Abordaje de la estenosis de la Abordaje de la estenosis de la uretra posterior: pubectomía uretra posterior: pubectomía

total/parcialtotal/parcial

Dr. Javier BelinkyDr. Javier Belinky

Hospital DurandHospital Durand

Servicio de UrologíaServicio de Urología

Simposio Internacional Simposio Internacional “Avances en Urología 2007”“Avances en Urología 2007”

Divorcio de los cabos Divorcio de los cabos

• La ausencia de luz con La ausencia de luz con desplazamiento cefálico de desplazamiento cefálico de la próstata son frecuentesla próstata son frecuentes

• Maniobras para obtener una Maniobras para obtener una anastomosis libre de tensiónanastomosis libre de tensión– Disección de la uretra bulbarDisección de la uretra bulbar

– Disección de la cruraDisección de la crura– Pubectomía parcial/totalPubectomía parcial/total– Realineamiento uretralRealineamiento uretral

Disección Uretra BulbarDisección Uretra Bulbar

• Se diseca la UB hasta Se diseca la UB hasta la unión penoescrotalla unión penoescrotal

• Avance : 2 a 3 cm.Avance : 2 a 3 cm.

Servicio de Urología Hospital Durand

AP: disección cruraAP: disección crura

• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele

estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal

Servicio de Urología – Hospital Durand

AP: disección cruraAP: disección crura

• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele

estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal

Servicio de Urología – Hospital Durand

AP: disección cruraAP: disección crura

• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele

estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal

Servicio de Urología – Hospital Durand

Pubectomía parcial inferiorPubectomía parcial inferior

• Avance : 1 cmAvance : 1 cm.

Servicio de Urología – Hospital Durand

Realineamiento uretral

• Debe labrarse un túnel óseo para evitar la atricción uretral entre el cavernoso y la rama isquiopubiana

• Avance : 1 cm.

Cavernoso

Realineamiento uretral

Uretra

Cavernoso

Literatura: pubectomía Literatura: pubectomía total/parcialtotal/parcial

• Pubectomía totalPubectomía total – Pierce (transpubiano)Pierce (transpubiano) Exposure of the membranous and

posterior urethra by total pubectomy. (J.Urol, 88:256,1962)(J.Urol, 88:256,1962)– Waterhouse ( transpubiana/perineal)Waterhouse ( transpubiana/perineal) The transpubic

approach to the lower urinary tract.(J Urol, 109:486,1973)J Urol, 109:486,1973)

• Pubectomía parcial inferior (transperineal)Pubectomía parcial inferior (transperineal) (Webster)(Webster) Perineal transpubic repair: a technique for treating post-traumatic prostatomembranous urethral strictures.J Urol. 1986;135(2):278-9. J Urol. 1986;135(2):278-9.

• Pubectomía parcial superiorPubectomía parcial superior

Indicaciónes de resección Indicaciónes de resección completa o parcial de pubiscompleta o parcial de pubis

• Una vez resecado el cayo fibrosoUna vez resecado el cayo fibroso

• No se constata la proximidad - adyacencia No se constata la proximidad - adyacencia del extremo de un beniquè colocado en del extremo de un beniquè colocado en forma retrógradaforma retrógrada

• Se percibe la protrusión del pico prostático Se percibe la protrusión del pico prostático con o contra un elemento firme (hueso)con o contra un elemento firme (hueso)

Variables…Variables…

• Grupo etárioGrupo etário

• Posición quirúrgicaPosición quirúrgica

• Instrumental necesarioInstrumental necesario

• Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

• Complicaciones específicasComplicaciones específicas

• Casos especialesCasos especiales

• Indicaciones de cada una.Indicaciones de cada una.

Grupo etárioGrupo etário

• Población pediátricaPoblación pediátrica• Vejiga intra-abdominalVejiga intra-abdominal• Próstata pequeñaPróstata pequeña• Pelvis escaso volúmenPelvis escaso volúmen

• Transpubiana :Transpubiana :• Podesta, M. LPodesta, M. L.: Use of the perineal and perineal-abdominal

(transpubic) approach for delayed management of pelvic fracture urethral obliterative strictures in children: long-term outcome. (J Urol. 1998 Jul;160(1):160-4 )

• Netto, N. R., JrNetto, N. R., Jr.: The surgical repair of posterior urethral strictures by the transpubic urethroplasty or pull-through technique. (J Urol, 133: 411, 1985)

• Senocak, M.Senocak, M. :Transpubic urethroplasty in children: report of 10 cases with review of the literature (J Pediatr Surg. 1995 Sep;30(9):1319-24 )

Grupo etárioGrupo etário

• Población adulta:Población adulta:• pelvis espaciosapelvis espaciosa

• próstata grande y descendidapróstata grande y descendida• Koraitim:Koraitim: On the art of anastomotic posterior urethroplasty (104

perineal y 38 abdominoperineal)(J.Urol:173, 135-139)

Posición quirúrgica, abordaje Posición quirúrgica, abordaje transperinealtransperineal

Posición de Posición de Litotomia forzadaLitotomia forzada

Posición quirúrgica, abordaje Posición quirúrgica, abordaje transpubianotranspubiano

LitototomíaLitototomía

bajabaja

Instrumental necesarioInstrumental necesario

Técnica: transpubianaTécnica: transpubiana

• EpiplónEpiplón– Llenado de espacio Llenado de espacio

muertomuerto– Aporta vascularización Aporta vascularización

la superficie la superficie anastomóticaanastomótica

– Menor cicatrizMenor cicatriz

Técnica: parcial superiorTécnica: parcial superior

Técnica :parcial inferiorTécnica :parcial inferior

Boca proximal sin pubectomía

Pubectomía , boca proximal y distal

Técnica quirúrgica, cayo fibroso

Pubectomía parcial inferior

Pubectomía & disección de la crura

Fragmentos óseos

Sección resección del ligamento pubopubiano & desperiostisación

Pubectomía parcial inferior & pico prostático

Diafragma urogenital & disección de La crura

Pico prostático & pubectomía

SinfisiostomíaSinfisiostomía

• Maniobra originariamente obstétrica destinada a Maniobra originariamente obstétrica destinada a partos complicadospartos complicados

• No tendría las complicaciones de la No tendría las complicaciones de la transpubianatranspubiana

• Buena opción en pacientes <30 años.Buena opción en pacientes <30 años.• Lesión en articulación sacro ilíaca.Lesión en articulación sacro ilíaca.

• Middleton: Pubectomy in urological surgery (J Urol. 1985 Apr;133(4):635-7 )• Chatelain: Symphysiotomy or transpubic approach to traumatic strictures of the

posterior urethra.(Eur Urol. 1975;1(3):140-4.)

ComplicacionesComplicaciones

• TranspubianaTranspubiana• Hernia transpubianaHernia transpubiana• Dificultad en la Dificultad en la

marcha por marcha por sacroileitis e sacroileitis e inestabilidad del anillo inestabilidad del anillo pelvianopelviano

• OsteomielitisOsteomielitis• hemorragiahemorragia

• Pubectomía Pubectomía parcial inferiorparcial inferior

• osteomielitisosteomielitis

Conclusiones - pediatricaConclusiones - pediatrica

• Abordaje perinealAbordaje perineal– Estrecheces cortasEstrecheces cortas– No compromiso de cuello vesicalNo compromiso de cuello vesical

• Abordaje transpubianoAbordaje transpubiano / sinfisiotomía– estrecheces largasestrecheces largas– compromiso cuello vesicalcompromiso cuello vesical– ComplejasComplejas– recidivadasrecidivadas

Conclusiones - adultoadulto

• Perineal: Perineal: – primer alternativa (cortas y largas)primer alternativa (cortas y largas)

– Combinación con parcial inferiorCombinación con parcial inferior

• CombinadoCombinado• Transpubiano Transpubiano

– Lesiones asociadasLesiones asociadas

– Estrechez post PREstrechez post PR

– Fallidos intentos perinealesFallidos intentos perineales

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La población pediátrica sería la principal La población pediátrica sería la principal beneficiaria del abordaje transpubiana beneficiaria del abordaje transpubiana (total o parcial)(total o parcial)

• La población adulta sería la principal La población adulta sería la principal beneficiaria de la pubectomía parcial beneficiaria de la pubectomía parcial inferiorinferior

CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II

• La pubectomia total tendría La pubectomia total tendría complicaciones específicas : hernia complicaciones específicas : hernia transpubiana y pelvis inestabletranspubiana y pelvis inestable

• Casos especiales (fístulas complejas, Casos especiales (fístulas complejas, cavidades intermedias, etc.) serían cavidades intermedias, etc.) serían resueltos más satisfactoriamente por vía resueltos más satisfactoriamente por vía abdomino perineal.abdomino perineal.