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Líquidos corporales Electrolitos Equilibrio Acido Base Desequilibrio hidroelectrolitico Desordenes de electrolitos
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LIacuteQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIacuteA
DR GILDARDO RIVERA MAGANtildeA R3CG
El mantenimiento de un volumen relativamente estable y de una composicioacuten constante de los liacutequidos corporales es esencial para la HOMEOSTASIS
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo
ya que constituye
alrededor de 60 del Peso Corporal Total
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal
Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)
Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso
El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El mantenimiento de un volumen relativamente estable y de una composicioacuten constante de los liacutequidos corporales es esencial para la HOMEOSTASIS
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo
ya que constituye
alrededor de 60 del Peso Corporal Total
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal
Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)
Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso
El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
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Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
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Concentraciones seacutericas normales
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Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
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Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El agua es el elemento maacutes abundante en el organismo
ya que constituye
alrededor de 60 del Peso Corporal Total
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal
Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)
Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso
El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Importancia cliacutenica del agua como constituyente orgaacutenico
Por su caracteriacutestica bipolar solvente bioloacutegico por excelencia solvente universal
Contiene en forma ioacutenica cationes (Na + K + Ca++ Mg++ H+) y aniones (Cl- HCO3 - PO4-)
Todas las reacciones celulares se llevan a cabo en medio acuoso
El deacuteficit de agua produce cambios que determinan la vida del paciente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
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No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
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AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
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Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
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Concentraciones seacutericas normales
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Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
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Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Anatomiacutea de Liacutequidos Corporales
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Masculino de 35 antildeos y 80 kg de peso
ACT
LIC
LEC
L Intravascular
L Intersticial
48 l
32 l
16 l
4 l
12 l
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
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No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
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AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
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Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
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Concentraciones seacutericas normales
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Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
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Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
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Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Elementos contenidos en el Agua
Electrolitos Sustancias solubles en agua capaces de conducir corriente en soluciones acuosas
ANIONES CATIONES
ClHCO3POSulfatos
NaKMgCa
Mantienen volumen sanguiacuteneo y osmolaridad
Distribuyen el agua corporal
Regulan el edo Acido base
Promueven excitabilidad neuromuscular
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
No electrolitos
Coloides
Sustancias que no conducen corriente electricabull Lipidos (fosfolipifos trigliceridos
esteroides)bull Carbohidratos (glucosa)
17 del peso corporal Albumina y globulinas
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
AGUA CORPORAL
La proporcioacute
n de agua total
SEXO Masculino 60 Femenino 50
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
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Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
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Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
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1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
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Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
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El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
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Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
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Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El agua puede cruzar de un compartimento a otro mediante osmosis gradiente de concentracioacuten de solutos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Osmosis
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
La composicioacuten electroliacutetica difiere seguacuten el compartimento
LIC bajo Na alto K
LEC Alto Na bajo K2 de K corporal total se encuentra en LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Concentraciones seacutericas normales
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Osmolaridad
Cantidad de particulas presentes disueltas por unidad de voluacutemen
Osmolaridad Seacuterica 280-300 mmoll
Foacutermula osmolaridad seacuterica
(2 x Na+) + (Glucosa18) +(BUN28)
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
1 Masculino 43 antildeos Na 156 Glucosa 221 BUN 25
2 Femenino 67 antildeos Na 125 Glucosa 76 BUN 18
1 333 mmoll
2 160 mmoll
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
LIC y LEC tienen solutos a diferentes concentraciones equilibrio dado por el libre movimiento de agua a traveacutes de la membrana celular
Los solutos desplasan agua
Solucioacuten hiperosmolar tiene baja concentracioacuten de agua y visceversa
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucion de la concentracion de agua o por aumento de los solutos en LEC el agua intracelular se desplaza al LEC de manera compensatoria
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tonicidad
Propiedad de membrana celular
Hace referencia al impacto volumeacutetrico celular que una solucioacuten posee al ser infundida
Hipertoacutenica aumento en su concentracioacuten de solutos impermeables
Hipotoacutenica disminucioacuten en la concentracioacuten de solutos impermeables
Manual de Medicina Interna Bartolomei 2ordf Ed 2007 Manejo de Ligravequios y Electrolitos
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Solucioacuten de dextrosa 5 (252 mosml) hipoosmolar (metabolismo de dextrosa) se distribuye 23 intracelular y 13 extracelular De este 75 espacio insterticial y 25 intravascular (85-100ml)
Expansor iquest
Schwartzacutes Principios de Cirugia 9ordf edicion 2010 Manejo de Liacutequidos y elecgroitos en el paciente quirurgico Ed Mc Grw Hill
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
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Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Osmorregulacioacuten
Equilibrio osmolar requiere balance preciso entre agua ingerida y la excretada
Ingestion de agua = Sed
Excrecioacuten = ADH
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Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Editorial Panamericana
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Osmorregulacioacuten anormal
SIADH
Secrecioacuten excesiva de ADH (en ausencia de estimulo osmoacutetico o hemodinamico)
Retencion de agua e hiponatremia Volumenes urinarios bajos Na urinario normal o elevado
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
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Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
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Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
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La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Diabetes Insipida Deficiente secrecioacuten de ADH Aumenta el volumen urinario Hipernatremia Na urinario bajo
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial PanamericanaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Adulto normal requiere 30-50 ml kgdiacutea
Nintildeo de 50 a 60 mlkgdiacutea
Lactante 150 mlkgdiacutea
Requerimentos de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq
Requerimentos diarios
Su concentracioacuten normal en el suero y en el liacutequido intersticial oscila entre 140 y 145 mEqi
Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente
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Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdida de liacutequidos y electrolitos
El liquido se pierde por cuatro viacuteas
Rintildeones
Tubo Digestivo
Piel
Viacuteas Respiratorias
Peacuterdidas insensibles
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
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Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdida a traveacutes del Rintildeoacuten
La mayor parte del agua filtrada por los glomeacuterulos se reabsorbe en los tuacutebulos renales
Necrosis tubular aguda
Diabetes insiacutepida
Lesioacuten cerebral
ADH (SIHAD)
Hipersecrecioacuten por tumores hipofisarios
Poliuria
Oliguria
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Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Funcioacuten de la nefrona
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
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Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdidas por tubo digestivo
Solo se pierde normalmente una cantidad pequentildea de liacutequidos en las heces (100-250 mldiacutea)
Diarrea
Estomas
Voacutemito
SNG
Fiacutestulas
Ileo obstruccioacuten intestinal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdidas Insensibles
PielEl volumen de liacutequidos perdidos a traveacutes del sudor es de aprox 300-400mldiacutea
Varia mucho de acuerdo a la actividad fiacutesica y el clima
Viacuteas RespiratoriasAprox 300-400mldiacutea
Hiperventilacioacuten fiebre clima
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Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Calculo de peacuterdidas insensibles
10-15 mlkgdia
05 ndash 07 mlkghr
70 kg24h = iquest
60 kg8h = iquest
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840 ml
240 ml
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Femenino 86kg
Balance Total =iquest
BT = + 1072 ml
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
En caso de Fiebre
gt a 38 = 1 x kg x horas fiebre
gt 39 = 15 x kg x horas fiebre
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384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
384 ordmC
Femenino 72 Kg
PI y BT iquest
BT 4773 ml
PI 1728 ml
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
39 ordmC
Masculino 81 Kg
PI y Balance iquest
Balance Parcial 2454 ml
PI 1944 ml
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
En caso de ventilacioacuten mecaacutenica
Peso x 1 x horas ventilacioacuten
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Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Paciente con quemaduras
2-3 mlkg x SCQ
Reponer con SG 5
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Masc 60kg 30 SCT
PI 3600-5400ml
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Alteraciones del Sodio
Na catioacuten predominante en el liacutequido extracelular (determinante de su volumen)
Sus alteraciones modifican la osmolaridad plasmaacutetica y la tonicidad (variaciones de volumen celular) Hiponatremia edema cerebral Hipernatremia deshidratacioacuten cerebral
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Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hiponatremia
-Definicioacuten
bull Na lt 135 meql
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bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
bull La hiponatremia causa hipoosmolaridad con movimiento de agua hacia las ceacutelulas
bull Las manifestaciones a las que da lugar van
a depender del modo en que se produzca
Se observa en el 45 de los pacientes en edad avanzada hospitalizados
1 de los pacientes posoperados
Igual tasa de presentacioacuten en hombres y mujeres
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CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
CLINICA
Siacutentomas neuroloacutegicos
bull Somnolenciabull Cefaleabull Letargia
bull Desorientacioacutenbull Mareos
bull Convulsionesbull Coma
bull Hipertensioacuten endocranena
Siacutentomas musculoesqueleacuteticos
bull Debilidad muscularbull Calambres
bull Rabdomiolisis
Siacutentomas gastrointestinales
bull Anorexiabull Nauseas
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El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El Na se mantiene por transporte Bomba Na-K ATPasa
El equilibrio se logra por el balance del Na existente y las perdidas renales y extrarenales
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Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Clasificacioacuten
Seguacuten la natremia
bull Leve gt 120bull Moderada 120-110
bull Severa lt110 Constituye una emergencia meacutedica
Seguacuten la osmolaridad plasmaacutetica bull Hipertoacutenicabull Hipotoacutenicabull Isotoacutenica
Seguacuten la velocidad de instalacioacuten
bull Agudabull Croacutenica
Seguacuten la cliacutenicabull Sintomaacuteticabull AsintomaacuteticaLiacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007
Editorial Panamericana
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
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1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
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Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
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- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
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Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
CLASIFICACIOgraveN
HIPONATREMIA AGUDA (lt 48h)
-Mas comun en posqx -Riesgo de edema cerebral
-Sol hipertoacutenica al 3 administrada de 1-2 ml kg h
o 50-100mlhoraControl cada 2-4 hrs
HIPONATREMIA CROacuteNICA (gt48h)
-Mas comun por diureticos-Riesgo de
desmielinizacioacuten osmogravetica-Para aumentar lt
8mEqLdiacutea y no maacutes de 19 mEq en 48h
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada - gt 290 mosml- Pseudohiponatremia (asociado a aumente de liacutepidos yo proteiacutenas plasmaacuteticas)- Hiperglucemia- Manitol
2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida
- lt 270 mosml a-Hiponatremia con disminucioacuten del LECb- Hiponatremia con aumento del LEC
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hiponatremia con disminucioacuten del LEC
- Peacuterdida renal de sodio (Na Ugt 20) Diureacuteticos Diuresis osmoacutetica (urea glucosa manitol) Insuficiencia adrenal Nefropatiacutea perdedora de sal
Peacuterdida extrarrenal de sodio (Na Ult20) Diarrea Voacutemito Perdida sanguiacutenea Sudoracioacuten excesiva Tercer espacio (obstruccioacuten intestinal pancreatitis quemaduras trauma muscular peritonitis
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
- Insuficiencia cardiaca congestiva- Cirrosis- Siacutendrome nefroacutetico- Falla renal (aguda o croacutenica)- Embarazo- Enteropatiacutea perdedora de proteiacutenas
b-Hiponatremia con incremento del LEC
c-Hiponatremia con LEC normal
- Diureacuteticos tiaziacutedicos- Hipotiroidismo- Insuficiencia adrenal- SIADH
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Diagnoacutestico Confirmar hiponatremia verdadera Medir osmolaridad seacuterica Osmolaridad urinaria Sodio urinario
Hiponatremia verdadera disminucion del na serico +
hipoosmolaridad
Hiponatremia
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Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Correccioacuten de la natremia en base a otros
parametros
Hiperglucemia Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ] x 16
Hiperproteinemia Na real= Na + (proteinas totales x 25)
Hipertrigliceridemia Na real = Na + [ Na x (TG x 0002) ndash 06 100 ]
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Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
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TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Correcioacuten de Na
Masculino de 56 antildeos
TCE moderado
Na 120
Glu 336
336-100=236100=236 x 16 = 376 + 120
12376
Na real = Na + [ (glucosa ndash 100) 100 ]
x 16
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Femenino 23 antildeos
CAD
Na 126
Glu 634
1345 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
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La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
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Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
TRATAMIENTO
- En pacientes con siacutentomas severos la correccioacuten
puede iniciarse con soluciones hipertoacutenicas a 1-2 mEqLhora
- En las hiponatremias con VE disminuido se deben administrar soluciones salinas isotoacutenicas
- Las hiponatremias con VE normal o miacutenimamente aumentado se tratan con restriccioacuten hiacutedrica
- Las hiponatremias con VE aumentado y edemas se tratan con restriccioacuten de liacutequidos y de sal asiacute como con administracioacuten de diureacuteticos
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Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
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Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Para limitar el riesgo de encefalopatiacutea desmielinizantela tasa de ascenso del sodio plasmaacutetico no debe ser
superior a 05 mEqlh y su concentracioacuten final no ha de exceder los 130 mEql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
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Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
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Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
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Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
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No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
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Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
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1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
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2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Conducta Hiponatremia
Hiponatremia Grave lt 110
Con o sin signos neuroloacutegicos
1 Medir diuresis horario
2 Furosemida 40-60mg en bolo luego 20mg
3 Sol salina al 3
Hiponatremia Moderada 110-120
1 Restriccioacuten de agua aumentar entrada de Na
2 Sln Salina normal 1000cc en 24hrs
3 Furosemida 20mg IV
4 Corregir la causa desencadenante de la hiponatremia
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Solucion hipertonica al 3
Sol fisiologica 880cc 09 + 6 ampulas de NaCl (120cc) (20) = SF 3
513 mmol
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
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Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Soacutelo en casos de hiponatremia severa (lt125mEqL) se debe usar solucioacuten Hipertoacutenica 20 (1cc=2mEqL)
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Masculino 68ordf
70kg
Na 120
Glu 98
135-120 = 15 x 42 = 630 meq
513 ----- 1000cc
630 ----- x= 1228ml
50 -100cchr o 1-2mlkgh
Na segraverico cada 2-4 horas
No mas de 05 meqh o 10 meq dia
Correccion de Na (meq) = Na ideal ndash Nareal (ACT)
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Correccioacuten del desequilibrio del sodio y liacutequidos
mediante la dieta y la administracioacuten de soluciones
intravenosas isotoacutenicas e hipertoacutenicas
Correccioacuten Raacutepida Mielinolisis Pontina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Masculino 45ordf
70kg
Na 120
Glu 430
BUN 18
Osmolaridad
Na corregido
Deficit de Na
Reposicion SF3
1252
280 mmoll
420 meq
818ml (50 cchr)
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
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Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
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- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipernatremia
-Definicioacuten
bull Na gt 145 meql
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
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Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
No es muy frecuente
Asociada a nintildeos ancianos o personas inconcientes que no pueden responder al estiacutemulo de la sed
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
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Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
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Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
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El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Asociada con hiperosmolaridad
Indica un deacuteficit de agua corporal
bull Administracioacuten de grandez cantidades de soluacutetos (Sol NaCl Bicarbonato de sodio)
bull Aporte insuficiente de agua
bull Perdidas excesivas de agua
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdida de agua
Diarrea
Voacutemitos
Sudoracioacuten
Diuresis
Diabetes insiacutepida
Reduccioacuten de ingesta hiacutedrica
Sed alterada
No accesibilidad al agua
Excesiva ingesta Na
bull Tabletas de salbull Salino hipertoacutenicobull Bicarbonato de Na
Causas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Clasificacioacuten
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
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HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
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Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
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Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
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El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
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Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
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Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
1Hipernatremia hipovoleacutemica (deacuteficit agua gt deacuteficit de sodio) Disminucioacuten de ingesta Peacuterdidas extrarrenales
(quemaduras diarrea voacutemito fiacutestulas)
Perdidas renales (diuresis osmoacutetica diureacuteticos diuresis posobstructiva enfermedad renal)
Perdida de cualquiera de los liacutequidos corporales
HIPERNATREMIA- CLASIFICACIOacuteN
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
2 Hipernatremia hipervoleacutemica (ganancia de sodio gt ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertoacutenica Infusioacuten de bicarbonato de sodio Siacutendrome de Cushing
3 Hipernatremia por peacuterdida exclusiva de agua
Peacuterdidas extrarrenales a traveacutes de la piel y la respiracioacuten durante estados hipercataboacutelicos o febriles
Peacuterdidas renales de agua que se dan en la diabetes insiacutepida central y en la nefrogeacutenica
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
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CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
HIPERNATREMIA
LEVE 145 A 150 mEqL
MODERADA 150 A 160 mEqL
GRAVE +160 mEqL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
CLIacuteNICA
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
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Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Se debe calcular el deacuteficit de agua libre y la osmolaridad plasmaacutetica
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
Sumar los requerimentos diarios
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
- Reemplazo de 50 del deacuteficit estimado de agua en las primeras 24 hrs
- Reemplazo del restante en 48 hrs
- Determinacioacuten seacuterica de Na c4-6 hrs evitando un decremento superior a 2 mOsmLhr
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Fem 35 antildeos
TCE
Na 157
Peso 60kg
Deacuteficit de agua = (06 x peso corporal) x [(Na140)-1]
55 litros
225 l 24h
225 l 48h
SG 5
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipernatremia Terapeacuteutica
Pacientes con TCE Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral
Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsmL
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Anormalidades del Potasio
Principal catioacuten intracelular
Controla la presioacuten osmoacutetica celular
Activa varias reacciones enzimaacuteticas
Regula el equilibrio aacutecido ndash baacutesico
Mantiene la excitabilidad neuromuscular
Tanto la hiper como la hipokalemia se manifiesta por trastornos musculares incluyendo el muacutesculo cardiaco
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Valor seacuterico normal 35 ndash 5 meql
Relacion K intracelular con K extracelular
351
Bomba Na-K ATPasa
Introduce potasio y expulsa sodio (potencial transmembrana)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El potasio se regula principalmente por via renal
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El 90 del potasio corporal total es intracelular (60-70 en muacutesculo)
5-10 extracelular (potasio seacuterico)
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Potasio
Efecto fisioloacutegico
mas importante
Activacioacuten de
los tejidos excitab
les
Corazoacuten Musculo esqueleacuteti
coMusculo
liso
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
La concentracioacuten normal de potasio es mucho mayor en el espacio intracelular que en el extracelular ( 351 ) Potencial transmembrana
Pequentildeos cambios en los niveles de potasio Ritmo Cardiaco Contraccioacuten musculoesqueleacutetica Conduccioacuten nerviosa Funciones metaboacutelicas
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipokalemia
K lt 35 meql
Aparece en el 20 de los pacientes hospitalizados
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Clasificacioacuten
Falsa Hipocalemia
Hipocalemia por redistribucioacuten celular
Deplecioacuten verdadera de Potasio
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Falsa hipocalemia
Muetstras en frio (aglutinacion de potasio)
Insulina
Liacutequidos y electrolitos en cirugia Fisiopatologa celular y bioquimica Guzman Carrioza 2ordf Edicion 2007 Editorial Panamericana
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Peacuterdida renal
bull Diuresisbull Alcalosis metaboacutelicabull Alteracioacuten tubular renalbull Cetoacidosis diabeacuteticabull Medicacioacuten (diureacuteticos
aminoglicoacutesidos anfo B)bull Hipo Mgbull Voacutemitosbull Hiperaldosteronismobull Cushing
Peacuterdida extrarenalesbull Diarreabull Sudoracioacuten bull Aspiracioacuten NG
Fuga Transcelularbull Alcalosis bull Hiperventilacioacuten bull Insulinabull Agonistas beta-
adreneacutergicos
Ingesta disminuiacuteda
bull Malnutricioacutenbull Alcoholismobull Anorexia nervosa
Lawrence M Tierney Jr Stephen J McPhee Maxine A Papadakis 41ordf edicioacuten Diagnoacutestico cliacutenico y tratamiento
Causas
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Cliacutenica
Compromiso vital sistemas cardiaco y neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular) alt de
conduccioacuten bradicardia sinusal alt ECG (U QT T) debilidad
muscular paraacutelisis parestesias ileo dolor abdominal nausea
voacutemitos
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
En cirugiacutea la sintomatologiacutea se traduce en disminucioacuten del peristaltismo que pueden producir iacuteleo metaboacutelico
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipokalemia ECGMejor indicador de las
concentraciones histicas de K
bull Depresioacuten del segmento STbull Aplanamiento de la onda T
bull Aparicioacuten de onda U
bull Extrasiacutestoles ventriculares auriculares
bull BradicardiaArritmia ventriculares
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Clasificar la hipocalemia
Determinar la causa de la misma
ES seacutericos y urinarios (gt20 meql origen renal)
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
K urinario gt 20 meqL Determinar estado aacutecido base
Acidosis Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabeacutetica
Alcalosis Cuantificar cloro
lt10 meqL Diureacuteticos voacutemitos succioacuten nasogaacutestrica gt10 meqL Exceso de mineralocorticoides (Cushing
hiperaldosteronismo deplecioacuten intravascular)
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
El tratamiento depende de la gravedad y la premura con que se requiera restaurar los niveles seacutericos de potasio
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
La dosis maxima de infusioacuten intravenosa debe ser de 10 a 20meqh
En el caso de pacientes con arritmias severas o paraacutelisis diafragmaacutetica se puede administrar hasta 40-100meqh hasta el cese de los siacutentomas
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
KCL
Ampulas de 10 y 20 ml de KCL al 10
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Calculo del deficit de potasio
K real ndash K ideal (35) x peso + requerimentos diarios + (30 x cada litro de uresis 24h)
Masculino 70 kg K seacuterico de 27 uresis 1500cc
27 ndash 35 x 70 + 70 + 45= 171
Sol Fisiologica 500cc + 3 amp KCL (60 meq) para 3-6 horas (repetir en una 2ordf dosis)
bull 60 meq 24hbull 111 meq
(reposicion)
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Controles electrocardiograficos
Controles de K segraverico
Controles gasometricos
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipercalemia
K gt5 meql
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
3 causas baacutesicas
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Falsa Hipercalemia
Hemolisis (liberacioacuten de K por eritrocitos lisados torniquete)
Leucocitosis ( gt200000 x lisis al tomar la muestra)
Trombocitosis ( gt 1000000 x coagulacioacuten)
Pseudohipercalemia Familiar
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipercalemia por redistribucioacuten
Alteracioacuten en la
distribucioacuten transcelular de potasio
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Retencioacuten veradadera de K Compromiso de la filtracion
glomerular
Deficiencia de mineralcorticoides
Defecto en la secrecioacuten tubular de potasio
Falla Renal bull Enfermedad de Adison
bull Patologia suprarrenal
bull LESbull Amiloidosisbull Uropatia
obstructuva
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Manifestaciones cliacutenicas
bull T picudasbull P planabull PR prolbull QRS
ensanchado
bull Ondas Sbull FVbull Paro
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones endocrinoloacutegicas
Manifestaciones hemodinaacutemicas
bull Parestesiasbull Debilidadbull Paraacutelisis
Flaacutecida
bull Hipotensioacutenbull Liberacion de aldosterona
bull Aumenta sintesis de insulina y glucagoacuten
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Determinar hiperkalemia de pseudohiperkalemia
Plaquetas leucocitos EKG
Falla renal + cambios EKG Tratamiento inmediato
EKG Normal Esperar a nueva muestra de K Cambios + siacutentomas neuromusculares
Tratamiento inmediato
K gt 77 meqL Tratamiento inmediato
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
1) Detener todo el potasio
2) Reponer volumen en paciente deshidratado
3) Estabilizar funcioacuten cardiacuteaca y neuromuscular con Ca
4) Inducir entrada intracelular de K
5) Remover K de la circulacioacuten
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Calcio
Antagoniza los efectos del potasio sobre la conduccioacuten cardiaca
Estabiliza la polarizacioacuten de la membrana Gluconato de calcio 1-2 gramos IV (estabiliza
raacutepidamente la conduccioacuten cardiacuteaca) Repetir cada 6-8h hasta normalizar niveles de K
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Solucioacuten Despolarizante
10 unidades en 1000cc de SD 5 6-8h
1-2 UI por hora Vigilar glicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Bicarbonato
Genera entrada de potasio a la ceacutelula al aumentar en pH
Por cada 01 de incremento de pH en K disminuye 13 meql
No en hipercalemia aguda
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
B2 agonistas (salbutamol)
Diureacuteticos de asa Paciente con buena funcioacuten renal e hiperkalemia moderada (Furosemide 40-160mg iv c4-6h)
Resinas de intercambio ioacutenico (Kayexalate) Cambios de Na por K en la pared intestinal 50 mg = Disminucioacuten de K en 05-1 meqL Asociada a sorbitol (20) para prevenir
constipacioacuten Maacutes efectivo intrarectal que oral
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Anormalidades del CalcioExiste en el plasma en 3 formas diferentes
40
bull Unido a proteiacutenas ( albumina)
10
bull Complejos como citratos fosfato o carbonato
50
bull Iones libres (ionizado) bioloacutegicamente activo
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Los cambios en los niveles de Ca ionizado son los que participan en la homeostasis
La homeostasis del calcio se regula mediante la PTH calcitriol (Vitamina D activa) y la calcitonina
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Correccioacuten del calcio
Ca corregido = Ca real + [08 (4-albumina)]
Calcio de 7 albumina 25
Albuminemia
7 + 08 x 15 = 82
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Ca corregido = Ca real + [(06 + proteinas totales) 185]
Proteinas Totales
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Ca corregido = Ca real + 012mgdl por cada 01 por debajo de 735
Ca corregido = Ca real - 012mgdl por cada 01 por arriba de 745
Calcio de 7 Ph de 715
Calcio corregido = 7+ 024 = 724 mgdl
pH Seacuterico
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipercalcemia
Calcio seacuterico mayor a 105 mgdl
Causas mas comunes Hiperparatiroudismo primario Neoplasias
Pulmon 35 Mama 25 Hematologicos (mieloma multiple) 14
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Clinica
El exceso de calcio bloque el efecto de sodio en el musculo esqueleacutetico se reduce excitabilidad de
muacutesculos y nervios bull Letargia o confusioacutenbull anorexia bull voacutemitos bull dolor oacuteseobull Deshidratacioacuten bull Disminucioacuten de
reflejos bull Arritmia ventricularbull Acortamiento del QT
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Rehidratacion Calciouresis (SF 09 y Furosemide)
Inhibicioacuten de la reabsorcioacuten oacutesea (Prednisona Calcitonina Zolendronato)
Inhibicioacuten de la liberacioacuten de PTH (Nitrato de galio)
Reduccioacuten de la absorcioacuten intestinal (Prednisona dieta baja en calcio)
Remocion del calcio (Dialisis Fosforo oral)
Tratamiento de la enfermedad de base
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
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Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
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Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Hipocalcemia
Calcio seacuterico por debajo de 8 mgdl
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Causas Menor toma o absorcioacuten (hipoparatiroidismo) Unioacuten o secuestro de calcio (hiperfosfatemia
pancreatitis aguda MTS oseas) Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de
Vit D) Disminucioacuten en la concentracioacuten de proteiacutenas
seacutericas
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
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pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
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Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
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Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
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Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
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Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
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Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
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Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
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Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
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Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Clinica
Hipocalcemia leve asintomaacutetica
Hipocalcemia severa poco frecuente Manifestaciones Parestesia calambres y tetania Signo de Trosseau Signos de Chvostek Convulsiones papiledema alucinaciones confusioacuten
depresioacuten Menor perfusioacuten contractilidad cardiacuteaca Torsades de pointes
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Tratamiento
Identificar y Tratar la enfermedad desencadenante
Corregir Calcio
Obtener EKG
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
Anioacuten Gap 12 plusmn 4mEql
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Asintomaacutetico o sin alteraciones del EKG Calcio viacutea oral
Sintomatico o con alteraciones del EKG Gluconato de calcio 100-300mg (10-30ml) en 10 min
diluido en 150ml de SD 5 Aumenta el calcio ionizado 05-15 mmom
Continuar con infuion a 1mgkgmin Controles seacutericos cada 2-4h hasta normalizar el
calcio
S
Equilibrio Acido-Base
Equilibrio Acido-BaseParaacutemetros
pH 735 ndash 745
pCO2 35 - 45 mmHg
HCO3 20 - 24 mEql
PaO2 70 ndash 100 mmhg
BE -2 - 2
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pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
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Alcalosis
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MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
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Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
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Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
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Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
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pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
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Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
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S
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Disminuiacutedo Aumentado
Acido
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HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
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Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
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Hiperventilacioacuten compensatoria
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Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
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Acidosis Respiratoria
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PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
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Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
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Acido
HCO3 pCO2
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HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
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Buffer intra y extracelular
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Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
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Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
pH
Disminuiacutedo Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
MetaboacutelicaRespiratoria MetaboacutelicaRespiratoria
TranstornoMixto
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Regulacioacuten del equilibrio Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la ventilacioacuten alveolar
Control de la concentracioacuten de HCO3 por cambios en la excrecioacuten renal de H+
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Buffers
Primera liacutenea o tempranos Respiratorio Fosfatos Proteiacutenas Eritrocitos
Segunda liacutenea o tardiacuteos Rintildeoacuten
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Acidosis Metaboacutelica
Disminucioacuten del pH
Reducida concentracioacuten plasmaacutetica de bicarbonato
Hiperventilacioacuten compensatoria
Disminucioacuten en la pCO2
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Alcalosis Metaboacutelica
pH arterial elevada
Aumento de HCO3
Hipoventilacioacuten compensatoria (aumento de PCO2)
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Causas
Peacuterdidas de hidroacutegeno Digestivas renales movimiento intracelular
Retencioacuten de bicarbonato Transfusioacuten masiva de sangre NaHCO3
Alcalosis de contraccioacuten Diureacuteticos de ASA HTZ
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Acidosis Respiratoria
Reduccioacuten de pH
PCO2 elevado
Incremento variable del HCO3 (en compensacioacuten)
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Causas
Inhibicioacuten del centro respiratorio medeular
Trastornos de los muacutesculos respiratorios y pared toraacutecica
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
Alteracones en la membrana alveolo ndash capilar
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Alcalosis Respiratoria
Incremento de pH
pCO2 bajo (Hipocapnia)
Disminucioacuten variable de HCO3 (Compensacioacuten renal)
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia
Causas
Hipoxemia
Estimulacioacuten del centro respiratorio Hiperventilacioacuten psicoacutegena Insuficiencia hepaacutetica Septicemia