VARICELA Y EMBARAZO

DIEGO ALEJANDRO RAMIREZ

Infección

• Mayoría se adquiere en la infancia.• 80-95 % seroprevalencia en adultos.• Mas severa en >15 y <1 año.

Cuadro Clínico

• Pródromo. Rinofaringitis Exantema• mácula, pápula vesícula

que evoluciona rápidamente a costra

• Muy pruriginosas • Afectan la epidermis• 3 brotes• Polimorfas• Afectan las mucosas

Complicaciones• Sobreinfección de la piel y los tejidos blandos,(por Streptococcus pyogenes y

Staphylococcus spp) impétigo, celulitis, fascitis necrosante, miositis, abscesos, las cuales pueden resultar en septicemia.

• NeurológicasAtaxia cerebelar, encefalitis, mielitis, meningitis aséptica, síndrome de Guillain-Barré

• Hepatitis• Neumonía• Alteraciones hematológicas• Artritis

Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones.

Neumonía por varicela• Es una complicación grave y es la causa de muerte en la mayoría de los

casos. • Más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, adultos y en la

mayoría de los casos mortales de varicela en recién nacidos. • Incidencia en adultos es cercana a 15%. • El inicio de la neumonía ocurre, generalmente, de dos a cuatro días

después de la aparición del exantema. • Fiebre, tos y disnea • Cianosis, hemoptisis o dolor torácico.• Rx torax: patrón difuso nodular o miliar. • Remite espontáneamente y la recuperación se correlaciona con

desaparición de las lesiones cutáneas.• La tasa de mortalidad se estima en 10 a 20% de los casos

Varicela durante el embarazo

• Incidencia 0.1 a 0.8 por cada 1,000 mujeres. • Infección mas grave• Cuando la neumonía se expresa tardíamente

durante el embarazo, se observa incremento en la mortalidad (hasta 45%)

• 40 a 57% de las mujeres embarazadas con neumonía por varicela requieren algún tipo de apoyo ventilatorio

• Neumonitis• Zoster. No tiene efectos sobre el feto ni varia

su clínica.

Efectos fetales

• 1er trimestre. Malformaciones. Corioretinitis, atrofia cortical cerebral, hidronefrosis, Defectos cutáneos y óseos de extremidades pelvicas.

• Varicela perinatalTP y parto. Enfermedad viceral diseminada y del sistema nervioso central

• Incrementa incidencia de aborto espontaneo y prematuridad.

Síndrome de varicela congénita

• El momento del embarazo en que ocurre la infección primaria por el virus en la madre determina la manifestación en el recién nacido.

• La infección primaria en cualquier momento puede causar muerte intrauterina

• 30% niños con el SVC fallecen durante el 1er año de vida.

Momento infección primaria

Incidencia SVC

<12 sem. 0.4%

13-20 sem 2%

>20 sem 0

SINDROME DE VARICELA CONGENITA

Lesiones cicatriciales que siguen la distribución de un dermatoma

Neurológicas Hidrocefalia-atrofia corticalAtrofia cerebelarCrisis convulsivasSíndrome de HornerRetraso mental

Esqueléticas-extremidades HipoplasiaAtrofiaParesia

Oculares Atrofia del nervio ópticoCoriorretinitisMicroftalmíaCataratasHeterocromíaAnisocoria

Anormalidades auditivasGastrointestinales Reflujo gastroesofágico

Atresia y estenosis intestinalesAnormalidades en el esfínter

Genitourinarias HidronefrosisHidrouréterTestículos no descendidos

CriteriosDiagnosticos

Alkalay, 1987

• Evidencia de infección materna por varicela durante el embarazo

• Recién nacido con lesiones congénitas que siguen la distribución de un dermatoma.

• Comprobación serológica o clínica de infección congénita en el neonato: IgM especifica, persistencia de IgG después de 7 a 12 meses de edad, o aparición del virus durante la infancia temprana.

Varicela Perinatal

• V. Neonatal• Varicela materna dentro de

las 2 semanas antes del parto• Paso de acs• Cuando el exantema ocurre

dentro de los 4 días de vida --: menos complicaciones

• Si ocurre de 5 días a 10 días de nacido– mayor severidad

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN POR VZV

• Se basa en las manifestaciones clínicas básicas• Las pruebas de laboratorio no suelen ser

necesarias• Ante clínica no clara y sospecha de infección

PCR de la base de las lesiones vesiculares• Pruebas serológicas importantes en mujeres

embarazadas sin antecedente de varicela y con exposición al virus.

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA POR VZVSe basa en los hallazgos característicos radiológicos infiltrados nodulares peribronquiales en un paciente con varicela

• 25 veces mas común en adultos

• 10-20% de pacientes embarazadas con VZV

• 40% ventilación mecánica• mortalidad del 3-14%

Síntomas 4 días tras del inicio de la erupción tos, dificultad respiratoria, dolor pleurítico y hemoptisis. La auscultación puede ser mínima

DIAGNOSTICO DEL SVC

Después del nacimiento: el diagnóstico puede ser hecho clínicamente a partir de la combinación de la historia de la madre y la serología, junto con el patrón característico de las lesiones en el RN. ADN por PCR VZV en el feto o recién nacido, IgM específica en sangre del cordón umbilical, persistencia de IgG más de 7meses de vida, y desarrollo de HZ durante la infancia.

Antes del nacimiento: examen US detallado con el hallazgo de características que incluyen deformidades en las extremidades, microcefalia, hidrocefalia, polihidramnios, calcificación de tejidos blandos, y RCIU.

EXPOSICION MATERNA AL VZV

• Más de una hora de contacto directo con una persona infectada, en un espacio cerrado. La exposición significativa para los pacientes hospitalizados se define como compartir la misma sala de hospital con un paciente infectado o, contacto directo prolongado cara a cara con una persona infectada, como un trabajador de la salud.

• Contactos breves con una persona infectada son menos propensos a causar la transmisión del VZV.

TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACION

TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE VZV EN EMBARAZO

INDICACION ACICICLOVIR VALACICLOVIR

Varicela no complicada 800 mg vía oral cinco veces al día por 7 días

1 g vía oral tres veces al día por 7 días

Neumonía por varicela (después del 2do trimestre o ante otras complicaciones)

10-15 mg/kg intravenoso cada 8 horas por 5-10 días

Se debe iniciar a las 24-72 horas tras el inicio del rash

Inhiben la trasmisión transparentaría

No provén seguridad durante la gestación temprana contra el SVC

INMUNOGLOBULINA ESPECIFICA (VZIG)

• Grandes diferencias entre las guías americanas y las europeas

• La administración de la VZIG se recomienda en mujeres seronegativas embarazadas que entran en contacto con la varicela

• Puede darse en combinación con Aciclovir• No se recomienda si el tiempo de exposición a VZV es

mayor a 96h• Dosis: 125U/10kg máx. 625 o 1 mg/kg• Vida media: 3 semanas

MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A VZV

VACUNA EN MUJERES SUCEPTIBLES ANTES DEL EMBARAZO

Principal método de prevención

97-99% de personas que reportan antecedentes de varicela tienen evidencia serológica de inmunidad

71-93% que tienen una historia negativa o incierta también son seropositivos

Se deben hacer pruebas serológicas antes de la vacunación en mujeres sin antecedente de varicela

Vacuna de virus vivos atenuados no se recomienda durante el embarazo (riesgo de 0,4-2%)

Dos dosis de 0,5ml subcutánea con 4 a 8 semanas entre dosis

MOMENTO DEL PARTO

depende del momento de la exposición / manifestación de la enfermedad materna y el compromiso del feto

Se obtienen beneficios 5-7 días después de la varicela materna para permitir la transferencia pasiva de inmunidad para el feto.

Se prefiere anestesia epidural en un sitio libre de lesiones cutáneas para la inserción de la aguja

No se debe acelerar el parto a menos que el útero grávido provoque una seria restricción de la ventilación en pacientes con neumonía grave