LUMBALGIA

Tatiana Fernández Garrido

Verónica Prieto Cabezas

INTRODUCCIÓN

• Dolor o malestar que compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas:– Entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la

zona glútea.– Puede dificultar actividades de la vida diaria y cursas con absentismo

laboral.

• Es un síntoma muy frecuente en la consulta de Atención Primaria.

• Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida.

• Es la 2ª causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias.

ANATOMÍA

CLASIFICACIÓN

Lumbalgia mecánica (90%):– El dolor :

• empeora con los movimientos.• cede en reposo.

– No síntomas sistémicos.– Suele haber un desencadenante previo.

Alteraciones estructurales: espondilolisis , espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales.

Sobrecarga funcional y/o malas posturas, sedentarismo...

Alteraciones de la mecánica de los pies.

CLASIFICACIÓN

Lumbalgia no mecánica (10%):– El dolor :

• diurno y/o nocturno.• no cede o empeora con el reposo.

– Altera el sueño.– Acompañado de fiebre y/o síntomas generales.

Inflamatorias

Espondilitis infecciosa, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis)

Tumores vertebrales.

Visceral: infección de orina, GEA, CRU...

Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia...

Aneurisma de aorta

CLASIFICACIÓN

Según tiempo de evolución del dolor:

- Lumbalgia aguda: < 6 semanas.

- Lumbalgia subaguda: de 6 a 12 semanas.

- Lumbalgia crónica: > 12 semanas.

- Lumbalgia recurrente: se repite, con períodos libres de 3 meses.

El 50% remiten a los 7 días.

DUDAS EN LA CONSULTA • Principal desafío: ¿benigna o maligna?

• Riesgo de cronificación:

– Características del proceso.– Idiosincrasia del paciente.– Manejo del episodio.

• Intervención más adecuada para cada paciente:

– ¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto?– ¿Cuándo solicitar pruebas complementarias y cuáles?– ¿Cuándo remitir al especialista?– ¿Y la remisión urgente?– ¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico?– ¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?– ¿Es efectivo el reposo o mejor las manipulaciones?

SÍNTOMAS DE ALARMA• Paciente >50 a o <20 a sin antecedentes de dolor lumbar. • Antecedentes de traumatismo.• Dolor de características inflamatorias.• Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, mal estado

general. • Fiebre de más de 48 h de evolución• Antecedentes de cáncer, VIH+ o IMD. • Uso de corticoides o drogas iv. • Déficit neurológico significativo M. inferior. • Dolor de más de 4 semanas, que empeora progresivamente.• Anestesia en silla de montar o retención urinaria.

EMERGENCIA

IDEAS CLAVE

La relación del dolor con el reposo y la movilización es el dato esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico.

Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del abordaje terapéutico.

La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular.

DIAGNÓSTICO

• Edad y sexo

• Características del dolor

• Síntomas asociados: – Síntomas osteomusculares.– Síntomas de alarma.– Síntomas neurológicos.

• Antecedentes personales y familiares

• Medicación habitual y tratamientos previos

ANAMNESISANAMNESIS

DIAGNÓSTICO

- Inspección de la postura de la espalda en reposo- Observación movimientos activos- Palpación- Exploración abdominal- Fuerza muscular- Sensibilidad- ROT- Maniobras de tracción radicular

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

- Maniobras de tracción radicular:- Lasègue

- Bragard

- Neri (si Lasègue dudoso)- Lasègue contralateral

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica: sospecha de lumbalgia inflamatoria, o sistémica (infección, neoplasia).

• Pruebas de imagen:– No se recomienda en lumbalgia aguda sin signos de alarma.

– Rx. Lumbar en:

• Fiebre > 38ºC durante más de 48h RMN• Enfermedad sistémica. RMN• Déficit sensitivo o motor. • Sospecha clínica de espondilitis anquilosante.• Traumatismo.• Ausencia de respuesta a tto habitual después de 4-6 semanas.

– TAC o RMN en pacientes con lumbalgia persistente, con signos y síntomas de radiculopatía o estenosis espinal, únicamente sin son candidatos a intervenciones invasivas.

TRATAMIENTO

• Medidas generales: Información al paciente.

• Tratamiento farmacológico.

• Tratamiento invasivo.

• Fisioterapia.

• Tratamiento quirúrgico.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

• Naturaleza benigna de la lumbalgia.

• Valor limitado de la radiografía.

• Buen pronóstico y curso autolimitado.

• Frecuencia de las recurrencias.

• Permanecer activo.

• Hacer ejercicio de manera regular.

• Medidas de higiene postural,

• Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Analgésicos:– 1ª elección Paracetamol.

– AINEs durante periodos de tiempo corto, de forma pautada y la menor dosis posible. Cualquier AINE es igual de eficaz para el tratamiento de la lumbalgia.

– No se recomienda uso de opiáceos mayores ni menores en la lumbalgia aguda como tratamiento inicial.

– En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responde a paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos menores de forma pautada.

• Relajantes musculares:– Dolor lumbar agudo que persiste tras iniciar tratamiento con

paracetamol o AINE, se debe valorar la asociación de un miorrelajante durante un periodo corto de tiempo.

– Dolor lumbar crónico se podría valorar la administración de miorrelajante.

• Antidepresivos:– No se recomienda en lumbalgia aguda.– En lumbalgia subaguda y factores de mal pronóstico funcional,

valorar de forma individualizada el uso de antidepresivos.– Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos en

pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos convencionales.

• Corticoides:– No se recomienda uso de corticoides sistémicos en dolor lumbar

inespecífico.

• Antiepilépticos:– Gabapentina, en estenosis del canal.

TRATAMIENTO INVASIVO

• No se recomiendan infiltraciones epidurales, facetarias, en puntos gatillos o intradiscales en personas con dolor lumbar subagudo o crónico inespecífico.

• Sólo parece que mejoran a corto plazo en lumbalgia irradiada.

FISIOTERAPIA

• En lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de calor local para alivio del dolor.

• En la lumbalgia aguda y subaguda, no se recomienda:– Masaje

– Frío local

– TENS (estimulación eléctrica transcutánea)

– Fajas lumbares

• En la lumbalgia crónica, no se recomienda:– Masaje, aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que podrían

beneficiarse del masaje, siempre realizado por personal con experiencia.

– TENS

– Fajas lumbares

• No se recomienda tracción en pacientes con lumbalgia sin ciática.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

No está recomendado de forma generalizada en dolor lumbar crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse pacientes con:

– Dolor intenso e incapacitante.

– Déficit motor, sensitivo o pérdida de reflejos.

– Hernia discal paralizante.

– Fracaso del tratamiento médico.

– Déficit neurológico grave.

– Estenosis espinal grave.

– Síndrome cola de caballo Urgencia quirúrgica.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Dolor lumbar o radicular con signos de alarma: sospecha de

proceso neoplásico, enfermedad inflamatoria, fractura, compresión

radicular grave, síndrome de cauda equina, infección…

• Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución y sin signos de

alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto.

• Dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que

persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo

realizado un tratamiento adecuado.

PRONÓSTICO• El 70-80 % de los dolores lumbares mejoran dentro del 1er mes

independientemente del tratamiento recibido.

• Sólo el 10% sigue un curso crónico.

• El pronóstico será peor cuanto más tarde en incorporarse a su vida habitual.

• Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes.

• Factores clínicos predictores de cronicidad:– Episodios previos en los últimos 5 años.– Sexo femenino. Dolor irradiado.– > 50 años, poco ejercicio físico.– Laségue positivo.– Incapacidad por el dolor al inicio del episodio.– Problemas laborales.– Problemas emocionales (ansiedad, depresión).

PATOLOGÍAS

HERNIA DISCAL

• Datos:

– Localización más frecuente de la columna (L5-S1).– Entre los 30-50 años.

• Clínica:

– dolor lumbar + parestesias en el dermatoma correspondiente.

• Tipos:

– Localización: posterolaterales; externa o foraminal; medial.– Cantidad de saco herniario: parcial o masiva.

• Grados:

Fisura. Protusión. Hernia Discal.

• Diagnóstico:

Rx ; RM y EMG.

• Tratamiento:

Conservador (analgesia, rehabilitación, fisioterapia)Unidad de dolor (ozonoterapia, infiltraciones facetarias o epidurales)Cirugía

ESPONDILOLISIS -ESPONDILODISTESIS

• Definición.

• Grados.

• Clínica.• Diagnóstico.

• Tratamiento.

FRACTURAS VERTEBRALES

• Causas:– Traumatismos– Osteoporosis– Metástasis– Mieloma múltiple– Angiomas– Osteomalacia– Enfermedad de Paget

• Manifestaciones clínicas:– Dolor– Deformidad: disminución de altura, cifosis dorsal…– Alteraciones neurológicas– Alteraciones digestivas– Alteraciones respiratorias

• Diagnóstico:– Historia clínica y EF– Analítica descartar causa tumoral y osteoporosis secundaria.– Rx. Simple– TAC o RMN, en caso de sospecha de tumor, infección y si hay

afectación neurológica.

• Tratamiento:– No farmacológico:

Calor local. Masaje suave en músculos paravertebrales, previniendo

espasmos que aumentan el dolor. Reposo absoluto en cama de 7-10 días. Una vez controlado el

dolor, permitir sedestación y posteriormente deambulación.

– Farmacológico: Analgésicos y AINEs. Opioides menores/mayores. Relajantes musculares, debe considerarse en pacientes con

espasmo muscular agudo.

– Quirúrgico: Vertebroplastia y cifoplastia En fracturas vertebrales por compresión y que hay déficit

neurológico progresivo o dolor intratable por la deformidad de la fractura.

SD DE COLA DE CABALLO

• ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA.

• Ocurre cuando las raíces nerviosas del segmento distal de la médula espinal se comprimen.

• Causas: hernia discal, tumor, absceso epidural, hematoma epidural.

• Síntomas: Dolor severo en región lumbo-sacra, trastornos motores (debilidad, incapacidad para caminar), trastornos sensitivos (adormecimiento, hormigueo en MMII, periné y genitales), trastornos tróficos y trastornos esfinterianos (incontinencia o retención).

• Diagnóstico: Anamnesis y exploración física (fuerza, sensibilidad, ROT) y pruebas de imagen (CT y RMN).

• Tratamiento: Quirúrgico.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA, CUALQUIER DUDA

POR FAVOR CONSULTAD

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