Malattie tropicali non-infettive

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Cardiologia tropicale• Malattia reumatica• Ipertensione arteriosa• Cardiomiopatia congestizia• Endomiocardiofibrosi dell’Africa Orientale

Malattia reumatica RAA• Quasi scomparsa nei paesi industrializzati• Si presenta con cardite nel 90% dei casi e

determina valvulopatia prima dei 20 anni• La prevalenza di valvulopatia reumatica fra i

10 e i 15 anni è fra il 7 e 11 per 1000 ragazzi: Come in Europa e USA prima della scoperta della penicillina

• Spesso la tonsillite streptococcica si complica con cardite reumatica senza artrite migrante

Valvulopatia reumatica• Per lo più insufficienza mitralica e stenosi

mitralica• Tuttavia la prevalenza andrebbe corretta

sottraendo le altre cause di insufficienza mitralica (es.: Marfan, prolasso mitralico)

• Fattori di rischio: povertà, malnutrizione, case inadeguate e sovraffollate (4 o più figli)

• Penicillina V e penicillina benzatina come terapia e come profilassi

• Medicina preventiva scolastica!!

Ipertensione arteriosa• 25-35% della popolazione di età e avanzata• Più frequente nelle donne rispetto agli

uomini; più precocemente rispetto a noi• La cardiopatia ipertensiva è al terzo posto

dopo la cardiomiopatia congestizia e la valvulopatia reumatica

• Le complicanze dell’ipertensione sono: incidenti cerebrovascolari (42%), scompenso cardiaco (35%) ed uremia (25%), ma l’infarto è molto raro (2% in Sud Africa)!

Diagnostica per ipertensione arteriosa

• Ricontrollare la Pressione Arteriosa• Esame urine per valutare se presenti proteine

ed emazie come segno di sofferenza renale• Dieta senza sale e senza caffè• La terapia farmacologica continuativa è

difficile da fare per i costi e per la costanza necessaria

• Farmaci: diuretico, alfametildopa, betabloccante, calcioantagonisti

Semeiotica dello scompenso cardiaco

• Edemi declivi, crepitii polmonari bibasali posteriori, epatomegalia a margine arrotondato e dolente

• Vene giugulari turgide pulsanti da distinguere da una pulsazione arteriosa; se le vene giugulari sono turgide ma non pulsanti potrebbe esserci anche una massa mediastinica

• Presenza e dimensioni dell’itto della punta (assente nella pericardite)

Elementi di terapia• Riposo a letto e dieta senza sale• Uso della digossina alla giusta dose• Diuretici ev. invece che per os• Individuare eventuali fattori aggravanti:

endocardite infettiva, polmonite, pleurite e non idrotorace, tireotossicosi o mixedema

Endomiocardiofibrosi dell’Africa Orientale• Eziologia ignota, si associa a eosinofilia• Epidemiologia ignota in Etiopia• Riguarda bambini e giovani adulti • Cardiopatia restrittiva prevalentemente del

cuore dx• Senza un’ecocardio è difficile da differenziare

da una pericardite costrittiva post-TBC che di solito interessa gli adulti

Casi pubblicati di endomiocardiofibrosi dal 1950 al 2006

Cardiomiopatia congestizia• Decisamente più diffusa rispetto

all’endomiocardiofibrosi• Dilatazione ventricolare con scarsa ipertrofia

muscolare e assenza di fibrosi• Insufficienza mitralica e tricuspidalica

secondarie• Trombosi murale atriale e ventricolare con

possibilità di embolismi• Congestizia significa difetto di pompa sistolica;

le forme ipertrofiche e restrittive sono rare

Epidemiologia della cardiomiopatia

• Frequenza doppia nei maschi rispetto alle femmine (al di sopra dei 30 anni; ma non al di sotto per la miocardiopatia postpartum da cui non si distingue)

• Eziologia idiopatica con contributi di malnutrizione e di etilismo spesso non evidenti nel singolo caso

Clinica della cardiomiopatia

• Prevalgono i segni dello scompenso dx rispetto a quello sx che è più caratteristico della cardiopatia ipertensiva

• Edemi declivi talora fino agli inguini e talora perdita di liquido dalla cute delle gambe

• Fibrillazione atriale (e ritmo di galoppo) con un polso debole e pressione differenziale solo di 10-20 mm Hg

• Itto della punta ingrandito ma non cospicuo come nella cardiopatia ipertensiva

Terapia della miocardiopatia

• Riposo, dieta senza sale , diuretici e digossina• Alimentazione adeguata ed eliminazione

dell’etilismo; niente lavori pesanti• Con questo trattamento la mortalità a 5 anni

è 70%: la terapia con vasodilatatori che agiscono sul pre- e post-carico sono ancora lontani a venire per la gran parte della popolazione africana

Malattie ematologiche• L’anemia sideropenica e l’anemia

megaloblastica sono i due disturbi ematologici più comuni

• Povertà e scarsa nutrizione sono fattori predisponenti

Anemia sideropenica• Anemia ipocromica microcitica (esame dello

striscio di sangue) in assenza di una malattia infettiva di lunga durata o di altra malattia cronica

• Koilonichia e lingua liscia• Viene corretta con la somministrazione di

ferro

Emazia a bersaglio

Cause di anemia sideropenica

• Cause comuni sono: perdite ematiche eccessive al parto o mestruazioni abbondanti o entrambe

• Parassitosi intestinali intense: teniasi, schistosomiasi, amebiasi e trichiuriasi

• Diete vegetariane ad alto contenuto di fitati ed assenza di calcio, le uova sono scarse di ferro come il the

Anemia megaloblastica• Il deficit di vit B12 è raro in Africa mentre è

più comune il deficit di folati• La vit B12 è presente nelle proteine animali e

nel latte e non viene denaturata dalla cottura• I folati sono presenti soprattutto nei vegetali

ma la cottura gli elimina completamente (100° C per 15 minuti)

• Necessità quotidiane: 2-4 ug di Vit. B12 e 100-200 ug di acido folico

Anemia megalobl. nutrizionale

• Deficit di folati: anziani inglesi poveri che vivono di the, pane e burro

• Deficit di vit B12: vegani• Deficit di folati negli africani: vegetariani con

dieta ristretta fatta solo di cibi cotti. Talora aggravata da recente fatto infettivo (gastroenterite, morbillo, tbc)

Anemia megaloblastica associata alla gravidanza• Di solito dopo il parto, nel puerperio o durante

l’allattamento• Durante la gravidanza bisogna distinguere

prima delle 36 settimane (sufficiente la terapia con acido folico) e dopo (necessita di trasfu-sione per non essere gia’ anemica al parto)

• Nell’anemia grave c’è rischio di scompenso cardiaco quando si trasfonde

• Dare sempre acido folico in gravidanza come profilassi dell’anemia

Porfiria cutanea tarda• Lesioni sul dorso delle mani e ai piedi (bolle e

cicatrici) e atrofia della punta delle dita• Iperpigmentazione del volto con irsutismo

degli zigomi• Evitare i fattori precipitanti: esposizione

solare (mettere lozioni protettive) e alcool• Basse dosi di clorochina 1 compressa al dì• Ridurre l’emosiderosi con salassi periodici

Porfiria cutanea tarda

Coma ipoglicemico indotto dall’alcool

• Nel mondo occidentale la causa più comune di coma ipoglicemico è il sovradosaggio insulinico o di farmaci ipoglicemizzanti orali; più raramente di un tumore pancreatico che produce insulina

• Ipoglicemia può capitare anche dopo etilismo acuto• L’etilismo acuto è la causa più frequente di coma

ipoglicemico al di fuori del diabete trattato• Di solito dopo un weekend a solo alcool senza

mangiare: l’ipoglicemia ed il coma compaiono 12 ore dopo!!

Bibliografia• Bukhman G, Ziegler J, Parry E. Endomyocardial Fibrosis: Still

a Mystery after 60 Years. Plos neglected tropical diseases 2008; 2: 1-7

• Brink AJ and Weber HW: Endomyocardial fibrosis (EMF) of East, Central and West Africa compared with South African enomyocardiopathies. SA Med J 1966; 40: 455-460

• Sliwa K, Damasceno A and Mayosi BM: Epidemiology and Etiology of Cardiomyopathy in Africa. Circulation 2005, 112:3577-3583

• Hutt MRS: Epidemiology aspects of endomyocardial fibrosis. Postgraduate Med J 1983, 59: 142-144