Linfomas No HodgkinLinfomas No Hodgkin

Dr. Ramiro Espinoza Zamora

Coordinador del Seguro Popular en Adolescentes Coordinador de la Clínica de Mieloma Múltiple

Instituto Nacional de Cancerología

Leucemia aguda mieloblásticaLeucemia aguda mieloblástica

Definición

•Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en médula ósea, con diferencias en sus características clínicas, genéticas, respuesta al tratamiento y pronóstico.

•Se distinguen por la proliferación de blastos de características mieloides (línea celular diferente a la linfoide).

Definición

• Son neoplasias localizadas en ganglios linfáticos y tejidos linfoides (al inicio carecen de comportamiento leucémico).

• Grupo heterogéneo con diferentes comportamientos y respuestas al tratamiento.

Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med 1993;328 (14): 1023-1030.

LinfomasLinfomas

• Pueden propagarse a otros órganos.

• Es más frecuente que el LNH se disemine a sitios extraganglionares.

Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med. 1993;328 (14); 1023-1030.

LinfomasLinfomas

• 6° entre los nuevos casos de cáncer• Hombres (4%) y mujeres (4%)• 5° causa de muerte: hombres (4%)• 6° causa de muerte: mujeres (3%)

Jemal A, Tiwani RC, Murray T, et al. Cancer statitstics 2004; Co Cancer J Clin 2004;54; 8-29.

EpidemiologíaEpidemiología

DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %Linfoma No Hodgkin 281 52.9Enfermedad Hodgkin 85 16.0L. Linfoblástica Aguda 57 10.7L.Granulocítica Crónica 41 7.7L. Mieloblástica Aguda 39 7.3Mieloma Múltiple 28 5.3Total 531 99.9

DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %Linfoma No Hodgkin 281 52.9Enfermedad Hodgkin 85 16.0L. Linfoblástica Aguda 57 10.7L.Granulocítica Crónica 41 7.7L. Mieloblástica Aguda 39 7.3Mieloma Múltiple 28 5.3Total 531 99.9

Mohar A, Frías M, Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México; Salud Publica, Julio 1997;39:1-7.

EpidemiologíaEpidemiología

Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma,. Hematology 2002: 241-257.

Epidemiologíasexo, edad, raza

Epidemiologíasexo, edad, raza

Tasa

de

inci

denc

ia x

100

,000

pe

rson

as/a

ños

Edad (años)

Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma. Hematology 2002: 241-257

Factores etiológicosFactores etiológicos

Knowles, Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin´s Lymphoma,,Hematol Oncol Clin N Am 2003:17: 785-820.

Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997. J Clin Oncol1999; 17:3835-3849.

Neoplasias linfoidales:

A. Leucemias agudas linfoblásticas.B. Leucemia linfocítica crónica.C. Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).

Sistema linfático

Gangliolinfático

Linfa filtrada

HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.

LINFOCITOPEQUEÑO

CÉLULAMANTO

Célulapequeña no

hendida

Centroblasto Centrocito Cel.Zona

marginal

Célula plasmática

ZONA MARGINAL

CENTRO GERMINAL

Inmunoblasto Célula plasmocitoide Célula plasmatica

HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.

L. dif. cel grandes 31%

L. folicular 22%

Otros 17%

L. Linfoc. peq6%

L. Manto 6%

L.T. perif 6%

L. MALT5%

L.C.G.Anaplásico 2%

L. Burkit <1%

L. Linfoplasm1%

L.linfoblástico B o T 2%

L. Burkit 2%

L.Zona B marg nodal 1 %

L.C.G.Med.1rio2%

Frecuencia de LNH

F.C.*09.09.50, bilateral breast carcinoma, pT1c N0 M0 R0, G2.

Normal UDH Flat atypia

ADH IDC IDC

Pathologie

RNA

Arreglos Affimetrix

PCR, tiempo real

Proteína

Micro-arreglos del tejido

DNA

FISH secuencia Análisis de fragmento

Patología

HEMATOLOGÍA CLÍINICA. Sans Sabrafen 4ª edición 2000

Clasificación de Rappaport 1966Clasificación de Lukes y Collins 1973

Clasificación de Kiel 1974Clasificación del grupo de trabajo

Clasificación de Rappaport 1966Clasificación de Lukes y Collins 1973

Clasificación de Kiel 1974Clasificación del grupo de trabajo

Clasificación Real /OMS

• Fiebre persistente > 38° C

• Diaforesis nocturna

• Pérdida de peso inexplicable > 10% en 6 meses

Síntomas “B”

Radiologic clinic of North America. No. 42 2004

Estadificación de Ann Arbor Estadificación de Ann Arbor

Factores adversos Tipo de linfoma

Difusos Foliculares

Edad > 60 años + +

DHL elevada + +

Estadio clínico III y IV + +

S. extraganglionares > 2 > 4

Edo. funcional (ECOG) > 2 ---

Hemoglobina --- < 12 g/dL

Blood Rev 2005. 19, 165-178.

*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258.

Índice Pronóstico Internacional (IPI)Índice Pronóstico Internacional (IPI)

Blood Rev 2005. 19, 165-178.

*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258.

Índice Pronóstico Internacional (IPI)Índice Pronóstico Internacional (IPI)

ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

TODOS LOS PACIENTES ÍNDICE INTERNACIONAL TODOS LOS PACIENTESEdad > 60 años Bajo 0 ó 1Suero LDH > 1 x normal Bajo-intermedio 2Estado general 2-4 Alto-intermedio 3Involucro extraganglionar > 1 lugar Alto 4 ó 5

ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO A EDAD

PACIENTES ≤ 60 AÑOS ÍNDICE INTERNACIONAL PACIENTES ≤ 60 AÑOS

Etapa III o IV Bajo 0Suero LDH > 1 x normal Bajo/intermedio 1Estado general 2-4 Alto/intermedio 2

Alto 3

*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al., Blood 2004, 104:1258.

Linfoma FolicularÍndice Pronóstico Internacional (FLIPI)

Grupos de Riesgo (1,795 pacientes)

Linfoma FolicularÍndice Pronóstico Internacional (FLIPI)

Grupos de Riesgo (1,795 pacientes)

Paci

ente

s (%

)

Años después de la aleatorización

100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6

CHOPm-BACOD

ProMACE-CytaBOMMACOP-B

• 1993...CHOP

CHOP-14 CHOEP 14CHOP 21 CHOEP 21

Blood, 15 August 2005, Volume 106, Number 4.

Rituximab

Linfoma

Maloney DG & Press OW, Newer treatments for non Hodgkin´s lymphoma monoclonal antibody. Oncology 1998;12:76.Press OW, Appelbaum F, Ledbetter JA et al. Monoclonal antibody IF5 (anti-CD20) serotherapy of human B cell lymphomas. Blood1987;69:584-91.

Regiones murinas variables

S SS S

CDR

Dominio de fijación FcRI

Dominio de fijación Clq

Regiones humanas constantesCarbohidrato

Articulación

Nuevas opciones de tratamiento en los linfomasNuevas opciones de tratamiento en los linfomas

1.00.80.60.40.2

0120 2 4 6 8 10

1.00.80.60.40.2

0120 2 4 6 8 10

Años

1.00.80.60.40.2

0120 2 4 6 8 10

Años

1.00.80.60.40.2

0120 2 4 6 8 10

Años

CHOP R-CHOP

Winter JN, et al. ASH 2011. Abstract 87.

Prob

abili

dad

FFS

P = .003

< Mediana≥ Mediana

OS

P = .001

< Mediana≥ Mediana

FFS

P = .001

Años

OS

P = .0015

• LDCGB NOS

• LDCGB coexiste con LF cualquier grado

• LDCGB coexiste con linfoma MALT gástrico

• LDCGB coexiste con linfoma MALT No gástrico

• LF grado 3

LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B

• LCB intravascular

• LDCGB asociado con inflamación crónica

• LDCGB ALK positivo

• LDCGB EBV positivo del anciano

• LCGB de rico en histiocitos/células T

LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B

• Linfoma cutáneo de células B

• LDCGB primario de SNC

• LCGB primario mediastinal

LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B

Categoría 2APARA RT Categoría 2B

Versión 1.2011

DHL elevadaEstadio IIMayor 60ECOG +2

Estadio I. II

Estadio III. IV

Síndrome de LisisTumoral

LNH difuso de células grandes BEstadios I, II, III, IV

LNH difuso de células grandes BEstadios I, II, III, IV

Categoría 2AVersión 1.2011

TRATAMIENTO.•Iniciar antes de iniciar Qtx•Hidratación rigurosa•Manejo de la hiperuricemia•Monitoreo frecuente de electrolitos séricos

ALOPURINOL 2 a 3 días antes de Qt continuar 10 a 14 días

RASBURICASA •Pacientes con alto riesgo•Necesidad urgente de inicial Qt•Donde la adecuada hidratación esté contraindicada•IRA

LNH difuso de células grandes BSDx LISIS TUMORAL

LNH difuso de células grandes BSDx LISIS TUMORAL

Categoría 2AVersión 1.2011

Curso completo de Tx planeado

Pre Evaluación RTTx Seguimiento

Curso completo de Tx planeado + DA RT

DA Tx.Rescate auto TCPH

Rtx , pero pos TCPH

ESTUDIOS CLÍNICOSAlo TCPH

Rtx , pero pos TCPH

Tx recaídaRtx NO candidatos a Qt

Final Tx re estadificar

Respuesta inicialDespués inducción Qt

LNH difuso de células grandes BEstadios I, II

Evaluación pre RT

LNH difuso de células grandes BEstadios I, II

Evaluación pre RT

Categoría 2AVersión 1.2011

Continuar R-CHOP

x 6 ciclos

Re estadificaciónIntervalo Tx Seguimiento

Continuar R-CHOP x 6 ciclos

ESTUDIOS CLÍNICOS

Tx recaídaRtx NO candidatos a Qt

Final Tx re estadificarRespuesta inicial

Después de inducción

RC

RP

Observación RT (x)) (2B)autoTCP(2B)

N

o R

LNH difuso de células grandes BEstadios III, IV Intervalo

LNH difuso de células grandes BEstadios III, IV Intervalo

Categoría 2AVersión 1.2011

Tx adicional

RC

R # 2

RP

No R

Consolidación Tx Adicional

Recaída # 2

LNH difuso de células grandes BRecaída. Enfermedad refractaria

LNH difuso de células grandes BRecaída. Enfermedad refractaria

LNH difuso de células grandes BTRATAMIENTOS

LNH difuso de células grandes BTRATAMIENTOS

GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A

TERAPIA INICIAL

Indicación de tratamiento ESTADIOS IIx. III. IV.

PRIMERA LÍNEABenda + R.R-CHOPRCVPFlu + R.FDMR.RadioinmunoTx(2B) Rituximab

Anciano o intoleranciaRadioinmunoTx RituximabClorambucilCFA

ConsolidaciónQt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1)

SEGUNDA LÍNEAPRIMERA LÍNEAFCMR (1)RADIOINMUNOTx (1)

ConsolidaciónAutoTCPH.AloTCPH.RITUXIMAB (1)

Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS I y II

Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS I y II

GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A

INDICACIONES DE Tx

PRIMERA LÍNEABenda + R.R-CHOPRCVPFlu + R.FDMR.RadioinmunoTx(2B) Rituximab

Anciano o intoleranciaRadioinmunoTx RituximabClorambucilCFA

ConsolidaciónQt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1)

SEGUNDA LÍNEAPRIMERA LÍNEAFCMR (1)RADIOINMUNOTx (1)

ConsolidaciónAutoTCPH.AloTCPH.RITUXIMAB (1)

ESTUDIOS CLÍNICOSRT LOCAL o PALIATIVA

Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS Iix, III. IV

Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS Iix, III. IV

CRITERIO DE RESPUESTA PARA LINFOMAPET no incluido

Categoría de respuesta Valoración física Nódulos linfáticos Masas en nódulos linfáticos Médula espinal

CR Normal Norrnal Normal NormalCRu Normal Normal Normal Indeterminado(sin confirmar)

Normal Normal > 75% de incremento Normal o indeterminadoPR Normal Normal Nornal Positivo

Normal ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante Disminución en hígado o bazo ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante

Recaída/progresión Agrandamiento de hígado, bazo Nuevo o incrementado Nuevo o incrementado Reapariciónotros sitios

GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A

RESPUESTA INICIAL

Candidato a estudios CxSíntomasDaño a órgano blancoCitopeniaBukkyProgresiónDecisión del paciente

INDICACIONES DE Tx

SÍ

NOObservación

Linfoma folicular grado 1-2Linfoma folicular grado 1-2

GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A

Linfoma folicular grado 1-2Transformación histológica LDCGB

Linfoma folicular grado 1-2Transformación histológica LDCGB