónicas no transmisibles emergen como causa de morbilidad

Fuente OMS 2015

Introducción

Reveille JD, Williams FM. Infection and musculoskeletal conditions: Rheumatologic complications of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Dec;20(6):1159-79. Review. PubMed PMID: 17127202.

Se ha observado mayor riesgo de enfermedades reumáticas en pacientes infectados por HIV

El primer reporte de enfermedad reumatológica 3 años después del descubrimiento del virus Artritis reactivapor (Winchester et al)

Mody GM, Parke FA, Reveille JD. Articular manifestations of human immunodeficiency virus infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Apr;17(2):265-87. Review. PubMed PMID: 12787525.

Manifestaciones articulares asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: antes y después de terapia antrirretroviral altamente activa

Reumatol Clin.2013;9:229-38 - Vol. 9 Núm.4 DOI: 10.1016/j.reuma.2012.06.008

Patogenia

Nguyen BY, Reveille JD. Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 2009 Jul;21(4):404-10. doi: 10.1097/BOR.0b013e32832c9d04. Review.

Combinación : Inmunodeficiencia Hiperactividad inmune Producción disregulada de citoquinas (IL-6, IL-12,

TNF, IFN gamma) Mimetismo molecular

Compromiso articular


Manifestaciones musculoesqueléticas:Artralgia Artritis asociada al HIVSíndrome doloroso articularArtritis reactivaArtritis sépticaSíndrome de linfocitosis difusa infiltrativa

(DILS)Miopatía inflamatoriaEnfermedad muscular inducida por drogas

Síndrome doloroso articular (painful articular syndrome)

Adizie T, Moots RJ, Hodkinson B, French N, Adebajo AO. Inflammatory arthritis in HIV positive patients: A practical guide. BMC Infect Dis. 2016 Mar 1;16(1):100. doi: 10.1186/s12879-016-1389-2.

Autolimitado, <24 horasHasta 10% en HIV+ en ÁfricaComún en enfermedad avanzadaPrevalencia ha disminuido con HAARTDolor articular y óseo, desproporcionado a

examen físico (no sinovitis)Extremidades inferiores, asimétrico ,

rodillas , hombros y codos

Primer reporte 10/101 pacientes

Berman A, Espinoza LR, Diaz JD, Aguilar JL, Rolando T, Vasey FB, Germain BF, Lockey RF. Rheumatic manifestations of human immunodeficiency virus infection. Am J Med. 1988 Jul;85(1):59-64.

Síndrome doloroso articular (painful articular syndrome)

Pouchot J, Simonpoli AM, Bortolotti V et al. Painful articular syndrome and human immunodeficiencyvirus infection. Archives of Internal Medicine 1992; 152: 646–649

Dolor muy intensoLíquido articular acelular

No inflamatorio*Etiología no conocidaTratamiento sintomático

AINES hasta opioides

Artritis asociada al HIV

Plate AM, Boyle BA. Musculoskeletal manifestations of HIV infection. AIDS Read. 2003 Feb;13(2):62, 69-70, 72, 76. Review

Asociación con HIV Ag p24 en altas concentraciones en l.articular Manifestaciones articulares son más comunes en HIV

Duración 1-6 semanasEn cualquier etapa de la enfermedad

Oligoartritis asimétrica (47%) Poliartritis simétrica (14) Monoartritis (38%)

Artritis asociada al HIVPoliartritis simétrica


Similar a AR (patrón)Usualmente no erosivaPacientes pueden presentar deformidades

desviación cubital

Caracterizado sin embargo por inicio agudo



Características líquido sinovial: inflamatorio Células 50-2600 u/L Glucosa normal Cultivo negativo

ANA, RF, HLA-B27 negativosOcasionalmente puede haber osteopenia,

disminución de espacio articular, y erosiones



Tratamiento AINES Glucocorticoides bajas dosis Excepcionalemente sufasalazina, hidroxicloroquina

Espondiloartropatías

Adizie T, Moots RJ, Hodkinson B, French N, Adebajo AO. Inflammatory arthritis in HIV positive patients: A practical guide. BMC Infect Dis. 2016 Mar 1;16(1):100. doi: 10.1186/s12879-016-1389-2 10.1186/s12879-016-1389-2

HIV cambió perfil epidemiológico de enfermedades reumáticas en SAA

Espondiloartropatías eran poco comunes (HLA B27 raro en SAA)

Prevalencia de PsA y artritis reactiva aumentaron desde inicio de la epidemia

Espondilitis anquilosante muy raro

Enfermedad psoriática HIV

Buskila D, Gladman DD, Langevitz P, Bookman AA, Fanning M, Salit IE. Rheumatologic manifestations of infection with the human immunodeficiency virus (HIV). Clin Exp Rheumatol. 1990 Nov-Dec;8(6):567-73

Calabrese LH, Kirchner E, Shrestha R. Rheumatic complications of human immunodeficiency virus infection in the era of highly active antiretroviral therapy: emergence of a new syndrome of immune reconstitution and changing patterns of disease. Sem Arth Rheum 2005;35:166–74.

EEUU prevalencia de PsA entre 0.4%- 5.7% (Buskila et al.) en HIV+ versus 0.25% de la población general.

Datos son controversiales : otro estudio publicado por Calabrese et al evidenció prevalencia de 0.07 pts-año vs 0.05 pts (no HIV)

Enfermedad psoriática HIV

En África se reportan formas severas de psoriasis y PsA los cuales han sido casi siempre asociadas al HIV

El uso de TARV está disminuyendo la prevalencia de PsA/psoriasis

Fuente imagen: Medscape

Espondiloartritis indiferenciada


Frecuentemente se encuentran estigmas de artritis reactiva o PsA en pacientes que no desarrollan el cuadro clínico completo: Entesopatía plantar, fasciitis, tendinitis aquiliana

Tratamiento : sintomático AINES, corticosteroides, se puede usar

sulfasalazina TARV mejora síntomas inflamatorios

Artritis reactiva

Clark MR, Solinger AM & Hochberg MC. Human immunodeficiency virus infection is not associatedwith Reiter’s syndrome. Data from three large cohort studies. Rheumatic Diseases Clinics of NorthAmerica 1992; 18: 267e276.

Reportes de asociación con el HIV desde el inicio

Al parecer HIV no está asociado a Artritis reactiva per-se

Mayor riesgo por actividad sexual en HIV+

Artritis reactiva


Presentación típica es oligoartritis seronegativa que involucra miembros inferiores

Compromiso mucocutáneo común: keratoderma blenorrhagicum y balanitis circinada

HLA B27 80-90% de caucásicos ≠ SAA casi todos negativos

Antecedente de infecciones gastrointestinales y genitourinarias es común

Artritis reactiva en HIV/IVDU es raro

Keratoderma blenorrhagicum

Artritis reactiva


Tratamiento1º Indometacina/AINES 2º Sulfasalazina 1-2g/díaOtros: HCQ, MTX

Gaylis N. Infliximab in the treatment of an HIV positive patient with Reiter's syndrome. J Rheumatol. 2003 Feb;30(2):407-11

McGonagle D, Reade S, Marzo-Ortega H, Gibbon W, O'Connor P, Morgan A, Melsom R, Morgan E, Emery P. Human immunodeficiency virus associated spondyloarthropathy: pathogenic insights based on imaging findings and response to highly active antiretroviral treatment. Ann Rheum Dis. 2001 Jul;60(7):696-8..

Varón homosexual de 31 añosDos meses de dolor bilateral de rodillas y

muñecas con rigidez matutinaBalanitis circinada, úlceras orales y

dermatitis seborreicaHLA B27 (+), CD4 <20 cel/uL, PCR 121 mg/LRecibió tramadol, indometacina, SSZ hasta

2g

McGonagle D, Reade S, Marzo-Ortega H, Gibbon W, O'Connor P, Morgan A, Melsom R, Morgan E, Emery P. Human immunodeficiency virus associated spondyloarthropathy: pathogenic insights based on imaging findings and response to highly active antiretroviral treatment. Ann Rheum Dis. 2001 Jul;60(7):696-8. PubMed PMID: 11406526; PubMed Central PMCID: PMC1753741.

Evolución desfavorable, persiste dolor, entesitis plantar y keratoderma blenorrhagicum

Se inició TARV 3TC/D4T/Kaletra en dos semanas dolor desaparece y PCR normaliza


Sindrome de reconstitución inmune(IRIS)

Bonham S, Meya DB, Bohjanen PR, Boulware DR. Biomarkers of HIV Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Biomark Med. 2008;2(4):349-361. PubMed PMID: 19057654

En etapas iniciales de la recuperación inmunológica luego de TARV aumentan Linfocitos CD4+, CD8+, IL6, TNF alfa, IFN gamma e IL17

IRIS Respuesta paradójica desenmascaramiento

Se han reportado desencadenamientos (nuevos) o exacerbaciones de enfermedades preexistentes Sarcoidosis, AR-like, tiroiditis, lupus discoide, esclerosis

múltiple Mediana de tiempo presentación de IRIS es 9 meses Mayoría de veces autolimitado Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos, corticoides

Calabrese LH, Kirchner E, Shrestha R. Rheumatic complications of human immunodeficiency virus infection in the era of highly active antiretroviral therapy: emergence of a new syndrome of immune reconstitution and changing patterns of disease. Semin Arthritis Rheum. 2005 Dec;35(3):166-74. Review

Calabrese LH, Kirchner E, Shrestha R. Rheumatic complications of human immunodeficiency virus infection in the era of highly active antiretroviral therapy: emergence of a new syndrome of immune reconstitution and changing patterns of disease. Semin Arthritis Rheum. 2005 Dec;35(3):166-74. Review

Síndrome de linfocitosis infiltrativa (DILS)

Itescu S, Dalton J, Zhang HZ, Winchester R. Tissue infiltration in a CD8 lymphocytosis syndrome associated with human immunodeficiency virus-1 infection has the phenotypic appearance of an antigenically driven response. J Clin Invest. 1993 May;91(5):2216-25

caracterizado por linfocitosis CD8 ,agrandamiento de glándulas salivales, síntomas sicca y compromiso extraglandular en pacientes con HIV

Puede haber artralgia (sin artritis)Compromiso linfocítico extraglandular:

neumonitis intersticial, hepatitis, TGI, riñones (ATR), timo y SNC

DILS

Cualquier estadio de enfermedadMás común en varones≠ SjogrenEdad <40 años

Itescu S, Dalton J, Zhang HZ, Winchester R. Tissue infiltration in a CD8 lymphocytosis syndrome associated with human immunodeficiency virus-1 infection has the phenotypic appearance of an antigenically driven response. J Clin Invest. 1993 May;91(5):2216-25

DILS


Negativos: RF, anti-SSA/SSB Asociada a HLA-DR53-4% de HIV+, incidencia ha disminuido con

TARVInteresante: aparente menor progresión de

HIV (linfocitos CD8+?)En biopsia (hígado/glándulas salivales) se

observa extensa infiltración de linfocitos CD8+

Tuberc Respir Dis. 2006 Sep;61(3):289-293. Korean.

DILS


TratamientoSintomático: sialogogos 2-3/día,lágrimas

artificialesCorticosteroides efectivos transitoriamente

para aumento de glándulas y sicca Prednisona 30-40 mg/día

Inmunosupresión reservada para compromiso extraglandular (renal, pulmonar)

TARV puede mejorar síntomas


Polimiosistis por HIV


Temprano en HIVAlgunos HIV elevación asintomática CPK

(seguir)Elevación CPK sin dolorCD8 elevado en biopsia muscular

CD4 bajo en endomisio ≠ no HIVTratamientoCorticosteroidesCasos refractarios metotrexate o azatioprina

Osteopenia y osteoporosis

Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006 Nov 14;20(17):2165-74. Review.

Prevalencia de osteoporosis en HIV+ es más de 3 veces que la población general Metaanálisis 884 HIV pts 67% osteopenia /15% osteoporosis Expuestos a TARV/ IP mayor riesgo que controles Tenofovir / IP (darunavir, atazanavir)


Triant VA, Brown TT, Lee H, Grinspoon SK. Fracture prevalence among human immunodeficiency virus (HIV)-infected versus non-HIV-infected patients in a large U.S. healthcare system. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3499-504. doi: 10.1210/jc.2008-0828. Epub 2008 Jul 1

Análisis retrospectivo de 8525 pts HIV+ y 2208792 controles encontró mayor prevalencia de fracturas 2.9 vs 1.9 personas-año p<0.0001

1.98-3.69 mayor probabilidad de fractura que controles ajustados a su edad


Negredo E, Bonjoch A, Gómez-Mateu M, Estany C, Puig J, Perez-Alvarez N, Rosales J, di Gregorio S, del Rio L, Gómez G, Clotet B. Time of progression to osteopenia/osteoporosis in chronically HIV-infected patients: screening DXA scan. PLoS One. 2012;7(10):e46031. doi: 10.1371/journal.pone.0046031

Screening (HIV) Toda mujer postmenopáusica y varón >50 años

Intervalo Alto riesgo T -2 a -4 progresión a

osteopenia/osteoporosis 3.2 años Mediano riesgo T -1.6 a -2 8.5 años Bajo riesgo T -1.1 a 1.6 8.2 años Por ende se sugiere en bajo riesgo DMO cada 6 años y

en alto riesgo cada 3

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