Libro de-traumatologia

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

(1a revisión)

JUNTA DE ANDALUCÍA SOCIEDAD ANDALUZA DE Consejería de Salud TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Servicio Andaluz de Salud

Sevilla, Diciembre de 1995

AUTORESDr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofía. CÓRDOBA)Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA)Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA)Dr. QUEIPO DE LLANO JIMÉNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA)Dr. RODRÍGUEZ DE LA RÚA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CÁDIZ)Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roció. SEVILLA)Dr. SAENZ LÓPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA)

COORDINACIÓN TÉCNICAMaría Aránzazu Irastorza AldasoroManuel Mendoza LleraFernando Llanos RuizJavier García RotllánSERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALESSUBDIRECCIÓN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADADIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA

Secretaría.-Ma del Carmen Alejandre Llanos

Maquetación y cubierta:Jesús Zamora Acosta

PUBLICA:

Servicio Andaluz de SaludAvda. de la Constitución, 1841071 SEVILLATlf.:421 1602Depósito legal: SE-970-96

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

COXARTROSIS ........7

GONARTROSIS.......17

HALLUX VALGUS .................................29

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. .................33

ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA ........37

FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49

ESCOLIOSIS ......................................55

FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63

FRACTURAS DE MUÑECA ..........................69

TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73

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COXARTROSIS

DEFINICIÓN

Degeneración y desgaste del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecá-nicas, metabolicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

CARACTERÍSTICAS ANATOMO CLÍNICAS

La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 años. Normal entre 50 a 70 años.La coxartrosis primitiva idiopática es excepcional.La mayoría de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afección o deforma-ción articular anterior (Deformidad preartrósica).Deformidades preartrósicas más frecuentes:

ANOMALÍAS CONGENITAS

- Displasia congénita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga

- Coxa vara

- Coxa en anteversión o retroversiónANOMALÍAS DEL DESARROLLO

- Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior

Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulación mientras el paciente esjoven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a laaparición de la artrosis.Aunque en menor número de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismosimportantes de la cadera.

ARTROSIS POST-TRAUMATICAS

- Luxación traumática de la cadera - Fracturas del acetábulo - Fracturas del cuello del fémur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumática de la cabeza femoral

BIOMECÁNICAEn el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacción a la que se ve so-metida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo.Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de losbrazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resul-tantes que actúan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al límite de la resistencia del cartílago arti-cular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulación de la cadera:

1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que actúa dicha carga

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ANAMNESIS

- Antecedentes familiares - Antecedentes personales

• Afecciones de la cadera en la edad juvenil • Profesión y capacidad de trabajo • Enfermedades actuales

EXPLORACIÓN

- Marcha (claudicación) • Duchene o Duchene-Trendelenburg • Dolorosa con menor tiempo de apoyo •Acortamiento •Anquilosis

- Movilidad. Potencia muscular • Capacidad de conducción o para entrar en un automóvil • Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse

-Subida de escaleras

• Normal • Con apoyo en la barandilla • De escalón a escalón • Incapaz

- Movilidad de la cadera • (Flexión-Extensión/Abducción-Adducción/Rot.Externa-Rot. Interna)

- Dismetria (ElAS-Maleolo Interno)

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

- Rx. simples AP y Axial de ambas caderas

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposición en abducción - Reposición en adducción

LESIONES RADIOGRÁFICAS 1. Pinzamiento de la interlínea 2. Producción de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura ósea 4. Deformación cabeza femoral y acetábulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relación al acetábulo

1. Pinzamiento de la interlínea puede ser:

- Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el más precoz y sólo visible en el falso perfil

- Interno más raro2. Producción de Osteofitos

En el Acetábulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unión cérvico cefálica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsu- lardel cuello.

3. Alteración de la estructura ósea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la pre- sión es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen.

4. Modificación de la forma de la cabeza femoral y del acetábulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetábulo con oblicuidad excesiva y ovalado

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5. Desplazamientos de la cabeza femoral

- Subluxación supero externa - Protrusión acetabular

COXOMETRIA A RXÁngulos

Plano frontal CE de Wiberg > de 25° AC=/<de10° CCD< de 140°

Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25° AV (Anteversión cuello femoral) < de 15°

En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el únicaanormalidad.Las pruebas de reposición en abducción y adducción son fundamentales para eva-luar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso per-fil la reposición o no en rotación interna es también muy importante.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

- Reposo (marcha con bastones) - Reducción de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. día

- Rehabilitación - Fisioterapia para combatir:

• Rigidez progresiva •Amiotrofia •Actitud viciosa incipiente

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartró- sicas, fundamentalmente a subluxación o displasia congénita, se debe realizar una cirugía inmediata para evitar la evolución en el deterioro del cartíla- go articular. Aún en ausencia de afectación radiológica del cartílago articular (pinzamiento), si aparece dolor, la operación está indicada.

OSTEOTOMÍASINDICACIÓN

- Individuo joven < 50 años. - Movilidad global del 80%, con 90° de flexión de cadera. - Radiográficamente se consiga la reposición en abducción, aducción o rota-

ción.

TIPOS DE OSTEOTOMÍAA. Femorales

- Varización-Valguización - Rotacionales - Otras

B. Pelvianas (indicaciones raras)

- Diversas técnicasC. Acetabuloplastias

ARTRODESIS Indicada en pacientes jóvenes con afectación unilateral, con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. Aceptación del enfermo.

ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES

Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos

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conservadores y no estén indicados los anteriores procedimientos quirúrgi- cos. No debería indicarse en enfermos jóvenes menores de 35 años excepto cuando, por afección de la rodilla homolateral o de la columna lumbar, no esté indicada la artrodesis, o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis, la AR o EA etc.

TIPO DE PRÓTESIS (criterios de elección)

- Edad biológica - Patología causal - Masa ósea

NO CEMENTADAS En general, en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años, se aconsejan prótesis no cementadas, teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son:

- Vastago femoral de aleación de Titanio o Cr-Co - Cabeza de Cerámica o Cr-Co - Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad - Otros cotilos

Existen diferentes tipos de prótesis con Vastago recto o anatómico, con recu- brimiento poroso y/o de Hidroxiapatita; Cotilos expansivos, ajustados (press- fit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicación de la apreciación del cirujano.

CEMENTADAS En enfermos por encima de +/- 70 años o hueso de mala calidad así como en la AR. se aconseja la cementación de la prótesis. La técnica de cementación es muy importante, debiéndose hacer la mezcla en vacío y la inserción presurizada. Entre 65 y 70 años considerar los criterios de elección.

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REVISIONES Se tendrá en cuenta cada caso, aconsejándose prótesis no cementadas, siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseños especiales.

GIRDLESTONE Como cirugía de salvamento.

ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS< 65 años

Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa ósea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cerámica o metálica, aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado

< 65 años Vastago cementado Cr- Co Mala masa ósea. Cabeza de cerámica o metálica, aconsejándose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado

65-70 años Según masa ósea, Edad biológica y Enfermedad causal

>70años Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metálica de 28 ó 32 mm Cotilo cementado

CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Mal estado general ASA III-IV

• Inmunodeprimidos • Patología cardiorrespíratoria severa

- Drogadictos

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- Obesos mórbidos- Patología circulatoria periférica severa

- Enfermos que no marchan - Enfermedad neurológica progresiva - Infección activa - Rápida destrucción de hueso - Articulación neuropática

ESTUDIOS PREOPERATORIOS

- Evaluación médica (preanestesia) - Evaluación dental - Preparación cuidadosa del paciente

TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOSAconsejable autotransfusión

- Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración, no más de 48 horas.

- Cefazolina u otra cefalosporina. - Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).

ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general, según criterio del Ser- vicio de Anestesia.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Según protocolo del servicio.

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 días. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.

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Se les indica, también, que en cualquier manipulación dental o urinaria debehacerse profilaxis antibiótica específica.En la primera revisión si la movilidad articular y potencia muscular es buenano se indica rehabilitación. En caso contrario, se prescribe un corto períodode rehabilitación para potenciar la musculatura, especialmente la abducto-ra.

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GONARTROSIS

ESTUDIO DE GONARTROSISEDADPESOANTECEDENTES (traumatismos, enfermedades osteo-articulares, intervencionesprevias...).HISTORIA CLÍNICA (comienzo de los síntomas, dolor, bloqueos, inestabilidad).EXAMEN CLIN ICO

- Alineación del miembro, (paciente de pie y en decúbito; alineación frontal y torsional).

- Estabilidad. - Meniscos. - Derrame articular. - Patela. (Puntos dolorosos y alineación).

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ESTUDIO RADIOLÓGICOSe practicara\ teleradiggrafía anteroposterior en extensión de rodilla y en carga, depreferencia monopodal, pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio, de-biendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga.Mediante esta proyección obtenemos una información fiel del grado de afectaciónde la interlínea articular, sobre todo en las zonas de carga. En esta proyección sehará la medición del eje anatómico y mecánico de la pierna.Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prótesis uni-compartimental, se empleará la denominada proyección de Rosemberg, teleradio-grafía A-P en carga monopodal, practicada con la rodilla en flexión de 45°. Me-diante ella se detectan pérdidas precoces del cartílago, apareciendo pinzamientosno detectables en la proyección tradicional. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexión de rodilla, nossirven para estudiar la morfología de la superficie articular y de las metáfisis femo-ral y tibial y para objetivar la altura y morfología de la patela, proporcionando asímismo información acerca de la presencia y localización de cuerpos libres articula-res.Por ultimo, la proyección axial de rotula en 30° de flexión, en rotación neutra y enrotación externa de rodilla, permite despistar las desalineaciones del aparato ex-tensor, (báscula y/o subluxación rotuliana), que a menudo coexisten con el problema degenerativo, cuando no son su causa inicial. La radiología sigue siendo en nuestros días la prueba complementaria necesaria ysuficiente para el estudio de la gonartrosis.

TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL.

A) TRATAMIENTO CONSERVADOR

- Adelgazar, disminuir esfuerzos y carga, uso de bastón. - Fisioterapia. Potenciación de cuadríceps. Calor. - Inyección de corticoides. (Con limitación, debido al riesgo de infección

operatoria posterior).

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B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSon indicaciones del mismo:

- El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. - Los episodios repetidos agudos de bloqueo, dolor, derrame o hemartros. - La inestabilidad y deformidad, así como la progresiva limitación de la movi-

lidad.

I. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR

ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIÓN DEL APARATO EXTENSOR

Bajo anestesia de preferencia locorregional, y con isquemia con manguito neumá-tico, el primer tiempo quirúrgico será siempre la sección del retináculo externo, pa-sando a continuación a practicar el resto de los gestos quirúrgicos, según la grave-dad del caso.

GESTOS SOBRE EL CARTÍLAGO. AFEITADO Indicado en casos leves. Se practicará siempre que el resultado obtenido tras su empleo, no deje una superficie de peor calidad que la que existía previamente. Este axioma, hace a menudo inútil su práctica.

QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA También en casos leves, cuando existen osteofitos periféricos y/o cuerpos libres articulares, su ablación proporciona a menudo, un aumento en la movilidad articular de la rodilla, al ser eliminados obstáculos mecánicos anteriores.

ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos más graves. Se utiliza la técnica descrita por Maquet, buscando una anteriorización con injerto óseo, no mayor a 1.5 cm. practicando la síntesis ósea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresión. Contraindicada cuando la condropatía rotuliana predomina en el polo superior de la rótula, al provocarse mediante la técnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona, en los primeros grados de flexión de la rodilla.

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PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumáticos y el resto de los compartimentos no están afectados.

POSTOPERATORIO Si se practican sólo gestos sobre el cartílago, tras retirar el drenaje aspirativo, a las 48 h. postoperatorias, se iniciarán ejercicios isométricos de cuadríceps y flexo-extensiones pasivas, prefiriendo para éstas la férula motorizada y la analgesia epidural con catéter. A los 5-7 días de POP. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio, así como la deambulación con carga parcial con bastones, pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento, para continuar fisioterapia ambulatoria. Retiramos puntos de sutura a los 15 días, permitiendo entonces la carga progresiva. Si sólo se actúa sobre la TTA, se inmoviliza la extremidad en férula cruro- pédica en semiflexión de rodilla. A las 48 h. se retira el drenaje aspirativo, iniciando contracciones isométricas y elevaciones de la extremidad, pudiendo ser alta a las 72 h., con deambulación sin carga. A los 15 días tras retirar puntos de sutura, se inicia rehabilitación ambulatoria de la flexo-extensión, permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. Cuando se combinan ambas técnicas, la necesidad de una movilización precoz de la superficie de cartílago eliminado, en evitación de una rigidez postquirúrgica, obliga al empleo de un material de síntesis ósea sobre la TTA, lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque se- rá sometido con la flexo-extensión de rodilla. Empleamos en este caso placas de osteosíntesis de 1/3 ó 1/2 caña, sobre la TTA, comenzando la movilización a las 48 h., preferentemente con férula motorizada y bajo analgesia epidural con catéter, continuando el POP, de forma similar a cuando sólo se actúa sobre el cartílago, salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas.

ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO

En ella se objetivan, junto a los fenómenos degenerativos, la existencia de básculay subluxación rotuliana y un ángulo cuadricipital aumentado.


Se practicará cirugía bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. La sec-ción del retináculo externo es obligada.

TRANSPOSICIÓN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDADANTERIOR DE LA TIBIA

1º. Sección del retináculo externo. 2º. Plicatura del retináculo interno. 3º. Transposición interna y avance de la TTA. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo, aún en ausencia de compromiso fémoro-tibial interno, ya que la transposición interna de la Tubero- sidad, proporciona un aumento en las fuerzas varizantes, pudiendo desen- cadenar artrosis fémoro-tibial interna. Puede asociarse con gestos sobre el cartílago, pero en este caso son más raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provocó.

POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruropédica. A las 48 h., retirada del drenaje aspirativo, comienzo de ejercicios isométricos de cuadríceps y elevaciones de la extremidad. Posibilidad de alta a las 72 h., deambulando sin carga. Retirada de inmovilización y puntos de sutura a los 15 días, comenzando re- habilitación ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la cirugía.

II. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL

GENU VARO

Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis, a partir de un eje fémoro-tibial mecánico de 0°, lo que corresponde a un eje anatómico fémoro-tibial de 3º -5º para el hombre y de 5º - 8º para la mujer.

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OSTEOTOMÍA DE VALGUIZACI0N TIBIALINDICACIONES

- Pacientes menores de-.65 años, .con afectación unicompartimental femoro- tibial interna.

- Leve o moderada afectación fémoro-patelar. - Suficiente calidad de la trama ósea. - Varo clinico no mayor de 10°. - Ligamentos laterales competentes. - Movilidad conservada, al menos en un arco de movimiento entre 90° (-10°).

POSTOPERATORIO Inmovilización en férula cruro-pédica, retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP, iniciando entonces ejercicios isométricos de cuadríceps, pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 días POP.

ACTUACIÓN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FÉMORO-PATELAR En la mayoría de los casos, el propio trazo de la osteotomía determina un efecto de anteriorización discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia, este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. Este gesto, junto con una sección extrasinovial del retiná- culo externo, mejora la biomecánica de la fémoro-patelar. La necesidad absoluta, en este caso, de iniciar una pronta movilización, nos fuerza a emplear un método de fijación de la osteotomía más sólido.

POSTOPERATORIO 1º.- Inmovilización POP inmediata en férula postural tipo Butcholtz, en fle-

xión de rodilla de unos 60°, siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catéter.

2º.- Movilización precoz en férula motorizada. 3º.- Rehabilitación asistida en gimnasio, de la movilidad y la marcha sin car-

ga. 4º.- Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.

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GENU VALGO

Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis, a partir de un eje mecanicofémoro-tibial de 6° de valgo, lo que corresponde a un eje anatómico femoro-tibialde 9-12º para el hombre y 12°-15° para la mujer.Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia, elqenu valgo en general, suele asociarse a hipodesarrollo del cóndilo femoral externo, loque condiciona una oblicuidad en la interlínea fémoro-tibial que habrá que


- Movilizaciones asistidas en gimnasio, a partir de I os 5-7 días POP. - Alta hospitalaria a 15 días de POP.

CONTRAINDICACIONES Contractura en adducción de la cadera ipsilateral, edad superior a 60 años, osteoporosis, inestabilidad ligamentosa de rodilla, panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90°/(-10°).

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL

Constituye la técnica quirúrgica más discutida y excepcional, en el tratamiento dela gonartrosis fémoro-tibial de un solo compartimento.INDICACIONES

Las formas etiológicas de gonartrosis unicompartimental, clásicamente ad- mitidas como candidatas a sustitución protésica unicompartimental son las secuelas postraumáticas de meseta o cóndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cóndilo femoral interno. Son criterios clínicos de indicación:

- Edad comprendida entre 40 y 60 años. - Ausencia de sobrecarga ponderal. - No práctica de trabajos de esfuerzo. - Secuelas postraumáticas en un solo compartimento fémoro-tibial. - Osteonecrosis del cóndilo femoral interno.

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III. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTALConstituye la patología de rodilla en la que, como única solución quirúrgica, sóloqueda la sustitución articular.INDICACIONES

- Edad superior a los 60 años. (Cuando la indicación de la prótesis se hace por artritis reumatoidea, se permiten candidatos más jóvenes, atendiendo más al grado de destrucción articular).

- Actividad física moderada a escasa. - No sobrepeso (difícil). - Dolor y/o inestabilidad incapacitante. - Desalineación. - Afectación clínica y radiográfica de 2 ó 3 compartimentos. Se practicará siempre bajo profilaxis antibiótica con una sola dosis administrada en la inducción anestésica y antitrombótica, mediante los fármacos al uso en cada centro.

PRÓTESIS DE ELECCIÓNSegún nuestros criterios, la prótesis de rodilla ha de tener:

- Una configuración anatómica. - Posibilidad de conservación del ligamento cruzado posterior al menos en

su mayor porción de inserción en la cara posterior de la tibia. - Refuerzos metálicos para los componentes con polietileno. - Vastago centromedular para la bandeja metálica tibial. - Versatilidad en cuanto a tamaños y a espesor del polietileno. (No usar espe-

sor menor de 9 mm.). - Posibilidad de disponer de modelos semiconstreñidos en casos de grave

inestabilidad ligamentosa. - Sistema de diseños de Revisión protésica compatibles con la Prótesis prima-

ria. (MODULARIDAD).


Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 años. Buena calidad ósea. No enfermo reumático.

NO CEMENTADA Fémur: Cr-Co o TÍ con superficie metálica o HA. Tetones lisos. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metálica o HA. UHWPE tibial. Rótula: Base metálica con tetones o toda de polietileno, cementada o posi-

bilidad de no sustitución patelar. < 65 años. Buena calidad ósea. No enfermo reumático. Gran obesidad.

HÍBRIDA Tibia: Cr-Co cementada.

> 65 años. Mala calidad ósea. Enfermos reumáticos. CEMENTADA Fémur: Cr-Co para cementar. Tetones lisos. Vastago corto central. Tibia: Cr-Co para cementar. Cruceta incorporada. Tetón central posible. Rótula: Sólo UHWPE cementada o con base metálica.

TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOSAconsejable autotransfusión

- Profilaxis antibiótica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duración, no más de 48 horas.

- Cefazolina u otra cefalosporina. - Vancomicina (en pacientes alérgicos a Betalactámicos).

ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) ó anestesia general, según criterio del Ser- vicio de Anestesia.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Según protocolo del servicio. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo, en exten- sión. A las 48h. POP, se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-, tras revisión

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de la herida quirúrgica, se coloca aposito y media elástica, iniciando la movi- lización pasiva en férula motorizada. A la semana de POP, se incluye en tratamiento fisioterápico en gimnasio, con movilizaciones activas asistidas. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 días, retirándose el material de sutura.

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN La interrelación entre el médico rehabilitador y el cirujano ortopédico, se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes, para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias.

CONTRAINDICACIONESSon contraindicaciones absolutas:

- Mal estado general ASA III-IV. • Inmunodeprimidos. • Patología cardiorrespiratoria severa.

- Drogadictos. - Obesos mórbidos. - Patología circulatoria periférica severa. - Enfermos que no marchan. - Enfermedad neurológica progresiva. - Infección activa. - Rápida destrucción de hueso. - Articulación neuropática. - La infección articular activa. - La debilidad grosera del cuadríceps y el genu recurvatum de las parálisis

musculares.

- La presencia de graves alteraciones tróficas cutáneas periarticulares. - Las neuroartropatías.

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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO

Contraindicaciones relativas son: - La grave inestabilidad ligamentosa. -La edad superior a los 75 años.

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HALLUXVALGUS

El hallux valgus, no es una alteración única (desviación lateral del primer dedo del pie), sino una deformidad compleja del primer radio, que está frecuentemente acompañada por deformidad y síntomas de los otros dedos;. A menudo el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano, es más de 8°-10º que se considera como normal. El ángulo de valgo de la 1ª articulación metatarso-falangca es más de

15°-20º que se cónsideran los valores limites superiores. Si el ángulo de valgo, exce- de los 30°-35°, se produce una pronación del primer dedo. El M. adductor hallucis, tira del lº dedo hacia valgo, estirando el ligamento capsular medial, permitiendo a la cabeza metatarsal, desviarse medialmente de los sesamoideos, lo cual está compensado por la acción del M. abductor hallucis. Por otra parte, los músculos flexor hallucis longus, flexor hallucis brevis, adductor hallucis y extensor hallucis longus, aumentan el momento del valgo en la articulación metatarso falángica, acentuando la deformidad del 1er radio. Ningún procedimiento quirúrgico debe ser recomendado, hasta que el pie sea completamente examinado. Muchos pacientes, pueden ser tratados NO QUIRÚRGICAMENTE, con modificaciones de los zapatos, ejercicios, y plantillas. El tratamiento quirúrgico, NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTÉTI- CAS, excepto en adolescentes con signos de sobrecarga, y con empeoramiento significativo con el tiempo.

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HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. (Diabetes, tipo del calzado utilizado,juanetes en otros miembros de la familia, etc.).DOLOR. ( En el juanete, en el resto de los dedos, en ante-pie. Destacar METATAR-SALGIA)EXAMEN CLÍNICO. (Callos, verrugas, dedos en martillo, neuromas interdigitales,examen del medio y retropie).ESTADO DE LA PIEL.ESTADO CIRCULATORIO.ESTUDIO RADIOLÓGICO; R.X. standard de pie en carga, A-P y lateral, radiografíaaxialdelossesamoideos/R.X.deWaIter-Muller. 'MEDICIONES RADIOLÓGICAS. (Ángulo medido entre el eje de la 1 a falange y el ejedel lermetatarsiano, normalmente menor de 15°)Ángulo intermetatarsiano 1°-20, normalmente menor de 8°-9°. Oblicuidad de la ar-ticulación cuneo-metatarsiana.

DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. Desviación en valgo. 2. Desviación en varo del 1ºrmetatarsiano. 3. Pronación del hallux, 1º metatarsiano o ambos. 4. Hallux valgus interfalángico. 5. Artrosis y limitación de movimientos de la primera articulación

metatarso-falángica. 6. Longitud del primer radio en relación con el resto (fórmula metatarsal). 7. Excesiva movilidad u oblicuidad dé la articulación 1er metatarsiano- 1a cu-

ña. 8. Prominencia medial, o dorsal ( bunion).

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ANESTESIA

Puede hacerse con anestesia regional, troncular, bloqueo antepie o tobillo, o gene-ral.ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, incluirla en programa de CIRUGÍAAMBULATORIA.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Con más de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus, es prácti-co atenerse sólo a unas pocas. El cirujano, debe estar habituado a usar unas pocastécnicas en las que esté familiarizado, incluyendo técnicas óseas, partes blandas, oprocedimientos combinados.

1. PARTES BLANDASINDICACIONES

Pacientes <55 años, con síntomas clínicos, ángulo metatarso-falángico de 20°-351:', ángulo intermetatarsiano de menos de 15°, sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores.

TÉCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries.

2. OSTEOTOMÍAS2.1 OSTEOTOMÍA DE 1a FALANGE

Osteotomía de acortamiento para lograr pié griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalángica (MF). Osteotomía de realineación del cuello de F1 en valgo interfalángico.

2.2 OSTEOTOMÍA DISTAL DE 1er METATARSIANOINDICACIONES

Pacientes más jóvenes de 50 años, sin cambios degenerativos articulares án- gulo del hallux menor de 40° y ángulo intermetatarsiano 1º - 2º menor de 20º.


TÉCNICAS RECOMENDADAS Osteotomía de Chevron. Osteotomia de Mitchel. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau.

2.3 OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompañarse de técnicas de partes blandas distales (Mc Bride, Du Vries).

INDICACIONES Pacientes jóvenes, sin cambios degenerativos articulares, con hallux valgus mayor de 35° y ángulo 1°-2 intermetatarsiano mayor de 10°.

3. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. (Tejidos blandos y óseos).INDICACIONES

Pacientes mayores de 55 años, con hallux valgus mayor de 30°-40°, y artrosis de la articulación metatarso falángica.

TÉCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. Artroplastia-cerclaje fibroso de Lélievre. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineación metatarsal, valorar otras técnicas asociadas como la alineación metatarsal o de Lélievre, la operación de Helal, etc.

COMPLICACIONES Infección, dehiscencia de sutura, falta de corrección, hipercorrección, tromboflebitis. otras.

ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situación clínica, habilidad para la marcha, dolor.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS POSTOPERATORIOS R.X.A-P y lateral en carga. R.X. axial de los sesamoideos.


SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO.

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES Fractura de Colles, artritis reumatoidea, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, otras.

RESUMEN CLÍNICO

- DOLOR

Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución.

- PARESTESIAS Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación.

- PARESIAS Especificar músculos.

EXAMEN FÍSICO Atrofia eminencia tenar. Test de Phalen (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).

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Test de compresión nerviosa ( compresión sobre el N.mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano). Signo de Tinel. (Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DELTUNELCARPIANO).

DESCARTAR Hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del N. mediano a otro nivel.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 1. R.X. de muñeca. 2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa. 3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad

sistémica. 4. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano. 5. R.X. región cervical, si se sugiriera origen cervical. 6. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.

2. TRATAMIENTO

2.1. TRATAMIENTO CONSERVADOREn los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es acon-sejable:

- Férula en posición neutra. - Infiltración de corticoides. - Tratar la enfermedad de base si existiera.

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- Modificación actividad física. - Esperar finalización de embarazo.

2.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. PROGRAMA CIRUGÍA AMBULATORIA.ANESTESIA

Local, bloqueo regional, general.INDICACIONES

- Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. - Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. - Sintomatología progresiva.

REHABILITACIÓN Indicarla en los casos graves.

TÉCNICA QUIRURGICAde elección.RESULTADOS

(Reducción del dolor). Mejoría de la sensibilidad y función motora. Mejora de la función vasomotora.

RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervención quirúrgica.

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ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA DE LA RODILLA

INTRODUCCIÓN

La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia

del a rodilla.Actualmente, en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se

ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias. Sus ventajas sobre aquellas técnicas que utilizan la Artrotomía son:

- Menor riesgo de complicaciones. - Menor tiempo de hospitalización. - Más rápida recuperación. - Mejor procedimiento diagnóstico. - Mejora los procedimientos de seguimiento.

INCONVENIENTES

- Requiere gran especialización y entrenamiento. - Equipos caros.

-Limitaciones propias de la técnica.

-


INDICACIONES

- Diagnóstico para evaluaciones preoperatorias. - Diagnósticos médico-legales. -Ci rugía Artroscópica.

CONTRAINDICACIONES

- Riesgo de infección. - Anquilosis parcial o total. - Grandes desgarros capsulares, por el riesgo de excesivo paso de líquido al

espacio extraarticular.

HISTORIA CLÍNICA EN LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA

1.-DATOS DE FILIACIÓN

2.-ANTECEDENTES

- Generales. - Relacionados con la patología actúa! (Traumatismos, inestabilidad, blo-

queos, etc.).

3.- EXAMEN FÍSICO

- Articulación femoropatelar: Fuerza del cuadríceps, signos de inestabilidad o dolor, signo del cepillo, Ángulo Q.

- Morfotipo: Varo. Valgo. Genu neutro. - Movilidad. - Derrame articular. - Exploración meniscal. - Exploración ligamentosa.

4.- RADIOLOGÍA -AP en carga.

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- Lateral. -Axiales 30°.

5.-ANALÍTICA DE SANGRE

6.- ANALÍTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede).

POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS

A. CIRUGÍA MENISCAL.B. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.C. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.D. LESIONES OSTEOCONDRALES.E. SINOVIALF. CUERPOS LIBRES.G. CUERPOS EXTRAÑOS.H. FRACTURAS ARTICULARES.I. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPAR-

TIMENTAL

A. CIRUGÍA MENISCAL.

A. 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.

Normalmente existirá un antecedente traumático. Dolor de ritmo me- cánico. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares.

- Exploración Clínica. Sase fundamental del diagnóstico. El bloqueo articular es el signo más característico de la rotura meniscal. Posibilidad de hidrartros. Dolor en la interlínea corresponiente al menisco lesionado. Signos específicos meniscales. Mediante una ex-

-39-


ploración clínica exhaustiva puede llegarse a un diagnóstico correcto sinartroscopia.

- Radiología. Rx AP en carga. Lateral. Axiales 30°.

-R.N.M. Raramente es necesaria para el diagnóstico de patología meniscal.

A.2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesión de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realización de una artroplastia, osteotomía, etc. Contraindicaciones:

- Generales: Las de toda Cirugía de la rodilla, aunque hay que tener en cuenta la opción de la anestesia local.

- Locales: Igualmente, todas aquellas que lo sean para la artrotomía, como infecciones de vecindad, etc.

A.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

- Sutura o reinserción meniscal. Se realizará en aquellos casos de rotura longitudinal periférica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrización de la lesión.

- Resección meniscal. Indicada en la mayoría de las roturas meniscales, debiendo resecarse todo el fragmento lesionado, dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable.

Procedimiento anestésico. -Anestesia local.

Este procedimiento es bastante aceptable para la Cirugía Meniscal, especialmente en individuos jóvenes con articulaciones flexibles y con aceptación del enfermo.

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-Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local.

- Anestesia general. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional.

A.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Drenajes.

Indicados raramente en la cirugía de los meniscos. - Inmovilización.

Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. Además mantenemos descarga durante 4 semanas.

- Hospitalización. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local, esta cirugía puede realizarse de forma ambulatoria. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitaliza- do durante 24 horas.

B. CIRUGÍA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS.

B.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.

Sistemáticamente existe un antecedente traumático que en la mayo- ría de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. Frecuencia de hemartros. Dolor y sensación de inestabilidad en los casos antiguos.

- Exploración clínica. Base fundamental del diagnóstico. En una gran cantidad de casos existe hemartros, sobre todo cuando la lesión es del L.C.A.. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado.

-41 –


Radiología.

Especialmente útil para el diagnóstico de los arrancamientos con fragmentos óseos de los ligamentos.

-RNM En recientes reuniones internacionales, se concluye que el diagnóstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diag- nóstico de las lesiones.

8.2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

La indicación quirúrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clínico que presente. Así, en individuos jóvenes y activos está indicado el tratamiento quirúrgico. En los mayores de 35 años y poco activos se indica abstención de tratamiento quirúrgico, sobre todosi el cuadro clínico no es llamativo.

Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscópico en las lesiones que se acompa- ñan de grandes desgarros periféricos por el riesgo de paso de gran cantidad líquido al espacio extraarticular.

B.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO -L.C.A.:

* Reinserción. * Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no están

recomendados. -L.C.P.:

* Reinserción. * Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no están

recomendados.Procedimiento anestésico:

Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.

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B.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

- Drenajes. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio.

- Inmovilización. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilización inmediata, es aconsejable la inmovilización de la rodilla en los primeros días del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y así evitamos el riesgo de hematoma por la movilización precoz.

- Hospitalización. Mínimo de 48-72 horas, tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolución es favorable.

B.5. PRÓTESIS DE ELECCIÓN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo), se recomiendan plastias artificiales tipo malla.

C. CIRUGÍA FEMOROPATELAR.Se utiliza la Cirugía Artroscópica para el tratamiento de las lesiones de la articula-ción femoropatelar que no requieran gestos de estabilización interna o transposi-ción de tendón rotuliano, con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de es-ta cirugía.

C.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.

Dolor femoropatelar de características mecánicas. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular.

- Exploración clínica. Dolor a la presión en facetas rotulianas interna o externa. Signos ca- racterísticos del síndrome doloroso rotuliano.

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- Radiología. Se usan las proyecciones AP en carga, lateral en 45° de flexión y axiales.

-T.A.C. Poco utilizado para el diagnóstico de la patología femoropatelar, aunque informa con bastante fiabilidad de la situación de la patela


C.4. CUIDADOS POSTOPERATORIO

- Drenajes. Cuando se realice la S.A.R.E., debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios.

- Inmovilización. Al igual que en la cirugía de los meniscos, sólo es necesaria la aplica- ción de un vendaje compresivo durante 24-48 horas.

- Hospitalización. Si se ha dejado drenaje, es preciso un período de hospitalización de 24-48 horas. En el resto de los casos, el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local.

D. LESIONES OSTEOCONDRALES.La lesión en la que se utiliza la cirugía artroscópica fundamentalmente es la osteo-condritis disecante en cualquiera de sus localizaciones.

D. 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -Anamnesis.

Dolor de características mecánicas con antecedente traumático o no. En ocasiones, el paciente refiere derrame articular. Si hay un fragmen- to libre, pueden producirse bloqueos articulares.

- Exploración clínica. Morfotipo. Puntos selectivos de dolor a la presión. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular.

- Radiología. Fundamentalmente proyecciones AP en carga, lateral en 45° de fle- xión y axiales en 30° de flexión.

D.2. CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA En aquellos casos en que exista la lesión y cause cuadro clínico de dolor, bloqueos o derrames de repetición. Contraindicaciones: Las de la Cirugía Artroscópica.

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D.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

- Extracción cuerpo libre y espongialización del lecho. - Reinserción del mismo con tornillos canalados o con agujas de poli-

dioxanona o agujas de Palmer. Procedimiento anestésico: Anestesia general.

D.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

- Drenajes. En los casos en los que se haya realizado espongialización.

- Inmovilización. Es suficiente con la aplicación de un vendaje compresivo.

- Hospitalización. 24 horas salvo complicaciones.

- Descarga. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la cirugía en los casos de reposición del fragmento.

E.PATOLOGIASINOVIALEn la patología de la sinovial, la cirugía artroscópica puede estar indicada para laresección de plicas, para la sinovectomía o para la extracción de muestras parabiopsia.

F. CUERPOS UBRESFundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales uosteofitos desprendidos.

G. CUERPOS EXTRAÑOSPueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espinade palmera, etc) o de complicaciones de cirugía anterior.El diagnosticóse hace por la clínica y por la radiología.


La indicación quirúrgica se hará en la medida de las posibilidades de la artroscopia,sobre todo en cuanto al tamaño del cuerpo extraño.El procedimiento quirúrgico se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos conanestesia local.No suele precisar drenajes ni inmovilización, y si la anestesia no lo contraindica, po-drá realizarse de forma ambulatoria.

H. FRACTURAS ARTICULARESEn algunos casos, el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares pue-de hacerse con Cirugía Artroscópica, especialmente en fracturas osteocondrales, enlas que el tratamiento será el mismo que el de la osteocondritis disecante.En algunas fracturas de las mesetas tibiales, el control de la reducción puede llevar-se a cabo mediante la Artroscopia.

I. PATOLOGÍA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTI- MENTAL

Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa, asociada a gonar-trosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineación.

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FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO

FRACTURAS CERVICALES

1. DIAGNOSTICO

- Diagnóstico Clínico: Edad. Antecedentes y circunstancias de producción. Exploración clínica.

- Diagnóstico radiológico: Clasificación de GARDEN: - Grado 1 = F. Incompleta o impactada en valgo. -Grado 2 = F. Completa no desplazada. -Grado 3 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo. -Grado 4 = F. Completa y totalmente desplazada con trabéculas óseas ali-

neadas. Otras exploraciones:

- Tomografía Axial Computerizada.

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- Gammagrafía Tc-99.Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnóstica enfracturas incompletas o "lentas".- Preanestesia (estudio de patología asociada).

2. TRATAMIENTOPACIENTE NO INGRESADO:

Sólo en algunas fracturas "lentas". No hay indicación para cirugía ambulatoria.

PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO: Fracturas no desplazadas. Fracturas lentas en pacientes relativamente jóvenes. Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta. - Tratamiento:

Tracción hasta desaparición del dolor. Después Alta hospitalaria. Profilaxis tromboembólica. Seguir reposo en cama 2 ó 3 semanas. Cuidados a domicilio después de! Alta hospitalaria.

PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO: Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz posible. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Técnicas anestésicas (general, epidural). Técnicas quirúrgicas de elección:

Osteos/níes/s (agujas múltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas, en las que se supone una vascularización conservada (grados 1,2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes

jóvenes.


Artroplastia parcial, en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. Artroplastia total, en fracturas sobre patología previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jóvenes con vascularización de cabeza femoral supuestamente no conservada, siendo cementada o no según circunstancias, especialmente de edad y calidad ósea.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga:

Aproximadamente 3 meses en osteosíntesis. 1 semana en artroplastias cementadas. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. Iniciar rehabilitación en internamiento.

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN Oscilando entre 8 y 12 días, según técnicas, excluyendo factores de tipo social.

FRACTURAS TROCANTEREAS

1. DIAGNOSTICO

-DIAGNOSTICO CLÍNICO Edad. Antecedentes y circunstancias de producción (patológica ?) Exploración clínica.

- DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO Clasificación

- Cervicotrocantéreas. - Pertrocantéreas.

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- Trocantéreo- diafisarias. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables.

- PREANESTESIA (estudio de patología asociada).

2. TRATAMIENTO

PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. Posible sólo en fracturas no desplazadas, y con cuidados pre- ventivos tromboembólicos. Descarga mes y medio, en cama. Después carga parcial hasta 3 meses.

PACIENTE INGRESADO NO QUIRÚRGICO Fracturas no desplazadas. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. Tratamiento:

Tracción continua esquelética durante 4 semanas. Después carga parcial 2 meses, en domicilio.

PACIENTE INGRESADO QUIRÚRGICO Evaluación y estabilización médica y actuación quirúrgica lo más precoz co- sible. Profilaxis antibiótica y tromboembólica. Técnicas anestésicas (general, epidural). Técnicas quirúrgicas de elección:

A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER.

Indicado especialmente en pacientes de edad, cualquiera que sea el Típo de fractura asociando si fuera preciso- montaje en "Torre Eiffel". Permite levantamiento rápido y carga habitualmente, según tipo de fractura, precoz.

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Económicamente poco costoso y. en general, con más ventajas que inconvenientes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 días.

Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas o trocantéreo-diafisarias en pacientes jóvenes. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días.

A "CIELO ABIERTO":Clavo-placa monobloqueTornillo-placa a compresión

Tanto uno como otro método, indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantéreas o pertrocantéreas en pacientes jóvenes. Inconvenientes de la cirugía abierta, pero ventajas de una reducción más anatómica. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. Alta hospitalaria alrededor de los 12 días.

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ESCOLIOSIS

DEFINICIÓN. CLASIFICACIÓN

La Escoliosis es una desviación del raquis en los tres planos del espacio y podemosencontrar:

-Actitud escoliótica.

- Escoliosis Primaria o Estructurada.

ACTITUD ESCOLIÓTICASe caracteriza por:

- Ser un trastorno funcional de la estática raquídea. - Es motivada por una causa no vertebral. - No ser estructurada. - No ser progresiva.

Criterios de indicación quirúrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetría, contractura

antiálgica, trastorno postural, etc).

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-No tiene indicación quirúrgica, aunque si la puede tener la causa primaria (dismetría, hernia discal, etc).

ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA.Es una desviación lateral del raquis producida por una alteración del normal creci-miento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologías:

- Escoliosis Idiopática o Esencial. - Escoliosis Neuromuscular (Neuropática, Miopática) - Escoliosis Congénita. - Escoliosis en Neurofibromatosis. - Escoliosis Metabólica. - Escoliosis Endocrinas. - Otras.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDETECCIÓN PRECOZSerá realizada por el médico escolar y/o generalista. (asimetrías de tronco, test deAdams, método del moirée).Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarán al médico ortopédico quediferenciará las actitudes escolióticas de las escoliosis.El médico ortopédico determinará las causas de las actitudes y la necesidad de sucorrección. En las escoliosis distinguirá las pequeñas deformidades no evolutivas,que vigilará clínica y radiográficamente en forma periódica, de las deformidadesseveras y evolutivas que derivará hacia los especialistas con dedicación preferente ala patología del raquis.En las Unidades de Patología del Raquis se procederá al estudio y diagnóstico etio-lógico de la deformidad, y en base al pronóstico evolutivo, y a la repercusión de es-ta (dolor, déficit neurológico, disminución de capacidad vital, etc.,) se estableceránlas indicaciones de tratamiento.Para establecer el pronóstico evolutivo habrá de tenerse en cuenta la naturalezade la deformidad, edad de aparición, madurez ósea, localización de la deformidad,

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reductibilidad, situación tridimensional del raquis, evolución anterior, los antece-dentes familiares, etc...

DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPÉDICO-Telerradiografía anteroposterioren bipedestación.

. Desviación lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medi- ción por el método de COBB).

. Deformidad cuneiforme. . Rotación vertebral, medición por métodos de MOE, MAGUELONE o PER-

DRIOLLE.- Telerradiografía lateral en bipedestación: valoración de las deformidades sagita-

les.- Bending - test (valoración de la flexibilidad de las curvas).- Otras valoraciones.

. Repercusión sobre tórax y abdomen: acortamiento del tronco. Giba costal y lumbar. Desequilibrio del raquis.

- Exploración neurológica, manchas color café con leche, etc.- Resonancia nuclear magnética: curvas atípicas. Neuromusculares. De rápida evo-

lución ...- Pruebas funcionales respiratorias.- Búsqueda de otras malformaciones (en congénitas).

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICAEl tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo del período evo-lutivo en que se encuentra la escoliosis, la intensidad o grado de la curva y la exis-tencia de inversión o pérdida de curvas fisiológicas en el plano sagital. Previo a laindicación quirúrgica, es conveniente, la elaboración de un "consentimiento-informado" sobre los riesgos derivados del acto quirúrgico :

- Riesgo anestésico. - Riesgos generales de la cirugía (infecciones, tromboflebitis, embolismos,

cicatrices patológicas, etc...).

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- Riesgos específicos de la técnica quirúrgica (pseudoartrosis, roturas- desmontajes de implantes, lesiones neurológicas, degeneración discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusión, etc...).

TRATAMIENTO CONSERVADORDel raquis en crecimiento:

- Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Vigilancia periódica.

Cinesiterapia - Curvas de 20 a 35 grados. Corsé ortopédico. Valorar el tipo de corsé según

tipo y nivel de la curva.

- Curvas de 35 a 45 grados. Corrección en corsé ortopédico (en algunos casos previamente corsé de yeso, tipo E.D.F...).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Curvas de más de 45 grados o con más de 35 grados, si se acompañan de lordoescoliosis torácica o gibus de más de 2 cms.

- Escoliosis congénitas, por defectos de formación o de segmentación, sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos años de edad, si se demuestran evolutivas).

- En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la cirugía se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados, por encima de los mismos la capacidad vital (C. V.) caerá por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirúrgicas).

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICOConsiste en una corrección-estabilización mecánica, mediante osteosíntesis, acom-pañada de una estabilización biológica, mediante artrodesis vertebral. Se reco-mienda el control neurológico peroperatorio, durante la corrección de la deformi-dad, mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Considerar la posibili-dad de protocolizar la reposición de pérdidas hemáticas mediante autotrasfusión.

1. Vías de abordaje. 2. Técnica Quirúrgica. 3. Sistemas de osteosíntesis.

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1. VÍAS DE ABORDAJE 1.1. Vía de abordaje posterior.

- Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. - Escoliosis-Cifosis Congénitas con cifosis de menos de 50 grados.

1.2. Vía de abordaje anterior o anterolateral.

- Escoliosis lumbares de más de 60 a 70 grados. -Escoliosis lumbares de más de 45 grados, muy rígidas.

1.3. Vía de abordaje combinada (anterior y posterior).

- Escoliosis torácicas o toracolumbares de más de 80 grados y estructuradas.

- Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente, para evitar el "efecto cigüeñal" antes de los 14 años de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidación de capitellum)

- Escoliosis congénitas de más de 50 grados de componente cifótico. - Escoliosis lumbares estructuradas y de más de 60 grados, que preci-'

sen instrumentación-artrodesis incluyendo el sacro, frecuente en neuromuscular.

2.TECNICAQUIRURGICA 2.1. Escoliosis Congénita.

- Artrodesis simple, por vía posterior. - Hemivertebrectomía por vía combinada, con artrodesis. - Con o sin osteosíntesis, según características.

2.2. Escoliosis Idiopáticas.

- Instrumentación segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior, vertebras intermedias superior e inferior, vertebra apical), con osteosíntesis de barras, ganchos o tornillos.

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2.3. Escoliosis en Neuromusculares. - Valoración conjunta del aparato locomotor, teniendo como objetivo

una base pélvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis.

- Instrumentación segmentaria de todas las vértebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transes- pinosos.

- En determinados casos, instrumentación segmentaria de vertebras claves con barras, ganchos o tornillos pediculares.

- En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equi- librar la pelvis.

3. SISTEMAS DE OSTEOSINTESISProtocolizar las instrumentaciones que facilitan la corrección-artrodesis de las de-formidades, en un momento en el que cada año se están desarrollando nuevos di-seños y materiales, lo consideramos poco útil.En líneas generales se aconseja:

3.1. Por vía posterior. - Sistemas de barras, ganchos y/o tornillos. - Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres.

3.2. Por vía anterior. - Sistemas de Placas, tornillos y barras.

CUIDADOS

Hospitalización convencional.Escoliosis que no requieren tracción vertebral previa.

- Entre 7 y 15 días.Escoliosis que requieran doble intervención (abordaje anterior y posterior):

- Sin tracción previa alrededor de los 30 días.

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Se llevará a cabo hospitalización en UCI o Reanimación Postquirúrgica a criterio delservicio de Anestesia y Reanimación.

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FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

ASISTENCIA INICIAL

1. Cohibir hemorragia si existe. 2. Controlar el posiblesnocfc. 3. No/níroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. 4. Lavarla herida con suero a chorro. 5. Cubrir con aposito estéril. 6. Alinear someramente. Exploración vásculo-nerviosa. 7. Inmóvil izar provisionalmente. 8. Canalizar vía periférica.

-Analítica. -Analgésicos. - Antibióticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos).

9. Profilaxis antitetánica. 10. Estudio Radiográfico.

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CLASIFICAR LA LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO)

TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. relativamente limpia. Piel no contundida. Puntura desde dentro hacia fuera.

TIPO II: Laceración mayor de 1 cm, sin daño extenso de los tejidos blandos, sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mínimo.

TIPO III a: Laceración extensa. Despegamiento discreto. Traumatismo de alta ener- gía.

TIPO III b: Gran despegamiento y contusión de partes blandas. Hueso expuesto. Contaminación masiva.

TIPO lII c: Fractura con lesión vascular que precisa reparación quirúrgica.

MOMENTO DE LA INTERVENCIÓNSe ha de practicar cuanto antes, a ser posible dentro de las seis primeras horas trasel accidente. Si por algún motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo, esimprescindible practicar una limpieza quirúrgica de la herida e inmovilizar correc-tamente la fractura.

TRATAMIENTO

ORTOPÉDICOEs raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas loaconseje. Es lícito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1.

QUIRÚRGICOGrado 1:

Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosíntesis dependerá del trazo de fractura). En caso de peligro de desarrollar un síndrome compartimental usar Fijador Externo, para mejor control.

Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. Practicar limpieza quirúrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar, encerrojado o no.

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Grado III b y III c: Urgencia absoluta. - Practicar limpieza quirúrgica del foco. Toma de muestras para cultivo (ae-

robios y anaerobios). - Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. - Explorar, si es preciso, los ejes neuro-vasculares y reparar si están lesiona-

dos los grandes vasos. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparación es difícil.

- Cubrir el hueso expuesto con músculos sanos de la vecindad. - Nunca cerrarla piel. - Drenaje adecuado de cavidades. - Estabilizar el foco con un Fijador Externo, doble marco si se trata de una le-

sión inestable, o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento.

POST-OPERATORIO- Cultivo de exudados y drenajes.- Antibioterapia según se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa.- Heparinas de bajo Peso Molecular, si no existe contraindicación.- Cierre cutáneo diferido, cuando se esté seguro de la buena evolución del foco, a

ser posible dentro de las dos primeras semanas.INDICACIONES DE AMPUTACIÓNAplicar el método de valoración MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto.

PROFILAXIS INFECCIOSA

Profilaxis antibiótica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirófano.1. FRACTURAS ABIERTAS TIPO ICefalosporina de segunda generación tipo cefonocid a dosis de 2 gr. IV o IM de ini-cio, más 1 gr. IV o IM/24 h. durante 48 a 72 horas. Bien cefuroxima 1.500 mgr. IV o

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IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. cada 8 horas, también durante 48 a 72horas.2. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y IIIPor la contaminación de flora mixta, se propone la siguiente asociación antibiótica.Un aminoglicósido como la tobramicina a dosis 1,5 mgrs/Kgr. peso de inicio, más 3a 5 mgr/Kgr peso/día en dosis divididas. Estas dosis deben ser ajustadas en el pa-ciente con insuficiencia renal. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opciónuna de segunda generación) 2 gr. de inicio más 1 gr. cada 6 u 8 horas.A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminación por anaero-bios, se le añaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis.En cuanto a la duración se introducen las siguientes variaciones:

2.1. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial, aminoglicósido cefalosporina se mantiene sólo de 3 a 4 días. Tiempo que incluirá 2 curas.

2.2. Con sospecha adicional de contaminación de la herida por anaerobios, los 10millonesde Ul de penicilinas, se administrarán monodosisal inicio, también al quedar satisfecho con la cura.

2.3. Caso de considerar, después de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan, la dosis administrada de penicilinas se repetirá diariamente hasta completar los 3 ó 4 días, 10-20 millones diarios, repartidos en 4 dosis.

2.4. Al completar los 3 ó 4 días, con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida, la asociación de aminoglucósido con cefalosporina se prolongará hasta completar los 10 días. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios, se administrarán 20 millones de Ul de penicilinas diarias, repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 días.

2.5. En caso de una nueva operación mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto, reducción abierta de la fractura, o fijación interna) se administrarán de nuevo la asociación valorada al inicio por un tiempo de 3 días más.

Cultivos positivos, antibioterapia según antibiograma.

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ANEXO

MESS (Mangled Extremity Score System)LESIÓN OSEA LESIÓN PARTES BLANDAS

- Baja Energía. Herida por arma blanca. Fractura simple. Herida de bala (civil). .............. 1

- Media Energía. Fractura abierta. Fracturas múltiples.


FRACTURAS DE MUÑECA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIO ANATOMO-CLINICOLas articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana, forman en los conceptos ac-tuales un bloque en la concepción de un problema: las fracturas de la muñeca.En esta zona anatómica existe una doble hilera de pequeños huesos con numero-sos puntos de contacto entre ellos, razón que condiciona las enormes posibilidadesde lesión y la complejidad del diagnóstico, en algunas ocasiones. Los numerosos contactos intraóseos, exigen una disposición anatómica de las carillas articulares, ya que pequeñas desviaciones o saltos en sus carillas, causan grandes secuelas posteriores, en una articulación en que las referencias de vecindad, se dan en centímetros, cuando no en milímetros. Existe asimismo un complejo sistema cápsulo-ligamentoso de sostén intraóseo, que hay que tener en cuenta en la valoración de las lesiones, con un correcto diagnósti- co y un detallado análisis de los mecanismos de producción de las mismas, que en muchas ocasiones nos harán sospechar, más que ver, lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. Por la superficialidad de las estructuras nobles, en las fracturas de muñeca, hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vásculo-nerviosos causa de gravísi- mas secuelas en el futuro.

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CRITERIOS PORCENTUALESLa mano, como primera barrera de defensa ante agresiones traumáticas del tipoque sea, presenta una frecuencia proporcional enorme de lesión con respecto aotras zonas de la economía humana.El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano, recaen exclusivamente so-bre este órgano.Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los poli-traumatizados, ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en susmanos, de diferente gravedad.CRITERIOS BIOLÓGICOSLas lesiones de muñeca tiene diferente incidencia y características propias en lasdistintas fases de la vida.En la infancia y período de crecimiento, por su gran capacidad lesional:

- Epifisiolisis, luxaciones y lesiones cápsulo-ligamentosas.En individuos jóvenes,, lesiones producidas en deporte, tráfico y actividad laboral:

- Fracturas del escafoides y del semilunar. - Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. - Lesiones complejas con participación tendinosa y vásculo-nerviosa.

En la tercera edad, por pérdida de calidad ósea consecuente a la osteoporosis: - Fracturas de Colles y similares.

CRITERIOS RADIOLÓGICOSEl estudio radiológico es imprescindible en los traumatismos de esta zona.Hay que realizar una proyección dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. Enocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnóstico.En caso de sospecha de fractura de escafoides, repetir estudio radiográfico a lasdos-tres semanas.Hay circunstancias en las que es aconsejable la realización de proyecciones dinámi-cas en flexión y extensión forzada de la muñeca, para valorar mejor las inestabili-dades articulares.

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OTROSLa T.A.C. y la Resonancia Magnética, solamente se requerirá en casos excepciona-les.Al ser la muñeca, por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones aso-ciadas a las del resto del organismo, es un magnífico punto dealerta de afeccionesdel aparato locomotor. Un estudio analítico de despistaje de procesos reumáticos,ayuda a la agilización de diagnósticos diferenciales entre traumatismos, procesosreumáticos y procesos artrósicos.La Artroscopia es otro diagnóstico, actualmente en desarrollo, para la valoraciónde las lesiones cápsulo-ligamentosas y la disposición de las carillas articulares, en laslesiones complejas de muñeca.La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia.

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICAEn un porcentaje muy elevado, las lesiones de muñeca no precisan intervenciónquirúrgica.Debe realizarse una reducción anatómica previa a la colocación correcta de una in-movilización con yeso.Solamente en las fracturas complejas e inestables, se procederá a intervencionesquirúrgicas, siendo éstas las más comunes:

Enclavijamientos percutáneos con agujas. Osteosíntesis con material de pequeños fragmentos, a base de minitornillos y miniplacas. Fijadores externos estáticos o dinámicos.

Los procedimientos anestésicos a utilizar serán técnicas locales, locorregionales ógenerales.

CUIDADOS La hospitalización postoperatoria puede realizarse en hospital de día con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperación de la isquemia preventiva con la que se opera.

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Control radiográfico obligado a los 7 días, por los frecuentes desplazamientos frag-mentarios dentro de la escayola.

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TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARESProtocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association)

CONCEPTOS Y CLASIFICACIÓNEVALUACIÓN DE URGENCIA- Inmovilización rígida de toda la columna hasta hacer un diagnóstico definitivo.- Si existe Inestabilidad vertebral o Déficit neurológico, la colocación en una cami-

lla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cu- táneas.

- Se debe evaluar la columna completa. Existen de un 10a 20% de lesiones múlti- ples.

- Evaluar siempre el abdomen. (Muy frecuentes lesiones asociadas).HISTORIA Y EXPLORACIÓN CLÍNICAS- Hacer historia clínica completa.EXPLORACIÓN- Inspección y palpación de la espalda- Exploración neurológica detenida, que se repetirá en períodos de acuerdo con la

evolución clínica del paciente. -73-


. ReflejosOsteotendinosos. . Reflejos Abdominales. . Reflejos Bulbocavernoso y Anal.

Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesión).

-Comprobaren EE.SS.:

. Flexión del codo (C5). Extensión de la muñeca (C6). . Extensión del codo (C7). Flexión IFD 3er dedo (C8). •Abducción del 5odedo(T1).

- Comprobaren EE.II.: . Flexión de la cadera (L2). Extensión de la rodilla (L3). . Flexión dorsal del pie (L4). Extensión de los dedos (L5). . Flexión plantar del pie(S1).

- Contracción anal voluntaria (S4-S5). TIPOS DE LESIÓN NEUROLOGICA 1.Hay que distinguir en la primera exploración y siguientes entre una lesión medu-

lar completa o incompleta. 2.En una lesión medular completa, alguna recuperación funcional motora se pro-

duce, solo, en el 3% de los casos, en las primeras 24 horas y baja al 0%, después de las 24-48 horas.

3. Una lesión neurológica incompleta presenta un buen pronóstico, para al menos alguna recuperación motora.

LESIÓN NEUROLOGICA COMPLETA- Parálisis motora y pérdida de sensibilidad distales al nivel lesionado.-La Parálisis es flaccida, con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutáneos por

debajo del nivel lesiona!.- Parálisis esfinterianas vesical y anal.- No preservación de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5).

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- Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. En este caso no se puede esperar recupe- ración alguna.

(La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular está anatómi-camente indemne y fisiológicamente-funcionante y que no existe "shock medular".Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso está ausente y no existen, tampoco, función motora y sensitiva dis-tal al nivel lesiona!, la lesión no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo Bulbo-Cavernoso, lo que indica el final del "shock medular".En el 99% de los pacientes, el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas.La ausencia de función neurológica distal al nivel lesional después de haber cesado el "shock medular",indica que la lesión es completa y que el pronóstico de recuperación es nulo.Benson D.R. y Keenen T.L. ICL Volumen 39.577.1990)

LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA Una lesión incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadasdistalmente al nivel de la lesión. El mejor indicador de una lesión incompleta, y por tanto, de la posibilidad de una recuperación neurológica, es el respeto de los segmentos sacros. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por:

1. Flexión del dedo gordo del pie(S1) 2. Conservación de la sensibilidad en la zona perianal. (S2, S3, S4, S5) 3. Contracción anal voluntaria 4. Reflejo del esffnter anal (S2, S3, S4, S5) (Si algún grado de función neurológica persiste distalmente al nivel lesional, la lesión es incompleta. El respeto sacro, por lo tanto, indica una lesión medular incompleta que potencialmente puede presentar, un mayor o menor grado, de recuperación motora tras la resolución del "shock medular". Durante la exploración en Urgencia, el respeto sacro puede ser la única indicación de que la le- sión es incompleta. La documentación, de su presencia o no, es pues, esencial.) (Benson D.R. y Keenen T.L. ICL. Volumen 39.577.1990)

LESIÓN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado, y dado que la ausencia de función neurológica sacra puede presentarse como único déficit neurológico apreciable en la urgencia, el no explorar la sensibilidad perianal, el tono rectal y la flexión del 1er dedo del pie, puede ser que se califique al enfermo, erróneamente, como normal.

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Un enfermo cuya lesión sea localizada, sólo al cono medular, podrá mover activa-mente EEII y el dolor que provoca la lesión raquídea puede evitar la detección sub-jetiva de la pérdida sensitiva perianal.En todo caso, cuando exista la posibilidad de lesión raquídea, el cirujano deberealizar la exploración completa de la función de las raíces sacras y registrar sushallazgos.(Benson D.R. y KeenenT.L ICLVolumen39.577.1990)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICOCon la lesión medular se producen alteraciones metabólicas e histológicas inmedia-tas.La lesión neurológica depende de varios factores:

1. Nivel de la lesión T1-T10 -Médula T11 -L2 - Mixto (Cono medular y Raíces) L2-Sacro - Cola de caballo

2. El grado de desplazamiento inicial de las vértebras que se produce en el momento del accidente.

3. El área de reserva del canal neural. 4. El grado de invasión del canal neural por fragmentos óseos. 5. El compromiso vascular en unión a las reacciones inflamatorias y reparado-

ras de la lesión neurológica. (Se produce Edema, Trombosis y Vasoconstric- ción inducida por componentes bioquímicos sistémicos).

TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona - Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo, seguido de 5,4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. posteriores.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA Las únicas situaciones que precisan un abordaje quirúrgico inmediato son:

- Déficit neurológico progresivo. - Aparición de un Síndrome de la cola de caballo.

TIEMPO DE LA CIRUGÍA - En los pacientes con lesión neurológica incompleta, algunas autoridades

indican dilatar la cirugía varios días para permitir la reducción del edema medular.

- La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral, hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresión quirúrgica de urgencia, por lo que los abordajes directos anteriores, cuando están indicados, con corporectomia parcial, deben diferirse unos días.

- No existe evidencia que la descompresión de las estructuras nerviosas se mejore por la reducción de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilación de varios días.

- En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reducción y estabilización quirúrgicas tan pronto como la situación médica del enfermo y las condiciones operatorias sean óptimas.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto, las indicaciones quirúrgicas más razonables serían: 1. Lesión neurológica incompleta y progresiva.(Documentada por explora-

ciones detenidas sucesivas). - Indicación de descompresión, reducción y osteosíntesis de urgencia.

2. Lesión neurológica incompleta estable no progresiva. - Lo antes posible, pero con un enfermo estable y en las mejores con-

diciones quirúrgicas. Preferentemente en las primeras 48 horas. Si la indicación es de cirugía por vía anterior en columna dorsolumbar

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(corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar, al menos 72 horas, 3 ó 4 días, para que no exista riesgo de sangrado masivo.

-Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo, pudiéndose sobrepasar los pla- zos anteriores.

3. Lesión medular completa. - No existe Urgencia por la lesión neurológica que es irrecuperable. - La indicación quirúrgica mejora los cuidados del enfermo y, al permi-

tir una movilización mucho más precoz, se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutáneas y se facilita la re- habilitación.

- Se indica la Reducción y Estabilización quirúrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente.

- En el tetrapléjico completo, no debe indicarse cirugía de urgencia si la capacidad vital es < 1.200-1.400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal)

4. No lesión neurológica. - Fracturas estables: No Urgencia. Cirugía dentro de la primera sema-

na si estuviera indicada. - Lesión ósea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condi-

ciones quirúrgicas óptimas, habitualmente en las primeras 48 horas. - En las fracturas sin lesión neurológica, no está indicada la descom-

presión directa con apertura del canal. (Está completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilización quirúrgica los fragmentos óseos intracanal se reabsor- ben y desaparecen).

5. Indicaciones de tratamiento quirúrgico según segmentos raquídeos. Las indicaciones, si el estado del paciente lo permite, son:

- Raquis cervical. 1. Luxaciones irreductibles. 2.Severas lesiones discoligamentosas.

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3. Fracturas con grave pérdida de masa ósea. 4 Lesiones óseas que tras el tratamiento ortopédico no se

muestran estables en los test dinámicos. 5 Lesiones con afectación neurológica (excepcional en la lesión

causada por un mecanismo de hiperextension). Vía preferentemente anterior, excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea.

- Raquis toracolumbar •Fracturas Compresión.

1.Si lesiones ligamentos posteriores (acuñamientos > 50%).

2. Varios niveles. • Fracturas Estallido "burst".

1. Cifosis vertebral > 20º. 2. Retropulsión del muro > 1/3. 3. Las que están en zona de lordosis (hiperextension inú-

til).

. Fracturas del cinturón (seat-belt). Todas menos la de Chance, si es que consolida con tratamiento ortopédico.

• Fracturas Luxación. Todas I.Vía posterior. Compresión, Seat-BeIt, Fracturas-

Luxación y Estallido de L4 y L5. 2 Vía anterior. Algunas fracturas por compresión y esta-

llido (burst), sobre todo si tienen paraplejia incompleta. (según criterios del cirujano podría realizarse doble vía).

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ANEXOS

SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOSCLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel)CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUISPROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIAPROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBRO-MEDULARES

SÍNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS

SINDROME DESCRIPCION RECUPERACIONCentral Cuadriplejia, respeto sacro, EESS mas afectadas 75%Anterior Deficit motor completo, Sens. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10%Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.) 90%Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90%Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10%Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100%-80-


CLASIFICACIÓN DE LA ASIA (Frankel).

A. COMPLETA

- Ausencia de función motora y sensitiva.

B. INCOMPLETA

- Déficit motor. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neuro- lógico y hasta los segmentos sacros S4-S5.

C. INCOMPLETA

- Sensibilidad conservada. Actividad motora presente pero no útil. La mayo- ría de los músculos clave distales al nivel neurológico están a menos de 3.

D. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. Actividad motora presente. La mayoría de los

músculos clave distales al nivel neurológico están iguales o a más de 3.

E. NORMAL

- Función motora y sensitiva normales.

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CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS

-82-TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIA


PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ASIAPROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ASIA IMPAIRMENT SCALE o A = Complete: No motor or sen-

sory function is preseived in the sacral segments S4-S5.

o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5.

o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3.

O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3

o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.

CLINICAL SYNDROMES

O Central CordO Brown-SequardO Anterior CordO Conus MedullarisO Cauda Equina

-84- TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIÓN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROME-DULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones)1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTEDebe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurológicas (o su apari-ción), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados.Se debe ev/tar flexión o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse trac-ción en ligera hiperextensión, sobre la cabeza.Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, según los méto-dos del "puente holandés" o del "puente en tracción". (Figuras 1 y 2).

Fig. 1 - Método del "puente holandés"

Fig. 2 - Método del " puente en tracción"

-85PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodila- tación periférica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente cálido.

3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITALHacer balance clínico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilización deotras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria.Estudio radiológico del raquis AP y L.Reducción con compás craneal de Gardner en lesión cervical, con tracción de 1 ó 1 y1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones más bajas. Encaso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del pe-so del paciente, y una vez conseguida la reducción, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figu-ras 4 y 5).En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura.Sondaje vesical, con rigurosa asepsia.Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en lasprimeras 8 horas después del accidente.

Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusión continua durante 23 horas.

Traslado a hospital especializado, manteniendo la tracción después de la reduccióny con vigilancia médica continua cardiorespiratoria.

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fig. 4 -Compás de Gardner

3cm.

1. Tracción directa2. Tracción en hiperextensión3. Tracción en hiperflexión

tragus

Fig. 5-Punto de entrada del compás

-88-

1CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codoDr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMENCLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁSFRECUENTE

1

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, esmenester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nostenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones,bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdoanatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemoscualquier tópico de la especialidad.

En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región atratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que esespecífico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutraes 0º (en lugar de 180º).

A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de lazona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descritopor RAMOS VÉRTIZ:

INSPECCIÓN

Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentadoo acostado; nos referiremos:a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal

analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural.b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a

angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner“conservados”.

c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

2 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO

tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos,adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.

d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas,equímosis, escaras, etc.

e) Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es elvolumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y lacontractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN

Comparando con el lado contralateral:a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.b) Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración

(inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puedeser superficial o profundo.

c) Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edadtiene puntos más dolorosos en sus lesiones.

d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscandoespecialmente deformación y dolor.

MOVILIDAD

Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,con ruidos, con deformidades).

EXÁMENES REGIONALES

a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales paratrofismo, dinamometría para potencia, etc.

b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física yRehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes comomovilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando lagravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completarcon los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.)

c) Maniobras especiales y signos típicos:d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden

estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afeccionesosteoarticulares.

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO

1. HOMBRO


• ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (pordelante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera);estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:

1. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabezahumeral y la cavidad glenoidea.

2. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de laclavícula y el esternón;

3. Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de laclavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y losligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).

4. Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suplelos movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de laescápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de laparrilla costal.

5. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación delhombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular,romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes delmanguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor,subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor,coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoidesen la cara externa.

Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular(conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.

El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipitalhasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.

La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de losrotadores.• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis,y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano;los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos,lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tresplanos del espacio:

1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (elmiembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se elevahasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción


y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuadospor el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidadglenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembrosuperior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamenteimposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido auna retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsiónen la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambosmovimientos son efectuados en un plano frontal.

2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulaciónescapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5)(llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º).Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.

3. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre eleje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos derotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazoestá inserto en un plano sagital y en rotación 0º.Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º,no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso yredondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, paralograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el an-tebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapulary el redondo mayor).La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de losmúsculos periarticulares del hombro.

4. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes ycuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregularen el espacio: cono de circunducción.

• EXAMEN CLÍNICO

Inspección

Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos,sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posiciónde los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticoslos tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más altoque el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñóndel hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levantael plano muscular deltoideo y la piel.

Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en Sitálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también seaprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba


junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena cefálica recorre elsurco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia también la fosa supra einfraclavicular.

Desde atrás, vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parteexterna forma el tubérculo posteroexterno; en ciertas personas es visible elborde interno de la escápula.

Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, elángulo posteroexterno del acromión, el relieve anterior de la cabeza humeral yla V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo.

Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares quedelimitan sus bordes anterior y posterior.

Desde arriba, vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante), alarco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y eltrapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.

Como ejes clínicos del hombro tenemos que, la línea media del brazotrazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troquín yla articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica;igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter ytercio anterior del acromión; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones,alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, ver trofismo,tonismo y contractura muscular.

PALPACIÓN

Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura,existencia de tumefacción o edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral)así como también los puntos dolorosos bien sean óseos, articulares o de partesblandas.

En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos dereferencia:

1. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidadexterna de la clavícula, punto de reparo importante como asiento delesiones (artrosis, diástasis, luxación parcial o total) por debajo del vérticeacromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nerviocircunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexternoacromial, reborde acromial externo y articulación acromioclavicular.

2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior delreborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entreese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya quecorresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso.

3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice delacromión al epicóndilo; después de examinar el punto del supraespinoso,se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremohumeral; allí se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso yredondo menor.


4. Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (vertical-mente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculosubescapular.

5. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquíndentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante unfondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesionesdan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codoy estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado,apunta a la corredera bicipital.

6. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevandoel dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la puntade la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con elexterno de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí seinsertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor.

7. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debidoa que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial,mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma;es lugar de punción articular.

8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeralprolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesosinflamatorios como la bursitis.

9. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones:Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior,el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores,supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquitery el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dostuberosidades nombradas.

10. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales:a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y

articulación esternoclavicular.b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa

supraclavicular, fosa supraespinosa.c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral

mayor hasta su inserción humeral.e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular

está a nivel de la séptima y octava costilla.f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en losganglios de la axila.

MOVILIDAD

Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos dela articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante;desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse


como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debecolocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de laescápula, y si es necesario puede fijar este hueso.

Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse ideadel grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. Elhombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienenlas cinco articulaciones.1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro

en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, laescápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º deabducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debellegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con unamano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica alpaciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llamaelevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.

2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media;debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todoslos movimientos del hombro.

3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambasescápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocarel antebrazo apuntando hacia abajo (90º).

4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º ygirarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo elbrazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando haciaarriba, como saludo romano (90º).

5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo haciaadelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anteriorde los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: conel miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirandohacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal,y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramoscon el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palmamirando hacia afuera.

6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo haciaatrás.

7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores.A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma

de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigirlos movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente,procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer porsí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de labolsa subacromial.


Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia


epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismomuscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signostípicos y maniobras a realizar.1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona,

aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizadaen la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puededarnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón delhombro.

2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolora la presión (Lámina 3:4).

3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosissupra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1).

4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos elsigno de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codohacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2).

5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT,hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de laCharretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece laredondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se haceprominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puededar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abduc-ción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción;aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puedeacompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnosuna zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo delacromión.

6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de losligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en laarticulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremoexterno de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar sidejamos de hacer presión (Lámina 4:1).

7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)· Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.· Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el

recorrido entre 60º y 120º.· Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño

malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica:la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30ºel paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofiade músculos supra e infraespinosos.

· Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;


es necesaria una radiografía.b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del

acromión y parte proximal externa del hombro).· Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la

máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcio-nal, dolor intenso en cara externa del hombro.

· Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcionalde intensidad variable; se ve a radiografía.

c) Tendón de la porción larga del bíceps:· Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la

corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º yel antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signode YEGARSON).

· Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia elcodo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente elhúmero.

Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas,comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticularesconformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso ygran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento,llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero síun bloqueo total de los movimientos del hombro.

8. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intentode movilizar. Cuadro general.

9. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación.10. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la

inspección.

2. BRAZO

• ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su partediafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndricoen su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular(tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno yexterno).

La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, elmúsculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundoel coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posteriordel brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonerviosohace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea alhúmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del terciomedio del hueso.

• EXAMEN CLÍNICO


INSPECCIÓN

La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de losmúsculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos,deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas,heridas, etc.), alteraciones musculares.

PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contornoen toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscarsi hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante laposibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos(en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en casodel nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidadde juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; yen caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice,pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminenciatenar).


1. Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además dedolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (ypuede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis,ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccióntotal de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posiblelesión vascular.

2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadrogeneral; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen deltrayecto fistuloso con una cánula o fistulografía).

3. CODO

• ANATOMÍA

Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (quese conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficiesarticulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada haciaadelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas:supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneanapor detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximalde los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la grancavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncavaque se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos


son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanicofibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta elcontorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores delcodo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensióndel codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado portres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior;esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial ycorre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipitalexterno y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva.El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital internoseparados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que losrecubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto yel bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronadorredondo.

• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad nohay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permitedistinguir dos funciones distintas:

La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones:humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento laarticulación radiocubital proximal.

El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazosiendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva elantebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensióncompleta, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvociertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10ºde hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazohacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior delbrazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º,la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro.

La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está enflexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando ladirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; laposición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige haciaarriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal yla amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuandola palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza asituarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º.

La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación


intermedia.• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) yuna región posterior (olecraneana).

En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atenciónes una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bícepsbraquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculosepicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcosbicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observael pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlíneaarticular con el codo en extensión.

En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendóndel tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranóny entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existeun valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver sihay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las parteslaterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitrócleainterna.

PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en lacara anterior como en la posterior.

Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea yepicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y conel codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal(Lámina 2: 5,6).

Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíqueseel epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientosde pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo.

MOVILIDAD

La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. Lapronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabezaradial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemosaceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinarcon el codo en 90º y junto al tronco.


Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese


necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo.


1. Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presentadolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación.

2. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensiónes casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación.

3. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región delolecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebra-zo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal.

4. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infan-cia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referenciasiguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidaddel síndrome de VOLKMANN.

5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento delvolumen del codo por la hemartrosis importante.

6. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay defor-mación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmo-vilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º.

7. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; seencuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño nodeja de llorar.

8. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás delolecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signosinflamatorios respectivos.

9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculosepicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos,supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo).

10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (losmúsculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmarmenor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).

11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura detercio proximal de cúbito; dolor y deformación.

12. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un calloexuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo malconsolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, portrauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producirun síndrome cubital.





Semiología de antebrazo, muñecay mano

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-PérezANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS

2

FRECUENTE

1. ANTEBRAZO

• ANATOMÍA

El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio,paralelos entre sí, en el sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro yel otro por fuera, siendo el cúbito más largo que el radio. Ambos huesos estánunidos en sus extremos por articulaciones móviles, y en su parte media delimitanun espacio elíptico llamado espacio interóseo, ocupado por la membranainterósea que une transversalmente ambos huesos.

Se distinguen tres regiones:1. Anterior, conformada por ocho músculos, dispuestos en cuatro planos:

a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.b) Flexor común superficial de los dedos.c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos.d) Pronador cuadrado.

2. Región externa, comprende cuatro músculos y son: supinador largo, primerradial externo, segundo radial externo y supinador corto.

3) Región posterior, comprende ocho músculos dispuestos en dos capas:a) Capa superficial: extensor común de los dedos, extensor propio del

dedo meñique, cubital posterior y el ancóneo.b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar,

extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.

Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial;

18 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO

de los anteriores, los dos fascículos internos del flexor común profundo y elcubital anterior, dependen del nervio cubital; los demás, del mediano.

• BIOMECÁNICA

La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno asu eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervención de la asociaciónmecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior.

La pronosupinación es un movimiento completo, tan específico, queengloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazoy se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital, dela membrana interósea, de la articulación radio cubital distal, del fibrocartílagotriangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). Enla supinación intervienen el supinador corto y el bíceps; en la pronación actúanel pronador cuadrado y el pronador redondo.

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

La posición del antebrazo depende de la articulación del codo, en relaciónal eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6°a 8°) y algo más en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos,deformaciones o variaciones de tamaño, alteraciones de la piel (cicatrices,fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador eneste segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito, que es palpableen toda su extensión, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar sihay dolor, edema y movilidad anormal.


1. Fractura de diáfisis cubital. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos direc-tos, da pocos signos. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensaren esta posibilidad.

2. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio(luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2).

3. Fractura de la diáfisis radial, menos frecuente que la cubital; eldesplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubitaldistal (Lámina 6:4).

4. Fractura de diáfisis de cúbito y radio, frecuente en los niños. Adopta la


forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidadanormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1).

5. Osteomielitis aguda o crónica.

2. MUÑECA

• ANATOMÍA

La muñeca comprende el extremo distal del radio, la articulación radio-escafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar,piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande yganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre laapófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.

Vamos a distinguir tres caras:1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano,

atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.1ª corredera: abductor largo y extensor corto. 2ª corredera: los dos radiales.3ª corredera: extensor largo del pulgar. 4ª corredera: extensor común ydel índice. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubitalposterior.

2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia eldorso por el tendón del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por lostendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba yabajo, el límite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo dela tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial.

3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayorque es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterioro anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesosdel carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”, por donde pasan losnueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexorsuperficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parteexterna, el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento parael tendón del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendóndel palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa laarteria radial, la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva delnervio radial. En la parte interna, por fuera del músculo cubital anterior,transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de undesdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON.La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca,

puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. La apófisisestiloides del radio está situada a 1.3 cm más distal que la del cúbito; visto deadelante hacia atrás, la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique:hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil, también es oblicua(mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). En el dorso del radioubicamos el tubérculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largodel pulgar.



La muñeca es una condiloartrosis (flexión, extensión, abducción,adducción, circunducción), también existe el otro componente trocoide para lapronosupinación; la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismonivel que el antebrazo. La dorsiflexión es de 0° a 60°, la flexión palmar es de 0°a 80°, la abducción es escasa, de 0° a 30º, siendo mayor la adducción que esde 0° a 60º; la desviación cubital es mayor que la radial, debido a la longitudmenor de la apófisis estiloides del cúbito. A medida que progresa la edad, másen personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. Lamovilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esencialesde la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptimapara la prensión. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dosejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movi-mientos de flexoextensión); y un eje anteroposterior, comprendido en un planosagital (condiciona los movimientos de adducción abducción).

La posición de referencia para la medición de la amplitud de losmovimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercermetacarpiano y el tercer dedo, está situado en la prolongación del eje delantebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos,nunca activos, de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. Elmovimiento de circunducción, es la combinación de los movimientos deflexoexten-sión y lateralización, describiendo un cono de revolución irregular debase elipsoidal asimétrica. La posición funcional de la muñeca es de ligeraflexión dorsal.

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloidesdel cúbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel.

En la cara anterior de la muñeca, presenta en la flexión, dos plieguesbien marcados (BUNNELL), que señalan los límites proximal y distal delsemilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mirala cara), en flexión palmar combinada con adducción cubital, se pone tenso yse hace notorio el tendón del cubital anterior; con la mano en flexión palmar yabducción radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproxi-mar el pulpejo del pulgar al del meñique, estando en ligera flexión la muñeca,sobresale el palmar menor; generalmente por detrás de él (a veces por dentro),está el nervio mediano, así llamado porque ocupa exactamente la línea media.Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel.


PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen trespuntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito, el tubérculo deLISTER y la apófisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epífisisdistal del radio y del cúbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible,comparar con el lado contralateral.

MOVILIDAD

A partir de la posición de referencia, que es la posición neutra, se realizala flexión dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso delantebrazo; la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la manohacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en loconcerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitudligamentaria, están completamente aumentados; en los ancianos tienden adisminuir; a partir de la posición neutra también se miden los movimientos deadducción-abducción.


1. Fractura de COLLES: frecuente, con su típica deformación en dorso detenedor y en bayoneta, dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2.5 cmdistales del radio); se acompaña en la mitad de los casos de fractura dela apófisis estiloides del cúbito.

2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está anguladohacia adelante; se produce hiperflexionando la muñeca.

3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y esintraarticular (Lámina 6:6).

4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y granlimitación funcional.

5. Luxación del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante delcarpo y puede comprimir el nervio mediano.

6. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás, exceptoel semilunar; produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina7:1).

7. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distaldel cúbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal delradio postraumático, mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2).

8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensorcorto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presión del estiloidesradial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puño y llevando la mano enadducción forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina7:4).


9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitación a la palpaciónen la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de laarticulacion de la muñeca.

10. Ganglión: tumoración redondeada, tensa en el dorso del carpo; no sueleser dolorosa a la presión, a nivel de la articulación escafo-semilunar; aveces se presenta en la cara palmar de la muñeca, entre lostendones del palmar mayor y supinador largo.

11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de relojde arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular delcarpo con fluctuación y crepitación.

12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendón, granimpotencia funcional y cuadro general.

13. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continentedel túnel que produce compresión del nervio mediano.

14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar,generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3).

15. Tuberculosis de los huesos del carpo.16. Artritis reumatoidea.17. Artrosis del carpo.

3. MANO

• ANATOMÍA

La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funciónesencial la prensión. Está conformada por un conjunto de huesos que son lossiguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesosdel carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos,y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos, cada unoformado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamentedos.

Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulacionescarpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalángicas einterfalángicas. Recubriendo a estos elementos óseos, vamos a describir treszonas (palmar, dorsal y dedos).1. Región palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie:

a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemoslos tres interóseos palmares, el aductor del pulgar y el oponente delmeñique; por la base del primer espacio interóseo llega la arteriaradial.

b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma elarco palmar profundo; el nervio cubital da su rama profunda,distribuyendo ramas musculares desde la convexidad.

c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexordel meñique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre


estos músculos tenares. Los lum-bricales nacen de los lados delos dos tendones flexores profundos vecinos. Aquí tenemos lasvainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son lassinoviales dígito-carpianas; los tendones del 2°, 3° y 4° dedos(flexores), no tienen vaina sinovial a este nivel.

d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúael tronco de la arteria cubital; aquí están los músculos abductor delpulgar y aductor del meñique.

e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de lazona hipotenar.

f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenary el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el bordeinterno de la palma. El transversal horizontal corresponde a la líneade canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas.

La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano; laeminencia hipotenar y los interóseos son del cubital; el mediano y elcubital se reparten los músculos tenares, los lumbricales y los flexoresprofundos.

2. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos, conformados por eldorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Siguiendo losejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos,que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. Laarticulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las ar-ticulaciones por encaje recíproco; las carpometacarpianas de los cuatroúltimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodías. Lasmetacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y lasinterfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis.

3. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor comúnsuperficial que desdoblándose en dos lengüetas, se inserta en las caraslaterales de la falange media y es flexor de ésta. El flexor común profundo,pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falangedistal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexión en lacara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar seinserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal delpulgar. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular devértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformadapor los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales, y se insertadistalmente a través de una bandeleta media en la base de la falangemedia y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base dela falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el delquinto, se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundoy quinto respectivamente. El extensor largo del pulgar se inserta en la


base de la falange distal, mientras que el corto lo hace en la base de lafalange proximal. Los lumbricales en acción con los interóseos, extiendenlas articulaciones interfalángicas, a la vez que flexionan lasmetacarpofalángicas.Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Lospulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, están dotados deextraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de lamano”. A nivel de piel, debemos tener en cuenta los surcos cutáneospalmares, que suelen estar algunos milímetros más distales que la líneaarticular.


La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre, gracias a ladisposición articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes.La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendotambién un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema.

Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bóveda, un canal deconcavidad anterior, cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar queforma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna.

Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen anivel del tubérculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos serealizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y noal plano de simetría del cuerpo. Cuando cerramos el puño con las interfalángicasdistales extendidas, los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimosy el eje del pulgar, excepto su última falange, convergen en un punto en la partedistal del canal del pulso.

El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo delnervio radial), oposición (signo de la O, depende del nervio mediano), y adducción(el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estosmovimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana, que es deltipo de encaje recíproco. Además, el pulgar tiene flexoextensión en sus articu-laciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios medianoy cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalángicas(flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largodel pulgar: nervio radial); en la metacarpofalángica además, posee movimientosde lateralidad y de rotación axial.

En los últimos cuatro dedos, las metacarpofalángicas tienenflexoextensión e inclinación lateral, y las interfalángicas sólo flexoextensión.La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor, los interóseos-lumbricales extienden las interfalángicas; si la metacarpofalángica está en flexiónpor acción de los interóseos-lumbricales, es el tendón extensor el que extiendelas interfalángicas.


Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en lametacarpofalángica e interfalángica proximal, y de 0 a 70º en la interfalángicadistal; la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y lapasiva llega casi a los 90º; la extensión en las interfalángicas proximales esnula o muy escasa (5º), en las distales. Los movimientos de lateralidad de lascuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión, siendo nula enla flexión. La separación de los tres últimos dedos, indica indemnidad del nerviocubital (inerva interóseos y los lumbricales internos).

Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos quenacen en ella (tenares, hipotenares, interóseos y lumbricales), y extrínsecosde la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Convienedistinguir dentro de la prensión, el gancho (cargar un balde), el empuñado (cogerun tubo).

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de lapiel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel delos dedos; contarlos.PALPACIÓN

Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntosdolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma;siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral.

MOVILIDAD

Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones;fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel;indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatroúltimos dedos; fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinarlas interfalángicas proximales, y fijaremos estas últimas en extensión paraexaminar las interfalángicas distales; igual se procede con el pulgar. Luegoexaminaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal.


1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primermetacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana.

2. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador); desa-parece elnudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.

3. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en


el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina7:6) (Lámina 8:1).

4. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias; generalmentepresentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5).

5. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada; el desplazamientoes posterior.

6. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior, deformación (Lámina8:2).

7. Paroniquia: infección periungueal, llamada también panadizo.8. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general.9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso,

cuadro general.10. Onicomicosis: infección micótica de la uña.11. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal, doloroso.12. Polidactilia: mayor número de dedos.13. Sindactilia: fusión de dos o más dedos; es congénita, pero puede ser

postquemadura (Lámina 8:4).14. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay

flexión fija del anular y meñique, con nodulaciones en la palma de lamano.

15. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculaturaanterior del antebrazo; al flexionar la muñeca, los dedos se puedenextender algo, y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan.

16. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la insercióndistal del extensor, ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3).

17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media delextensor.

18. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendónflexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascadofuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar eldedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso.

19. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión, en la palma dela mano o dedos.

20. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de lafalange, más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosisde pequeñas articulaciones.

21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoración se hace evidenteo por una fractura patológica. Cuando es múltiple tenemos laencondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.

22. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximalesy metacarpofalángicas, en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6).




Semiología de la cadera, musloy rodilla

Dr. Sotero Igarashi UedaANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN


3

FRECUENTE

1. ANATOMÍA DE LA CADERA

La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: elcótilo, acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. El cótilo se encuentra en launión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular,que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°; reves-tida por el cartílago articular, presenta una herradura en su fondo donde seinserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto está insertado en lacabeza del fémur, seguido por la zona cervical y trocantérica, donde se insertala sinovial y la cápsula. Sobre estas estructuras están los ligamentos.

• VISTA ANTERIORDe distal a proximal 1. Línea intertrocantérica anterior. 2. Trocánter menor.

3. Trocánter mayor. 4. Huella del glúteo menor. 5. Huella de inserción del iliaco.6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondílea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadurailio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficiepectínea.• VISTA PÓSTERO LATERAL

1. Trocánter mayor. 2. Trocánter menor. 3. Cresta intertro-cantéricaposterior. 4. Cresta del glúteo mayor. 5. Canal supra-condílea. 6. Ceja cotiloidea.7. Gran escotadura ciática. 8. Espina ciática. 9. Pequeña escotadura ciática.10. Escotadura isquiática. 11. Surco de la arteria glútea.

• SUPERFICIES ARTICULARES

1. Cabeza femoral revestida de cartílago. 2. Fosa del ligamento redondo.

30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA

3. Ligamento redondo seccionado. 4. Fascículos recurrentes de la cápsula. 5.Cápsula articular. 6. Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamentotransverso del acetábulo. 9. Rodete fondo de cavidad cotiloidea.

• LIGAMENTOS

1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral deBertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.

• MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR

1. Músculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glúteo menor. 5. Sartorio.6. Tensor de la fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectíneo. 9. Adductor medio.10. Adductor menor. 11. Adductor mayor. 12. Obturador externo.

• MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR

1. Glúteo mayor. 2. Glúteo medio. 3. Glúteo menor. 4. Piramidal. 5. Géminosuperior. 6. Obturador interno. 7. Gémino inferior 8. Obturador externo. 9. Cua-drado crural 10. Psoas iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glúteomedio.

• VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR

Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda.

• NERVIOS ANTERIORES

1. Crural. 2. Músculo cutáneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4.Obturador rama anterior.

• NERVIOS POSTERIORES

1. Ciático mayor. 2. Ciático menor .3. Glúteo inferior. 4. Obturador interno.5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.2. ANATOMÍA DEL MUSLO

En la zona profunda se encuentra el fémur, cubierto por su periostio;luego los músculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos,tejido celular subcutáneo y por último la piel.

3. ANATOMÍA DE LA RODILLA

• HUESOS1. Extremidad distal del fémur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rótula

o patela. 4. Cabeza del peroné.

• VISTA ANTERIOR1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3.

Tubérculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rótula. 6. Cabeza del


peroné. 7. Apófisis estiloides del peroné. 8. Cóndilo interno del fémur. 9. Cóndi-lo externo del fémur.

• VISTA POSTERIOR1. Cóndilo interno del fémur. 2. Cóndilo externo del fémur 3. Superficie

poplítea. 4. Escotadura intercondílea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6.Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondíleasde la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Línea oblicua de la tibia. 11. Cabezadel peroné. 12. Apófisis estiloides.

• VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA1. Cóndilo externo del fémur. 2. Cóndilo interno del fémur. 3. Tróclea

femoral. 4. Lig. Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo.7. Menisco interno. 8. Músc. bíceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig.Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano. 12. Rótula. 13. Músc. cuadríceps. 14. Cabezadel peroné. 15. Vértice de la rótula.

• VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN1. Cóndilo interno del fémur. 2. Cóndilo externo del fémur. 3. Platillo tibial

externo. 4. Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig.Cruzado posterior. 8. Lig. Cruzado anterior. 9. Cápsula articular. 10. Lig. Lateralexterno. 11. Lig. Lateral interno. 12. Tendón del abductor mayor. 13. Musc.Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Músc. Plantar delgado. 16. Semimem-branoso. 17. Bíceps femoral. 18. Poplíteo.• MÚSCULOS PERIARTICULARES. VISTA POSTERIOR

1. Semitendinoso. 2. Bíceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno.5. Abductor mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeletade Maissiat. 10. Gemelo interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13.Poplíteo. 14. Soleo. 15. Peroneo lateral largo.

4. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA,MUSLO Y RODILLA

Se realizará en cinco etapas: 1. Inspección. 2. Palpación. 3. Movilidad 4.Mediciones 5. Maniobras especiales.

4.1. INSPECCIÓN

Actitud o posición articular: anormal, postural, compensadora, antálgicao estructural.

A. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera.Acortamiento, flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior.Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexión de cadera,adducción y rotación interna. Antálgicas de las artritis. Apertura máximade la cadera para crear mayor espacio.


Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo yrecurvatum.

B. Ejes clínicos: Varo, valgo, flexión y extensión en cadera y rodilla, yrecurvatum en rodilla.

C. Forma y tamaño: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Porfracturas, luxaciones, aumento del líquido sinovial. Rupturas de tendoneso músculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depre-siones en las rupturas tendi-nosas o musculares.

D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas,equímosis escaras, etc.

E. Músculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glúteos, cuadríceps.

4.2. PALPACIÓN

A. Calor local, comparando con el lado sano.B. Palpación superficial.C. Puntos dolorosos clavesD. Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y

deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesionesrecientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemosproducir lesiones o complicaciones más graves.

4.3. MOVILIDAD

Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes.Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa, muscular,tendinosa, articular: limitación parcial, total, inestabilidad, ósea. Causafuncional.Activa, en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas, donde el dolory las deformaciones no lo impidan.Los movimientos de la cadera son: flexión (120°), extensión (0°), abducción(45°), aducción combinada (30°), rotación interna (30°), rotación externa(60°) y circunducción.Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°), flexión (120°), con larodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°).

4.4. MEDICIONES

Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguarel trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentajecomparado con el normal.

4.5. MANIOBRAS ESPECIALES

• Cadera


a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyoen el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo,ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano; se inicia eldesprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del troncohacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba yadelante. Si la lesión es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha depato. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no,coxa vara, polio abbeductores débiles, pseudoartrosis de cuello, de fémury girdlestone.

b. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis,produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Realización: se flexionala cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de laflexoextensión en la cadera lesionada, no se hiperextenderá y por lo tantola rodilla se flexionará, signo precoz de la coxalgia.

c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio(audible, palpable, a veces visible). Niño en decúbito dorsal, caderas yrodillas a 90° y juntas; se realiza abducción de rodillas colocando lasmanos del médico en la rodilla y cadera, sintiéndose luego el chasquidoo click.

d. Ascenso del trocánter mayor. Maniobras de compresión y separación dela hemipelvis, línea de Nelaton.

• Rodilla

a. Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular.b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra

en valgo, se puede realizar a 0° y 30°, y la separación de cada 5 mm esuna cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, lamaniobra se realiza en varo a 0° y 30°.

c. Cajones anterior: rodilla a 90°, se hace tracción hacia adelante a nivel deltubérculo anterior de la tibia, si hay más de 1 cm o 10 mm, se dice que espositivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzadoanterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT.

d. Prueba de Lachman.e. Test de Slocum: para lesiones combinadas.f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee.g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintochh. Signos meniscales Rocher hiperextensión. Bado hiperflexión Steimmann

I con flexo extensión de rodilla, rotando el pic al lado contrario del meniscoque se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando eldedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar.

• ARTROSCOPIO

Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro;existen dos modalidades, la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Con esteaparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares.


Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnóstico se realiza con mayorprecisión y seguridad.

5. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA YRODILLA

1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congénitas, lesiones ligamentariasy meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesionesneurológicas.

• Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y elperfil, en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínico-radiológicos.

Además, con los modernos diagnósticos por imágenes como sontomografías, ecografías y resonancia magnética, tenemos mejores armas parael diagnóstico de los procesos osteoarticulares.




Semiología de la pierna, tobilloy pie

Dr. Agustín Pecho VegaANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN


4

FRECUENTE

I. ANATOMÍA

1. PIERNA

Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo).En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné, rodeado porlos grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fasciasmusculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1).1. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior,

extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio yarteria tibial anterior.

2. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo,peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.

3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculosgemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.

4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculosflexor común largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibialposterior.El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el

diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental.

2. TOBILLO

Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de latibia distal, el extremo distal del peroné y el astrágalo; están unidos mediante

38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE

ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior.

Ligamentos colaterales externos:- Ligamento tibio peroneo anteroinferior.- Ligamento tibio peroneo posteroinferior.- Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.- Ligamento calcáneo peroneo.- Ligamento astragalocalcáneo.

Ligamentos colaterales internos:- Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.- Ligamento tibio calcáneo.- Ligamento tibio navicular.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que

van al pie.

3. PIE

El pie, es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuyeel peso del cuerpo al caminar o correr.

Está compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales están relacionadospor 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares; se incluyenmúsculos y tendones que envuelven al pie.

Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en:1. TARSO: astrágalo, calcáneo, escafoides, cuboides y 3 cuñas;2. METATARSO: 5 metatarsianos y3. DEDOS: formados por 14 falanges.

El pie presenta las siguientes articulaciones:1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo- calcáneo y el

escafoides-cuboides.2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos.3. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges

de los dedos.4. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda;

Distal: entre la segunda y tercera falange.

Para los efectos clínicos patológicos, el pie también se divide en trespartes:- Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo.


- Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuñas y base de losmetatarsianos.

- Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y losdedos.

En el pie encontramos además, dos sistemas de arcos:1. Arco longitudinal interno: Es el más marcado, es más fuerte y él solo

arco real del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoidesy termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.

2. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc, no esvisible a la inspección.

Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originanen la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finosson controlados por los músculos que se originan en el mismo pie.

II. BIOMECÁNICA

Desde el punto de vista biomecánico, el tobillo y el pie constituyen unaunidad funcional por lo que se estudiarán juntos:

1. TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2)

Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:a) Debajo de la tuberosidad del calcáneo;b) Cabeza del primer metatarsiano yc) Cabeza del quinto metatarsiano.

Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es unpunto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primermetatarsiano; estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acabala línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido elarco longitudinal interno y está en Valgo, esta línea de fuerza se proyecta fuerade su borde interior (pie plano).

2. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3,4)

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superiorde la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:

1. Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo delastrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferiordel calcáneo.

2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo yterminan en el talón anterior repartidos en dos sectores:a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos;b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos.


3. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrerase triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.

Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va aéste.

En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44%en el talón anterior.

Con 2 cm de elevación del taco, las presiones se reparten: 50% en ambossectores.

Con una elevación de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el talónposterior y 80% en el talón anterior.

En el equino todo el peso va en el talón anterior.

4. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1)

Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está enángulo recto.

Eje transversal: Pasa por los maleolos, en él se llevan a cabo losmovimientos de flexoextensiónEje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinalde la pierna, en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción yabducción, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotaciónde la rodilla cuando está en flexión.Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo ejelongitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinación ypronación.

• MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO

Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición dereferencia (0°), en el eje transversal.

- Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior dela pierna, llega hasta los 20° - 30°.

- Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior dela pierna; su rango de movimiento es de 30° - 50°.

• MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN

Se da alrededor del eje vertical.Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina10:2).Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3).

La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°; se realiza a nivel de


la articulación de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotaciónde la rodilla cuando está en flexión.

• MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN

Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orientahacia adentro (Lámina 10:4).Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orientehacia afuera (Lámina 10:5).

Se lleva a cabo en la articulación subastragalina.Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la caderacuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión.Los movimientos de addución, abducción, supinación y pronación,funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimientoen uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimientoen otros planos; así, la adducción se acompaña de supinación y de unaligera extensión; a estos tres movimientos o componentes juntos se lesllama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. Laadducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión;a esta posición se le llama EVERSIÓN, si se anula la flexión se llamaVALGUS.Por lo tanto; la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la deChopart constituyen una sola unidad funcional.En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticalesdébiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóvedaplantar.

• MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE

Se realiza movimientos de flexión, extensión y lateralidad.Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular delpie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendoadecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos losmovimientos, adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía.

III. SEMIOLOGÍA

El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico ytratamiento.

La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:


1. Antecedentes hereditarios y familiares.

2. Antecedentes personales.

3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestaratención:

a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgen-cia, compromiso de otros órganos o sistemas.

b) Ortopédico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos,deformidades, crepitación, choque, transtorno vásculo-nervioso,transtornos tróficos.

También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabe-tes, endocrinopatías, enfermedades vasculares, etc.).

4. Examen clínico: Comprende:

a) Inspección y palpación:1. Actitud: fisiológica, postural, comprensadora, antálgica, estructu-

ral.2. Ejes clínicos.3. Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y

acortamientos.4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor

local.5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.6. Edema, infiltración y fluctuación.7. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).8. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas bus-

cando dolor o deformaciones.9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.10. Mediciones: longitud real o aparente.11. Examen funcional muscular (test muscular).12. Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc.13. Examen vásculo-nervioso.14. Marcha.El examen clínico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembroe inclusive de otros órganos y sistemas; igualmente se debe hacer unexamen clínico comparativo con el otro miembro.

b) Examen clínico de la pierna- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya

que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerablea los traumatismos.


- El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo);por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteoexterno que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando elsigno del pie caído.

- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo delsóleo; a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior ytronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibiapuede complicarse con compresión, desgarro o rotura de esta arteria.Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos muscula-res.

c) Examen clínico del TobilloPara facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores:

1. Sector medio anterior.- reconocemos:- La arteria pedia- Los tendones flexores de pie y los dedos.

2. Sector interno.- Aquí reconocemos 4 sectores:a) Maleolo tibial.b) Gotera premaleolar interna:

- Tendón del tibial anterior.- Interlínea articular.- La vena safena interna.

c) Gotera retromaledar interna:- Tendón del tibial posterior, flexor comunes; propio de los

dedos.- Arteria tibial posterior.

d) Prominencias óseas:- Maleolo interno.- Tuberosidad del escafoides.- Relieve del astrágalo en su parte anterior.- Relieve del sustentáculo Tali.

3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el

maleolo tibio.b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Más arriba está el punto

de punción.c) Gotera retromaleolar externa.d) Gotera submaleolar:

- Tendones peroneos.- Inserciones del ligamento lateral externo.- Seno del tarso.

4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendón de Aquiles.

d) Examen clínico del pie1. Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la

arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5


ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superfi-cie.

2. Planta del pie: se palpa el talón, arco longitudinal, faja longitudinalexterna de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares.

3. Dedos: palpación de las 4 caras, siendo el más importante el pri-mer dedo.

5. Exámenes Auxiliares Complementarios.a) Radiografías, tomografía axial computarizada, resonancia magnéti-

ca, gammagrafías y ecografías.b) Exámenes por video (artroscopías).c) Análisis de laboratorio.d) Biopsias - punciones (artrocentesis).e) Fotografías y videos.

6. Diagnóstico inicial y/o definitivo.

7. Plan de tratamiento.

8. Resultados, evolución y secuelas.

IV. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

1. Traumáticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones.2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas, celulitis,

micosis.3. Congénitas.- Pseudoartrosis congénitas de tibia, pie bot, hipoplasias o

agenesias.4. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria.5. Idiopáticas.- Osteocondrosis.6. Neurológicas.- Secuela de poliomielitis, parálisis cerebral infantil,

miopatías.7. Ortopédicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en

garra.8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores óseos y de partes blandas.9. Endocrinas.- Pie diabético, etc.10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota.11. Vasculares.- Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas

vasculares.




Semiología de la columna vertebraly pelvis

Dr. Ángel Gonzales MorenoANATOMÍA, BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR;

EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA YPASIVA; SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGÍA

5

MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN

1. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL

La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo, situada en la línea mediaposterior del tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. En ellase distinguen cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcígea.Igualmente, las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales,dorsales, lumbares y sacrococcígeas. Su número es de 7, 12, 5 y 8 a 10,respectivamente.

Cada vértebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por dondetranscurre la médula espinal, dos apófisis transversas y una espinosa. Entrelos cuerpos vertebrales de las cervicales, dorsales y lumbares, existe unaalmohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino, llamada discointervertebral.

• RAQUIS CERVICAL

La primera vértebra cervical se denomina atlas, tiene algunascaracterísticas propias que le permiten articularse con el hueso occipital delcráneo, conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal esla flexión y extensión de la cabeza. Los músculos cortos que actúan sobreesta articulación, son factores estabilizantes de importancia y comprende losgrupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.

Entre la primera y segunda vértebra llamada axis, se forma la articulaciónatloaxoidea. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuyacaracterística es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillasarticulares. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con elatlas, una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante, y

48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS

una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. El axis está firme-mente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimientode ésta, es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisisodontoides. A causa de la configuración de esta articulación, los traumatismosejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinandofractura de los arcos anteriores y posteriores.

Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior(lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; enlos segmentos inferiores hay flexión, extensión, inclinación lateral y torsiónacentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebrascervicales. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisisarticulares, los ligamentos vertebrales común anterior y posterior, y los liga-mentos amarillos (tejido elástico).

Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptimavértebra. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera,son raros.

La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello, es deaproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. En su mayorparte, este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y escompletado por el resto de las cervicales.

El cuello es flexionado por los músculos, largo de la cabeza, largo delcuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienenacción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo.

La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitadsuperior, del dorsal largo, el multífido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de lacabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensoressinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsaly lumbar. En la extensión del cuello, no hay posibilidad de sustitución muscular.

La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximada-mente. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulaciónatloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos yarticulaciones intervertebrales, así como por los ligamentos intertransversos einterespinosos y los rotatorios contralaterales.

El músculo productor de la rotación, es el esternocleido-mastoideo dellado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta acción losmultífidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estosmúsculos representan una sustitución adecuada pero débil.

• RAQUIS DORSAL

La porción dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior(xifosis), relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis), cuyaconvexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. Ésta es flexible y semodifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torácico, hastael sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vértebras.

En esta porción del raquis, la flexión y extensión son muy pequeñas acausa de la rigidez creada por la caja torácica, los ligamentos intervertebrales,


costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismasrazones limitan la inclinación lateral. La rotación es posible hasta cierto punto.A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. El canal medulares estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. La rigidez del tórax y delraquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles:el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los músculos que actúan sobreel cráneo y los miembros superiores. Estos potentes músculos, pueden actuarcomo protagonistas o como músculos de fijación, que crean la rigidez raquídeanecesaria, para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores einferiores.

• RAQUIS LUMBAR

Las vértebras son las más anchas y profundas. Normalmente forman unacurva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y lamédula está casi libre en su interior, llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel dela segunda vértebra lumbar. Los movimientos de flexión y extensión son muyamplios. La inclinación lateral es marcada. La rotación está limitada a causadel obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares.

Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de lasvértebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzasligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra lasdeformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos.

• LA PELVIS

Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostén a lacolumna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores.También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de lacavidad abdominal y pelviana; sirve como punto de inserción para músculosque movilizan los miembros inferiores y el tronco. Está conformado por los doshuesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye la sínfisis delpubis y articulados posteriormente con el sacro, a través de las articulacionessacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. La cavidadconformada por este anillo, está dividida en dos partes por una línea imaginaria,que partiendo de la parte más prominente del sacro, se dirige al borde superiorde la sínfisis pubiana. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior,pelvis verdadera.

El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium,el pubis y el isquion. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubisla porción anterior y el isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen anivel del acetábulum. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y sugran borde superior curvo es palpable en todo su largo, a través de la denominadacresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacasanterosuperior y póstero superior. La superficie interna del ilion, está divididapor la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad, la fosailiaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el


sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares.El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su

similar en la sínfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en laformación del acetábulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse conla rama ascendente del isquion.

El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo,una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en laposición sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis.El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y elisquion.

• EL SACROCOXIS

El sacro es un hueso grande triangular, que está compuesto de cincovértebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cóncavaanterior y constituye la pared posterior de la pelvis; es perforada por cuatropares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nerviossacrales. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos.La parte lateral, presenta una gran superficie articular para articularse con elilion. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos huesos iliacos,y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. Searticula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis.

El coccis es una pequeña masa triangular, de cuatro o cinco cuerposvertebrales rudimentarios.

La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación, poderosamentereforzada por densos ligamentos transversos.

Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero lospoderosos ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningúnmovimiento. Los planos de la articulación son oblicuos, de atrás hacia adelantey de adentro hacia fuera; las superficies cartilaginosas son moderadamenteirregulares. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos, y resistenla tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo yadelante.

2. DINÁMICA DEL TRONCO

Para este fin, consideramos como tronco, la porción del raquiscomprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro.Partiendo de la posición neutra, el tronco se flexiona aproximadamente 60º yse extiende 30º. Su posición funcional es la actitud erecta, en la que se observauna pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar deconvexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexión del tronco, son elligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentosinterespinosos, las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales,el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior, y la acción delos extensores. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamentovertebral común anterior, la tensión de la pared abdominal y su musculatura, el


contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas delas articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de flexióny extensión del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especialen la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar.

Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen ylos oblicuos mayor y menor. Los sinérgicos son los flexores del cuello, de lascaderas y de la pelvis. No es posible la sustitución muscular. Los músculosextensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos,que en la región dorsal alta, se dividen en iliocostal, dorsal largo y grupo espinoso.

• ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL?

El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En términosgenerales, el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal, mantenerla posición erecta, brindar movilidad, sostener la caja torácica y prestar apoyofísico a la cabeza, el tronco y las extremidades superiores.

Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura, proporcionaun punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de lacabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismoamortiguador y de protección contra las violencias verticales

En conjunto, la columna vertebral está dispuesta de tal manera, que tressegmentos rígidos (cabeza, tórax y pelvis), están unidos entre sí por dospalancas interpuestas flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son elsegmento lumbar y cervical del raquis. Potentes músculos que cruzan estossegmentos flexibles, regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Encombinación con los músculos vertebrales intrínsecos, contribuyen tambiénactivamente, a la estabilización de los segmentos flexibles.

3. EXAMEN CLÍNICO

Por la etiología, o causas que puedan comprometer los diferentessegmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada lacolumna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deberáestar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, perotambién puede estar sentado sobre un taburete. La exploración clínica rutinaria,cuando se sospecha de una afección en columna cervical, tiene las siguientesetapas:

• EXAMEN DEL CUELLO, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE

LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

InspecciónContorno de los huesosContorno de las partes blandasColor y aspecto de la pielCicatrices o fístulas


Examen de pulsos o transmisión de latidos

PalpaciónTemperatura de la pielRelieves óseosRelieve de las partes blandasPuntos dolorososSignos especiales

MovimientosRangos de flexión-extensiónFlexión o inclinación lateralRotacionesDolor objetivo al movimientoCrepitación al movimiento

Examen neurológico de la extremidad superiorSistema muscularSistema sensitivoReflejos

Examen vascular de la extremidad superiorColorTemperaturaPulso

• EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS

CERVICALES

Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello,pueden tener su origen en los oídos y la garganta. Los que aparecen en laextremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello quecompromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o enel trayecto periférico de los nervios del tronco.

• EXAMEN GENERAL

Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Lossíntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedadgeneralizada.

• MOVILIDAD

Se explorarán los movimientos de flexión-extensión, inclinación lateral a


la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. Los movimientos deflexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulaciónoccipitoatloidea, pero también en cierto grado, a expensas de toda la columnacervical. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columnacervical completa. La rotación se hace en gran parte, gracias a la articulaciónatlan-toaxoidea, pero también tienen un pequeño papel las otras articulacio-nes. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en casoafirmativo, si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidadessuperiores. También deberá investigarse, si la movilización produce crepitaciónaudible o palpable.

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Es indispensable en la exploración del cuello, ya que las lesionescervicales afectan a menudo al plexo braquial.

- Sistema muscular: Por comparación de ambos lados, se investigará siexiste atrofia de los músculos del cinturón escapular, del brazo, antebrazoy mano. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular,comparándolos con los de la extremidad opuesta.

- Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y alos pinchazos. En los casos que lo precisen, se explorará también lasensibilidad a los estímulos profundos, a la posición articular, a la vibración,al calor y al frío.

- Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (princi-palmente C6), el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior.Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un

transtorno neurológico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motorassuperiores o inferiores e identificar qué raíces, troncos o ramos, son afectados.

• EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por loque es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de laextremidad. Se examinará y se comparará en ambos lados, el color y latemperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarán y se compararán lospulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombrodeprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado.

• CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO

En ocasiones, estos síntomas se originan fuera del cuello. Así, el dolorpuede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta, por loque éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente.

Existen síntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en laposibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene suorigen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto


periférico del tronco nervioso.

• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior ylateral. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras,se emplea otras proyecciones. Así por ejemplo, para estudiar la apófisisodontoides del axis, es preciso hacer una proyección anteroposterior a travésde la boca abierta; asimismo, para investigar cuidadosamente los agujerosintervertebrales, la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen,se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difíciles, puedeser muy útil la tomografía. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral,será necesario hacer una mielografía. En casos muy especiales de compromisomédular, puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear.

4. TRONCO Y COLUMNA

El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica.Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos enla tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia.

• EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DELAS EXTREMIDADES INFERIORES (PACIENTE DE PIE)

InspecciónContornos y alineación de los huesosContornos de las partes blandasColor y aspecto de la pielCicatrices o fístulas

PalpaciónTemperatura de la pielRelieves óseosRelieve de las partes blandasPuntos dolorososContractura muscular

MovimientosArticulaciones vertebrales

Flexión (Lámina 11:1,2)ExtensiónInclinación lateralRotación¿Dolor al movimiento?¿Tensión muscular?


Articulaciones costovertebralesAmplitud indicada por la expansión torácica

Articulaciones sacroiliacas(Imposibilidad de calcular el movimiento)¿Dolor por compresión lateral de la pelvis?(Paciente echado)Palpación de la fosa iliacaPercusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miem-bros en extensión y flexión)Examen neurológico de las extremidades inferiores buscan-do test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de WassermanPrueba de la hiperflexión de la piernaSistema muscularSistema sensitivoReflejos

• EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LASLUMBALGIAS Y CIÁTICAS

Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicaciónsatisfactoria de los síntomas, por lo que el examen debe incluir:

El abdomenLa pelvis, incluyendo la exploración rectalLas extremidades inferioresEl sistema vascular periférico

• EXAMEN GENERAL

Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los síntomaslocales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.

• FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE

Se explorará al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse laspartes pudendas.

• FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA

La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuestopara la región cervical.

• MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES

Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse comoformando un todo, pues es imposible estudiar independientemente losmovimientos de cada articulación. Hay que explorar la flexión, extensión,


inclinación lateral y rotaciones. Hay que fijarse especialmente si los músculosse contraen cuando se intenta el movimiento. Flexión: se indica al paciente,que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies,pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qué proporcióndel movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera(Lámina 11:1,2). Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de lospies a pesar de una rigidez lumbar, gracias a una flexión exagerada a nivel delas caderas. Extensión: se indica al paciente que mire al techo, arqueandohacia atrás la columna vertebral. Flexión lateral: se indica al paciente que deslicealternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección haciaabajo y se mide la distancia alcanzada. Rotación: manteniendo los pies fijos, elpaciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.

Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico, unconocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras,de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea.

- Línea bimastoidea ——————————> C2- Ángulo maxilar ———————————> C3- Cartílago cricoides ——————————> C5 C6- Apófisis espinosa

prominente —————————————> C7- Horquilla esternal ——————————> D2- Línea de ambas espinas escapulares ——> D3- Ángulo de Lewis del esternón ———> D4 y D5- Ángulos inferiores de ambas escápulas —> D7 —-- Proyección de últimas costillas ————> L4- Línea que une las espinas iliacas

póstero-superiores ——————————> S1

Topografía médulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepanciaentre la longitud de la médula y la columna vertebral, cuanto más bajo esel nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de lacorrespondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujerointervertebral.

• ARTICULACIONES VECINAS

Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observan-do la amplitud de la expansión torácica. La diferencia normal entre elperímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa,es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reducción de la expansióntorácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitisanqui-losante.

Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movili-dad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para


observar cuándo se despierta dolor, cómo ocurre cuando existe una artritis.Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir lapelvis por una presión entre ambas manos.

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesionesde la columna se acompañan de dolores irradiados, parestesias u otrasmanifestaciones.

Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE:Manteniendo recta la rodilla, levántese cada pierna para medir la amplitud delmovimiento hasta despertar dolor (normal 90º); a menudo es mayor en lasmujeres. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera), y seaprecia una reducción notable del movimiento, nos hará pensar en un bloqueomecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. El dolor se explicafácilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, elnervio ciático queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero siuna de las raíces está estirada, o acodada por algún disco intervertebraldesplazado, o la presencia de un tumor, este exceso de tensión es suficientepara despertar dolor, cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3).

Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática

Historia.- Hay que prestar atención especial a la forma de aparición delos síntomas, si son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, yqué es lo que los alivia o agrava. Debe precisarse la localización del dolory sus características. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuyesus síntomas; si a un esfuerzo violento, si a una caída, o si levanta pesosa los que no está acostumbrado.

Significado de la ciática.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior,debe indagarse su carácter y su distribución exacta. Pueden distinguirsedos tipos distintos de ciática. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendoun trayecto bien determinado, especialmente si va acompañado detranstornos motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay quepensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexoslumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la forma de un dolor difuso, conuna distribución mal definida, lo más probable es que se trate de un dolor“referido”, producido por una lesión articular o ligamentosa.

Sistema muscular.- Examínese los músculos por si existiera atrofia,hipertrofia o dehiscencias. Obsérvese el tono muscular y la fuerza decada grupo muscular, en relación con el del lado opuesto. Para compararel tamaño de los músculos de la pantorrilla, es útil medir el perímetro, ensu parte más ancha. La medida de la circunferencia de los muslos es


más inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cónica de los mismos.Con frecuencia, es más confiable la apreciación por medio de la inspec-ción y la palpación.

Sistema sensitivo.- Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y alos pinchazos con aguja. En casos especiales, examínese también lasensibilidad profunda a la posición articular, a la vibración, al frío y alcalor.

Reflejos.- Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principal-mente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar,no sólo la presencia o ausencia de las respuestas, sino también, la dife-rencia en la intensidad del reflejo. Examínese también el reflejo plantar.

• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Cuando las molestias están claramente localizadas en la columnavertebral, son generalmente suficientes unas radiografías en proyecciónanteroposterior y lateral. Cuando están localizadas en la columna lumbar, ademásde las mencionadas, hay que efectuar por lo menos una proyección que incluyalas articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas. Cuando exista alguna duda,puede ser necesaria alguna otra proyección. Para el estudio exacto de lasarticulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebralesposteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda.En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son útiles lastomografías, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografía.En casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesarioun estudio de resonancia magnética nuclear.

• EXÁMENES DE LABORATORIO

Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes areumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo.

Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiración y labiopsia quirúrgica.

Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada,se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, laexistencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas uotras anomalías, permite precisar con exactitud la naturaleza y la localizaciónde la lesión. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional.En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero, no se encuentra nadaanormal, ni en la exploración clínica ni en la radiografía. En gran parte, eldiagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente.Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comúnmente “lesionesligamentarias crónicas”, “dolor dorsal de causa postural”, “lumbalgia de esfuerzo”,etc. A veces, el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga,


muslo o pierna, generalmente de un sólo lado, pero en ocasiones en ambos.Este dolor está catalogado habitualmente como ciática, aunque estadenominación debería reservarse exclusivamente, para el dolor irradiado en eltrayecto del nervio ciático. Hay que hacer constar, que la ciática acostumbraser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar, que muchasveces es ligero y transitorio.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN

Entre ellas y en relación con su origen tenemos:

CongénitasHemivértebraEspina bífidaEspondilolisis

IdiopáticasEscoliosisCifosisLordosis

InfecciosasTuberculosis vertebral (Mal de Pott)Osteomielitis vertebral

InflamatoriasArtritis reumatoideaArtritis anquilopoyéticaArtritis neuropática

DegenerativasArtrosis

Del crecimientoEnfermedad de ScheuermannVértebra plana de Calvé

TumoralesTraumáticasMecánicas

Hernia discal lumbarLumbo-ciáticasEspondilolisisEspondilolistesis

OtrasCoccigodínea





GeneralidadesDr. Alfredo Aybar Montoya

HISTORIA - CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN -CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR -

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TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA

1. ÁMBITO DEL CURSO

El curso de Cirugía del Aparato Locomotor, abarca el estudio de laslesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético, que comprende lacolumna vertebral, la pelvis y las cuatro extremidades. También se le conocecon el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry, yproviene de dos voces griegas: “orthos”, que quiere decir recto y “paidus” quesignifica niño. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado,y puede decirse que como especialidad médica, el estudio incluye lainvestigación, preservación, restauración y desarrollo de la forma y función delsistema músculo-esquelético en cualquier edad, por medio de métodos médicos,quirúrgicos y físicos. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado auna estaca que intenta enderezarlo, creado también por Andry.

Desde un punto de vista didáctico y práctico, el curso de Ortopedia yTraumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. LaORTOPEDIA, que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotorcuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizanteinmediata; la violencia traumática se registra de meses o años atrás. La TRAU-MATOLOGÍA, que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe elantecedente de una energía traumatizante inmediata, de pocas horas o pocosdías, no más de cuatro a seis semanas de antigüedad.

2. RESEÑA HISTÓRICA

64 GENERALIDADES

Como verdadera especialidad, la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200años. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. Los huesos de losanimales prehistóricos y del hombre, evidencian muchas anormalidades yenfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. La paleomedicina y susramas: Paleopatología, Paleohigiene, Paleoterapia, se ocupan de su estudio.

Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea, son tanantiguos como 270 millones de años, que corresponderían al período paleozoicosuperior (edad de los anfibios). En los saurios del período mesozoico, hace 200millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya, se ha demostradoque existió espondilosis, enfermedad degenerativa localizada mayormente enlas vértebras cervicales y caudales, las de mayor movilidad.

En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (PitecanthropusErectus de Java, Hombre de Heilderberg, Hombre de Neardenthal, etc.) 500 milaños a. C., se han registrado fracturas, luxaciones, reacciones periósticas porheridas y enfermedades de tipo degenerativo, artrósico. El mismo tipo de lesionesse observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon, Grimaldi, Hombre deRhodesia, etc.), hace unos 40000 años.

Hasta 10000 años a. C., edad paleolítica, el promedio de vida era de 21-25 años, y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen, por lo quelas enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. Posteriormente,en la edad mesolítica, edad neolítica, edad de bronce y edad de hierro, se hanobservado, además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas,osteomielitis, osteocondromas (tumor benigno), enfermedad de Paget, líneasde Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y,sólo de manera probable, tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg).

El hombre prehistórico usó férulas, y cuando se inventaron instrumentoscortantes, se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones.

El antiguo Egipto (3000 años a. C. hasta 640 años d. C.), gracias a lacostumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos, nos ha dejado unahistoria patológica muy rica. Las momias muestran Mal de Pott (TBC), espondilitisanquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática, que aumentan enfrecuencia con el tiempo. También se conocían las enfermedades congénitascomo la acondroplasia (enanismo), el Klippel-Feil (tortícolis óseo), la espon-dilolistesis y el pie Bott. También se ha observado osteomielitis vertebral,enfermedad de Perthes, osteomas, osteocondromas y gota. La artrosis erafrecuente, lo mismo que las fracturas, siendo interesante señalar que en unestudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas, habiendo sido másfrecuente la del cúbito izquierdo, explicable por su manera de guerrear.

El dato más temprano que se tiene del uso de muletas, corresponde auna caverna egipcia, 2830 años a. C. Los papiros también nos han legadomuchos conocimientos sobre su patología, mereciendo destacar el tratamientoque aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura


vertebral): reposo absoluto en posición recta, lo que aún practicamos. Pareceque en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo.

Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, sedesarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas, dirigida por Herófilo yaparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. Se trata del“Corpus Hipocraticum”, escrito por varios médicos, pero atribuido a Hipócrates,entre 400 años a. C. a 100 años d. C. En él se estudia la mayor parte de lasenfermedades conocidas.

Galeno (130-200 años d. C.), médico griego que ejerció en Roma, hacedisecciones anatómicas, describe el sistema muscular como un complejo órganode locomoción, demuestra las relaciones entre nervio y músculo, y funda lafisiología experimental. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis, lordosis yxifosis, que se usan actualmente para denominar las deformaciones de lacolumna vertebral.

Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de laMedicina en general. El más importante escritor médico que se conoce en estaépoca es Paul de Aegina (625-690), quien en sus “Siete Libros”, describe lalaminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral concompresión medular, la plasticidad del callo blando y la osteotomía para lacorrección de las fracturas mal consolidadas. En esta época florecen las escuelasmédicas de Salerno, Bologna, Padua, Nápoles, París, y Oxford, las cualesejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina.

El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental, pertenece aCopho de Salerno, y el primero de Cirugía a Róger, también de Salerno. Salicilotode Bologna, es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Un discípulode él, que ejerció en París, Guy de Chauliac (1300-1368), fue el primero endescribir la tracción continua, usando pesos y poleas, para el tratamiento deuna fractura de fémur.

En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era médico, comoartista, científico e ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Losfundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. Vesalio dePadua (1514-1564), es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Havers esel creador de la Osteología. El genial Ambrosio Paré (1510-1590), estáconsiderado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue el primero en resecaruna articulación (codo), en infección persistente y destructiva. Wiseman el másantiguo cirujano inglés, hace una clásica descripción de la tuberculosis derodilla, a la que denomina “tumor blanco”.

En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curaciónde las fracturas, desde la formación del hematoma, hasta la aparición del calloóseo. El alemán Lorenz, difunde la tenotomía de Aquiles; el inglés Pott, describela paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood, estudia la poliomielitis.Es en esta época, que la cirugía ortopédica deviene en especialidad, aunque noen organización, se producen dos grandes acontecimientos: la publicación porNicolás Andry en 1741 de su famoso libro, y la fundación en la ciudad Suiza deOrbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casosortopédicos.

66 GENERALIDADES

En el siglo XIX, con la cirugía moderna aparecen conceptos científicosmás precisos. Es la época de Virchow en patología, Pasteur y Koch enmicrobiología, Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico.La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton, losinjertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier, Rizzoli intentó elacortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla, el alargamiento delos huesos cortos. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. En estesiglo, los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental.

El tratamiento moderno de las fracturas, comenzó con el primer libropublicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822, y los trabajosmonográficos de Dupuytren (1839), Malgaigne (1847), Volkmann (1872), yThomas (1875), este último, conocido como inventor de la férula que lleva sunombre, y que es aún de amplio uso. La tracción esquelética fue introducidapor Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo, y por Kirschnercon su alambre. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y porTillaux.

El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenircontracturas, fue señalado por Lucas-Championneri. El tratamiento de lasfracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París, introducidopor el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852).

En este siglo, Robert Jones (1913), establece el principio de la reduccióninmediata de las fracturas bajo anestesia, y 10 años después, Böhler introducela anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Lane (1905) y Lambotte(1907), emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usandometales, procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck(1938), quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos.También le corresponde a Lambotte, las primeras ideas de la fijación externa,aunque en USA, años antes (1895), Parkhill, se reportaba en 14 casos tratadoscon su fijador externo.

El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman(1902), se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar, por SmithPeterson (1925), el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buenafijación de esta lesión, que ocurre mayormente en gente de avanzada edad.

La artroplastía, tan empleada en la actualidad, comenzó con Rhea Bartonen 1826, quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil, haciendo unaosteotomía femoral alta, y con Ollier, quien desarrolló las resecciones articulares.Helferich en 1893, introdujo la interposición de materiales.

Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis, soniniciadas en este siglo por Judet (1940), en Francia.

El gran éxito de los procedimientos actuales, se debe a Charnley, queintrodujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. Han contribuidomucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee, Ring y Muller. Tambiénhan contribuido en Fijadores Externos, Hoffmann en 1938, Ilizarov (URSS) en1950, De Bastiani en 1960, entre otros, que conjuntamente con muchoscontemporaneos, lograron grandes adelantos.

La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada, en los años quetranscurrieron entre las dos guerras mundiales. El Comité Americano de Cirugía


Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primerasentidades que reconoció la especialidad, y extendió los primeros certificadosde especialistas en 1934 a cirujanos generales, después de un entrenamientoen hospitales especializados, por un lapso de 3 a 5 años.

En el Perú, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en laprimera mitad de este siglo, habiendo destacado en este campo, los profesoresQuesada, Villarán y Gastañeta, entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayzase crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr.Guzmán del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente laespecialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero,contándose entre ellos a Bermúdez, Guzmán del Villar, Montagne, Razetto,Romaña, Saez y Sánchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana deOrtopedia y Traumatología en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembrede 1950. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia yTraumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología(SICOT). Recién en 1972, con la presión de muchos médicos graduados en elextranjero, se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las especialidades, lade Cirugía Ortopédica y Traumatología. Desde entonces, también en el Perú sedesarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco conimportantes aportes en Ortopedia y en Traumatología.

3. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (AparatoLocomotor)

Sólo con criterio didáctico:

• LESIONES TRAUMATOLÓGICASAquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizanteinmediata, reciente, de pocas horas, pocos días.

• AFECCIONES ORTOPÉDICASAquéllas de aparición espontánea, sin antecedente de energíatraumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumático peroantiguo, de varios años.

4. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO

I) INTERROGATORIOa) Enfermedad Actual (motivo de la consulta)

1. Consecuente a traumatismo inmediato2. De aparición espontánea

b) Antecedentes1. Personales2. Familiares

68 GENERALIDADES

II) ESTADO ACTUALa) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano, acostado, sentado,

de pie y caminando)1. Actitud o postura articular2. Ejes clínicos3. Deformaciones4. Alteraciones de la piel5. Trofismo muscular

b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano)1. Temperatura local2. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa

- normales (recordar anatomía)- anormales:- por aumento de volumen

-EDEMA (signo de la fovea)-COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre, pus, signo de la oleada)-INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral)

- por disminución de volumen: atrofia, hipotrofia, pérdidaparcial

- por desplazamiento de porciones anatómicas: reductibleo irreductible

- por contractura muscular

c) MOVILIDAD (dolorosa, con sonidos, con aparición de deformida-des)1. Activa: normal, impotencia total o parcial2. Pasiva: normal, anormal, ausente

d) EXÁMENES REGIONALES1. Mediciones2. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra)3. Signos Clásicos (Nombre propio de signo)4. Puntos de punción articular5. Puntos de transfixión ósea6. Marcha

e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO

f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO

III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOSa) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC, Res. Mag., Gamm,

Densitometría)b) Laboratorioc) Biopsia


IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME- Traumatológico- Ortopédico

5. TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATOLOCOMOTOR

Clásicamente, cuando se afecta una extremidad o cualquier segmentodel aparato locomotor, siempre está presente uno o todos de los siguientessíntomas o signos: el dolor, la deformidad y/o la disfunción. El dolor, es lamanifestación subjetiva del estado mórbido, es el malestar penoso; la deformidad,es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales, evidenciadoen la forma antiestética externa; y, la disfunción es la alteración o imposibilidadde realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistemamúsculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos alpaciente, cuando está sentado, acostado, parado y caminando.

6. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN

Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano,que modifica su estructura de manera parcial o total.

Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte delcuerpo humano; tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primariao secundaria y congénita o adquirida. Ambas están ligadas entre sí.Ejemplo:De P ................. Di S Adquirida: coxalgiaDe P ................ De S Adquirida: PoliomielitisDe P Cong ...... Di S Adquirida: Luxación congénita de caderaDi P Cong ...... De S Adquirida: Parálisis cerebralDe P Cong ...... Di S Congénita: Pie Bott.Di P Cong ...... De S Congénita: Sind. Banda congénita constrictiva.

7. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

Las afecciones, lesiones o enfermedades del aparato locomotor, se agrupansegún sus dos principales ramas:

1. PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS

- Enfermedades Congénitas- Luxación Congénita de la Cadera- Pie Bott

70 GENERALIDADES

- Enfermedades Infecciosas- Osteomielitis hematógenas- Tuberculosis óseas- Artritis Piógenas

- Enfermedades Reumáticas- Artritis Reumatoidea- Bursitis, Tendinitis

- Enfermedades Tumorales- Procesos Pseudotumorales- T. Benignos- T. Malignos

- Secuelas Neurológicas- Poliomielitis- Parálisis Cerebral- Hemiplejias

- Secuelas Traumáticas- Pseudoartrosis- Consolidación Viciosa

- Fractura patológica

- Las Osteocondritis- Enf. de Perthes- Osgood-Schlatter- Scheuermann- Kiemboeck- Kohler 1

- Procesos Degenerativos Articulares- Artrosis Secundaria- Artrosis Primaria

- Enfermedades Idiopáticas- Escoliosis Idiopática

- Enfermedades a cambios circulatorios- Gangrena isquémica

- Enfermedades Metabólicas

- Enfermedades Funcionales- Metatarsalgia


2. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS

- CONTUSIÓN- Hematoma, equímosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura

aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa- FRACTURA

- articular- no articular (diafisiaria-metafisiaria)

- LUXACIÓN- Subluxación, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesión meniscal

- LUXOFRACTURA- HERIDA

- Fractura Abierta o Expuesta- Lesión neurovascular- Amputación traumática

72 GENERALIDADES


Lesiones TraumáticasDr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGÍA - CLASIFICACIÓN - EXAMENRADIOGRÁFICO - TRATAMIENTO MÉDICO, ORTOPÉDICO Y

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QUIRÚRGICO; CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN YDESFAVORECEN SU FORMACIÓN; FRACTURAS POR FATIGA;

FRACTURAS PATOLÓGICAS.

FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)

Es la solución de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañana una fractura: lesiones de periostio, músculo, vasos, nervios, fascias, tejidocelular subcutáneo y piel.

1. ETIOLOGÍA

Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentascontracciones musculares; tres causas:a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente

traumático, suele ser transversal.b) Indirecta: Las más frecuentes; la fractura se produce en un punto distante

de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsión,compresión, arrancamiento, etc.

c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica, en individuosmusculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).

2. CLÍNICA

Debemos investigar:1. Antecedente traumático: Existe siempre; su intensidad y caracteres son

datos valiosos. El trauma insignificante nos hará pensar en una fracturapatológica; una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna

74 LESIONES TRAUMÁTICAS

lumbar o calcánea.2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensará en un transtorno

neurológico concomitante (Tabes, sección medular); el dolor es electivo ala presión pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es más intenso;en las fracturas por trauma directo, la zona está contundida y es dolorosa,aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia.

3. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puedeestar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primerashoras.

4. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de lapalanca ósea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, laimpotencia es mínima.

5. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmen-tos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas; haydeformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.

6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulación odesplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay queexaminar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de laregión.

7. Crujido o crepitación: Al examinar, el roce de los fragmentos óseos producecrepitación; no es aconsejable buscarlo.

8. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celularsubcutáneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarsetardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura; porejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. No cofundircon la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24horas, salvo que la fractura esté próxima a piel; por ejemplo la clavícula.

9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático, a nivel dela piel; se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultadde retorno sanguíneo; se dan en zonas en donde la fractura estáinmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la muñeca.

10. Percepción de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, sepercibe un chasquido, el cual puede deberse también a una rupturatendinosa o muscular.

El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, sí son determinantesde fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes.

3. CLASIFICACIÓN

En general, pueden ser:

• Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a


través de una solución de continuidad de la piel.

• Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travésde una solución de continuidad de la piel.

Según la etiopatogenia, pueden ser:

1. Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todoel espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta más en personasen crecimiento, sobre todo en niños y pueden ser:

• Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesosdiafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa deun hueso (tibia, radio), hay incurvación permanente de la diáfisis del otro(peroné, cúbito); es lesión casi exclusiva de los niños, no hay interrupciónósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1).

• En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en formapermanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendointacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una ramaverde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2).

• En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisisesponjosa con la diáfisis compacta; por la compresión se impacta ladiáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso arayos X (Lámina 12:A3).

• Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo, no haydesplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos(Lámina 12:A4).

• Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpovertebral, calcáneo; hay deformación del contorno óseo, sin trazo evidentede fractura, con aumento de densidad ósea con desaparición de latrabeculación normal (Lámina 12:A5).

• Depresión, hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a laprofundidad, si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afectatodo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesosplanos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6, A7).

2. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo elespesor del hueso, y pueden ser:

• Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal delhueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estosdientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan lareducción (Lámina 12:B1).

• Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión; eltrazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina12:B2).


• Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos.Estáconformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyosextremos se unen por una espira (Lámina 12:B3).

• A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesordel hueso (Lámina 12:B4).

• Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5).• Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se

observa en huesos cortos y planos (rótula, omóplato), y en extremos dehuesos largos (fémur, húmero) (Lámina 12:B6).

Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos defractura:• Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso,

pero a distinto nivel.• Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de

un miembro (cúbito y radio, tibia y peroné).• Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización

diferente.En los niños, en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento,

motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A):Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis.Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago.Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis.Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis, cartílago y epífisis.Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento, es la formamás grave.

Tratando de unificar criterios, la AO (Asociación para la Osteosíntesis),ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis ymetafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor lagravedad de lesión; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tressubgrupos (Lámina 13:B).

Si el segmento es diafisario:Tipo A: Fractura simpleTipo B: Fractura con tercer fragmentoTipo C: Fractura conminuta

Si el fragmento es metafisoepifisario:Tipo A: Fractura extraarticularTipo B: Fractura intraarticularTipo C: Combinación de las dos anteriores.

4. EXAMEN RADIOGRÁFICO


Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica; al solicitar unaradiografía se debe mencionar la región, no el hueso (muslo, no fémur).Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil lasmás frecuentes, además a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), aveces comparativas, sobre todo en niños. No considerar como fracturas loscartílagos de crecimiento, los puntos de osificación secundaria, huesossupernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congénitas, impresionesvasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).

La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura(para descartar rotación o decalage); algunas veces, clínicamente se sospechafractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial; es necesariorepetir la radiografía a las dos semanas, pues la descalcificación de los bordesfracturarios agranda la imagen de la posible lesión.

Para interpretar la radiografía de una fractura, se debe seguir los siguientespasos:1. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura

especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur,epífisis proximal de tibia).

2. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia, correspondería alas formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,espiroidea, etc.)

3. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por elfragmento distal o externo, pueden ser:

• Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.• Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos

pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.• Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero

sin contacto.• Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos, pero en forma

paralela.• Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal.• Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro, generalmente

la cortical dura en la metáfisis esponjosa.• Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.• Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna.• Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa.• Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior.• Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior.4. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-

dad de los desplazamientos; puede existir una disminución de la densidadósea o RAREFACCIÓN, y si está aumentada, nos referiremos aESCLEROSIS.Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del

tratamiento de la fractura, además es un documento de valor legal.Dentro de los estudios por imágenes, además de la radiografía podemos

mencionar: la radioscopía, actualmente de limitados usos; y el intensificador


de imágenes que cada vez se usa más, sin embargo, la radiografía no pierde suvigencia.5. TRATAMIENTO

El tratamiento médico es a base de antálgicos, antiinfla-matorios,relajantes, sedantes, a veces antibióticos.

El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la tríada:

1. REDUCCIÓN2. INMOVILIZACIÓN3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta yprecoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajoanestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo dela hipertonia, produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones enposición media; las maniobras de reducción que suelen ser de tracción ycontratracción deben ser suaves, potentes y continuas. La reducción puedeser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:

La inmovilización que debe ser absoluta, adecuada, prolongada eininterrumpida; en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes detela, elásticos, elasticoadhesivos, yeso, acrílico, férulas y tracción continua;en los casos de reducción abierta, la fractura se fija con un material generalmentemetálico, llamándose esto OSTEOSÍNTESIS; como materiales tenemos:alambres, clavos, tornillos, placas, etc.

El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular,la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se hará a base deuna movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadase inmediatamente después de la inmovilización; se proscriben las movilizacionespasivas y los masajes. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. 5minutos cada hora); ningún ejercicio debe causar dolor.

6. CALLO ÓSEO

La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un calloperiostal y endostal; en la formación del callo óseo se da un proceso biológicocelular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas.

Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangrese coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo queaparece acidez local que estimula la vasodilatación. El período de acidosislocal dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis.

Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condicionaconjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremosóseos; el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodeanlos brotes de capilares de neoformación, que en forma de tejido de granulaciónavanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostiocon los de la médula ósea y los de la cortical; en tanto se organiza el coágulo;


se produce descalcificación de los extremos óseos, con aumento local defosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo.

A medida que se organiza el hematoma, el líquido intersticial se hacegelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entrelos fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las salescálcicas conformando el callo óseo primario o provisional, el cual sufre unatransformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo conorientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerzay tracción. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitivaacidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitación de lassales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existela consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativobajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. Cuando la fractura esestabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambiohistológico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso detransformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan lazona de contacto, atravezando la zona necrótica de los extremos óseos:curación por contacto.

6.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DELCALLO ÓSEO

Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no sonresponsables de la falta de ésta, la cual es causada por una inmovilizacióninadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigaciónsanguínea de los fragmentos.

Entre los factores tenemos:

• Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Una fractura dediáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres acuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional esmás rápido en el niño que en el adulto.

• Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senilretardan la consolidación, al igual la hipopro-teinemia.

• Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores, existenvariaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida.

• Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficiesfracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en lasmetafisoepifisarias que en las corticales.

• Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y lasperfectamente reducidas.

• Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo saltade un fragmento al otro, aunque la separación sea importante.

• Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamentese pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.


• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientesposibilidades:

Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fracturaconsolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcáneo).

Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunasfracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formación del callo es lenta,pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación.

Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo quesucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisistibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va anecesitar injerto.

Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un frag-mento con necrosis isquémica (escafoides carpiano, subcapital fémur),la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización.

• Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación.• Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma

fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidación.• Infección: No impide la consolidación, sólo la retarda.• Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no

sólo retardan la formación del callo, sino que la impiden; la compresiónfavorece la consolidación.

7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)

Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un huesosano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (huesode estructura y resistencia normales).

Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, tétanos y en lasfracturas por fatiga.

Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido yasea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condicionaalteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. Hay zonastípicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander),diáfisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apófisis espinosa de laséptima cervical (cargador).

8. FRACTURAS PATOLÓGICAS

Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso, lopredisponen a sufrir fácilmente una fractura.

Hay varias etiologías:


1. Decalcificación y atrofias:a) Osteoporosis postraumática (Sudeck)b) Osteoporosis por desuso (inactividad)c) Osteoporosis senil y menopáusicad) Poliomielitise) Enfermedad de Pagetf) Osteopatías calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)g) Síndrome de malabsorción (celiaquia, esteatorrea, Sprue)h) Osteoporosis idiopática de los niños.

2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:a) Osteomielitisb) TBC óseac) Sífilis ósead) Hidatidosis ósea

3. Procesos quísticos:a) Quiste óseo solitariob) Quiste óseo aneurismáticoc) Fibroma no osteogénico del huesod) Displasia fibrosa (mono y poliostótica)

4. Tumores óseos benignos, malignos y metastásicos:a) Tumores benignos:· Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide· Hemangioma· Fibroma óseo· Tumor células gigantesb) Tumores malignos:· Osteosarcoma· Condrosarcoma· Fibrosarcoma· Mieloma múltiple· Tumor células redondas maligno (incluido Ewing)c) Tumor óseo metastásico:· Carcinoma (mama, tiroides, prostata)· Hipernefroma· Epitelioma (a partir de úlcera de piel)

5. Fragilidad ósea congénita:a) Osteogénesis imperfectab) Osteopetrosisc) Aracnodactiliad) Discondroplasia

6. Enfermedades de los componentes de la médula ósea:a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo)b) Enfermedad de GAUCHER


7. Distrofias neurotróficas del hueso:a) Tabes dorsal y siringomieliab) Neuropatía diabética

8. Desequilibrio hormonal:a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)b) Hiperparatiroidismo secundario y terciarioc) Síndrome de CUSHINGd) Fractura por tratamiento con cortisonae) Hipopituitarismo (Frölich)f) Hipogonadismo

9. LUXACIONES

Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficiesarticulares; si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y sies parcial hablamos de subluxación.

9.1. ETIOLOGÍA

Se necesita un trauma intenso, se da más en el adulto y en el hombre;puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el más frecuente) o porviolentas contracciones musculares.

9.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, músculosperiarticulares, vasos, nervios y piel.

9.3. TIPOS

Pueden ser de causa:

1. Traumática: La más frecuente, trauma intenso; y pueden ser:· Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas; se da ante

traumatismos cada vez menos intensos.· Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce

sin dificultad.· Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general.

2. Ortopédicas: Entre ellas:· Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies

articulares que facilitan la luxación.· Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfi-


cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda, TBC, tumoróseo).

9.4. CLÍNICA

Se caracteriza por:

1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación, el cual seagudiza al menor intento de movilización.

2. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación, es conse-cuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.

3. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación.4. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar

el miembro luxado y se provoca dolor.

El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación puesa parte de ver lesiones óseas concomitantes, es un documento de valorlegal. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso,sensibilidad y motilidad.

Tratamiento: Basado en la tríada:

1. Reducción: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regionalo general; las maniobras deben ser suaves con la articulación enposición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitarlos desgarros de las partes blandas. Los métodos pueden ser: detracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado, elcamino que siguió al luxarse. Se nota que se ha reducido porque altacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte,desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos.

2. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsu-la y los ligamentos desgarrados.

3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los seg-mentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después desuprimida la misma.





Complicaciones de las FracturasDr. Alfredo Aybar Montoya

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS, TRATAMIENTOORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. OTRAS

8

COMPLICACIONES: INMEDIATAS, MEDIATAS Y TARDÍAS; LESIONESTRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN,

CLÍNICA Y TRATAMIENTO

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadasdel propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto deltratamiento.

Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principalescomplicaciones:

- Embolia grasa- Síndrome compartamental- Síndrome de aplastamiento- Sección del paquete vásculo-nervioso principal- Daño tendinoso-muscular

Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son lasprincipales complicaciones de las fracturas:

- Infección- Retardo de consolidación- Pseudoartrosis- Consolidación viciosa- Rigidez articular- Atrofia ósea de Sudek- Artrosis secundaria

88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

1. EMBOLIA GRASA

Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturadaque ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponanla circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que esafectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitación súbita, disnea, toscon espectoración sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.

2. SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Es más frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido porun médico inexperto. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado porlas fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existenen las extremidades. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas.Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusiontisular, llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos, principalmentenervios y músculos.

Clínicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumentode volumen y a tensión, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulsopresente distalmente. Si no se actúa rápidamente, la isquemia se transformaen necrosis irreversible, que dependiendo de la magnitud, puede llegarse hastala amputación. Es tan importante, que su reconocimiento debe hacerse contiempo para su tratamiento, que consiste en hacer amplias fasciotomías delcompartimiento afectado, a fin de lograr la descompresión tisular.

3. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicasprovenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes quemantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosismuscular, y al ser decomprimidas, entran al torrente sanguíneo, toxinas enforma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio, creatinina, etc., yproduciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato.4. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL

La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturasabiertas, aunque también se ven en fracturas cerradas. La reparación debehacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de locontrario se presentará una gangrena isquémica distal, que terminará enamputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular,para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse en el postope-ratorio, con un síndrome compartimental.

Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura,


siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano.

5. INFECCIÓN

Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunquetambién una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puedecomplicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a uninadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. Setrata de una típica infección exógena, diferente en su fisiopatología, de laosteomielitis hematógena de los niños. Su tratamiento no gira únicamente enbase a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.

6. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN

Se dice así, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada,después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no seve la unión ósea completa, y radiográ-ficamente, todavía se observa la línea defractura. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión.

7. PSEUDOARTROSIS

Se llama pseudoartrosis, cuando después de haber transcurrido el tiemposuficiente para la unión ósea, no se ve el callo que puentea los extremosfracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observaradiotransparencia en la zona de fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor.

Se habla de pseudoartrosis hipertrófica, cuando se observa intento deformación del callo, como una expresión exhuberante en la periferia del trazo, yque se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante eltratamiento.

Se habla de seudoartrosis atrófica, cuando no hay signos de intento deformar callo; por el contrario, los extremos estan afilados, separados unos deotros, y se debe a la pérdida ósea, o también a daño por necrosis avascular.

8. CONSOLIDACIÓN VICIOSA

Se dice así, cuando los extremos de la fractura consolidan en malposicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.

9. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN - PSEUDOARTROSIS-CONSOLIDACIÓN VICIOSA. FISIOPATOLOGÍA

El retardo de consolidación, las pseudoartrosis y la consolidación viciosa,son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria.Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones, es bueno


recordar, cómo es el proceso de consolidación normal, y de qué depende parallegar a un final de tratamiento satisfactorio.

La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientescondiciones: (1. que los extremos óseos estén bien acomodadosrecíprocamente; buena reducción (BR), (2) que exista una buena inmovilización(BI) de esta acomodación, manteniéndose por el tiempo que sea necesario, y,(3) que llegue al ambiente fractura, un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS).Si no se presentan factores de interferencia, bastan estos tres requisitos paraalcanzar la consolidación normal (CN). Estas condiciones, clínicamente, puedenformularse de la siguiente manera:

BR + BI———— = CN NAVS

Pero cuando además, concomitantemente a la ruptura del hueso, existenotros factores agregados, tales como: (1. el daño con o sin pérdida de tejidosblandos, (2) la pérdida ósea, (3) la infección, y (4) transtornos estructurales enel propio hueso (osteoporosis, necrosis avascular), entonces, se requierenademás de otras actitudes curativas específicas (ACE), actitudes dirigidas aresolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. Se trata deactitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico, (MT).Clínicamente podría reformularse así:

BR + BI———— + ACE/MT = CN NAVS

Si alguno de estos factores falla, entonces no se llegará a la consolidaciónnormal. Cuando la reducción no es buena, es decir, cuando se ha hecho un malafrontamiento pero con buena inmovilización, la evolución es a la formación delcallo óseo, entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA; si lareducción es mala por interposición de partes blandas, no habrá consolidaciónpor esta razón, complicando a la PSEUDOARTROSIS. En este caso normo-trófica.

Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientoscontinuos o excesiva rigidez), entonces se presentarán anormalidades atribuiblesal medio inmovilizador tratante, impidiendo lograr la formación del callo, esdecir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). Si algúnfragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada, tiene altera-ciones del normal aporte vásculo sanguíneo, este fragmento complicará con


necrosis avascular, por lo tanto no habrá formación de callo, es decir habrá unacomplicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Si el caso es una fractura abiertadonde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego secae, no habrá unión ósea por pérdida de hueso, es decir tendremos una compli-cación de PSEUDOARTROSIS (atrófica).

Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, eltiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse, entoncesestamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN.

Las complicaciones, entonces, aparecerán cuando se alteran o manejaninadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrirpor responsabilidad del médico tratante (por ejemplo, no hizo buena reducción),o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo,malogrando la “buena inmovilización”), o por la gravedad de la pérdida ósea enel momento del accidente.

10. RIGIDEZ ARTICULAR

Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura,ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido almedio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación.Es reversible con la fisioterapia.

11. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK

Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofianeurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos ala fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas dedolor a veces intenso, tumefacción, limitación de los movimientos, piel lisatirante, brillante, con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar enbase a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios.

12. ARTROSIS SECUNDARIA

Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia defracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas, o también comoconsecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidadespor mala reducción, deformidades que alteran los ejes normales de la mecánicaarticular. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principalessíntomas.

13. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA

Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro


del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas.Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. En laactualidad se ha acumulado tal experiencia mundial, que ya no cabe duda desus bondades. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente, aun encontra de los más escépticos. Su lugar definido, sin competidores, son lasgraves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. Son muchos los reportesque demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados,puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Sinembargo, en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso, obviamente conllevariesgos, y como cualquier otra disciplina, exige una buena preparación yentrenamiento del cirujano para aplicarla.

Hacer fijación externa, quiere decir introducir clavos a través de los tejidosblandos hasta anclarlos en el hueso, e intentar con ellos a distancia, algunosmovimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantesa los extremos óseos (fuerza de compresión, de distracción, deflexivas,cizallantes o de arrastre). No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzaso para el intento de reducción, sino simplemente para sostener. Aparte de lasfracturas, son ejemplos de simple sostenimiento, los casos de fijaciones externaspara inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sustejidos blandos lesionados, o, para sostener transitoriamente “injertos porcolgajos a pierna cruzada”. También la fijación externa funciona como unexcelente complemento sostenedor, coadyuvante, para mantener temporalmentecasos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garan-tizan una buena estabilización.

Con la estructura externa del propio fijador, las movilizaciones de losextremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente, y, una vezlograda todas las movilizaciones, se mantiene al hueso in situ firmemente sinposibilidades de desplazamientos futuros. Los medios conectores externosson los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a losclavos, los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto.

En el Perú el Dr. Alfredo Aybar M., creó en 1977, el método de “fijaciónexterna descartable” o Sistema FED, como una forma más de osteosíntesisextrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquieraparato fijador externo. Se hace uso por lo tanto, de clavos transfixiantes o notransfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructuraexterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Con el pro-cedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. Elmétodo FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundodesarrollado, e incluso en algunos casos, resulta ser mucho mejor. Es de técnicasencilla, seguro y económico. En su forma, “en neutralización y provisional”,incluso puede ser aplicada por cirujanos generales.

La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientesconceptos:


(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simplealineamiento” de los extremos fracturados. Dicho de otro modo,maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremosóseos, bien sea con nuestras manos o haciendo uso de“aparatos” interconectados a los clavos, con la intención deacomodar los fragmentos, de comprimir, de traccionar, dedeflexionar o de desrotar, y

(2), “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” dela fractura después de haber conseguido el objetivo anterior.

El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y elpunto (2) con el “Set FED”.

Según Aybar, hacer fijación externa descartable no significa edificarmontajes de cualquier forma, no se trata de introducir clavos por doquier nihacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. Enesencia, el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fracturadespués de haber hecho su apropiada reducción, mediante sencillos montajesno rígidos, confortables y de buena apariencia. El sistema permite futuras co-rrecciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Con elsistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologíasmeritorias de la Fijación Externa. El autor le da mucho valor a la adecuadaperforación, introducción y anclaje de los clavos.

La metodología del FED, por su versatilidad, mantiene abierta una ventanaa la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condiciónpatológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatosfijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. Da laoportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. Obviamente, como todatécnica necesita de su curva de aprendizaje, del conocimiento y aplicación desu fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor, los clavosFED (autodesbrocantes, sistema antitermonecrosis, paso de hilo delgado,espaciado, cortante y profundo), varillas externas, cánula-guía, tope deprofundidad, plantilla antiequino, trefinas, acrílico de fraguado rápido, etc.

13.1. COMPLICACIONES EN FED

Como con cualquier técnica de tratamiento, en FED también existen lasprobabilidades de presentarse complicaciones, errores o dificultadesdurante su aplicación. En general, las complicaciones atribuidas al FEDson de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad delinstrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujanotraumatólogo. Más son los errores de técnica que las verdaderas compli-caciones del método. Describiremos sucintamente las complicacionesque se presentan, en conjunto por un lado los errores de técnica y porotro, de manejo de la propia lesión.


13.2. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Daños en los tejidos blandos- Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos

nobles (paquete neurovascular), por no hacer uso del reparo-agujay/o de la cánula-guía y el tope de profundidad.

- Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánula-guía.

Daño óseo- Perforación intraarticular, por falta de reparo y control radiográfico.- Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos

blandos.- Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación

en mala posición); problema de técnica operatoria.

Daños a los cirujanos- Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmi-

sión del SIDA–, por falta de protección inmediata.

13.3. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

- Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso.- Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos.- Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos.- Sangrado por las heridas de los clavos.

13.4. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO

- Infección a nivel de las heridas de los clavos.- Granulomas periclavo.- Necrosis avascular de terceros fragmentos.- Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la frac-

tura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis.- Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemen-

to que también puede originar desplazamientos óseos terminandoen consolidación viciosa, o, si se acompaña de macromovimientoscontinuos, complicar a pseudo-artrosis.

- Rajadura o rotura del cemento.- Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas.- Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral).- Periostitis en la zona de los clavos.- Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de

ejercicios).- Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador.- Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático.


- Refracturas por retiro prematuro del montaje FED- Escaras de apoyo del marco FED.- Edemas pertinaces.- Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por

termonecrosis).

14. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES

Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentranlas luxaciones, las fracturas y las lesiones de partes blandas. Las lesionesmás importantes corresponden a las fracturas. Las luxaciones o subluxacionesson verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación sise quiere obtener una buena función articular futura. Afortunadamente lasfracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones únicamente de partesblandas son mucho más frecuentes, pero asimismo son simples de tratar salvoexcepciones como las serias rupturas de ligamentos. En la rodilla son losmeniscos los que más se lesionan.

Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular.Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempose demora en lograr su reducción, que siempre tiene que ser exacta y anatómica.Se complican con artrosis secundaria.

14.1. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES

(SEGÚN AYBAR)

Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sindesplazamiento:

1. Fractura articular simple, aquélla con uno o dos trazos biendefinidos, de franca factibilidad, de acomodación exacta sólo por lavía quirúrgica, directa, e inmediata; de buen pronóstico (100% deopciones en casos agudos) para la función articular. Si son fracturassin desplazamiento, sólo ameritan a una simple inmovilización porvariadas técnicas, desde el reposo, pasando por las férulas o apa-ratos de yeso.

2. Fractura articular conminutiva, aquélla de múltiples trazos,incluyendo las impactadas con hundimiento. Se consideran dossubgrupos:

a) “moderadas conminutas”, tienen pocos trazos, dos o tres,grandes, de relativa probabilidad de ser armadas sólo por lavía quirúrgica, requieren de osteosíntesis mínima y ayuda


artroscópica; tienen un 50% de opciones de reconstrucciónexacta aun siendo casos agudos; son de pronóstico reservado,y

b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos, con gran-des hundimientos y hasta con pérdida ósea, imposibles de serreducidos anatómicamente, sin opciones de reconstrucciónexacta; son casos para realizar únicamente un simplealineamiento a foco cerrado, de pésimo futuro para la funciónarticular (100% de opción a complicar con artrosis a corto pla-zo).

Los medios de fijación varían según los fragmentos. Pueden usarsetornillos, clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadoresexternos con técnica de “ligamentotaxis”. Cualquier trazo articular que sepretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casosantiguos”), su pronóstico empeora. Del mismo modo, cuando la articulaciónes profunda (cadera, hombro), las vías de abordajes no siempre permitencomodidad para ver, reducir y fijar, por lo tanto, desmejoran su pronóstico.Igual que las fracturas simples, cuando no tienen desplazamientos, sóloameritan una simple inmovilización, sea únicamente con reposo o conférulas o aparatos de yeso.




Traumatismos de columna vertebral y pelvisDr. Teodoro Romero Fernández

FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA, CLASIFICACIÓN YTRATAMIENTO, USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. TRATAMIENTO

CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO

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Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación conla intensidad del mecanismo de producción, es necesario recordar que laexistencia de las lesiones elementales como: Esguince, desgarro miofascial ,contusión, avulsión, subluxación, luxación, fractura, fractura expuesta, puedenasociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre lamédula espinal y sus raíces con el continente óseo.

Es frecuente escuchar, que ante un traumatismo de la columna vertebralse asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso.

• ANATOMÍA FUNCIONAL

En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituidade la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que estáninmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior, el ligamentointerespinoso y el supraespinoso. La articulación interapofisiaria izquierda yderecha tienen todas las características propias de una articulación y de-sempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. Todasestas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujerovertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). En su conjunto, lacolumna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior, media y posterior,limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde lamitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisisespinosas la columna posterior. Por lo cual todo esto nos da una idea de laestabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas porlos diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico.

• MECANISMO DE PRODUCCIÓN

100 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS

A. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente dearriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Por ejemplo en las caídasde cabeza, en las zambullidas en piscinas de poca profundidad.

B. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba aabajo y de atrás hacia adelante , es decir en sentido oblicuo, máshiperflexión. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes, en las volcaduras,etc.

C. Compresión directa, cizallamiento: Cuando el agente traumatizanteviene en sentido horizontal. Por ejemplo: en los atropellos, en lasexplosiones, etc.

D. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turasmusculares violentas. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano, en elelectro shock para los orates.

• TIPOS DE FRACTURA

Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de produccióny la presencia o no de las lesiones neurológicas:

A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del bordeanterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior,quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas sondenominadas fracturas en cuña.

B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media yposterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Este tipode fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior delcuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de lasarticulaciones intera-pofisarias. Se denominan a éstas como fracturasconminutas. También pueden dividirse las fracturas en la columna verte-bral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad oinestabilidad.

• CLASIFICACIÓN

* FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA

a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior):Con alteración del eje vertebral- En flexión: - Fractura y luxación.

- Fractura conminuta.- Fractura en cuña.

- En extensión.


Sin alteración del eje vertebral.- Fractura por aplastamiento.- Fracturas marginales: anterior, posterior, lateral.- Fracturas horizontales: verticales, oblicuas.

b) Fractura aislada del arco posterior:- Fractura de la apófisis transversa.- Fractura de la apófisis espinosa.- Fractura de la apófisis articular.- Fractura de la lámina y pedículos.

* FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA

• CLÍNICA

Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas,se presentan con dolor, impotencia funcional, deformación, aumento de volumen,equímosis y crepitación en algunos casos. La zona mas frecuentemente afectadaes la dorso lumbar conocida también como charnela, debido a que allí terminala cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Aquí también se localiza elplexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral.1. COLUMNA CERVICAL

Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos quedividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas, atlas-axis) y la bajaa partir de C-3 hasta C-5. La columna cervical está francamente expuesta debidoa su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica, lo cual condicionauna serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo), asociada a lasfracturas.

La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad,lo que la hace vulnerable a los traumatismos; se da en accidentes deportivos(clavadistas), accidentes automovilísticos; y el mecanismo de producción eshiperflexión o hiperextensión (latigazo).

En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas,extrusiones discales, hemorragias meníngeas, perturbaciones en el sistemaarterial vertebral, etc.; todo en ausencia de lesión ósea. Se presenta dolor ycontractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visiónborrosa, lagrimeo, pérdida de equilibrio).

La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la más común es ladel arco posterior, por hiperflexión, hiperextensión o compresión. Se presentadolor en la región suboccipital, contractura muscular, sustentación manual dela cabeza para poder cambiar de posición, limitación funcional, disfagia,parestesias, anestesia del suboccipital.


La fractura del cuerpo del Axis sin luxación, no difiere de la del atlas. Lafractura de la apófisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexión cefálica,la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoidesal canal raquídeo es mortal.

La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentosatloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que elodontoides penetra en el canal raquídeo; si la luxación se asocia a la fracturadel odontoides, el ligamento transverso se mantiene intacto, reduciéndose laposibilidad de lesión bulbar. La luxación y la luxofractura también pueden darsepor hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural.

El síndrome de GRISSEL, subluxación rotatoria del axis, posee unaetiología discutida, vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos.

Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas porla conformación de los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidadsegmentaria, las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El mecanismomás frecuente es la hiperflexión, la fuerza traumatizante es a nivel de la cabezapor lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. Las vertebrasse aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. A veces lahiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante,quedando de esta manera, engatilladas las apófisis articulares. Las lesionesmedulares pueden ser: contusiones, compresiones, sección, hemorragias oisquemia vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo demuerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales.

2. COLUMNA DORSAL ALTA

En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a laprotección que tiene por la jaula torácica, pero es necesario señalar que antefracturas del manubrio esternal, observemos cuidadosamente la tercera dorsalya que frecuentemente se asocia a fracturas.

Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y eltronco. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidaden cuña; se puede observar también en casos de electroshock o convulsionestetánicas. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por logeneral son estables, aquejan poca sintomatología sobre todo dolor.

3. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR

Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones delraquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectoscomprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexión brusca con o sincompromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensión; la causadeterminante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas.

En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al deangulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal,


pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con menosfrecuencia se presentan fracturas conminutivas, a veces con fracturas del arcoposterior (fractura de los pedículos, luxación de las articulaciones apofisarias,desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canalneural.

Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%, con desplazamientoanterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidado fragmentación del cuerpo vertebral; para producirse esta lesión es necesarioque se fracturen las apófisis articulares.

4. COLUMNA SACRO COXÍGEA

Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea, cuando node las fracturas de los dos primeros segmentos, por caída en posición sentada.

• DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografíassimple frente, perfil, oblicuo izquierda, oblicuo derecha; una tomografíaaxial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas; exámenescontrastados como la mielografía, resonancia magnética, que nos daránuna mejor apreciación de las partes blandas afectadas.Especificando: radiografías anteroposterior, transbucal o transoral (paraC1, C2), lateral, oblicuas, y laterales en hiperflexión y en hiperextensióny occipital en el caso de las cervicales; en columna dorsolumbar:radiografía frente, perfil y oblicuas.

• DIAGNÓSTICO

Después del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intensodolor en el segmento vertebral comprometido, identificable a la palpaciónde las apófisis espinosas; se aprecia envaramiento del raquis porcontractura muscular. La flexión del eje vertebral se traduce por aumentode la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de lacifosis lumbar.La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escasovalor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje.El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia oausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los díasinmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retenciónurinaria.El pronóstico depende del tipo de lesión, las fracturas cunei-formes curansin secuela funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelasdolorosas o limitaciones funcionales.

• TRATAMIENTO


Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis,se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulacióndel paciente; no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombrosy los miembros inferiores o sentarlo; se le debe trasladar en decúbitoprono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera).

El tratamiento puede ser de dos tipos:

A. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sinlesión neurológica, durante cuatro semanas. También se pueden utilizarcorsés ortopédicos tipo collarete, corsé dorsolumbar rígido semirrigido.Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos deyeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar.La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadasen hiperextensión, que permite corregir las desviaciones del eje. Elfragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba ylo inverso sucede con el segmento inferior, además el ligamento comúnanterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentosanteriores desplazados, contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco defractura.

Métodos de hiperextensión:

a) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral yse elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas.

b) Método de WATSON-JONES. El paciente en decúbito ventralapoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30cm; los hombros apoyados en la parte más alta y los miembrosinferiores en la parte más baja, quedando el tórax y la pelvis en elaire, produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, ven-ciendo la contractura.

c) Método de BOHLER. Paciente en decúbito supino, tracción haciaarriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobredos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferio-res.

De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días lareducción, permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama duray con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar.

La hiperextensión está contraindicada:

- En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canalneural, porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza enextensión previa tracción cefálica).

- En luxofractura con enganche de las apófisis articulares, porque la


hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior dela vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hastadesenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión, pero másseguro será la reducción cruenta, con escisión de la apófisis articular,facetectomía y la artrodesis).

B. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturasinestables y en las que presenten lesión neurológica; por ejemplo:reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno porabajo de la vértebra afectada, utilizando las barras de Harringhton.

• COLUMNA CERVICAL ALTA

Aquí se producen fracturas en el atlas, tanto en su arco anterior comoposterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones), en este segmentoguarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cualse puede fracturar en su vértice, en su parte media, en su base, siendo lade mayor complejidad la producida en parte media ya que es asientofrecuentemente de pseudoartosis, la cual se tratará mediante el entornilladopor vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán concollarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en lasfracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediantela artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Cuando no hay presencialesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses.

• COLUMNA CERVICAL BAJA

En la columna cervical baja, las fracturas estables se tratarán tambiéncon collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas; las fracturasinestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediantela artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo.Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosastipo esguince leve a severos (grado I, grado II, grado III) como consecuenciade movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuandoel individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajeroen auto u ómnibus. Encontrándose clínicamente al paciente: presentarigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como siestuviera modelando. En el examen radiológico se debe solicitar frente yperfil en hiperflexión y hiperextensión; algunos la denominan radiografíasfuncionales. Es frecuente encontrar en esta posición, sobre todo en la deperfil, una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará coninmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas.

• COLUMNA DORSO LUMBAR


Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación deun corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de unaparato de yeso por 3 a 4 meses.Las fracturas inestables, sin lesión neurológica se podrán tratar con uncorsé de yeso durante l2 semanas, a las que presenten lesión neurológicase les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentariamediante los procedimientos de artrodesis interpediculares, técnica deLuque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo, quedebe ser obtenido de la cresta iliaca.

• FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA

Llamada la fractura de los picapedreros, se produce en la séptima cervicalo primeras dorsales, por una contractura muscular violenta; puedepercibirse un chasquido o dolor. El diagnóstico es radiológico y eltratamiento es por inmovilización en hiperextensión.

5. FRACTURAS DE PELVIS

Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida delvolumen sanguíneo, que en algunos casos es severo, provocando shockhipovolémico, y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminalesde los sistemas genitourinario y digestivo.

5.1. ANATOMÍA FUNCIONAL

El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementosóseos: íleon,isquion y pubis,delimitando dos columnas, la anterior y laposterior.La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana, el pubis,las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. Esta columna se relacionacon la uretra membranosa, la vejiga y la vagina; a nivel del agujero obturadortiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz,en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso delcrural que se convertirá en femoral.La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro seencuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tresligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendolos más importantes estos dos últimos conjuntamente con el granligamento sacrociático mayor. Esta articulación es importante para verificarla normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente laexistencia de esguinces severos (grado II, grado III) que producirán dolorconstante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. Serelacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas


con el intestino grueso ascendente y descendente; y con las ramas de lailiaca primitiva en sus orígenes.

5.2. CLÍNICA

Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos,volcaduras, caídas de altura, etc., por lo que es menester considerar entodo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana.Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión, palidez,taquicardia, y anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock.En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras decompresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas;la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientosanormales en algunos casos asociados a crepitación . Es importanteobservar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya queéstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamientodel anillo pelviano.Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examenvaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando sesospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columnaanterior.

Clasificación:

a) Fractura del anillo pélvico- Aisladas:

- Disyunción púbica leve.- Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas.- Fractura del cuerpo del iliaco.- Subluxación sacroiliaca.

- Combinadas:- Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral

con disyunción púbica.- Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o

fractura del iliaco.

b) Fractura del acetábulo:- Ceja anterior o posterior.- Columna ilioisquiática o iliopúbica.- Complejas, conminutivas.


c) Fracturas sacrocoxis

d) Fracturas por desprendimiento tuberositario.

5.3. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvisósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con elfoco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en60º en sentido cefálico, esto nos va a permitir ver en toda su amplitud lacolumna anterior (región púbica y ramas iliopubianas, e isquio pubianas)y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los proble-mas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones.Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares sepodrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartarlesiones de partes blandas, solicitaremos una resonancia magnética.

5.4. TRATAMIENTO

1. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente soluciónsalina a chorro dependiendo de sus funciones vitales.

2. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito.3. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al

lado afectado. Si hubiera un desplazamiento marcado, realizartracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspon-diente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción.

4. Si el estado general lo permite, realizaremos fijación externa parainmovilizar rígidamente el anillo pelviano.

5. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha deun shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal,administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar losniveles normales.

6. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad deocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura.

7. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturasde la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columnaanterior; se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir lacicatrización adecuada, la misma conducta se realizará para lasfracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas.

8. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturassacroiliacas; se debe proceder a la reducción cruenta y a lainmovilización rígida, cuando no a la artrodesis, mediante lacolocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa.

A) ANILLO PÉLVICO


1. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisisdel pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas, y posterior a través de laarticulación sacroiliaca, iliaco o aleron sacro.

Hay dos tipos de desplazamiento:- En giro, en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica, mayor

a 2 cm, existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxaciónarticular).

- Ascenso de la hemipelvis.

Clínica: Deformación pélvica, equímosis pubiana, inguino-crural, escrotal,periné, región glútea. Dolor, impotencia funcional, maniobra de LARREY(compresión excéntrica de iliacos), VERNEUIL (compresión concéntricade iliacos), GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior).Complicaciones: Lesiones, uretrales, vesicales, rectales, hematomasretroperitoneales (peritonismo e íleo), lesión de la arteria hipogástrica.Radiología: Anteroposterior, radiografía de entrada y de salida de la pelvis.Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica,sondaje vesical o talla, laparotomía explorativa, colostomía, etc.Específico: Cama dura, tracción esquelética, calzón de yeso, RIC y fijaciónexterna, RC y fijación interna, artrodesis sacroiliaca.

2. Fractura doble anterior: por compresión lateral, tratamiento camadura.

3. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractu-ra de las ramas, fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclis-ta”), subluxación sacroiliaca.

Tratamiento: Cama dura.

B) FRACTURA DEL ACETÁBULO

Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas ensentido longitudinal con el MI en abducción y flexión, asociado a luxacióncoxofemoral.El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo, fondo, ceja o columnaanterior y ceja posterior. La protusión central se denomina luxación centralde cadera.

Clínica: Marcada impotencia funcional, dolor, acortamiento de laextremidad, posición púdica o impúdica.Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º).Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna, tracción enparalelogramo, artroplastía total o artrodesis.

C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS


Más molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a vecesse complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.

Tratamiento: antálgicos, AINES, infiltraciones de anestésico local concorticoides; en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resecciónquirúrgica.

D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS

Por contracciones musculares violentas en deportistas.

Clínica: dolor en tuberosidad.Tratamiento: Reposo en cama dura.




Traumatismos del hombro ycintura escapular

Dr. Pedro Pardo NoriegaFRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. LUXACIÓN

ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DELCUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. CLÍNICA, CLASIFICACIONES,

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COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO

1. FRACTURA DE CLAVÍCULA

Es una lesión común, frecuente en la infancia y la adolescencia y rarasveces requiere tratamiento quirúrgico. La fractura se produce por un golpe directoen el 94% de los casos. En más de 2000 casos estudiados por Neer, encontrósolamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10habían sido quirúrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientesoperados (Lámina 14:2).

1.1. CLÍNICA

Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce lafractura de clavícula. El paciente experimenta intenso dolor, impotenciafuncional, se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT); seaprecia deformación en la zona de clavícula, un aumento de volumen y enalgunas oportunidades equímosis, y desaparición de fosa supra einfraclavicular.

1.2. CLASIFICACIÓN

La fractura puede ser:

a. Fractura simple o a varios fragmentos.b. Fractura del extremo interno.c. Fractura del extremo externo.

114 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR

d. Fractura de la parte media.

a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dospartes. A varios fragmentos, es aquélla donde se fractura en más de dospartes.

b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que está en articulacióncon el esternón, es de presentación muy rara, no pasa de 3% (Lámina14:5). Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en elextremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puedeser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante,otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. Gene-ralmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.

c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavícula se articula con elacromiun, tampoco son muy frecuentes, representan sólo el 9% (Lámina14:3). No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxaciónacromioclavicular. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación,tumefacción y algunas veces equímosis.

d. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes; representan enalgunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). Las partesfracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción delesternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso delmiembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera seproduce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar.

1.3. COMPLICACIONES Y SECUELAS

a. Lesiones pleuropulmonaresb. Lesiones vasculares y nerviosasc. Pseudoartrosisd. Cabalgamientoe. Englobamiento vascular y nervioso.

a. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla, de maneraque una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonarproduciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritación pleural,produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parénquimapulmonar (lesiones raras).

b. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexobraquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a unaintervención quirúrgica urgente.

c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuenciaque las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. Noexiste una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización,


produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de lafuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos.Este tipo de fractura requiere de operación. La causa de su presentaciónes: corto tiempo de inmovilización, muchos fragmentos o tejido interpuestoen los extremos de la fractura o fracturas ya operadas.

d. También es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya enel callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio, como ya sedescribió, por estar cerca de estas estructuras. También es necesariooperar.

Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentaciónfrecuente.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casosde complicaciones y secuelas.El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente sefractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto yrecupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. Elproblema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unaspuntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote dealguna dama.El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6), que consisteen colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros haciaatrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casoses preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda ytirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Al final se ve que pordelante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro ahombro. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. En losniños, hasta los dos años, se usa un cabestrillo. Éstos no tienen fracturasmúltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cualmantiene la clavícula con su longitud normal.El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular, lo cuales una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar aun desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona,elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmentoque es agudo y perfora la piel.Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann(Lámina 14:7), placas (Lámina 14:8), resección parcial del extremo distalde la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campodelicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por sernecesaria se hace la intervención y no por razones estéticas, porquemuchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño


defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento.

2. FRACTURA DE ESCÁPULA

No son de presentación frecuente. Generalmente son por violencia directa.Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. La mayoría de lasfracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y losresultados son de excelente funcionalidad.

2.1. CLÍNICA

Hay dolor en la región de la escápula, hematoma sobre la misma,impotencia funcional. Cuando se fractura, además, el cuello quirúrgicodel húmero se produce una “pseudocharretera”.

2.2. CLASIFICACIÓN

La fractura de escápula puede ser:

a. De cuerpob. Cavidad glenoideac. De cuello quirúrgicod. De acromiune. De apófisis coracoides

a. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción, no es necesariouna correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad.

b. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: unocuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Estoproduce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo(fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo deceja (indirecta). En este caso es por avulsión, como cuando se arranca eltríceps produciendo una rotura de la ceja inferior.

c. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento pordelante o por detrás. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no esarticular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber muchodesplazamiento; un cabestrillo es suficiente.Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajoy adentro se produce una deformación en “falsa charretera”, hay quetraccionar el húmero para procurar su reducción.

d. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. Ungolpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde delmismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. Se presenta


impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simplee. El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula.

Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se producepor una contracción violenta de los músculos que inserta: porción cortadel bíceps, coracobraquial y pectoral menor. Éstos arrancan el coracoidesproduciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre lafosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoidesfracturado. El tratamiento es simple, sólo se necesita un cabestrillo.

2.3. TRATAMIENTO

La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. Con sólo uncabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados;el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejeciciospor dos semanas más, son para evitar la periartritis escapulohumeral enpersonas mayores de 40 años; pero hay casos en que sí se requiere,como en los siguientes:

a. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos seintroducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentospara hacer posible el movimiento de abducción del hombro.

b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apófisiscoracoides sostiene varios músculos además del l igamentocoracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidadacromioclavicular.

c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuartaparte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral, debe poreso ser reparado.

El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula, en el cuello o en elacromio, pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo oun Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico,se recomienda osteosíntesis con placa en T.

3. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación, cuyaimportancia depende del compromiso de una serie de estructuras quecompromete: el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular,cápsula articular, músculos deltoides y trapecio.

3.1. CLÍNICA

Dolor en la articulación acromioclavicular, deformación del hombro segúnel grado de afección.


3.2. CLASIFICACIÓN

En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxaciónacromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwoodcomo veremos:ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-vicularesagregándole dos más posteriormente.

TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no haydeformación del mismo, sólo dolor. Los ligamentos acromioclavicularesestán normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RXse aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular(Lámina 15:1).

TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de lacápsula, hay ligera deformación del hombro, mucho dolor. La clavículaestá inestable (Lámina 15:2).

TIPO 3. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamentoesternoclavicular, cápsula, ligamento coraco-clavicular y desinserción deldeltoides en la zona clavicular, se produce una gran separación de laarticulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3,4). Estas tres sonsemejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE.

Rockwood agregó una y posteriormente dos más.

TIPO 4. La lesión es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavículase ha introducido dentro del trapecio.

TIPO 5. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares,coracoclaviculares, cápsulas además los músculos deltoides y trapecioseparándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación sesepare tres veces más de las anteriores. Esta separación tan grande esapreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla alacromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”.

TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducciónforzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del huesocoracoides y delante del mismo en su base.

3.3. TRATAMIENTO

En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común, es decir, elincruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesión con el métodoincruento, pero según la gravedad, se opera escogiendo la variedad de


métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas,enclavijamientos (Lámina 15:5); se colocan tornillos, alambres, hilos noreabsorbibles, transplantes de músculos, resección de extremo externode clavícula. Se pueden realizar técnicas combinadas, cada una tienesus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Se trata de evitar quequede una clavícula levantada si no es operado, haciendo deforme el hom-bro. Además se recuperan los movimientos y la fuerza.

4. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL

Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabezahumeral. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Hay abducciónde más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Se examinael pulso radial. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides,por lesión del circunflejo.

4.1. CLASIFICACIÓN

Pueden ser:

- Luxación anterior (Lámina 15:7)- Luxación posterior (Lámina 15:9)- Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8), luxación erecta o

vertical- Luxación superior

El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. La actitud de laluxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. Laluxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica; la superiores rara y se acompaña de fractura de acromión.

4.2. COMPLICACIONES

a. Irreductibilidad primitiva.b. Lesiones vasculares.c. Lesiones nerviosas.d. Ruptura del reborde glenoideo.e. Fractura del troquiter o cuello.f. Ruptura del tendón del supraespinoso.g. Parálisis del circunflejo.h. Luxación recidivante de hombro, en jóvenes.i. Rigidez de hombro en mayores de 40 años.

Fractura del troquiter, fractura del cuello quirúrgico, introducción a la cavidadtorácica de la cabeza fracturada, parálisis del circunflejo y desgarros del


manguito rotador. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombroen los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años.

4.3. CLÍNICA

El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoidesse deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espaciohendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esasespecies de escobillas en los hombros de los antiguos militares, es decirla charretera; hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducirel húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10).Los movimientos también son sumamente dolorosos. Frecuentementese presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidaden el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equímosis, nitumefacción, es menester examinar el pulso radial; la actitud del miembroes además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación, peroésta a diferencia del arrancamiento puro, al hacerse la reducción, vuelvea su lugar normal.

4.4. RADIOGRAFÍA

Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides.Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede sersubcoracoidea, subglenoidea, retroglenoidea etc. Se puede apreciar lafractura del troquiter o fractura del glenoides. Cuando se sospecha unaluxación posterior insistir en una incidencia axial.

4.5. TRATAMIENTO

Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen variosmétodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que elbrazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamenteacolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembrosuperior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción; el húmeroregresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12).El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar alpaciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila, ycogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. Estoes mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Otrométodo es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente suje-tada por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El médico tra-


tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente ylongitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. Tambiénes mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea frecuentemente elmétodo de KOCHER: el paciente está echado, el médico toma el codocon una mano, flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzandola adducción, luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo llevahacia adelante y finalmente hace rotación interna; se siente que el húmeroha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. El luxadosiente gran alivio (Lámina 15:11). Luego en todos los casos se coloca unvendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamientode rehabilitación. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reduccióncorrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para queconsolide el troquiter. Si la fractura del troquiter es muy grande, entoncesdebe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°, por peligrode reluxación, o sino es posible operar colocando un tornillo o algúnelemento que lo fije a su lugar.

5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL

Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado aconclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorarla función. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1).5.1. CLÍNICA

Dolor en el hombro; en las impactadas hay más movilidad y menos dolorque en las no impactadas, que son más dolorosas. Hay impotenciafuncional, algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN,en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica.

5.2. CLASIFICACIÓN

Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral,troquín, troquiter y diáfisis humeral. Neer clasificó las fracturas endesplazadas y no desplazadas. Las fracturas no deben tener más de 10mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que quedenaceptablemente bien.También es importante considerar la estabilidad de una fractura. Unafractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmentoestá junto al otro y no se nota el desplazamiento, es porque está impactaday el tratamiento es más sencillo, la rehabilitación es más corta y losresultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en elmismo lugar pero desplazada es más dolorosa, no se puede rehabilitartemprano y el tiempo de curación es más lejano. Es importante pues,


estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse unaevaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico.Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optarpor una condición quirúrgica según el tipo de fractura.

Se presenta:

- Fractura del cuello anatómico- Fractura del cuello quirúrgico- Fractura en dos partes- Fractura en tres partes- Fractura en cuatro partes

• Fractura del cuello anatómico

Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral,son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagosque no tienen irrigación propia. Éstas pueden estar acompañadas de troquíno troquiter, que son independientes de la cabeza y no se necrosan.

• Fractura del cuello quirúrgico

La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico.Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejidoblando, éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable, por loque hay que tratar de conservarlo.

• Lesión en dos partes

Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona deinserción. Si es el troquín el que se desprende, se producirá una rotaciónexterna del brazo por haberse liberado el subescapular; si se desprendeel troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotacióndiscreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2,5, 10,11)

• Lesión en tres partes

Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. Elfragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedanalgunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis.Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín, lacabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tenerpresente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6,7).


Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción, hay un desplaza-miento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre.Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8,9).

• Lesión en cuatro partes

Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisishumeral) acompañados de las tuberosidades, troquín y troquiter; muchasveces es irreductible, sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hayque colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permitarecuperar su función.

5.3. TRATAMIENTO

Depende del tipo de lesión. Las lesiones del cuello anatómico general-mente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter, por lotanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se emplearáel tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se hará unreemplazo de la cabeza con prótesis.

Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas atejidos con irrigación, por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puedetratar con métodos simples, colocando preferentemente VELPEAU deyeso. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse conestabilizador una placa en T. (Lámina 16:12,13). En los casos de fracturasa 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo(Lámina 16:14,15,16).

En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento esconservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tressemanas seguido de rehabilitación; en las desplazadas el tratamiento esquirúrgico, si es troquiter (Lámina 16:2,3,4) con tornillos de esponjosa ocerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.

6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO

Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con ellugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como lasdel tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervioradial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervioproduciendo una parálisis del mismo.

6.1. CLÍNICA


Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fracturallamada obstétrica.Presencia de dolor, deformación, impotencia funcional, movilidad anormal.Examinar el pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano.

6.2. CLASIFICACIÓN

Según AO:a. Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal.b. Tipo B, trazo con tercer fragmento.c. Tipo C, conminutado.

Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabezahumeral y sobre la región supracondílea, es decir en la parte del cuerpo odiáfisis del húmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra elcanal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces selesiona por la fractura. No es frecuente la lesión vascular pero no sedescarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y latemperatura.

6.3. COMPLICACIONES

a. Lesiones vasculares (arteria humeral)b. Lesiones nerviosas (parálisis radial)c. Interposición musculard. Pseudoartrosis

Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy pocofrecuentes.

Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación, pero unbuen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentosdespués de la operación ya que el paciente puede creer que se haparalizado por el acto quirúrgico. Las graves lesiones del nervio radial, esdecir las parálisis por sección, pueden ser reparadas mediante transplantesmusculares, evitando así que la recuperación sea muy larga.

Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que noconsolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hayinterpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior,no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial yno consolida; caso de fracturas transversas formándose una zona fracturariamóvil y deformante.

6.4. TRATAMIENTO


En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el “yesocolgante” de CALDWELL.En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo defractura que presiona el nervio o hay lesión vascular, se requiere deoperación. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos, muyusados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo.Según los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas,espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia comosucede con las heridas por armas de fuego, que agravan la lesión pudiendoquedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva.Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta deafrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Pues se usa el “yesocolgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso delbrazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8 semanas.Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo deconsolidación” y hasta “pseudoartrosis, debiendo ser operadascolocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso,pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Las fracturasoblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidanbien con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse elmétodo quirúrgico, de la misma manera como se explicó en el casoanterior.Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fracturacolocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial,o si se considera mejor, fijadores externos.

En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego,se usan los fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir “losfijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar.Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está alalcance de todos los pacientes. Este método es igual a todos los fijadoresexternos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores dela barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazadospor una sustancia acrílica, pudiendo ser descartados al final del trata-miento.En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea, semantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y talvez de nervio para mejorar la reparación.En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en lareparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que asílo dicen, pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización delas articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada lafractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejormétodo y para eso se requiere de un especialista experto.La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de


neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantesmusculares que reemplazan la función en tiempo más corto. En otroscasos, cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervioy se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto denervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero.Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavosintramedulares. Dentro de los métodos de reparación se usan tambiénlos clavos trabados que evitan el colapso, es decir la pérdida de longituddel húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura, por loque es preferida también en otros países. Nosotros usamos placas yclavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables(FED).

7. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS

Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal, medioo proximal de la clavícula. Generalmente son por caídas sobre el brazo.

Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separaciónde los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamentocoracoclavicular. La reparación es con poca deformación del hombro, hay dolorque con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo.

En las de tercio medio que son las más frecuentes, se aprecia unazona de deformación muy pequeña, porque el tubo perióstico es fuerte y lamantiene en su lugar. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior.Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula;una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Pocas veces haydesplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de lafisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchosacostumbran el vendaje en 8. La curación es rápida si el niño es muy pequeñohasta los dos años en dos semanas está curado de éste, si tiene más edad semantiene inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza quetiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fracturadesplazada, fuera del periostio, éste se mantiene unido a toda la clavícula pu-diendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmentode la misma a causa de la fractura, apreciándose así una clavícula doble.

Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sinoseparaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osificaentre los 20 y 24 años, haciéndose una fractura tipo SALTER I o II.

8. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS

También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños peropor la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos.


8.1. CLASIFICACIÓN

ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:

TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no sepresenta deformación. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. La RX noindica fractura.

TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsulaarticular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido alperiostio. También hay ruptura del manguito perióstico.

TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no delcoracoclavicular que continúa pegado al periostio. Presencia de desgarrodel tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. Se aprecia elhombro con un defecto en la parte proximal.TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de laclavícula y ésta se va para atrás.

TIPO V.- Es la más grave e indica un traumatismo mayor. Es semejantea lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforadolos músculos deltoides y trapecio.

8.2. TRATAMIENTO

Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturastipo III, IV, y V son quirúrgicas. En ocasiones se puede presentar elfenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostiocomo ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defectopor razones esté-ticas.

9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DELHÚMERO EN NIÑOS

En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en lasepífisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en losmás pequeños. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentanhay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).

9.1. TRATAMIENTO

Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocándole un


VELPEAU. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. Previamente es preferibleel intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa conuna cruenta.

En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento seremodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. Las fracturasmuy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNERcolocándose como tutores hasta lograr su consolidación; luego se retiran.

En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan conmenos frecuencia, el tratamiento cruento no es común y el uso de unyeso colgante es una buena alternativa; solamente serán quirúrgicosaquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normalen un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el focofracturario.Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamientosobre todo del nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentrode la fractura. Otras veces después de iniciado el tratamiento puedeproducirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentrodel callo reparador de la fractura.






Traumatismo de codoDr. Sotero Igarashi Ueda

FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO;CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO;

11

PRONACIÓN DOLOROSA

La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero,llamada también paleta humeral, la extremidad proximal del cúbito llamadoolecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial.

En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos:

a) Fracturas expuestas.

b) Síndrome de Volkmann, sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturassupracondíleas, de los niños por extensión con mediano o grandesplazamiento.

FRACTURA DE CODO

Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo lasclasificaciones de AO, que M. E. Müller, utiliza para las fracturas distales delhúmero.1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL

HÚMERO

1. A. Extraarticulares 2. B. Unicondíleas. 3. C. Bicondíleas.

1. A. Fracturas extraarticularesA1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en

ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a

134 TRAUMATISMO DE CODO

consecuencia de una luxación de codo.A2. Fractura supracondílea simple.A3. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta.

2. B. Fracturas unicondíleas intraarticularesB1. Fractura de tróclea.B2. Fractura condílea.B3. Fractura tangencial de tróclea.

3. C. Fracturas bicondíleasC1. Fracturas en Y.C2. Fractura en Y con conminución supracondílea.C3. Fractura conminuta.

1.1. DIAGNÓSTICO

Por la clínica: tumefacción, dolor e impotencia funcional; en estasfracturas, está latente la enfermedad de Volkmann, que ya se definióactualmente, como un síndrome compartamental y no isquémico comose creía hasta hace poco tiempo. Sobre todo en niños, esta enfermedadno se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemostener un diagnóstico presuntivo, por medio de un buen examen clínico.

1.2. TRATAMIENTO

En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento será incruento. En loposible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuandose inmoviliza cilíndricamente. Las desplazadas, en la mayoría de los casosson quirúrgico, ya que en los casos con reducción cerrada generalmentese desplazan. Para la fractura en A1, bastará con uno o dos tornillos enlos adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro, sin anestesia.En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuadapara la pronta movilización, que pueden ser: desde tornillos, placas,tornillos de esponjosa, placas anguladas, placas en Y o en T, doble placas,alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo importante es procurar una bue-na fijación para la pronta rehabilitación. En los casos con lesión vascular,antes de dicha cirugía, la fractura debe estar reducida y fijada adecuada-mente.

2. FRACTURAS DE OLÉCRANON

a. Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta.b. Fractura transversa de olécranon.c. Fractura multifragmentaria.

2.1. DIAGNÓSTICO


Clínico radiológico.

2.2. TRATAMIENTO

En general las desplazadas son quirúrgicas, las transversas con obenque.Las oblicuas, con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentariascon tornillo de tracción 2,7; tras reducción, fijación con dos agujas deKirschner y cerclaje de alambre (obenque).

3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL

a. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un torni-llo de esponjosa de 4 mm.

b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos torni-llos de tracción de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, pordebajo del ligamento anular.

c. Fractura de cuello, se permitirá una angulación de 15°. Si no es así, sereducirá y se fijará con un alambre de Kirschner, incluyendo la paletahumeral sobre todo en niños, o clavo de Steimmann en adultos.

4. LUXACIÓN DE CODO

a. Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamen-tos sobre todo el anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paletahumeral. Es la más frecuente de las luxaciones de codo, en proporciónde 7 luxaciones de hombro por una de codo.

Clínica: tumefacción, dolor, impotencia funcional, resistencia elásticaaunque hay movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutosse puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a suproducción. Pasados los 30 minutos, generalmente es necesaria unaanestesia para su reducción. Para la primoluxación se precisa unainmovilización de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible elyeso circular y la enfermedad de Volkmann.

b. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente sedesplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral.

Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional.Diagnóstico: clínico radiológico. Muchas veces pasa desapercibida estaluxación por no presentar un desplazamiento posterior.Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. Lareducción es sencilla en manos experimentadas.


c. Luxación de cabeza de radio

a) Hacia adelante.b) Hacia atrás.c) Hacia el lado externo.d) Hacia el lado interno.

Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. Lareducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamentoanular.

d. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienenmenos de 4 años de edad, la cabeza radial es oval y cuando se produceuna tracción en pronación, el resultado es una subluxación distal de radioy llanto continuo.Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codoconservado pero con bloqueo en pronación, impotencia funcional y llantocontinuo.Tratamiento: reducción sencilla, presión sobre la cabeza radial,supinación y flexión del codo. Bastaría con este tratamiento, pero secolocará un vendaje para mayor seguridad.

5. LUXOFRACTURA DE CODO

• Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio confractura del tercio proximal del cúbito. Se describen cuatro tipos, pero lamás común es la descrita anteriormente. En este caso, lo más importantees la reducción de la cabeza del radio. En muchas ocasiones hemosencontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis, dejando la cabezade radio luxada. Lo más importante en estos casos, nuevamente lovolvemos a repetir, es la reducción de la cabeza de radio.

• Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener untope el olécranon, éste se desplazará hacia la parte posteriorproduciéndose la luxofractura por la coronoides. En este caso, si es quese pudiera reducir sin mayor problema, tendremos que hacerlo suavementey colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanentevigilancia.

6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO

a. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar unainmovilización como una reducción incruenta.

b. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Enambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento, siendo la reducción muydificultosa, por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta yuna fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular.


c. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de másrealizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso, por lo tanto, seprocederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera:pueden ser 2 placas y tornillos, puede ser una placa en radio y unaintramedular en el cúbito o viceversa, y por último dos intramedulares, unaen cada hueso.



Traumatismos de la cadera y muslo

Dr. Víctor Bustamante Camacho,Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

LUXACIÓN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDADPROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR, EN ADULTOS Y NIÑOS, CLÍNICA,

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CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

1. LUXACIÓN COXOFEMORAL

La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muyestable, pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo, prolongadoademás por el rodete cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayorincidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tieneque ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexióny adducción, un trauma en el eje diafisario del fémur, impulsa la cabeza contrala cápsula, desgarrándola, estableciéndose la luxación; o en casos dehiperabducción forzada, la cabeza sale en luxación subcotiloidea.

1.1. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A)

Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilodividiremos el coxal en cuatro áreas:

1. Luxación iliaca: es posterosuperior; es la más frecuente.2. Luxación isquiática: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.3. Luxación púbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.4. Luxación obturatriz: es anteroinferior; la cabeza está junto al agujero

obturador.

1.2. CLÍNICA

Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurogé-nico delpaciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulaciónestán bloqueados y se aprecia una fijación elástica.

154 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO

El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característicade cada tipo de luxación:

• En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión, rotación internay adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2,3).

• En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa,abducción y en extensión.

• En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa,abducción y flexión (Lámina 22:1).

• En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna,adducción y flexión.En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hayacortamiento y ascenso del trocánter mayor; la cabeza femoral no sepalpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa, en donde existeuna depresión, en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa,pubis, etc., según el tipo de luxación.El examen radiográfico es útil, pues aparte de su valor legal, nos indica sihay fracturas concomitantes.

1.3. TRATAMIENTO

La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuantomás tiempo permanece la cadera luxada, es más probable la necrosisavascular de la cabeza y la artritis postraumática.La reducción debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilladesmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudantefija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacasanterosuperiores, el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90ºpara relajar los músculos posteriores del muslo, y luego se tracciona enla dirección del fémur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquidoque acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas lasmaniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posiciónen que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado esuna variante del método de ALLIS. La luxación reducida es estable y si alsoltar la tracción se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de laceja posterior.El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. Clínica porla recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reapariciónde la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabezay el acetábulo. Solicitar RX frontal y axial.No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca unyeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sincarga, la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas yapoyo progresivo.


• Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En


estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta, colocartracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando elfragmento acetabular es voluminoso, o cuando se encuentra desplazadodentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución delacetábulo.

• Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentarásu reducción o se procederá a su extirpación.

• Fractura del cuello femoral.• Fractura trocantérea.• Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en

forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria.• Osificaciones periarticulares.• Parálisis del ciático.• Lesiones vasculares.• Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que

irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunflejaposterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducendespués de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas.Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que seinstauran con el tiempo, es por eso que debe controlarse con radiografíasa los 3 meses, 6 meses, al año y a los dos años. No se puede dar comocurada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidadde esta lesión.

• Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a ladestrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo; se presentancon dolor, limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps; evolucionaa la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular.

• Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan másde tres semanas del traumatismo.

2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DELFÉMUR

2.1. GENERALIDADES

En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulosque son importantes por sus variaciones patológicas:

• Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de ladiáfisis del fémur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130º,si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1).

• Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario ysuperponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista),se nos forma un ángulo de 20º; si aumenta se tratará de anteversión delcuello femoral, y si disminuye, de retroversión (Lámina 21:4).

• Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación


del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral;normalmente es de 40º, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga(Lámina 21:2).

• Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento dela horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral conla prolongación del trazo de fractura. Si es menor de 30º, tiene un buenpronóstico; entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º malpronóstico en lo concerniente a consolidación; esto tenía validez cuandolos tratamientos eran incruentos, la cirugía ha cambiado dicho pronóstico(Lámina 21:3).

Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximaldel fémur:

• Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor.• Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior

de la cabeza, llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.Existen tres haces trabeculares:

• Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parteinterna de la cabeza femoral.

• Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza.• Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor.

En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es elnúcleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zonallamada triángulo de WARD, que es el punto más débil y en casos deosteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructuraósea.La vascularización de la cabeza femoral, posee circulación de tipo terminal,y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias delligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.

2.2. ETIOLOGÍA

Basado en tres datos:• Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años, en personas de edad

avanzada.• Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas

menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha.• Traumatismo: Mínimo, resbalón o traspiés. Es intenso cuando se da en

jóvenes; y si es mínimo, en jóvenes, es patológico.

2.3. CLÍNICA

• Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple.Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fémur.

• Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en lasimpactadas.


• Dolor: En el triángulo de Scarpa; espontáneo o a la presión local, o a lamovilización pasiva o percusión en talón.

• Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma conel plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y90º en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los díasla rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5).

• Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el ladode la fractura.

• Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección, o por mediciónde espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.

• Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puededeterminar por cualquiera de las siguientes líneas:a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión

se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con elisquion; el trocánter es tangente a la misma.

b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter, aespina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen,normalmente pasa por el ombligo o sobre él, y se encuentra con ladel otro lado en la línea media; si el trocánter está elevado pasa pordebajo.

c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de lostrocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica.

d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separatrocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.

e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal, se traza una línea queune la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor yotra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fémurse forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado.

• Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo, hay relajación de la fascialata, lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta deltrocánter.

• Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externasalrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa.

• Equímosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en lasextracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equímosis en laregión trocantérea evidente en uno a tres días.

2.4. EXAMEN RADIOGRÁFICO

Ante los datos etiológicos de esta lesión, siempre se debe solicitarradiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor)axial o lateral. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo, ytambién se verifica el grado de rotación del miembro.

• Trocánter menor: Normalmente, con rótula al zenit, se aprecia la punta


del trocánter menor; a medida que se acentúa la rotación externa sehace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en larotación externa de 90º.

• Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa, esta líneacruza el cuello femoral; en cambio en rotación interna se proyecta porfuera de la sombra del cuello.

2.5. CLASIFICACIÓN

La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandesgrupos:

I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.

La clasificación anatómica divide estas fracturas en:• Intracapsulares: - subcapital

- transcervical- basicervical

• Extracapsulares: - intertrocantéreas- subtrocantéreas

La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos:1. Incompleta: Es la enclavada en abducción; no está rota la cortical inferior.2. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa

del fragmento distal, el cual está engranado al proximal, estando la cabezaen rotación interna.

4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmen-tos y el distal está en rotación externa.

La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados:1. Intertrocantérea sin o con desplazamiento.2. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.3. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño, y la

pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en elfragmento de la diáfisis.

4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayorconminución posterior.

5. Trocantérica oblicua inversa, la diáfisis está desplazada hacia dentro; eltrazo es inverso al tipo 1.

La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos:1. Inmediatamente por debajo del trocánter menor.


2. A 2 cm del trocánter menor.3. Inmediatamente por encima del istmo.

La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos:1. Estables, corresponde a los tipos 1, 2 y 5 de Tronzo.2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.

La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémuren tres grupos:

A. Zona trocantérica:A1: Intertrocantérica simple, cortical lateral y medial simple.A2: Conminución cortical medial, cortical lateral simple.A3: Trazo invertido (no subtrocánterico).

B. Cuello de fémur:B1: Cuello de fémur en abducción.B2: Cuello de fémur, cizallamiento vertical.B3: Cuello de fémur en adducción.

C. Cabeza femoral:C1: Avulsión medial.C2: Cizallamiento vertical, con depresión.C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur.

Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos:A. Trazo simple, transverso u oblicuo.B. Con tercer fragmento, interno o externo.C. Segmentaria, cuatro o más fragmentos.

2.6. TRATAMIENTO (Lámina 22:6)

En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémurdebe ser quirúrgico; lo único que contra-indicaría la operación sería elmal estado general del paciente.El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura, yde la edad del paciente, y debe practicarse lo más antes posible (lo idealel mismo día o al día siguiente). En el intervalo de espera colocar unatracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual dependerá de lacontextura del paciente. Es el mejor antálgico para el paciente.

• Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello defémur propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicaráenclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES, tornillos deesponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en lasepifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1,2).En las no impactadas, en niños, jovenes y adultos menores de 60 años,previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones, sepracticará el enclavijado con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa(Lámina 23:3,4) o canulados en número de tres; en niños y jovenes no se


debe atravezar el cartílago de crecimiento, en adultos se puede colocartambién placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). En mayores de 60años, el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usandoprótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5,6) o Thompson (Lámina 24: 1,2)o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral.Si el paciente no puede costearse su prótesis, se podría practicar laextirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina24: 3,4).En los casos en que se ha practicado osteosíntesis, después del retirode puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastonescanadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide(de tres a seis meses). Cuando se coloca una prótesis, el paciente despuésdel retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y apoyo total de supeso.

• Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo controlradiográfico o de intensificador de imágenes, se procede a realizar lareducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practicala osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina24:5,6) o de 95º (Lámina 25:1,2,3,4), esto generalmente en las fracturasestables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicarvalguización con una placa angulada de 130º; después del retiro de puntos,se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miem-bro operado hasta que haya evidencia de callo óseo, a veces a los dosmeses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seismeses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS,y también la fijación externa.

• Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta, se proce-de a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95ºo enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina25:5,6).La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado,previniendo la aparición de escaras, procesos respiratorios (neumoníahipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estadomental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26).En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por treso cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados deenfermería.

2.7. COMPLICACIONES

Dependen de la localización del trazo de fractura, así tenemos:a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello:• Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza

femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de estacomplicación.


• Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida oinmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Inclusoen las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse ydar esta complicación.

b) Fracturas intertrocantéricas:• Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa

vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de laextremidad inferior afecta.

c) Fracturas subtrocantéricas:• Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede

dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también sino se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.

Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis, que puedenpresentarse en tres períodos distintos:

a) En el momento de la operación:• Reducción incorrecta• Penetración en la pelvis del alambre guía• Colocación inadecuada del clavo o lámina• Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)b) En el postoperatorio inmediato:• Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis, puede ser

superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.• Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la

carga con demasiada precocidad.• Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis.c) En fase tardía:• Necrosis avascular de la cabeza femoral• Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea• Artrosis coxofemoral.

3. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR

El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requierede un trauma muy violento (accidentes de tránsito, caídas de altura, etc.); sonmuy frecuentes, mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Tambiénpuede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso.

Entendemos por diáfisis femoral, la zona comprendida entre la líneasubtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta lazona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. La nutrición sanguíneaen este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión.Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los quedeterminan los desplazamientos y cabalgamientos típicos; el fémur está rodeado


por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósitode abundantes líquidos (sangre o pus).

En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento está en el sentidode la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por losmúsculos pelvitrocantéricos.

En las fracturas del tercio medio, los músculos aductores son los quedesplazan y angulan lateralmente los fragmentos.

En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrásjalado por los músculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar loselementos neurovasculares del rombo poplíteo.

3.1. CLÍNICA

Antecedente traumático violento, tras lo cual se presenta dolor intenso,absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación.Generalmente son fracturas cerradas, pero otras veces pueden ser abiertaso expuestas; descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cualse confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. Elexamen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fracturapermitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.Descartar también lesión neurológica (ciático).El pie está de ordinario en rotación externa, movilidad anormal yacortamiento de la extremidad; a veces hay interposición muscular.

3.2. TRATAMIENTO

Comprende: - Tratamiento de emergencia- Tratamiento definitivo

• Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar elmiembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracciónde partes blandas; también se puede inmovilizar acostando al pacientesobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo alhospital más cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario,previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremosinicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de lafractura que generalmente se hace a través de una tracción cutáneacontinua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes.

• Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirúrgico desdelos 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio mediocon el distal. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavode KUNTSCHER (Lámina 27:3,4); para ello se realiza una incisión en lacara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de clivajemusculares hasta llegar al plano óseo; se llega al foco de fractura, selimpian los extremos óseos, se mide el diámetro del canal medular del


fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reameradecuado, se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se lesaca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hacea nivel de la región glútea (vía directa), luego se introduce el clavo deKuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud, se mide deltrocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le restade 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo apareceen el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura seretira el alambre-guía), se reduce la fractura y a continuación con el martillose sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce,de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (elclavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos; elque está cerca del trocánter mayor, facilitará su extracción una vez que lafractura haya consolidado).Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entoncesse coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1,2,5,6). Enel postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricosy posteriormente flexión de cadera y rodilla; el paciente sale de alta entre7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembroafecto; la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazofracturario y la edad del paciente.En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos óseosprotruyen a través de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posiblea la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocaciónde fijación externa; se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral porno menos de tres semanas.La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirmapor la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía, es necesario operarde inmediato con la colaboración del cirujano vascular.En la cirugía de cadera o del fémur, siempre debe usarse equipo de succión(hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir delhematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.


a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, seevita instaurando un buen tratamiento funcional.

b. Fracturas abiertas recientes.c. Fracturas infectadas.d. Consolidación viciosa.e. Pseudoartrosis.f. Lesión vasculonerviosa.

4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISISDE FÉMUR EN NIÑOS


La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuosjóvenes, adolescentes y aun en niños; de ordinario se observa cerca de la basedel cuello. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presentacomo una fina fisura que exige un buen examen radiográfico; requiere traumatismointenso.

El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente esconservador, sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos.

Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente unyeso pelvipedio por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen unaindicación formal para reducción y osteosíntesis. El elemento metálico no debepenetrar en el cartílago epifisario, salvo que su diámetro sea menor de 2 mm(está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago decrecimiento).

La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente, puedenproducirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden serincompletas o completas. En niños mayores casi siempre son espiroideas. Enlas formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto.

Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño:• Formación rápida del callo óseo.• Ausencia de rigideces articulares en la rodilla.• Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones

que puedan quedar después de consolidada la fractura.

Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservado-res; se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Setratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodillaextendida (método de BRYANT). La tracción se verifica mediante dos poleaspara mantener los pesos a distancia; se colocará el peso necesario para que lanalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm)con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracciónse efectúa en abducción, lo cual es favorable para la reducción de la fractura.En los niños mayores de 10 años, si es que ha fallado el método conservador,se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la tracción al zenit se debemantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. Hay quienes comple-mentan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90ºde flexión, en caso de niños mayores de 6 años.






Traumatismos de partes blandasde rodilla

Dr. Manuel Barrenechea OliveraLESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O

CRUZADOS, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. USO DE LARESONANCIA MAGNÉTICA, TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. RUPTURA

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APARATO EXTENSOR DE RODILLA. CLÍNICA Y TRATAMIENTO

1. INTRODUCCIÓN

La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década graciasa la tecnología avanzada, en especial en lo que atañe a diagnosticarminuciosamente sus lesiones, explorarla y reparar sus partes blandas, graciasa la IR, la artroscopía o el uso de rayos láser.

2. ANATOMÍA (Lámina 31)

Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales, platillostibiales y la paleta o rótula. Su función es de una articulación “BISAGRAMODIFICADA”, más complicada que la simple flexoextensión, con rotación yadducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimientode deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla está dada por uncomplejo sistema en el que intervienen ligamentos, cápsula articular, meniscosy estructuras músculo-tendinosas. Estos complejos liga-mentarios son tres:a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el

ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior.b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo)

que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral, eltendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial.Además la porción externa del bíceps crural.

c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y losligamentos cruzados.

182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA

La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida,pues existen más de seis movimientos independientes, tres de traslación ytres de rotación. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos loselementos estabilizadores.

3. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1)

En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas, situadassobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio, y elexterno o lateral en forma de O más pequeño, triangulares al corte, constituyendoel lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los ladossuperior e inferior de la curvatura media de los meniscos.

Los meniscos tienen por función:a) AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales.b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies

articulares.c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial.

Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad queproducen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos delas superficies articulares subsecuentes.

Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales yson:a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc.b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.c) Anomalías congénitas: menisco discoide, atrófico, en aro, etc.

3.1. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL

El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL,estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. Esto explicaríapor qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7veces más según estadísticas. Estando la rodilla en semiflexión y conapoyo al producirse la rotación, el reborde del cóndilo femoral apoya di-rectamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende, sometién-dose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria, la periferiacapsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa enel menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo lafuerza direccional de su cóndilo más pequeño. Tanto las rupturaslongitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden sucederasí: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA, son las rupturas horizontalesen que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos.Sin embargo, tanto la hiperextensión como la flexión extrema puedenlesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos,


asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantesde desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intensoen valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillotibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”.

3.2. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2)

Los artroscopistas proponen una nueva clasificación, de acuerdo a lafrecuencia:

1. Rupturas longitudinales verticales2. Rupturas horizontales primarias3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua)

A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundariascausando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunoscompromisos deben ser clasificados como:

4. Misceláneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneracionesparcelares o completas, deshilachamientos y desfle-camientos de bordeslibres, desgarros asociados, discoides, etc.

3.3. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL

Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman elsíndrome meniscal, al que se complementan los exámenes auxiliares,especialmente la IRM, la artroscopía diagnóstica y secundariamente laartrografía.

3.4. SÍNTOMAS

Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad yviolencia inusitada (deportes, accidentes) por lo que hay obligación debuscar lesiones asociadas de otras estructuras. Si no hay traumatismoespecífico (mediana edad), es conveniente agruparlos en dos grupos:

a) Los que presentan “bloqueo”, éstos casi no dejan duda de ruptura (asa debalde, flap, mamelon o luxación). Sólo diferenciar el verdadero del falso,este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve.

b) Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir:1. Dolor en interlínea articular correspondiente, como rasgo físico más

importante a veces bien manifiesta.2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva.3. Sensación de “falseo”, aflojamiento, chasquido, crujido o resalto

en rodilla afecta.4. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps)


5. Reslavo, sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay queacomodarla para seguir en marcha.

3.5. SIGNOS

Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar:1. Los “clics” chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen;

localizarlos si pertenecen al cuadríceps, rótula o surco patelofemoral.2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla.3. Signo de Bado, hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o

interna, varias veces.4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III).

(I) Hiperextensión, más rotación, externa o interna(II) Hiperextensión, más rotación, más palpación digital i.l.a. corres-

pondiente(III) Hiperextensión, rotación, palpación digital y compresión a través

del pie sobre la rodilla.5. MC MURRAY, hiperflexión, más rotación int. o ext., palpación i.l.a.

posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posterioresde menisco.

6. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral, rodilla en flexiónde 90º, tracción a través del pie hacia arriba rotando, luego presión haciaabajo y flexionar y extender; esto ocasiona “salto de dolor”.No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnósticode certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertosclínicos.

3.6. EXÁMENES AUXILIARES

Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmaro desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. En cambiolas artrografías con aire, sustancia opaca o contrastadas puedenproporcionar luces en la fosa poplítea, astas posteriores y los posiblespuntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); enexperimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%,pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvir-tuando para algunos. No compite pero puede sumarse a la artros-copía.El TAC es útil en compromisos óseos, condromalacia y plica rotuliana.

3.7. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA

Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constitu-yen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a


radiaciones. Los componentes esenciales de IRM consisten en:a. Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo

o segmento.b. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía

liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos.c. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo

y el campo electromagnético.d. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes.

Las imágenes de IRM, son consecuencia de un parámetro extrínseco(operador) e intrínseco (tejidos).El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando laradiofrecuencia (RF). Las imágenes pueden ser obtenidas en planossagitales, parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imágenesespiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visiónestereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado.El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido encuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiereconfiguración triangular, con su base que representa su porción periféricaen contacto con la cápsula; los otros dos lados son sus caras articulares.La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de losmeniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiendea ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior delmenisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpomeniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otrasporciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la informaciónde cambios patológicos pertinentes al menisco.

Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco, son demostra-dos con IRM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato delfibrocartílago, o en la distorsión de su configuración triangular o separaciónperiférica de su cápsula. Se ha especificado un sistema de graduaciónde I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambioshistológicos.Iº Degeneración zonal pequeña.IIº Degeneración difusa, mayor junto a la cápsula.IIIº Ruptura, alteración de los lados del triángulo.

Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y lesentra líquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectanmás al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturalezadegenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan más al meniscolateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmenteen el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como


una “rueda” delante del cuerno anterior.

3.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados conradiografías. Pueden producir dolor y bloqueo.

b. Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condraldel cóndilo externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo.Se detectan con las radiografías y artrografías.

c. Condromalacia, degeneración del cartílago articular, sobre todo patelar,con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC.

d. Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, queaparte de traer implícitos el dolor articular, algunos pueden en ocasionesproducir bloqueo articular.

3.9. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER

La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento delas lesiones de rodilla, que en estos dos últimos lustros se ha encumbradocon el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado, sistemas de luz,instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado; así comoguías, técnicas de fijación y uso de láser, permiten así, no sólo diagnosticarsino la extracción de cuerpos condrales, corrección de plicas rotulianas,suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstruccionesartroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos, homólogoso artificiales. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía, con nuevastécnicas como el artroscopio rotador (corta, repara, escinde, diseca ypuede usarse en hombro, muñeca, discos lumbares y aún las artroplastíasson los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menoscruenta).El uso del láser en cirugía ortopédica, no ha avanzado como en otroscampos, por no estar adecuado para cortar y remover hueso, mas sí paralas partes blandas. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “adistancia” y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y garnet) “de cerca”.El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”, requiere de muchapericia y experiencia; no debemos descuidarnos de la clínica haciendode la artroscopía una “rutina”, usarla sí para rodillas con problemasdesentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partesblandas y superficies articulares.

3.10. TRATAMIENTO CONSERVADOR

En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata, mejor conanestesia general si es un menisco luxado. Colocar al pacienteanestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la


rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla envaro, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones.Si el bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo latibia, rota internamente y se extiende lentamente la articulación.Cuando el menisco está “enfermo”, se sospecha de una ruptura oinflamación; en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si esun “bloqueo real” o “bloqueo falso”, pues el real es casi siempre quirúrgico,inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por hemartrosis seresuelve con punción, reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas.Si no hay bloqueo, sólo la IRM, la artrografía o la artroscopía nos puedeprecisar la lesión, algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular,susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamientono quirúrgico de “prueba”, es decir: calza de yeso, más AINES por unmes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular.

3.11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteraciónmeniscal:

a. Si la lesión meniscal es mínima, con poca sintomatología y sin ocasionarinestabilidad, no se requiere sino esperar operar.

b. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable, con rupturasverticales u horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cóncavoo en sus astas, o suturar los pequeños desgarros capsulares.

c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamentecomprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis arepetición, pues su permanencia provocaría más artrosis que un meniscoatrófico que reemplaza a las meni-sectomías.La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente porartrotomía o artroscopía quirúrgica.

3.12. ARTROTOMÍA

Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer deartroscopio quirúrgico. Previa a la cirugía se asesora al paciente parahacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular.La cirugía bajo anestesia raquídea o general, se practica con torniqueteneumático luego de la expresión sanguínea, para facilitar el campo visualy ahorrar tiempo. Rodilla en 90º de flexión, las incisiones para rotulianasu horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno;explorar el compartimento anterior y el posterior, este último si es posiblecon otra incisión agregada. Esto se evita con la artroscopía.La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos


de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendajecompresivo y mullido; una vez que pueda elevar el miembro se le ordenamarcha progresiva. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y lashidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas.

3.13. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA

Las menisectomías parciales o integrales, así como las reparaciones osuturas de desprendimientos de bordes capsulares, se efectúan conescasa morbilidad y a corto plazo. La recuperación es rápida y a vecesambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo.

3.14. COMPLICACIONES

Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónicade resolución en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fístulasinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso devasos poplíteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o fallaquirúrgica. Secuela tardía es la artrosis.

4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3)

Las estructuras estabilizadoras, dinámicas y estáticas de la rodillafuncionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentosintraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidosen su integridad por factores predisponentes como edad avanzada, sobrepeso,hipotrofia muscular, etc., a los que se añaden traumatismos que rebasan sucapacidad de elasticidad, de 6% a 8% de su longitud, ocasionando lesionesque en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”.4.1. MECANISMOS DE LESIÓN

Según diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podríaresumir así:

a) Movimiento de valgo, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia.b) Movimiento de varo, flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia.

Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colateralesinterno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerzaejercida, si fuera mayor, continuaría con la lesión del LCA, cápsula posteriory aun el LCP.

c) Hiperextensión, compromete al LCA.d) Desplazamiento anteroposterior, disrupción preferente de LCP.

Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamen-tos son excepcionales; éstos se comprometen incluyendo elementosvecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompencompletamente uno de los ligamentos, la disipación de la fuerza del traumacomprometerá otro ligamento. En atención del grado de compromiso de


los ligamentos, se clasifican en:Iº. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras, dolor suave sin

inestabilidad articular.IIº. Moderado, disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción

articular más importante, sin pérdida de la estabilidad.IIIº Severa, disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular.

Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articularante las pruebas de stress en:

Inestabilidad de1+, desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico).2++, separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico).3+++, separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico).Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener unanoción clínico-quirúrgica más aproximada.

4.2. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS

Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en elinterrogatorio, al que se agrega dolor, inflamación y grados de impotenciafuncional que guiarían al compromiso del ligamento o complejoligamentario. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress,que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si esmuy musculoso, y la comparación con el miembro sano (niños).

Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente endecúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro conuna mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo, seaplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Se efectúa estandola articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º, suinterpretación varía si es + a 0º, quiere decir que existe compromiso delLCM, LCA y cápsula posterior. Si es negativo a 0º y + a 30º significa quesólo el LCM está afecto.

Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a laseñalada en el caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el ladointerno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Si es + estando la rodillaa 0º, se evidencia compromiso del LCL, más la bandeleta iliotibial, hastael LCA y LCP. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL, másla bandeleta IT y hasta el bíceps sural.

Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal, rodilla en flexiónde 90º y pie en posición neutra. Sentado el examinador casi en el pie delpaciente, coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la piernay el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. Siexiste desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva eindica lesión de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza laborde cuña, evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior


de la pierna, motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN;la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%.

Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descritoanteriormente, pero empujando hacia atrás la pierna se revela la rupturadel LCP.

Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodillaen flexión de 90º o 30º, se efectúan las pruebas con la pierna en 30º derotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna(LCL + LCA), diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de larodilla.La evidencia de estas pruebas, cuanto más precoz se efectúen al momentodel trauma, nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir deinmediato. En cambio, las lesiones o esguinces antiguos, de rodillas quefalsean o subluxan en varo, valgo, anterior posterior o rotatorio, junto condolor y aumento de volumen, se clasifican como sigue:

4.3. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS

I. Inestabilidad no rotatoriaa) Internab) Externac) Anteriord) Posterior

II. Inestabilidad rotatoria simplea) Anterointernab) Anteroexternac) Posterior

III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las más comunes son:a) Anteroexterna y Posteroexternab) Anteroexterna y Anterointerna

Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos, con laspruebas descritas; en cambio las rotatorias, particularmente combinadas,requieren mucha experiencia del examinador.

4.4. EXÁMENES AUXILIARES

• Radiografías

La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil sirevela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea,espina intercondílea o cabeza peroné. Documentos más valiosos son lasradiografías bilaterales en stress, que revelan los grados de compromisoligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placasradiográficas; por ej.:


a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillasamarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas.El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse.

b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrarjuntos los tobillos, el bostezo externo se manifiesta del ladocomprometido.

c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie unpeso mayor a 12 kg, y la meseta tibial se protuye hacia adelante,momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Lo contrariopara el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y lameseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.

Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a lavez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales ysus defectos, y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress conevidencias radiográficas.

• IRM

El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas vecesengañosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentesimágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético,permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar loscompromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales,teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para sumejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR, que permite laadquisición volumétrica de los datos, logrando así, selectivamente, tomasparasagitales que evidencian las señales anormales.Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronalesy axiales. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disecciónanatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejordirigida.

4.5. TRATAMIENTO

Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos.a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº - IIº casi siempre

comprometen un solo complejo ligamentario. Su tratamiento esconservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas, ejerciciosisométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitaciónintegral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En elcaso de compromiso de 2 o más ligamentos, la actitud es quirúrgicarestableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles,reimplan-tando desprendimientos óseos, usando autoinjertos, aloinjertoso implantes sintéticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se puedenhacer mediante artrotomía o artroscopía, esta última está en boga, usarayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores


pronósticos al parecer hasta el momento. Por ejemplo, la reconstruccióndel ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultadoscon la artroscopía dirigida. Es evidente que los esguinces de IIIº son ex-clusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas ono, para conservar la estabilidad de la rodilla.

b) Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastíascon tendones, fascias, homoinjertos, prótesis inertes de reemplazo yreconstrucción, siendo de pronóstico más reservado que los tratamientosprecoces. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y seconforman con el uso de rodilleras feruladas.

5. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzadacomo consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas anteuna brusca flexión de la rodilla, comprometiendo el aparato extensor de la rodillapor discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital ensu inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en suinserción rotuliana, o inserción TAT o cuerpo del tendón.

5.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor, deformación conevidente hundimiento en la zona de ruptura, aumento de volumen de larodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación.Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufreruptura, da un paso hacia atrás y cae. Puede en el momento del accidentepalparse el surco de ruptura, pasado el momento agudo, si el paciente seabandona, dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. La IR nosbrinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidenciasno solamente los procesos degenerativos, los compromisos de rupturamicroscópica y las grandes discontinuidades.

5.2. TRATAMIENTO

• En emergencia ante las evidencias mencionadas, practicar primero punciónpara evacuar la hemartrosis, aliviando así el dolor agudo ocasionado porla tensión e irritación de la sangre en la articulación. Luego colocar férulaposterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía, protección antibiótica.

• CIRUGÍA


En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos noreabsorbibles. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías confascias o prótesis. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla conaparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas.El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes alromperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. Los signos clínicosson similares a excepción del ascenso de la rótula. Su tratamiento esquirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. En los casosantiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer lacontinuidad y función del aparato extensor.Actualmente, la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamenteestos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces, sobre todoen los estados agudos.





Traumeatismos de pierna, tobilloy pie

Dr. Manuel Barrenechea Olivera

FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ;LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES

16

Y EL PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCÁNEO, ASTRÁGALO,METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS

DEL TOBILLO; CLÍNICA,CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ

Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento,en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS; porello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, sueleser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis,seudoartrosis y vicios de consolidación.

2. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ

El peroné, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos porservir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por darestabilidad a las articulaciones. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné notienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos.Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado ala marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siemprede yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar eldolor y acelerar la consolidación.

3. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA

Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estarcomprometida la diáfisis de peroné. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera

198 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de lasindesmosis tibia-peroné. En dichos compartimentos los traumatismos puedenoriginar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”).

3.1. MECANISMO

El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la líneade fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.

a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapié ocoz en la diáfisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos ocompresiones producen fracturas conminutas.

b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, esdecir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazosobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando elpie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexión con trespuntos de apoyo, frecuente en los accidentes de tránsito, ocasiona lasfracturas en mariposa. La rotación o torsión, que ocasiona trazo espiroideo,se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente enatletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflama-torio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas, a vecessin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.

3.2. SINTOMATOLOGÍA

La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N)y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolorintenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido,aumento de volumen y deformación. Pasado el momento agudo puedepresentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).

3.3. CLASIFICACIÓN

Existen muchas clasificaciones, con fines didácticos interesa clasificar-las de acuerdo a su exposición y estabilidad en:

A) Cerradas y expuestas, yB) Estables e inestables.

3.4. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA

Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y,según TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso detejidos blandos en:

• GRADO 0. (Contusión LEVE). Escasa o nula lesión de tejidos blandos.• GRADO 1. (Contusión MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada

tumefacción del TCSC.


• GRADO 2. (Contusión INTENSA). Abrasión profunda, con edema a tensióny vesículas.

• GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión, flictenas ysíndrome compartamental.

La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º)y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º).Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento, estables,se tratan con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexión de 10º a 20º ytobillo a 90º, durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el piey pudiendo caminar con muletas), y ejercicios del cuadríceps. Luegocolocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo,permitiéndole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacercontrol radiográfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debeconsolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturasde ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externao interna.Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%),tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. En caso de lasfracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento,constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativoo falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas, preferibleenclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y ponerfijación externa compresiva definitiva. También se puede realizarosteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placasDCP extrechas).

3.5. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA

Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre ycuando:

1º Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficiesfracturadas en el eje frontal y lateral.

2º Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposterioresmayor de 10º.

3º Acortamientos mayores a 1 cm.4º. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro).

Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempoy la contractura de partes blandas. Si se alínean o permanecen así sonestables, lo contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir lafractura existen tres métodos:

A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión, bajotracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida, el traumatólogo


efectúa las maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y colocamuslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar delyeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal yproximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamien-tos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina34:1,2).

B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en losque no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edemay flictenas que impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signosde infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distalde tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/omantener el alineamiento hasta la resolución del edema, flictenas ycuración de heridas, seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4semanas.

C) Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidada la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. Enorden de prioridad y ventajas estarían:1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de

imágenes y, mejor aún, bloqueado con tornillos si los trazos defractura lo permiten.

2. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínimaosteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria.

3. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6).

La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísti-cas que aducen por una consolidación más rápida, la menor incidencia deinfecciones y seudoartrosis. Los métodos cruentos están en boga, por la eraantibiótica que controla las infecciones, la resolución en un solo acto quirúrgicodel problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.

3.6. FRACTURAS EXPUESTAS

Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión, quecompromete más la pierna. Hasta el siglo pasado el único recurso era laamputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección.Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x(intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultadosson cada vez mejores.El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibi-lidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificacionesque aporten conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico.Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr.Alfredo Aybar Montoya, y la interrelación con el grado de alteraciones detejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER).

* Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (AybarMontoya)


• Grado de compromiso óseo:

1. Trazo simple transverso u oblicuo corto,2. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”,3. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”, y4. Conminuta.

4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidosquirúrgicamente, y

4B. A pequeños fragmentos difíciles de alinear

• Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller-Gustilo)

I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cmde longitud, en comunicación al hueso.

II. Cuando hay pérdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis delsegmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,colgajos, plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento)

III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con pérdidade sustancia (P.B.), difícil de lograr cobertura.

Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionar-nos actitudes terapéuticas, evolución y pronóstico, como muestra el cuadroque sigue:

G GRUPO (ÓSEO)R 1 2 3 4A A BD IO II(TB) III

Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, están los casos mássencillos a tratar, posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Pordebajo están los casos más complicados y duraderos, tributarios de variosactos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos, limpiezas,necrectomías). Llegando al extremo inferior derecho, casos que puedanterminar en amputación.

* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas

A) Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser:a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas,b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas,


yc. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o

más de producidas.B) Edad: Menores de 30 años. Entre 30, 50 y mayores de 50 años (1.2.3)C) Isquemia de la pierna comprometida

Pulso disminuido y Perfusión Normal (1)Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2)Parálisis / Pérdida de sensibildad (3)Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje

D) Shock.Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. (1)Hipotensión transitoria (2)Hipotensión permanente (3)• Buen éxito de 3 a 6 puntos• Regular resultado 6 - 7 (media 4,9)• Amputaciones 7 - 11 (media 9,1)

* MÉTODO

1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock,respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocerherida.

2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayosX y preparar pre-operatorio. (anestesia, sangre y SOP).

3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica.4. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. No sacar apósito de

herida.5. Pasa a SOP. Aséptica, se pinta campo operatorio y se aísla con campos

estériles6. Colocación de mandiles, guantes, sacar apósito de herida y proceder a la

irrigación, incisión, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza dela zona.

7. Reducir fragmentos óseos o alinear, desechando frangmentos óseos librespequeños.

8. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras

horas, según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposicióncon gasa vaselinada o Jelonet.

10. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas, decidir si por laconminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario ysecundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zonaexpuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastías o colgajosmicrovascularizados), para evitar infección y mayor pérdida ósea.


La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutoreso tractocompresores, que aún existen como un aparato pesado, costoso,complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichostutores, que en su mayoría pueden ejercer compresión, distracción y aveces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios, estándestinados a la transportación, callostasis, corrección de eje,dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajesmás útiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destacael FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de lasfracturas expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan elhueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos,distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como férulas ex-ternas, cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentesmontajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista deser caro, es cómodo y elástico permite el movimiento de ambasarticulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tópicaso necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso deconsolidación.

Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consi-deraciones de compromisos neurovasculares, síndrome compartamental,infecciones, evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P.B.frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas, como amputación.

4. FRACTURAS MALEOLARES

En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad deesta articulación, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperoneainferior, la mortaja bimaleolar, el plafón tibial relacionado con el astrágalo y losligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal).

4.1. MECANISMOS

Según LAUGE-HANSEN, los mecanismos más frecuentes responsablesde las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa. Las de menor incidencia son las de pronación-adduccióny pronación-rotación externa.Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad, etc. loscompromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dosligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tresmaleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son gravescuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionandesplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulacióntibioas-tragalina.

4.2. CLASIFICACIÓN


La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parecemejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéuticay pronóstica de una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relación de laclasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen

4.3. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER YLAUGE-HANSEN

________________________________________________________________DANIS-WEBER LAUGE-HANSENTipo A (Lámina 35:1,2) Supinación-adducciónTipo B (Lámina 35:3,4) Supinación-rotación externa

Pronación-adducciónTipo C (Lámina 35:5,6) Pronación-rotación externa

_________________________________________________________________

Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamenteo dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado, mássi existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nosdarán noción de compromiso de un, dos o tres maléolos; la altura de estecompromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferiory si hay además subluxación o luxación del astrágalo, vislumbrando asíel grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirúrgica.Así las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramenteortopédicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas).Los compromisos de tobillo Tipo B, línea de fractura a la altura de lasindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad ydesplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las deTipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamentointeróseo y de parte importante del peroné, elemento que da mayor esta-bilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo, son de resoluciónquirúrgica.

4.4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefacción mínimade inicio y mayor con el tiempo. Deformación, notoria en varo o valgo ytamaño del talón o antepie, junto a la posición en supino o prono, talo oequino. Por último para quien tenga experiencia, captar el “choque o peloteo”astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.

4.5. RADIOLÓGICO

Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Paravisualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º.Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromisobimaleolar; la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial,pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos.


La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externadel pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de despla-zamiento anteroposterior de este maléolo.Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1%en la articulación, frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo, con signos de rupturadel ligamento deltoideo. La inyección anestésica no es aconsejable antela posibilidad quirúrgica, por el peligro de infección.

4.6. TRATAMIENTO

• Urgencia: Se efectúa en emergencia, luego del diagnóstico clínico-radiológico, evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efec-tuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremoy flictenas si se procede lo más precozmente posible.Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida, luegose efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura,por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona oeversión. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de latracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está conincremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal, se pone enequino extremo, con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota deyeso.Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buenalineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares orestablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograrreducción satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura esinestable y será de recurso cruento.No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posiciónanatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que eldesplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobreel astrágalo y origina una artrosis precoz.La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano ycondíleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10semanas.

• Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolotibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTER-HARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibialEl maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitudcon clavo de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura está porencima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con untornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición), por


encima de esta articulación. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retirael tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas enque consolida y debe sacar la placa, evitando así el dolor y la osteoporosis.En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año.El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares,obenque, hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1,2)Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5,6), su alineamientoes muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posi-ble. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior, es preferible alinearcon aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización másinjertos óseos, o bien, si es excesivamente conminuta artrodesis tibio-astraga-lina, con FED en compresión.Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas yluego rehabilitación temprana. En caso de ser un solo maléolo la marchase puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanassin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendajeelástico adhesivo por 2 a 3 semanas.

Pronóstico: Depende de:a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad).b) Desviación del eje articular.c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo).d) Precocidad de reducción.e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.

En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota,para proteger al paciente de sí mismo; muchos pacientes, sintiéndosebien, caminan antes de tiempo sin autorización, produciendo gravescomplicaciones en la osteosíntesis.

4.7. COMPLICACIONES

a) Rigidez articular.b) Artrosis dolorosac) Osteoporosis.d) Pie Zambo post traumático.e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.

5. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Frecuente en la IV década, el 80% por mecanismo indirecto debido a


deporte (salto, pique, resbalón, etc.). Típica es su ruptura a 3 cm por encima desu inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos,esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente pordegeneración edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclero-sis colágena densa y seudoquistes intratendinosos.5.1. CLÍNICA

Inicio brusco, sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivelgemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pielesionado, depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento devolumen por hematoma, flexión plantar negativa al comprimir con la manola zona gemelar y traccionar hacia arriba.Su comprobación más efectiva es con la IR.

5.2. TRATAMIENTO

Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino.No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente).Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lentareabsorción (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambiode bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despojael yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elastici-dad al grueso nuevo tendón. A los 7 meses debe volver a sus actividadescompetitivas. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con doscolgajos de fascia (Técnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexiónde 45º y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrílicopor 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por2 a 3 semanas.

6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO

Incide en pacientes de la IIIª década, a consecuencia de un esfuerzodeportivo (pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirón en la región gemelar, comopequeña “pedrada”, sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinasde ballet la presentan con frecuencia. Este músculo recesivo en el humano alromperse, se retrae hacia la región gemelar, donde gotea y ocasiona irritacióncon edema. Si se indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta elvolumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela ysea rígido al principio, el hematoma y edema descienden a la zonas laxas deltobillo y a los tres días estará sin síntomas, a menos que se trate de unaruptura de los gemelos, más seria, con signos depresivos a la palpación inmediatade la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presentasobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular.En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares,y vendaje elástico.


7. FRACTURAS DE ASTRÁGALO

Se les llamó “Fracturas del Aviador”, por ser frecuentes en los aviadoresde la Iº Guerra Mundial. Se producen por compresión del astrágalo entre elplafón tibial, que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. El astrágalo reúnecaracterísticas esenciales a tener en cuenta:a) Anatómicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso

posterior.b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino, se nutre de

líquido sinovial en parte.c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte

intraósea por la región posteroinferior.d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar

necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).


Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas),unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, lasradiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas ydesplazamientos del astrágalo.

7.2 CLASIFICACIÓN (HUNKINS)

• GRUPO Iº.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. Sin necrosisavascular del cuerpo, sueldan todas.

• GRUPO IIº.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxaciónsubastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. Sí consolidan.

• GRUPO IIIº.- Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y lasubastragalina (calcáneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidaciónsólo en el 10%.Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yesopor 8 a 10 semanas.Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento,necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial,reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario.Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephardo Cloquet, producen presión sobre el tendón de Aquiles, pudiendointerrumpir la circulación posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo“trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía yproceder a su resección en caso de fractura.

7.3. COMPLICACIONES


a) Necrosis avascular.b) Artrosis postraumática.

El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina ysubastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágaloo necrosis aséptica completa de éste, vale hacer artrodesis o fusióncalcaneotibial

8. FRACTURAS DE CALCÁNEO

Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al quepodemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superioro subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna oapofisaria y una posteroexterna, el tálamo, que articula con el astrágalo y latuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra elsustentáculum tali, que se articula con el astrágalo.

8.1. CLASIFICACIÓN

Con fines didácticos los clasificamos en:a) Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tálamo.b) Fracturas TALÁMICAS, que sí lo comprometen.

8.2. MECANISMO

El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura delParacaidista), pudiendo presentarse además los mecanismos decizallamiento, avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón deAquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino).

8.3. DIAGNÓSTICO

Al antecedente traumático se suma el dolor intenso, impotencia para labipedestación, edema, equímosis, talalgia y hematoma a este nivel.

8.4. RADIOLOGÍA

Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Lasradiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran losensanchamientos, trazos sagitales del calcáneo. Las de perfil, dondeapreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º), formado por las líneasque pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. Sus


ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas poraplastamiento; y el ángulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la líneaque pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneoanterior, normalmente de 98º, ante el hundimiento del tálamo se hacerecto o agudo.

8.5 SÍNTOMAS

Después del antecedente de caída de altura, buscar dolor espontáneodel pie con crepitación a la palpación. Impotencia funcional para la estaciónde pie, ensanchamiento, edema y equímosis de éste, pudiendo presentaraplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.

Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y detratamiento incruento. Pueden ser:

1. Tuberosidad interna.2. Tuberosidad superior (“pico de pato”), arrancamiento por tracción del tendón

de Aquiles.3. Retrotalámicas o del tubérculo externo.4. Del sustentaculum tali.5. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet).6. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.

Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes, por conminucióno aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo, conhundimiento de éste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares(arriba, adentro o externa), acortamiento, rotación o ensanchamiento; opueden lesionar la articulación (tálamo), con inmediata fragmentación yhundimiento o mediata: necrosis avascular.

8.6. TRATAMIENTO

Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simplessin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos.En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas,hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de traccionesbi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones uosteotomías, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa,agregando si es necesario injertos óseos, seguidos de bota de yeso por6 a 8 semanas.Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen altálamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio(GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias, sobre todo


dolor.El pronóstico depende de la edad, conminución y compromiso talámico.

8.7. SECUELAS

Formación de espolones calcáneos, talalgias, alargamientos relativos deltendón de Aquiles, ensanchamientos del talón, pie plano traumático, artritissubastragalina, pie cavo traumático, artrit is mediotarsiana,descalcificación, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie dolorosoy rígido. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronósticoy tratamiento.

9. FRACTURAS DE METATARSIANOS

Son fracturas en su mayoría por aplastamiento, pudiendo comprometer-se uno o más metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las másimportantes y frecuentes:A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad

lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso sehará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximaldel dedo gordo hasta artroplastía.

B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presiónen la marcha y retardan su consolidación.a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides

del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexión ysupinación forzada del pie.

b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremoproximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplaza-dos, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque(Lámina 33:1,2), más bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no haydesplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas.

c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales,oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sindesplazamiento, sólo inmovilizarlo en forma semirrígida contensoplast o bota de yeso; si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimodesplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si están desplaza-dos, se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina33:3).

d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “cami-nante”, no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes someti-dos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontáneamen-te fracturas diafisarias en el 2°, 3° y 4° metatarsiano, a veces


bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar yapoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestaciónprolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que brus-camente inician caminatas prolongadas.

Etiopatogenia: pie caracterizado por:- Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).- Sesamoideos retrasados.- Hipermovilidad del 2°, 3° y 4° metatarsiano.

Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2°metatarsiano) y de fracturas antiguas.El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas.

10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE

10.1 CLÍNICA

Dolor en la zona lesionada, tumefacción marcada y equímosis en el dedoafectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón, caída de unpeso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la uña.

10.2 TRATAMIENTO

Fractura de un solo dedo, inmovilización adhesiva con el dedo vecino quele sirve de férula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de variosdedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir,inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional.

11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Comúnmente llamadas “entorsis”, “esguinces”, etc. Su grado de compro-miso puede ser:1. Distensión o elongación.2. Ruptura parcial, y3. Ruptura total.

Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima, mediana o intensa,produciendo dolor generalmente localizado, acompañado de edema y equímosisvariable según el grado; sin embargo no están los movimientos anormales,salvo en los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculación delastrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateraldel astrágalo.

Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo


en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayorfortaleza de este último.

Distensión Rupt. Parcial Rupt. Total

Dolor + + + + +Impotencia Funcional + + + + + +Movil. Anormal - - +Hemartrosis - + o - +

11.1 TRATAMIENTO

En la distensión o elongación, se requiere sólo vendaje elástico o elásticoadhesivo por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse unabota de yeso por 3 semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecerápor 6 semanas. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturasexpuestas, es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichosligamentos comprometidos.





Emergencias TraumáticasDr. Ángel Gonzáles Moreno

Dr. Agustín Pecho VegaLUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS; GRANDES ATRICCIONES DE

17

SEGMENTOS; MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO; PRIORIDADES EN SUTRATAMIENTO; FIJACIÓN EXTERNA; SÍNDROME COMPARTAMENTAL

EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA

Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesionesa las partes blandas circundantes, y éstas son consideradas comocomplicaciones de la fractura; pero en el sentido estricto de la palabra,usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condicionesque son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato,urgente, y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. En algunas circunstanciasla complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma, y eltratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamientode la complicación. En adición, pueden haber otras fracturas, que es el casodel polifracturado, y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo, casodel politraumatizado. La complicación, además, puede revestir signos de talgravedad, que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aunla vida del paciente, pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de lafractura. El pronóstico de ésta, dependerá del éxito en el tratamiento de lacomplicación.1. AMPOLLAS DE FRACTURA

No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderadalas fracturas, especialmente a nivel de antebrazo, muñeca, pierna y tobillo.Esta lesión se produce como resultado del edema, y es siempre asociada conuna circulación defectuosa. Puede ser notada clínicamente en forma muy tem-prana, como 12 horas después de la fractura, o tan tarde como tres semanasdespués del trauma inicial.

218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS

En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuen-tran alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grandecomo para dificultar la circulación, y constituir un factor dominante en la lesión.Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel, que hace lamanipulación difícil e imprudente, complicando seriamente el tratamiento. A lavez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud, que pone en peligro lasupervivencia de los tejidos distales a él. La inmovilización, elevación del miembroy un vendaje elástico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas medidasno restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación, la descompresiónquirúrgica debe ser realizada.

2. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS

Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes,estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin seriodaño. Ocasionalmente en fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venaspueden ser rotas, hincadas, perforadas o aplastadas por presión. Si tal lesiónocurre, y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacialos tejidos vecinos, se producirá una extravasación y la formación de un granhematoma, como sucede en casos de fractura del fémur, en que dicho hemato-ma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situaciónde hipovolemia, tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragiainterna. Cuando se trata de una arteria, un falso aneurisma puede ser producidoy latir. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas, pero no sonincomunes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectilde armas de fuego. Clínicamente, los pulsos distales a la lesión arterial puedenno estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funcionesde la extremidad, tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil yruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. Al mismo tiempo, elpulso de tal vaso podrá estar ausente, la extremidad fría y convirtiéndose engangrenosa. Las lesiones a los vasos, producidas en algunas fracturas en par-ticular, como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior, se discutenen los capítulos correspondientes.

Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la quese produce en la arteria tibial anterior y/o vena, ya que éstas pasan por el canalfibroso entre la tibia y el peroné. Se conoce de casos en estas condiciones, loscuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de laextremidad.

La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en menteconstantemente, con ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesiónvascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible,y la fractura estabilizada con elementos de fijación, como verán después quese hace en el caso de las fracturas abiertas.

Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar atrombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. En tal caso, habrá dismi-nución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porcióndistal de la extremidad. Muy raramente un aneurisma traumático, fístula


arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía com-plicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica.

Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasación sanguínea en lostejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis yde fémur, las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. La rapidezcon que tal hematoma se desarrolle, dependerá principalmente de la magnituddel vaso. Una complicacion tardía, ocasionalmente vista en las regiones yamencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y femoral, con el consiguienteedema y aumento de volumen del miembro.

3. FRACTURAS ABIERTAS

Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida, o soluciónde continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. Una luxación ofractura es llamada abierta, cuando se ha establecido una comunicación entreel foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. La herida puede sertortuosa, cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. Una fracturapuede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo ydificultoso, pero si no es acompañada por una herida, está protegida del medioambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura, puedehaber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro, y se ledenomina directa, o por la penetración de un fragmento de la fractura, o sea deadentro hacia afuera, la cual se denomina indirecta. Ambas tienen característi-cas, tratamiento y pronósticos diferentes.

Fracturas abiertas por mecanismo directo:a) causadas por agente externob) ampliasc) bordes irregularesd) trayecto anfractuosoe) suciasf) sangrantesg) impregnadas de material extraño

Fracturas abiertas por mecanismo indirecto:a) causadas por acción internab) pequeñasc) bordes lisos y regulares (semejan un corte)d) trayecto directoe) limpiasf) poco sangradog) no se encuentran cuerpos extraños

Por su amplitud y compromiso de partes blandas:

I grado:pequeñas


bordes regulareslimpiasde apariencia superficialdebidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro

II grado:mayores a dos cm de extensiónirregularestejidos contundidoscompromete el plano musculardebidas a la acción externa del agente traumático

III grado:muy amplias o extensasirregularesimpregnadas de sustancias o materiales extrañostejidos desvitalizadosprofundas hasta el plano óseopérdida de sustancia. Se subdividen en:A.- La exposición ósea se encuentra cubierta de periostioB.- La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostioC.- A todo lo mencionado, se le agrega lesión arterial

3.1. TRATAMIENTO

Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fracturacerrada y una abierta, es que en el caso de la abierta, ésta se encuentracontaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas.Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hastael momento en que este organismo comienza a crecer, y localmenteinvade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada.Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre lasseis y doce horas después de producida la lesión. Consecuentemente,las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden serconsideradas como contaminadas y aquellas vistas después de lasprimeras doce horas, deberán ser consideradas como infectadas.La piel normal alberga una serie de gérmenes, pero también constituyeuna barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos.Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel, se encuentrancontaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contami-nación de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce lalesión, la contaminación está representada por gérmenes localizados enlos bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentosóseos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidosmuertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medioideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. Si la herida es unaperforación pequeña y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en


los tejidos profundos puede progresar rápidamente. En el transcurso delas horas, el estado de contaminación cambia por el de la infección, conuna rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado, y de lacantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. El tiempoen que se produce la infección depende de muchas variables y, en la“fractura abierta”, rigurosamente, podemos decir que la infección se instalaentre las ocho y doce horas después de producida la lesión. Un lapsoque podemos llamar “período de oro”, son las primeras seis horas, durantelas cuales el estado de shock, de producirse, debe estabilizarse, la infeccióndebe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse.El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del pacienteen el lugar del accidente, su transporte a un hospital o algún otro centroasistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente,el tratamiento en el hospital. El último incluye, principalmente, eltratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura.

El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es:

1.- Evitar la infección de la herida,2.- Obtener la consolidación de la fractura, y3.- Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada.

• Tratamiento de la herida

El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzcala infección y que ésta comprometa al plano óseo. La primera medidapreventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración detoxoide y antitoxina tetánica, los cuales no deben faltar en un serviciopara atención de emergencias.La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa,en forma mecánica con agua y jabón, en sentido excéntrico y de todo elmiembro comprometido. La herida se cubre con apósitos estériles, evitandoque el material extraño y de limpieza, penetre en la solución de continuidad(herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en la sala de operacio-nes, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier interven-ción quirúrgica aséptica. En sentido concéntrico, los bordes lesionadosde la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muyvaliosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir princi-palmente a los bordes aplastados, desgarrados y desvitalizados. La heridacutánea debe ampliarse lo necesario, para la exploración de todos losdesgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir amplia-mente todas las cubiertas aponeuróticas, para exponer y explorar laprofundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidoscon aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños, te-niendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos opoco accesibles, que también deben suprimirse. Las aponeurosis y elmúsculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar


todos los puntos que sangran.Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no secontrae cuando se presiona con una pinza, probablemente estádesvitalizado y debe suprimirse; el músculo que sangra pero no se contrae,está vivo, pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibrasseparadas.Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y liga-mentos, deben limpiarse mecánicamente y repararse, las zonasdeshilachadas deben suprimirse económicamente, y las diferentesestructuras han de quedar ubicadas en su lugar.La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han delimpiarse enérgicamente con lavado mecánico, expulsando así de dentrohacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia, o aguaoxigenada a veinte volúmenes. Este lavado permite suprimir gérmenes decontaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no puedenreconocerse macroscópicamente, y mucho menos extraerse.

• Tratamiento de la fractura

De ser posible, consiste en la reducción e inmovilización de los fragmen-tos, en una posición que dé como resultado una función satisfactoria,siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra, y que permita laposibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicadospuedan realizarse.El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarsepor suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos óseossucios deben limpiarse perfectamente, si es necesario mediante un cepilloo una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarsela suciedad incluida.Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas puedensuprimirse si son pocos y pequeños. Los fragmentos óseos mayores,tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas, debendejarse bien colocados.Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestosmientras se trataba la herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visióndirecta. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicosde la lesión. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna anivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia, puedepermitirse su uso, pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. Elprocedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico, como proce-dimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos, se considera proscri-to. Tales implantes están contraindicados, sobre todo si requieren unadisección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea, lo cualabriría, expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio, en una heridapotencialmente contaminada. Esta afirmación implica que el uso de untornillo o dos en una fractura de tibia, puede ser más beneficioso quepeligroso, mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura


abierta de fémur, puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso, ge-nerando una infección con resultados desastrosos. Entre los métodos defijación más seguros y que nosotros recomendamos, están la férula deyeso, el yeso circular, la tracción continua y, mucho mejor, la colocaciónde un sistema de fijación externa.

• Fijación Externa (Lámina 36)

La inmovilización de fragmentos de fractura, por la inserción de clavosconectados externamente por yeso, barras metálicas u otros dispositivos,no es un concepto nuevo. En el siglo pasado, la fijación externa ha tenidolargos períodos de uso entusiasta, alternando con intervalos de totaldiscrepancia.Durante estos períodos, diferentes autores han diseñado muchos aparatospara ser usados con estos fines. Algunos de ellos, o quizás los másimportantes, tienen características especiales que han servido de basepara agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. Entre los diferentesmodelos usados en la actualidad, tenemos:a) clavos con fijación unilateralb) clavos con fijación bilateralc) clavos con fijación cuadrilaterald) clavos con fijación triangulare) clavos con fijación semicircularf) clavos con fijación circular

Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras yotros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos entres planos, es decir, corregir desviaciones laterales, angulaciónanteroposterior, distracción y compresión en el eje del hueso.El método proporciona rígida fijación en los fragmentos, en casos en loscuales otras formas de inmovilización, por una razón u otra, soninapropiados. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo IIo III, en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenirpara el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la exposicióny disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar,contaminar grandes áreas y, significativa-mente, por el riesgo de la infeccióny la pérdida del miembro.En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario ydescartables para uso individual. Todos ellos de configuración dinámica,o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usadosen otros casos de la cirugía ortopédica, como artrodesis, acortamientosy elongaciones de los miembros. Entre los sistemas más conocidos,usados en la mayoría de hospitales, desde hace muchos años, tenemos:el sistema unilateral diseñado por R. Hoffmann, bilateral de RogerAnderson, cuadrilateral de Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circularde Ilisarov, Volkov y Onganesian, y el triangular de la ASIF y Vidal. Nodebe dejar de mencionarse, al Dr. Alfredo Aybar, cirujano peruano que


honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país, por haber diseñado unSistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico, que por su bajocosto en relación con otros equipos, se comercializa desde hace algunosaños en nuestro país.El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamen-te complicadas, con grave daño a los tejidos, debido al incremento deltransporte automotor y a los excesos de velocidad, ha estimulado el interésen el uso de la fijacion externa. El tratamiento de seudoartrosis infectada,estabilización de artrodesis, osteotomías y alargamiento de miembros,son sólo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijaciónexterna puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo.Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados, como la“ligamentotaxis”, que permite la reducción de fracturas epifisiariasconminuta, por la creación de una fuerte distracción en ambos compo-nentes de la articulación, colocando tensión en las estructuras cápsulo-ligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastíasusando un agregado distractor.

4. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS

Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en losmiembros, comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidasde sustancia (piel, partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar “casiamputaciones”, en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta, unaarteria mayor seccionada, intensa lesión muscular y total impregnación de ele-mentos extraños, pero persiste continuidad en el músculo, aponeu-rosis y piel.Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se producen decuando en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, vehículos automotores,maquinaria agrícola e industrial, o aplastamiento causado por derrumbe deedificios, o caída de objetos pesados.

El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bienentrenado para afrontarlos. Así, la amputación incompleta es definida comouna en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto; de igual manera,si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. Como estas lesiones puedenocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la amputación traumática es unamateria de carácter individual, pero hay algunos principios aplicables a la ma-yoría de los casos. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal,como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él escapaz.

Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidospresentes en una extremidad, esto es, piel, músculos y tendones, nervios,vasos sanguíneos y hueso o articulación. Cuando el médico se encuentra coneste problema, lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parteamputada, en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de lasformas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventualfijación protésica, o intentar la reimplantación de la parte seccionada. En principio,las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables.


Se exigen además, otros requisitos:1. El paciente debe haber estado completamente sano, antes de sufrir el

accidente.2. No debe tener más de cuarenta años de edad.3. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con

envolturas estériles.4. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo.5. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente.

Se ha establecido que la mano es lo más importante, y la menosprotésicamente reemplazable parte de la extremidad superior, mientras que elpie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. Por lo tanto, seconsidera que, en general, las amputa-ciones en la extremidad inferior sonmejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón, y que lascondiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimientode reimplante.

Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentarsalvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. Granesfuerzo quirúrgico, mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y alfinal, un cuadro séptico con pérdida del miembro y, por qué no decirlo, aun lavida del paciente. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida.

En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguíneapor muchas horas, es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. Elproceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro,libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuandoésta se restablece, terminan obstruyendo el glomérulo renal, produciendo enpocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente.

Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta, antes de adoptarla decisión final.

5. SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea, más omenos notoria, dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible daño alos vasos. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura.Pero en algunas zonas, como el antebrazo y la pierna, donde las estructurasanatómicas forman compartimentos osteofasciales, estos hematomas, al ocu-par espacio en dichos compartimentos, aumentan su presión interna y termi-nan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas.Esta elevada presión de los tejidos, puede causar pérdida de la función o necrosisde los músculos y nervios incluidos. La condición, conocida como “síndromecompartamental”, es una causa de significativa morbilidad en casos detraumatismos, procedimientos de revascularización, quemaduras o exceso deejercicios.

Independientemente de la etiología o localización del síndromecompartamental, el incremento de la presión intracompar-tamental es el funda-mental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la


fasciotomía, es el lógico tratamiento.La fasciotomía practicada precozmente, esto es, menos de doce horas

después del inicio del síndrome compartamental, permite una recuperacióntotal de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad derecuperación de la función, en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas).Igualmente en este último caso, son más frecuentes las complicaciones. Noexiste diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o abierto.

No obstante el amplio uso de la fasciotomía, los factores que afectan losresultados después de este procedimiento no están muy claros. Por ejemplo,la duración del período favorable, durante el cual las funciones perdidas sonrecuperables, es desconocido. Además, la eficacia de las fasciotomías abier-tas opuestas a las cerradas, no ha sido bien analizada.

Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental, representan retospara el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. Pobres resultadospueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento, a incompletadescompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro, despuésde la descompresión. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diag-nóstico del síndrome compartamental, en muchos pacientes se ha encontradoque la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa,son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.

En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentosparaperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral delantebrazo, proporcionan eficiente y completa descompresión de potencialescompartimentos comprometidos.

El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndromecompartamental, del diagnóstico precoz, rápida descompresión y recuperaciónsin complicaciones. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconoci-miento y manejo del compartimento afectado. Los signos y síntomas de unsíndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que undiagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas.

El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. Si bien ladescompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndromecompartamental, la confusión concerniente a las indicaciones para taldescompresión pueden retardar este procedimiento, hasta limitar sus benefi-cios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas.

El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos haproporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento.Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente, unaadecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará unbuen resultado.

5.1. DIAGNÓSTICO

Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólosíntomas y signos clínicos. Esto incluye:

a. Dolor que no guarda relación con la situación clínica,b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del comparti-


mento,c. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del

compartimento; yd. Tirantez de los límites fasciales del compartimento.

5.2. TRATAMIENTO

Indicaciones para la descompresión quirúrgica.La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samenteligadas a la rapidez de la descompresión. Por lo tanto, el retardo en eldiagnóstico, o indecisión acerca de la descom-presión cuando eldiagnóstico de un síndrome compartamental es hecho, puede resultarmuy caro.La principal indicación para la descompresión quirúrgica, es la presenciade los síntomas clínicos característicos y signos de un síndromecompartamental, incluyendo déficit en la función neuromuscular.

5.3. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental,es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Unopuede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotomíaa través de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todoslos potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sinembargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuadadescompresión. En un miembro significativamente comprometido, lalimitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea, no deben ser usadaspor dos razones: primero, porque la descompresión de todas las fasciasno se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisquémica yel edema que se observan dentro de la primera hora después de la descom-presión de un compartimento isquémico, pueden muy bien causar unsíndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturascutáneas.Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad.Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano lasutilice. Sin embargo, mencionaremos una técnica que permite abordarlos cuatro compartimentos.

Incisión anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateralson abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cmsobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peroné. Estoubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa elcompartimento lateral del anterior, permitiendo un fácil acceso a ellos.Después de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compar-timento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia esabierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. Lafasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné.


Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo, hay que deslizarseposteriormente al nervio peroneo superficial, ya que él sale de la fascia enel tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anterior-mente.

Incisión posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordadosa través de una simple incisión longitudinal, en la parte distal de la pierna,a 2 cm posteriores al borde postero- interno de la tibia. Después de penetrarla fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibialposterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimentoposterior profundo, aquí, es superficial y fácilmente accesible. La fasciaes abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. Através de la misma incisión, la fascia del compartimento posterior superficiales abierta, 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimentoprofundo. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos.Las heridas operatorias son dejadas abiertas, si el edema es tan grandeque no permite el cierre primario. Injertos de piel son raramente necesarios,ya que, como máximo, en una semana, el cierre es permitido por laresolución del edema.

A veces, la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de lapierna en un síndrome compartamental, es el camino seguro para prevenirlas secuelas tardías, como la contractura isquémica, si es hecha a tiempo.Si sólo un compartimento es comprometido, éste puede ser tratado poruna simple fasciotomía. No obstante, siguiendo a intervenciones sobrelas arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresión deun miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentosmayores de la pierna. Esto requiere la descompresión de cada uno de loscompartimentos.

6. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de unagente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones delcuerpo.

Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grandela responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Estaresponsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diag-nosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en eltratamiento de las diferentes lesiones.

Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticosparticularmente complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente:

En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas laslesiones más importantes. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia deun examen cuidadoso y completo del afectado.


En segunda instancia, está la prioridad para el tratamiento de las diversaslesiones. Generalmente, hay una lesión que domina el cuadro, pero varias le-siones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente.

La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario.El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundoque el que presenta una sola lesión. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidadoen el tratamiento de sostén, antes del tratamiento definitivo como durante él.

La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el quedebe hacer tales o cuáles cosas, y quién se encargará de vigilar el tratamientoglobal. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar, sobre todocuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, quepueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. Cuan-do no se dispone de especialistas, el manejo de esta situación es más senci-lla. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. Hoy en día noson frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisióndel paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tienemayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas yshock. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo, asume laresponsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados,sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.

En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia,debe recibir el siguiente tratamiento:1.- Hacer una valoración rápida del estado del paciente, incluyendo el estado

de conciencia.2.- Establecer y mantener las vías aéreas permeables.3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes

torácicas).4.- Mantener o restablecer el volumen circulatorio.5.- Efectuar un examen físico, metódico y completo.6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de

pacientes con sospecha de lesión raquídea.7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mínimo

absoluto las movilizaciones y el transporte.8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples.9.- Respetar la opinión del cirujano encargado jefe, para la coordinación de

las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán laslesiones.Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen

y el orden en que deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario:

A: Air Aire Vías Aéreas


B. Blood Sangre HemorragiasC: Conscience Conciencia. T.E.C.D: Digestive Víscera Digestiva Trauma. DigestivosE: Excretion Aparato Urinario Trauma. UrinariosF: Fracture Fracturas Fracturas






Cirugía Radical en el Aparato LocomotorDr. Oscar Fernández Mendoza

Dr. Ángel Gonzáles Moreno

AMPUTACIÓN, DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN, INDICACIONES;NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS

18

DE ORTESIS O PRÓTESIS; AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y ENENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS; TÉCNICAS

OPERATORIAS

1. AMPUTACIÓN

Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionadaa través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal delmiembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:

a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquélla producida por un agentetraumático.

b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquélla electiva o programadapara ser realizada por medio de un acto quirúr-gico.

2. DESARTICULACIÓN

Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular.La conservación de los cóndilos femorales y del codo, por el largo brazo

de palanca del muñón, ofrecen dificultades para la correcta adaptación de unaparato protésico. Sin embargo, son de gran utilidad en los niños porqueconservan la lámina de crecimiento.2.1. GENERALIDADES

La amputación es irreversible; ningún miembro artificial posee percepciónsensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad quetenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando

236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR

haya desaparecido la función motora.

La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útilestambién para niños, pero, en estos casos, los factores de crecimientocorporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos.Por ejemplo, una amputación en la mitad del muslo en un niño de cincoaños, puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edadde catorce años, porque se eliminó la epífisis femoral inferior; en contraste,una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñónmuy corto a los cinco años, puede determinar un muñón satisfactorio alos catorce años, porque habrá continuado el crecimiento de la epífisistibial superior.

3. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL

Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y para quesea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para elmanejo de una prótesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportarroces y presiones. Por lo tanto, hay que “fabricar” un muñón que sea capaz derecibir y adaptarse a una prótesis, y para que ello suceda, es necesario que elnivel sea el conveniente, que las articulaciones del muñón sean suficientemen-te móviles. Si el muñón tiene una musculatura potente, si no hay trastornoscirculatorios y si la piel está bien endurecida, se puede considerar como unbuen muñón.

4. MUÑÓN PATOLÓGICO

Es aquél que no reúne los requisitos anteriores.

5. REAMPUTACIÓN

Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón, para la corrección dedificultades que no le permiten ser utilizado como tal.6. NIVEL DE AMPUTACIÓN

Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo,pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescápulotorácica, hombro, codo, muñeca, hemipel-viectomía, cadera, rodilla, tobillo,mediotarsiana y transmeta-tarsiana.

Cuanto más elevado es el nivel de amputación, más articulaciones sepierden y hay menos potencia, debido a la pérdida muscular y al menor brazode palanca para controlar una prótesis. Siempre es preferible una buena


amputación a cualquier nivel, que una amputación de mala calidad a nivel másbajo.

Por lo tanto, se debe preservar lo más posible de la extremidad compro-metida, tomando en consideración no sólo su longitud, sino los nivelesfuncionales de la misma, es decir, las articulaciones.

Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos deamputación. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Loimportante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis.

Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación, es decir,son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. Muchasveces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que comprometeel miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar“niveles ideales”. Se les denomina así, porque conservan buena movilidad, fuer-za y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de laprótesis.

7. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

I. Enfermedad Vascular. La falta de circulación en un miembro constituyeuna indicación absoluta para amputación. La insuficiencia circulatoriasecundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica, constituye la causamás frecuente de amputación. Generalmente va asociada a diabetesmellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades cono sin infección agregada. También se debe considerar a la tromboan-geitis obliterante o enfermedad de BUERGER.La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación, depende enprimer lugar de la localización de la obliteración y del estado de lacirculación colateral. El examen del pulso, la auscultación vascular y laarteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuandoal final, lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación,será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico.Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler, el cual,por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir pormedio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales, elpasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simplenivel. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón, son ladeterminación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación delPO2 y PCO2, así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133.

II. Traumáticas. Accidentes de trabajo, tránsito, bélicos, etc., como recursopara salvar la vida, en la que hay pérdida completa del sistemaneuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioromarcado de la piel.

III. Infección. En ciertos casos, una infección agresiva localizada en unaextremidad, además de producir compromiso focal, comprometeseriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena


gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibióticos y la ayudaadicional del oxígeno hiperbárico, hacen que la amputación raramentesea necesaria.En la lepra, en cierto número de casos, se presentan secuelasneurológicas de úlceras perforantes del pie, y en osteomielitis crónica lacirugía local puede llevar a la curación, pero no son raras las recidivasque pueden hacer necesaria la amputación.

IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requierenun tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso,si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica.Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuen-cia afectan a las extremidades, pero sólo muy rara vez son tratadosmediante amputación.

V. Deformidades. Sean éstas congénitas o adquiridas. Niños con defectosparciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgi-ca para hacer más funcional la extremidad afectada. En estos casosdebemos tener en cuenta dos factores: el económico, pues la correcciónquirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y elpsíquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional parasoportar dos, tres o más años de tratamiento. En caso de que no sereúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación.La protetización de miembros inferiores en el niño amputado, coincidecon la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12meses aproximadamente.

VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembroanestésico e infectado. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramenteestá indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener elequilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras.

8. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LASAMPUTACIONES

Las amputaciones pueden ser:

A) Abiertas (en guillotina, a “la turca” o a colgajos). Se practican en casosde emergencia, cuando es improbable la cicatrización primaria, a la notoriacontaminación o infección de la herida; están indicadas en infecciones yheridas de origen traumático severas.En la amputación abierta circular, la cicatrización es bastante prolongaday depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandassobre el extremo del muñón, y dejan cicatrices irregulares. Otras veceshay que reamputar más alto.Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos, son de mejorpronóstico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce


días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuandose cuenta con colgajos cutáneos viables, los cuales se fijan sobre ungran apósito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el muñóncuando se ha controlado la infección.

B) Cerrada o de elección, se realiza en pacientes previamente evaluadosy sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, biencicatrizado y altamente funcional.

- Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena, móvil y tenerconservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al huesosubyacente, porque dificulta la adaptación protésica.

- Músculos: en las amputaciones convencionales, los músculos seseccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado,de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en lasamputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión,se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de secciónósea anticipado, entonces se les sutura a los grupos muscularesantagónicos, con tensión apropiada.

- Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro dela herida, y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado, de modo queel extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la secciónósea. En nervios de mayor espesor, como el ciático, que contiene arteriassatélites, éstas deben ser ligadas antes de la sección.

- Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos yligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear,ligar o coagular los puntos sangrantes.

- Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestrosanulares; las prominencias óseas limarlas para que estén bienalmohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Algunoscirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo, mediantecolgajos osteoperiósticos, para mantener las gradientes de presión normaldentro del canal. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso.Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residualdistal.

- Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarsedrenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.

8.1. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN


Inmediatas:

Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de mediode cultivo para la infección bacteriana, o llegar a formar la llamada miositisosificante.Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que puede necesitaruna reamputación en cuña, por dehiscencia de la herida operatoria.

Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo absceso debedrenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirseuna amputación más alta.

Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente deque la parte amputada está presente. Esta sensación puede serperturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesiscon regularidad. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma orevisión mioplástica del muñón; puede también requerir evaluaciónpsicológica.

Mediatas:

Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen colocando elmuñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios parafortalecer los músculos y movilizando las articulaciones.

Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervioseccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuromase encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando elnervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales.

Muñón no funcional

Úlceras por compresión

9. NIVELES DE AMPUTACIÓN

Teóricamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a losprincipios generales. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior,que pasamos a enumerar suscintamente. La mayoría son debidas a gravestraumatismos o a neoplasias.

9.1. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37)


I. Amputación interescápulo-torácica. T. de Littewood O cuarterectomía.II. Desarticulación del hombro.

III. Amputación a nivel del cuello del húmero. Cuando sea posible, dejarun muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,salvo que se trate de neoplasia maligna.

IV. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior.

V. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, unaamputación demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buenapalanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fría y cianótica, conpoco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Pinzaantebraquial de Krukemberg-Putti.

VI. Amputación de la muñeca: Ante todo, es preciso conservar cualquiertejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramentede los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable puedenser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensoresy flexores de la muñeca.

VII. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejidoviable posible.

VIII.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte delmismo en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente.En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de lalesión. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivelde la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falangemedia; es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación;mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisiónen raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica.

9.2. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38)

I.- Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Se trata de unaamputación de la extremidad inferior, incluyendo la articulación de la caderay la hemipelvis correspondiente.

II.- Desarticulación de la cadera.

III. Amputación del muslo. A 25 cm por debajo del trocánter mayor.

IV. Amputación del fémur distal. Se ha considerado la amputación a nivelde la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación


por encima de la rodilla, son la amputación a nivel del fémur distal y lasamputaciones transcondíleas, supracondílea y de Gritti-Stokes.

V. Desarticulización de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia decartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes.

VI. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de lapierna. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejode una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Esta amputaciónpor debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha arti-culación.

VII. Amputación del pie, transmetatarsiana.

VIII. Amputación de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelassobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primeraarticulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral subenligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras.

IX. Pelvectomía total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operaciónmuy traumatizante.

10. PRÓTESIS

Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad.Deben ser confortables, funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.

En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados.Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. ¿Cuándodebe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de laoperación, una vez cicatrizada la herida.

A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilización ydespegamiento gradual de los planos, vendaje elástico y de constricciónprogresiva y junto con ello, se coloca una prótesis provisional o de transición.De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleode la prótesis definitiva, que solamente podrá aplicarse cuando el muñón seadefinitivamente indoloro, tenga una actitud fisiológica y su circunferencia sehaya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejidoceluloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses.

10.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS

I. Elementos de suspensión. Mantienen la prótesis en su lugar.

II. Elementos de control. Correas o cables que actúan y dominan losmovimientos del miembro artificial.


III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al muñón.

IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatómicas.

V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la partedistal de la prótesis.

Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que serefiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón.Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado;ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista ofertasu disponibilidad ideal. Es que la prótesis debe ser confeccionada paracada muñón, pero lamentablemente, en nuestro medio son produccionesstándar o en serie, y sólo permite adecuarlas a cada paciente.En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo ocontacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomíadel muñón, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadasde la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón.Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas,las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similaresa los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Constan demicrosensores colocados en las paredes internas del sockette, queamplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular, lo queactiva en forma suave los mecanismos de la prótesis. El gran inconve-niente de este miembro artificial es su altísimo costo.Las prótesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina lafunción fina distal; inicialmente se usó la mano artificial o cosmética;posteriormente se usaron los garfios, más funcionales, pero antiestéticosy últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Paramiembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se usó la prótesisde apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas crea-ban ulceraciones en la zona de apoyo; últimamente se están empleandola prótesis de contacto total.

11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARESPERIFÉRICAS

Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputaciónson la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetesdescompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrenaseca o húmeda, que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Estas lesionesse dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe haceruna buena evaluación vascular periférica (pulsos, Doppler) y contar siempre,como con en toda intervención quirúrgica, con la autorización para la misma.Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembroinferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de


la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografía esté bloqueada anivel poplíteo, puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla, debido aque hay una buena circulación colateral; si no sangra es mejor hacer laamputación por encima de la rodilla. La amputación por debajo de la rodilla esmás funcional. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en laspersonas muy ancianas.




Infecciones en huesos y articulacionesDr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO.USO DE GAMMAGRAFÍA

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1. OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno,generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa,virósica y parasitaria.

Tipos de osteomielitis:

Según las formas clínicas puede ser:

a) Agudasb) Subagudasc) Crónicasd) Formas especiales

Según su patogenia, puede ser:

a) Hematógenab) Exógenac) Yatrogénica

2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de unárea previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.

248 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES

Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de loscasos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel:forúnculo, antrax, celulitis, etc.

2.1. PATOGENIA

El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes lleganpor vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulenciadel germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisissobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, queson las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadirel hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y lasenzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus;el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona periósticaformando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando unafístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el huesoinfectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica enforma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formán-dose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficasporque no participa en el metabolismo cálcico.En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno quees el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular esmás frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Puedenexistir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada poruna fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niñosque niñas (proporción 4:2).

2.2. CLÍNICA

Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de lainfección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de laenfermedad y tratamiento previo.Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestargeneral, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea,etc.Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bienlocalizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidadde las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que lleguede inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico;hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario.La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los


hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días deenfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a laimagen de RX positivo.

2.3. DIAGNÓSTICO

En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localiza-ción suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes,debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primeracompromete varias articulaciones y la segunda determina que laimpotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otrosprocesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. contuberculosis y sífilis.

2.4. TRATAMIENTO

Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitami-nas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefierea los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo;y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplioespectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse alas 72 horas.Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA);en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en elcanal medular, en los adultos cauterización.Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina(30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección esmás violenta y grave, pero rara vez se hace crónica.La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debeser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después deun mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológicay el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamientoantes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sinnecesitar ninguna cirugía.

3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENASECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamientoo sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característicala presencia de secuestro, cavidades y fístulas.


3.1. CLÍNICA

Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad ysupuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fracturapatológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofiasy retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento porestimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; haylimitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente losepiteliomas.A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis delmismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas dehuesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del huesoo en su interior (Lámina 40:1).

3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4)

Tres tipos de operaciones:

1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden alantibiótico, reposo y elevación.

2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestroy comprende tres etapas:a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus

paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar(fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buenaguía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, eltejido granulante, que debe ser considerado como crónicamenteinfectado; se extraen todos los secuestros.

b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado,colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, espreferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipocura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida hagranulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampi-lla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, sepuede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6).

c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión conti-nua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigacióncontinua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquidodrenado sea claro y con cultivo negativo.

3. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cadavez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos.Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmoviliza-ción del miembro ayuda al tratamiento.

4. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA(Formas Especiales)


Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general buenoen adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

Tres formas principales:1. ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localiza-

da, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelenser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena depus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curanbien con el curetaje óseo.

2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de bajavirulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de unhueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensiónintraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada ydescomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con eltumor de Ewing.

3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperiósticode paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología;tratamiento quirúrgico, drenar.

• Infecciones tíficas del aparato locomotor

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre enmenos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena;se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones sonespecíficas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y elantibiótico indicado es la cloromicetina.

• Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca,columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hayfenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada.El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es abase de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis,sólo en casos rebeldes a la terapia médica.

• Lues ósea

Tiene dos formas clínicas:1. Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética;

el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son:Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson.

2. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria yterciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria comogomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio


y el tratamiento antisifilítico es efectivo.Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT)por distubio trófico por falta de sensibilidad.

5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son aestafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es másresistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende acomplicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad alos antibióticos.

5.1. PATOGENIA

Tres mecanismos clásicos:1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina

40:3,4)2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad.3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, com-

plicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actuali-dad es por infiltración terapéutica intraarticular.


El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializadoplasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las célulasdel revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con susenzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita eldesgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el pro-ceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral.

5.3. CLÍNICA

Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo elcontorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contracturamuscular y rigidez); sintomatología infecciosa general.

Formas clínicas son cuatro:

1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus.2. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes

periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos.3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y

articulación.4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos

de la sinovial.


5.4. EXÁMENES ESENCIALES

1. Punción articular y establecer el germen2. Hemocultivo3. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse au-

mento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casosavanzados hay pinzamiento articular.

4. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO

1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro unavez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según elantibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, traspunción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días.

2. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso,el primero en casos menos graves y el segundo en los graves.

3. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días másantibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológicomás antibiótico.

4. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecaralgún extremo articular (Lámina 40:5,6).

5. Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general.6. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente

cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principiomovilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío.

7. Medicación complementaria.

6. ARTRITIS BLENORRÁGICA

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de iniciopoliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamentepurulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por elantecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afectarodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a lapenicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendoen los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento.7. ARTRITIS POSTOPERATORIA

Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal delmiembro, cuadro general.

8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenajeamplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.


9. USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casosagudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación enel foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentraen procesos inflamatorios.




Tuberculosis OsteoarticularDr. Víctor Laguna Castillo

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS; CLÍNICAGENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO

20

Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de lasarticulaciones. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menosfrecuente en los huesos (osteomielitis).

1. HISTORIA

Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen seremontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna), los primerosconocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum, en elque se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesionespulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosisa la deformación característica de la tuberculosis de columna. La tuberculosisse confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe latuberculosis de rodilla, a la que denomina “tumor blanco”. Pott, en 1779, descri-be con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. Köstercompleta los estudios de patología describiendo el tubérculo característico.Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientosetiológicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un armaterapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa.

2. ETIOLOGÍA

La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es máscomún en niños de 2 a 5 años, disminuyendo luego y aumentando nuevamenteentre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia delgermen. No hay predilección por ningún sexo. Ocurre en cualquier parte delmundo.

258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es común en Europa y setransmite a los niños por la leche no pasteurizada. El humano es común enAmérica y se transmite de persona a persona.

El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por mediodel esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiración, etc., pero puede sertambién transmitido a través de alimentos y objetos, especialmente en niños,por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca.

Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.

3. PATOGENIA

Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares, quepueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. Se explicala localización bacteriana en hueso, porque los vasos son más finos y en mayornúmero en las epífisis y metáfisis de los huesos largos, sustancia esponjosade los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges,metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis, antes de los4 años de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso.

4. PATOLOGÍA (Lámina 41:1)

Una vez colonizado el émbolo bacteriano, la reacción está a cargo deltejido conjuntivo intraóseo. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster:Célula gigante central, capa de células epitelioides, capa de linfocitos. La reuniónde estos folículos da lugar al tubérculo miliar, de 1 mm de diámetro; es comúnque su centro tenga alguna caseificación. Alrededor de los tubérculos se formauna barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones).

Partiendo de esta lesión inicial, según que predominen las granulacionesreactivas o la caseificación, tenemos las formas granulosa y caseosa.

En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en lalucha entre organismo y germen, con poca caseificación. A veces toma laforma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.

En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina laacción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros), su tejidoconectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masablanquecina homogénea, parecida al queso, llamada casium. A veces vanquedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fríos, cavernasóseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades.

La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a laneoformación ósea. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosisfibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estadoanérgico.

Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar


fístulas. El absceso frío, por licuación, puede discurrir a favor de la gravedadpor los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otrasarticulaciones: absceso frío osifluente.

5. SINTOMATOLOGÍA

Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general:fiebre, malestar, pérdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y dedificultad funcional.

5.1. TRÍADA INICIAL

Dolor.- Al principio espontáneo, luego provocado localmente o porcompresión en el eje del miembro afectado. En los niños se describe el“grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante elsueño.Impotencia funcional.- Traducido por claudicación en la marcha (cojera)o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en lasarticulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

5.2. TRÍADA INTERMEDIA

Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.Atrofia muscular.- Por desuso.Tumefacción de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumorblanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.

5.3. SÍNTOMAS TARDÍOS

Absceso frío.- Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.Fístulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para lasobreinfección piógena.Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucciónarticular.Rigideces.- Limitación funcional que puede terminar en anquílosis oartrodesis.Acortamientos.- Por destrucción parcial articular, luxación o actitudviciosa.Parálisis.- En el mal de Pott por compresión medular o radicular.

6. RADIOLOGÍA


Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. El tejido degranulación TBC, el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográficaque las partes blandas. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva(esclerosis), dado que la reparación es a base de fibrosis.

La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz, sobretodo si tiene poca actividad el paciente. Está disminuido el espesor de la corticaly poroso el hueso esponjoso.

Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, conirregularidad de los contornos, “imágenes en mordisco de ratón”.

La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas,“caries seca de Volkmann”, se ven en el húmero.

En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerposvertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos,y una masa de tejido blando paraespinal, absceso frío, cuya densidad contrastacon la imagen aérea torácica.

En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansivacaracterística con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica, “espinaventosa tuberculosa en dedos”.

Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.También son útiles la fistulografía, la tomografía y la resonancia magnética

para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando.7. LABORATORIO

Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacciónde tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentación, la investigacióndel bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico, cultivo y lainoculación al cobayo. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnósticaa la microscopía. También se usa la biopsia ganglionar.

La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140milímetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolución de las lesionestuberculosas.

Se dispone también del llamado “índice de campos”, que consiste endividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relaciónes mayor de 5 se dice que es anormal.

Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena.La enfermedad se acompaña de anemia.

8. DIAGNÓSTICO

Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos deimpregnación tóxico-bacilar (febrículas, adelgazamiento, astenia física y psíquica,sudores nocturnos). La sintomatología local: inflamación articular fría, aparición


insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografía regional, la radiografíade tórax. Pruebas de laboratorio. La biopsia.

Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan enforma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumáticas,por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografía y ellaboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

9. TRATAMIENTO

Debe combinarse:

1. El tratamiento médico general: Higiene, reposo, aire fresco, dietabalanceada, vitaminas, soporte psíquico.

2. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectadacon aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformacionesdurante el tratamiento, eventualmente buscando la anquílosis en aquellasarticulaciones destruidas.

3. La antibioterapia: Dura 1 año. Las drogas que se usan son:

a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por díatab. de 100 mg 3 por día

b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por díatab. de 300 mg 2 por día

(en ayunas)c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día

tab. de 500 mg 3 por díad) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día

tab. de 400 mg 3 por día

4. La cirugíaa) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el

tratamiento medicamentoso no remiten, más aún si son causantesde síntomas compresivos, absceso póttico, por ejemplo.

b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida, dolorosa.Para corregir posiciones viciosas. Operación que se realiza pasadoel período de invasión, cuando el estado inmunológico es favorable,eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soportemedicamentoso.

10. MAL DE POTT (Lámina 41:3)

La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida másfrecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal por la


vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejoprimario” pulmonar. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en lacolumna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

10.1. PATOGENIA

El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero eldisco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar suestructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:

a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal común anterior, vértebrasinferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesoslumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofaríngeos en la columnacervical.

b) Hacia atrás, produciendo compresión medular o radicular, con la posibilidadde paraplejias, casi siempre de buen pronóstico.


Al comienzo, signos generales de impregnación tóxico-bacilar, alteracióndel carácter del niño. Más adelante aparece dolor, impotencia funcionaladoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión, por ejemplo,apoyando las manos en la posición de sentado o parado. Al caminar lohace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. Actitud enflexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente.Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura yacercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornosneurológicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelary aquiliana y el clonus de rótula y pie, expresión de irritación del hazpiramidal.

10.3. LABORATORIO

Tratado ya en generalidades.

10.4. RADIOLOGÍA

La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de ladestrucción del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío;más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba ytardíamente la anquílosis ósea.

10.5. TRATAMIENTO

Tratamiento general más lecho de yeso o corset.


a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramenteo punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.

b) Quirúrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitarposiciones viciosas, puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911)avivando, cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisisespinosas más inmovilización en cama de yeso, “lecho de Lorenz”. Latécnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. Luego viene laartrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión, las vías que se usanson: Costotransversectomía o transabdominal, según sea la columnadorsal o lumbar la intervenida. Como la enfermedad afecta las vértebrasadyacentes, se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de lavértebra lesionada.

11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2)

Sigue en frecuencia al mal de Pott. Más frecuente en niños de 3 a 12años de edad. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial, cabeza,cuello y cótilo. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce laepífisis del fémur a un muñón, provocando luxación patológica. El pus formaabsceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación.

11.1. CLÍNICA

Aparte de los síntomas generales, el dolor suele ser el primer síntoma,luego la cojera (claudicación). La cadera tiende a adoptar una posiciónantálgica en flexión, además adducción y rotación interna. Estadeformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambiosestructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidenciala actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismomiembro inferior no apoya en el lecho. Esta técnica consiste en eliminarla hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.

11.2. RADIOLOGÍA

Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. Al principio sólohay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destrucción óseacon escasa reparación.El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthesy las artritis inespecíficas y las piógenas.

11.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general (ya mencionado).b) Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta

revertir el proceso o llevar a la anquílosis.c) Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas,

incluye osteotomías. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.


La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipoBritain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatosode la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos, clavo-placa)en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses.La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.

12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1)

A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, laTBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa, por eso puede haberrestitución completa. La caseosa es más destructiva.

El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signosinflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”.

12.1. CLÍNICA

Dolor, claudicación, deformidad y rigidez son los signos y síntomas másimportantes. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que llevadespués al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucciónósea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmenteuna fístula. Ocasionalmente llega a la anquílosis.

12.2. RADIOLOGÍA

Osteopenia, irregularidad, destrucción de los extremos articulares,pinzamiento. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de lassuperficies articulares.Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena, con la articulación deCharcot, con la sinovitis vellonodular, neos.Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación,ganglios satélites).

12.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general.b) Inmovilización con yeso muslopedio.c) Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión

de la rodilla.




Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebralDr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

ESPINA BÍFIDA, VERTEBRA TRANSICIONAL - ESPONDILOLISTESIS -ESPONDILOLISIS - ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLÍNICA,

TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS - TRATAMIENTOQUIRÚRGICO. LUMBALGIAS

21

1. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1)

Falta de unión del arco vertebral posterior, en la línea media, a nivel de laapófisis espinosa, que aparece bífida; es L5, S1 y S2.

Dos formas:- Espina bífida oculta, la falta de unión es cerrada por una membrana de

tejido conjuntivo grueso, hallazgo casual.- Espina bífida manifiesta, aparece como tumor lumbosacro, ocupado por

las meninges, (meningocele, mielocele, mielome-ningocele).

1.1. CLÍNICA

En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacrocon piel atrófica, con nevus, pelos o angioma; la espina bífida oculta eshallazgo casual, radiológico.Los signos periféricos son los más frecuentes. Trastornos motores,deformidades, alteraciones de la sensibilidad, trastornos tróficos,incontinencia de esfínteres. Los signos externos: nevus, angiomas omechón de pelos o depresión de la piel.El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.

1.2. TRATAMIENTO

Quirúrgico en la espina bífida manifiesta, evitar y prevenir deformidades,úlceras por decúbito. En la espina bífida oculta es antálgico, reposo, cama;

268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL

sólo en casos extremos quirúrgico.

2. VÉRTEBRA TRANSICIONAL

Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar;sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo deprimera sacra; hay apofisomegalia transversa; es la más frecuente.

2.1. CLÍNICA

Dolor lumbar, a veces con ciática, en relación a un esfuerzo en adultojoven.Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización),o 6 (lumbarización).

2.2. TRATAMIENTO

Reposo postural, antálgicos, antiinflamatorios, relajantes, fisioterapia y aveces corsé ortopédico.

3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2,3)

Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo, quedandouna fisura a nivel de los pedículos. Esta lesión favorece su desplazamiento y sellama espondilolistesis, casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el discoentre L5 y S1 está degenerado, al igual que las articulaciones interapofisiariaslumbosacras.

3.1. CLÍNICA

Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática; en la espondilolistesisel dolor es más acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y abdomenprominente; alteración en pliegues transversales.

3.2. RX

Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (segúnMeyerding hay 4 grados); RX oblicua a 45º, vemos la imagen del perritode Lachapelle; en la espondilosis nos da imagen en collar, en laespondilolistesis la imagen es de perrito degollado.

3.3. TRATAMIENTO

Conservador, fisioterapia, corsé ortopédico, antálgicos.En las espondilolistesis, cuando el deslizamiento vertebral es marcado oen recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. Fusión vertebral de L3 a


S1, sin intentar reducción.

4. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4)

Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal.Dos tipos:

- No estructurales funcionales: fisiológica, postural, compensadora yantálgica.

- Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial, paralítica y congénita),tríada rara (raquitismo, neurofibromatosis y Margan), otras (Toracogénicas,tortícolis, acondroplasias, etc.).

a) Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología; es unadesviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación yalteraciones morfológicas vertebrales.

Anatomía patológica: Hay 5 formas, de acuerdo a la curva principal:- Lumbar: la más benigna; aparece tardíamente; da lumbalgia en adulto.- Dorsolumbar: ápice en D12, intermedia entre 1 y 3.- Dorsal: ápice en D8, llamada torácica, es la más frecuente, evoluciona

progresivamente, es frecuente la cirugía.- Cervicodorsal: ápice en D12, la más grave, es infrecuente.- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas.

• CLÍNICA

10 a 12 años (adolescentes), no determina dolor, se quejan de cansancioy deformaciones de la columna y tórax; giba dorsal, cresta iliaca saliente,prominencia de reborde costal o seno.Al examen: descarte de escoliosis no estructurales, estudio de curvas,jibas, simetría del tronco, rigidez de cada curva, si está compensada laescoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie, sentado, acostado).Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax;diferente altura de hombros.

• RX

De frente, en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinaciónactiva a la derecha e izquierda en decúbito; hay que estudiar en cadaplaca: número de curvas, cuál es la curva principal y medir detalles (longitudy angulación de la curva, rotación, acuñamiento y desplazamiento lateralde la vértebra apex). También estudiar el punto de osificación de la crestailiaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cadacaso.


• PRONÓSTICO

Son importantes cuatro elementos:- Edad de aparición del proceso (más grave, si aparece a menor edad).- Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria, más progresa).- Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales).- Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser).- Cuando termina el crecimiento, la escoliosis esencial se estaciona, con

la adultez vienen las artrosis dolorosas.

• TRATAMIENTO

La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la función respiratoria yla musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos; la base deltratamiento es:

1.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. Son leves las escoliosisdorsales; de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados;el control se hace con la ficha de Cobb trimestral.

2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestéticos: artrodesiscon corrección previa.

3.- En algunos de los casos moderados, previa reducción: se puedecolocar un buen corsé de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirúrgicoes a partir de los 12 años y se divide en dos fases:

- Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistemade la fronda de Cutrel), corsés de yeso correctores, corsés ortopédicosactivos tipo Milwaukee, instrumental de Harrington o similares yosteotomía de columna.

- Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior;colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima correcciónllevado durante un año.

b) Otras escoliosis

A. ParalíticaPor parálisis de los músculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, porel desequilibrio muscular, las posibilidades de compensación son escasasy se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma mástípica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesisprevia solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis.


B. CongénitaNo son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; soncausadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras,sinostosis o barra vertebral); se localizan en el tracto cervicodorsal ydorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad; sihay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia.

C. OsteopáticasCausadas por alteración ósea de la columna (raquitismo, osteomalacia,espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas deradio corto, a menudo cifosis, rápidamente evolutivas. Su tratamiento:Corsé y etiológico.

D. De la neurofibromatosis (Enf. de Von Recklinghausen)Suele iniciarse en edad infantil, sede dorsal, radio de la curva corto, tiendea agravarse rápida y notablemente, es angular. Hay que artrodesarprecozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años haytendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis conposibilidad de paraplejia.

E. Síndrome de MarfanCaracterizado por aracnodactilia, luxación del cristalino y anomalíascardiovasculares; hay escoliosis en la mitad de los casos.

F. ToracogénicasCausadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax, consecutiva aenfisemas, pleuresías graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvaturalargo.

5. CIFOSIS

Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital), lacurva debe ser más o menos suave; si es brusca, se habla de giba o cifosisangular. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6).

1. Cifosis congénitaPoco frecuente, muy grave, por vértebra triangular de base posterior obarra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrás, comprimen la médulay determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros años.

2. Niño de dos primeros añosPor raquitismo, curva única y grave, aparte de tratamiento específico,lecho de yeso.

3. Niño de edad escolarDorso redondo infantil, chicos pálidos, asténicos, delgados; en la posición


de firmes desaparece la postura cifótica; tratamiento a base de gimnasia,medidas higiénico-dietético-medica-mentosas, considerar corséortopédico y yeso corrector.

4. En adolescentes (Enf. de Schehuermann)O dorso curvo, etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis); evolucionaa una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años; secaracteriza por exageración de cifosis dorsal, no siempre dolorosa. Afectaa 4 ó 6 vértebras.A. RX presenta tres signos:

Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos,hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático.

B. Tratamiento: fisioterapia, control clínico-radiográfico, reposo encama dura y yesos u ortesis estáticas.

5. AdultosTraumática, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.

6. AncianosCifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión devértebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carácter irreversible; másen mujeres, dolores dorsales y fatiga.Tratamiento: con reposo, antálgicos, corsé ortopédico y medicación paraosteoporosis.

6. LORDOSIS

Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida haciaadelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de unacurva cifótica. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. La causa másfrecuente es la simple postura defectuosa, a veces se observa una hiperlordosislumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos, espondilolistesis.

6.1. TRATAMIENTO

Antálgicos, reposo y luego fisioterapia.

7. LUMBALGIAS

Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad,es común en todas las edades después de los 25 años, en ambos sexos; doloren el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiacióna glúteos o cara posterior de muslos.

7.1. CAUSAS


5 grupos:

- Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesiónde ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular,es común.

- Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa.- Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja, sobre

todo abdominal.- En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis,

metástasis y mieloma múltiple.- Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc.

7.2. CLÍNICA

Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo, generalmente despuésde levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos,calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contracturade músculos paravertebrales; maniobra de Lassegué dolorosa; usualmentecede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas.

Crónicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer;es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo odiscartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas.

7.3. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS

Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolorprovocado, Lassegué, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurológicode miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie planoy marcha.

7.4. RX:

De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exámenes de LCR, análisisgenerales y EMG.

7.5. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES

Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática, desgarromiofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas.Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritisapofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria),osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la


más importante (Pott, neoplasias, etc.).7.6. TRATAMIENTO

Hay cuatro recursos fundamentales:

1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto,faja elástica, calor local, medicación antálgica, antiflogística y relajante,infiltraciones anestésicas discutible).

2.- Corsé ortopédico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior.3.- Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante, fracaso de tratamiento

incruento y existencia de lesión radiográfica causal.4.- Manipulación (movilización forzada), muy discutida.


Tumores Óseos en general.Tumores Benignos de los HuesosDr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN - CLÍNICA, ANATOMÍA

PATOLÓGICA, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNODE ELLOS

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1. GENERALIDADES

“Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia”según AEGERTER y KIRKPATRICK.

El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en lainterrelación íntima de la clínica, imágenes (radiología) y anatomía patológica,suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas.

La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen serinespecíficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos delento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intensoen el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o entumores óseos malignos.

Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras vecesdeformación por la presencia de fractura patológica, que en algunos casossuele ser el primer síntoma.

Es importante tener en cuenta la edad, localización y signos de benignidado malignidad. En relación a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana:Quiste óseo, de 10 a 15 años; Ewing, de 8 a 16 años; osteosarcoma, de 10 a25 años y en otras edades; tumor de células gigantes, de 20 a 40 años;condrosarcoma, de 35 a 50 años; y después de esa edad, metástasis y mielomamúltiple.

Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos, pero existenlocalizaciones de elección: Para el angioma, las vértebras; para el condromasolitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epífisis, eltumor de células gigantes; en la metáfisis, el quiste óseo, osteocondroma,

278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS

osteosarcoma y en la diáfisis, el tumor de Ewing, etc.Hay signos clínicos de malignidad: Astenia, anorexia, pérdida de peso,

adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un procesoestá estacionario o indoloro durante años, nos hace pensar en principio en subenignidad.

Entendemos por benignidad, cuando el tumor está constituido por célulasdel tamaño, tipo y características de las del tejido normal del que se originan(células típicas), son circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructurasvecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias,no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperaturalocal y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.

Entendemos por malignidad, cuando tienen características opuestas a loanterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido originaldel cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normalesen menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas,ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunveci-nos, crecen rápidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragiasintramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos,aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen lasalud y la vida del portador y además, una diferencia saltante: Son capaces dereproducirse a distancia dando metástasis.

La clínica incluye el laboratorio. Los exámenes de laboratorio brindanpoca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso demieloma, aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático, aumento defosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido, dosajes deCa y fósforo; el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionandestrucción ósea, como cáncer metastásico, mieloma múltiple.

Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía,gammagrafía, tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear.

La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumoresóseos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscópica de la lesión,indicándonos localización, límites, forma y densidad; estas imágenes varíansegún se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestracon delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado, la imagenpuede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador),de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso apareceinsuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.

Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan loscontornos normales de una zona, los límites son imprecisos, difusos o dentados,rompen la cortical e invaden partes blandas.

Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular,produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculasperpendiculares (sol naciente), catáfilas periostáticas (escamas de cebolla);otras veces puede ser osteolítico, y sólo se produce destrucción con imágenesde rarefacción ósea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomónica;solicitar RX de pulmones.


La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudioy evaluación de los procesos patológicos del esqueleto, siendo el principalindicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con lapoliostótica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89marcado con difosfonato; la captación aumentada de los radionucleidos esaltamente inespecífica. Cualquier proceso patológico óseo que determina unaformación ósea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguíneo oun recambio óseo o asimismo el crecimiento normal, mostrarán aumento de lacaptación de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretarel tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos.Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia.

La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluaciónpreoperatoria de los tumores, pues nos brinda información respecto al tamañopreciso de la masa tumoral, su localización, relación con los planos muscularesy fasciales, definición de los márgenes del tumor y sus relacionesneurovasculares y óseas; es la técnica más sensible para la detección demetástasis pulmonares en las lesiones malignas.

La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinarla extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Esta técnica nos da unainformación tanto morfológica como estructural, ya que es capaz de detectaralgunos cambios químicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevostérminos T-1, T-2, DP (densidad protónica), SE (Eco de Spin), FS (scan rápido);esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superiora cualquier otra técnica.

La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como partedel diagnóstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de variasáreas, la histología y la biología no siempre van paralelas; además, es importantela edad y la localización. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtenciónde la misma, previamente se debe hacer una evaluación clínica, radiográfica, elestadio evolutivo del tumor, información al anatomopatólogo sobre posiblesdiagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”.

Tipos de biopsia:• Punción: - Aspiración

- Trocar• Quirúrgica

La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mmde diámetro con bisel corto, suele ser el método de elección; es útil en lesionesde columna y de pelvis, útil en tumores “homogéneos”, como metástasis,mielomas y sarcomas de células redondas. Menos útil en otros tumores óseosprimarios y no conveniente en los tumores de cartílago; es poco peligrosa,puede repetirse, no es una operación, pero requiere mucha experiencia delpatólogo con este tipo de exámenes, pues la muestra es pequeña y puede seruna zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; aveces es necesario el empleo de intensificador de imágenes, para localizar conexactitud la lesión.


La biopsia por punción-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro,con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado.

La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye laextirpación de una pequeña muestra de la lesión, o excisional, en caso detumores pequeños con la remoción de toda la masa. Es más segura para eldiagnóstico que la aspiración; hay que considerar el emplazamiento de laincisión, pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamientodefinitivo, la dirección de la incisión debe ser la longitudinal, el abordaje debeser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). Como desventajastenemos:

Posible hematoma, infecciones, diseminación de células tumorales yfracturas patológicas; el examen de la muestra obtenida puede ser porcongelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundode la precisión; el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radicaldebe ser tan corto como sea posible.

Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete,el cual debe ser colocado sin exanguinación previa; retirarlo antes del cierre dela herida para hacer una buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posiblecon bisturí y no con cincel; la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga,la forma rectangular favorece la fractura; la cavidad en el hueso debe ser rellenadacon injertos óseos, o “curada” con fenol, nitrógeno líquido o metilmetacrilato; elcierre de la herida, con buena hemostasia, suturas cercanas, contemplar eluso de drenaje por succión continua. La toma de injertos, si se ha contempladoel uso de injertos óseos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesión abiopsiar o tratar.

Estadio evolutivo de los tumores óseos:El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento

del tumor, dependen del grado histológico de la lesión (G), del tipo de localización(T), y de la presencia o ausencia de metástasis (M).

Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna, el gradoes (0); si por el contrario, es de carácter maligno, los tumores pueden seragrupados, de acuerdo a ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto gradode malignidad (G1 y G2) o también, según la American Commision for Sarcomasof Bone, como tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados, po-bremente diferenciados e indiferenciados, o sea como tumores G1, G2, G3 yG4.

En la práctica ortopédica, la diferenciación en tumores de bajo grado (G1)y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluaciónhistológica.

Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está


confinado al compartimiento óseo, se le considera como T1 y si se extiende aotro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2.

Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionaleso a distancia; si no hay metástasis el tumor es M0, y si la hay es M1.

De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es untumor benigno, intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es untumor de alta malignidad, invasivo a otros compartimientos y con metástasis.

Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignosse puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes, si estánconfinados al hueso y no producen sintomatología; Activos, cuando hay discretoadelgazamiento de la cortical, con expansión ligera de la misma y hay dolor; ypor último, Agresivos, cuando la radiografía o la tomografía axial computadademuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas ola articulación.

Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2)

Baja malignidad:IA G1 T1 M0IB G1 T2 M0Alta malignidad:IIA G2 T1 M0IIB G2 T2 M0Con metástasis:IIIA G1-G2 T1 M1IIIB G1-G2 T2 M1

No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor enun momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento,pues como ya ha sido expresado, el pronóstico del paciente y la respuesta decada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G), su extensiónintra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M).

2. CLASIFICACIÓN

La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Hasta tantono se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis, lasclasificaciones serán tentativas y provisionales; en la práctica, sin embargo,conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchosaños– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente, cuyaevolución, pronóstico y respuesta terapéutica es particular.

En principio los tumores se clasifican en:1. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales),2. Tumores primarios malignos, y


3. Cáncer óseo metastásico.

Según JAFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotorpuede pertenecer a una de las seis categorías siguientes:a) T. óseos primarios (osteosarcoma).b) T. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de

Paget).c) T. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico

en pacientes radiados por lesiones uterinas).d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma

invasivo).e) T. primarios de articulaciones (sinovioma).f) T. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático).

La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS(ACKERMAN, SCHAJOWICZ y otros), que atiende a la célula de origen y a lahistopatología de los tumores:

1. Tumores formadores de tejido óseo:A.- BENIGNOS:• Osteoma• Osteoma osteoide• OsteoblastomaB.- MALIGNOS:• Osteosarcoma• Osteosarcoma yuxtacortical

2. Tumores formadores de cartílago:A.- BENIGNOS:• Condroma• Osteocondroma• Condroblastoma• Fibroma condromixoideB.- MALIGNOS:• Condrosarcoma• Condrosarcoma yuxtacortical• Condrosarcoma mesenquimal

3.- Tumores a células gigantes4.- Tumores formadores de médula ósea:

A.- Sarcoma de EWINGB.- Reticulosarcoma óseoC.- Linfosarcoma óseoD.- Mieloma múltiple

5.- Tumores vasculares:


A.- BENIGNOS:• Hemangioma• Linfangioma• Tumor glómicoB.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:• Hemangioendotelioma• HemangiopericitomaC.- MALIGNOS:• Angiosarcoma

6.- Otros tumores de tejido conjuntivo:A.- BENIGNOS:• Fibroma desmoide• LipomaB.- MALIGNOS:• Fibrosarcoma• Liposarcoma• Mesenquimoma maligno• Sarcoma indiferenciado

7.- Otros tumores:A.- CordomaB.- Adamantinoma de huesos largosC.- Neurilenoma (Schanoma)D.- Neurofibroma

8.- Tumores no clasificados

9.- Lesiones seudotumorales:A.- Quiste óseo solitarioB.- Quiste óseo aneurismáticoC.- Quiste óseo yuxtaarticularD.- Defecto fibroso corticalE.- Fibroma no osificanteF.- Granuloma eosinófiloG.- Displasia fibrosaH.- Miositis osificanteI.- Tumores pardos del hiperparatiroidismoJ.- Quiste epidermoide intraóseo

3. TRATAMIENTO EN GENERAL

En términos generales, la terapéutica de los tumores óseos en laactualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico, radiólogo, oncólogo, patólogoy radioterapeuta) y descansa en la cirugía.

Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario


y sin dilaciones. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos.La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La

exéresis de ella es suficiente. Para las malignas, según el tipo, la localizacióny tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumormás los tejidos circunvecinos, seguidos o no de injertos óseos o prótesis, o lacirugía radical, que significa la amputación o desarticulación.

El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encimadel hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputaciónpor células dejadas en el canal medular; la cirugía debe hacerse en lo posiblecon torniquete.

El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerarque puede ser maligna una lesión ósea, y entonces el tratamiento radical,desagradable para médico y enfermo, se pospone y se pierde tiempo enintervenciones incompletas.

La quimioterapia, según últimos reportes clínicos, ha mejoradosustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos, particularmenteel osteosarcoma; se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadasson: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza nitrogenada, fenilanida, adriamicina,metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol, melfalan. En realidad losresultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen riñón, buen hígadoy una buena médula ósea. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica,o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar lasmicrometástasis que se supone existen en todo caso.

La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos, salvo losradiosensibles, como el tumor de Ewing.

La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizadoscontra el tumor del paciente; los resultados son menos claros que con laquimioterapia.4. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS

4.1. OSTEOMA (Lámina 43:3)

Definición OMS:Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciadocon una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento.Es poco frecuente; su localización, de elección, es el macizo craneofacial,a veces se observa en pelvis y omóplatos.

Deben distinguirse tres tipos diferentes:a) Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo)b) Osteoma yuxtacortical (parostal), no confundir con exostosis.c) Osteoma medular (enostosis).

• Clínica


Presencia de tumoración; molestias sólo cuando comprimen formacio-nes vecinas; evolución lenta, excepcional su degeneración.

• A RXMasa ósea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos amenudo lobulados, de menos de 3 cm de diámetro.

• Anatomía patológicaPueden ser:* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando

cavidades llenas de médula más o menos fibrosa.* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileño, con sistemas

haversianos.El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúasu crecimiento.

• TratamientoEstá indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéti-cas; consiste en la extirpación; en la región craneofacial puede ser difícil;en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe serextirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante laposibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudiopatológico puede de-finir.

4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4)

Definición OMS:Lesión osteoblástica benigna, caracterizada por su tamaño pequeño (porlo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y lapresencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva.Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuestopor hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesoslargos”.La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculi-no, entre 10 a 20 años, a nivel de huesos largos (fémur, tibia) en el extremode la diáfisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. Noantecedente traumático.

• ClínicaEs dolorosa, de severidad creciente y más intenso por la noche; mallocalizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,tumefacción y aumento de sensibilidad.


• A RXLa imagen radiológica es típica; extensa zona de esclerosis ósea querodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño, contienecalcificaciones puntiformes, irregulares. El área central es de tamañoreducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesión radica en la cortical delhueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidadpuede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otrosexámenes: Gammagrafía y tomografía computada; si la lesión está situa-da en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendoconfundirse con un osteblastoma benigno.

• Anatomía patológicaMacroscópicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,de 3 a 10 mm de diámetro, de color rojo anaranjado; esta masa estásituada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada, a lacual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; aveces, para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriadosde la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido.Microscópicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muyvascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona seencuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. En elseno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformadoirregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico; en todala lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea.

• TratamientoExtirpación completa del nido central; si no se localiza bien, extirparcompletamente el bloque óseo que contiene la lesión central; enlocalizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si ésta fracasa,evaluar la extirpación quirúrgica.

4.3. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5)

Llamado también osteoide gigante; conformado por células de naturalezaosteoblástica, formador de tejido óseo y osteoide, bastante vascular,generalmente de más de 2 cm de diámetro; carece de dolor típico y dehueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. No es frecuente;más en el sexo masculino, entre 10 y 25 años; evidente preferencia por lacolumna vertebral, incluyendo el sacro, fémur, tibia, huesos tubularescortos de manos y pies.

• Clínica


El dolor, generalmente local, es el síntoma cardinal, sin tener la intensidadtípica de las algias del osteoma osteoide; es producido por la compresiónpor el tumor, ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a vecesparaparesia o paraplejia, otras veces escoliosis, espasmo muscular ysíntomas neurológicos.

• A RXZona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosisdensa, hueso expandido y engrosado; cuando están localizados en tejidoesponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.

• Anatomía patológicaMacroscópica: bien limitado, hemorrágico, granuloso y friable; elcomponente osteoide es de grado de calcificación variable; el huesoadyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,en que hay zona de hiperostosis.Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicosy con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas odiscretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo; hay amplia variaciónen la tipología microscópica, produciendo confusión con los tumores acélulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste óseoaneurismático; hay reabsorción osteoclástica y también hueso másmaduro en reconstrucción; nunca se observa formación de cartílago; nohay polimorfismo celular, aunque en lesiones jóvenes a veces se observanfiguras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener unahistología similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteomaosteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteomaosteoide. A veces maligniza.

• TratamientoEl de elección es curetaje de toda la lesión, seguido de colocación deinjertos si fuese necesario; si la localización lo permite, la escisión enbloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.

4.4. CONDROMA (Lámina 43:6)

Definición OMS:Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro peroque no presenta las características histológicas del condrosarcoma (grancelularidad, pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleosdobles o mitosis). La mayoría de los condromas están localizadoscentralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente porfuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10y 40 años; más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies, enmenor incidencia fémur, húmero, peroné, costillas y pubis.


• Clínica:Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmenteluego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otrasrazones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan aun examen radiográfico, y se halla la lesión.

• A RXZona geódica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacasde calcificación u osificación, sobre todo en los condromas de los huesosdiafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesostubulares cortos.

• Anatomía patológicaMacroscópica: Color blanco azulado, elástica superficie abollonada enevidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm).Suele ser de pequeño tamaño; cuando su tamaño es de muchos cm dediámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contienepequeños islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace aexpensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumorsea la más madura. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniformecon uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas; elgrado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas yno es indicativo de malignidad.La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen denumerosos campos tumorales a fin de descartar los signos dedegeneración, sobre todo en condromas de gran tamaño o los localiza-dos en huesos largos proximales de extremidades.

• TratamientoEl tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizaciónquímica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos; aveces puede plantearse la resección en bloque (costillas); si el curetajeno es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la mismatiene que ser más agresivo.

• Condromas múltiplesO encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER, la lesión múltiplecompromete varios huesos más comunmente en manos y pies, descritapor OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomalía del desarrolloesquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proli-feración heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutivade la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos com-prometidos; la mayoría de los condromas son centrales dentro de lametáfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado porel periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan


las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas; su trans-formación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asocia-das hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias enpartes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente uni-lateral del esqueleto.Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades ydistorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superiorpuede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial; en miembroinferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI).

• A RXSe observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero conuna marcada tendencia hacia una disposición columnar, en la metáfisisde la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de loshuesos largos, excepto en manos y pies.Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondromasolitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y más celularescon núcleos más grandes y más comúnmente dobles.No hay tratamiento médico; la radioterapia es dudosa; la cirugía puedeser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividadde las transformaciones malignas (amputación).

4.5. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1,2)

Definición OMS:Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en lasuperficie externa de un hueso. Es el más frecuente de los tumores óseosbenignos; aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente,la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calotacartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo elcrecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadurade las epífisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayorfrecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 años de edad; la loca-lización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas arodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesoscartilaginosos son igualmente expuestos.

• ClínicaPuede ser asintomático, y es descubierto en una radiografía incidental, opor la presencia de una masa ósea indolora; a veces molestias porcompresión de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolortambién puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparececomo una tumoración de consistencia dura, bien delimitada, generalmen-te indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-


yacente; acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculomecánico; se enganchan tendones, articulaciones en resorte o ruidospor el roce.

Puede haber deformidades: Así en la mano, hay la braquimeliametapodal de LERI, que es un acortamiento de los tres últimosmetacarpianos; en el antebrazo, la mano en bayoneta cubitopalmar deSTERN, con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurvael radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, quees acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anteriorde la cabeza del radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento deradio y exostosis en su extremo distal.

Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-HAGEN, por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento, demanera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis; yla ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta en su crecimien-to en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar unabursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y tambiénpuede malignizarse, dando lugar a un osteosarcoma.El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con losestirones del crecimiento general; en los tumores de poco tiempo deevolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX, debido a quepredomina el cartílago, cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan;la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción, pero cada vez que elhueso crece, se va alejando, acercándose a la diáfisis.

• A RXLa exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada)o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyección ósea dediferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosasubyacente, mostrando calcificación irregular de la superficie cubiertapor cartílago. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrarun aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre conmenor tamaño del que ofrece a la palpación, debido a que está cubiertacon una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. Está formada por tejidoóseo con las trabéculas perpendiculares al hueso, al contrario de lasexostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene uncanal medular; los contornos están bien limitados y no presentan ningu-na imagen destructiva; el pedículo es siempre opaco.La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. La forma sesilpuede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero lapresencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo laparte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma.

• Anatomía patológica


Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas,en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil; la cortezaexostal y su manguito perióstico se continúa con los del huesosubyacente; la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética esigual a la médula del hueso basal.El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mmque recubre toda la superficie externa de las formas sésiles, mientrasque sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas; en losadolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más; la formade protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro.Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega adesaparecer, lo que indica que han detenido definitivamente su crecimien-to.Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a vecescuerpos libres condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondromainicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examenhistológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. Latumoración muestra una superficie lobulada, de color azul grisáceo y estácubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúacon el periostio adyacente.Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve enel cartílago de crecimiento normal, aunque algo más irregular. Elcondrocito benigno posee un núcleo pequeño único, en los brotes decrecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupadosen espacios lacunares paralelos más largos que anchos, remedando ladisposición del cartílago epifisario normal. El componente óseo del tumorconsiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética ograsa.

• TratamientoLa presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicaciónquirúrgica; la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos quepresenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa, bursitis,crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimientoepifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del1% de las exostosis).La exéresis consiste en la extirpación desde la base, sobre todo cuandoel tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico).

• OsteocondromatosisEs un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambospadres; se presentan osteocondromas en número elevado y localizadoen diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria enrelación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta


región. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos sonsimilares a los del osteocondroma solitario. Frecuentemente haytranstornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades delos huesos largos comprometidos, entre ellos las regiones metafisariasalrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como laescápula y el coxal.Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosisque causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor;el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondromasolitario.

4.6. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3)

Definición OMS:Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muycelular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadaso poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y porcélulas gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en gru-pos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es típica lapresencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelularcon zonas de calcificación focal.Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantespor producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN).Se presenta en niños y adolescentes, más frecuente en el sexo mascu-lino; localización preferente, la epífisis de huesos largos, proximal detibia, proximal de húmero y distal de fémur.

• ClínicaDolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor,hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y aveces a su real destrucción.

• A RXImagen geódica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo deesclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metáfisis o puede llegarhasta el cartílago articular; es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro);existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchasopacas debido a las calcificaciones. A veces trabéculas opacas.

• Anatomía patológicaMacroscópica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas quísticas,hemorrágicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron áreassólidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza ofriabilidad, con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes.Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada, connúcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila.En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrágicas


e islotes de calcificación. Hay células gigantes multinucleadas benignasen número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. La presenciade zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácterdistintivo de los condroblastomas.

• TratamientoExtirpación completa por raspado, a veces más injerto óseo; la exéresiscompleta en casos como costilla y de mayor justificación en los tumoresde histología atípica.

4.7. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4)

Definición OMS:Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas decélulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoideo condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en célulasfusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantesmultinucleadas de distintos tamaños. A veces se observan grandes célulaspleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. Esuna lesión relativamente rara; antes era confundida con mixomas o comovariante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma.No hay diferencia en cuanto al sexo, más frecuente en adolescentes yadultos jóvenes; más en región metafisaria de hueso largo, de miembroinferior, a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximalde tibia según DAHLIN Y JAFFE); también en huesos cortos de manos ypies y cinturón pelviano.

• ClínicaEl dolor es el síntoma más frecuente, intermitente y en algunos deevolución; a veces hallazgo radiográfico y otras, presencia de tumoración.

• A RXImagen traslúcida de tamaño variable, localizada excéntri-camente enzona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa elancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zonade esclerosis ósea hacia cavidad medular.

• Anatomía patológicaMacroscópica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado dela cavidad ósea, que presenta ondulaciones que corresponden con laslobulaciones; de 4 a 8 cm de diámetro, a veces más; de color blancuzco,blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas conabundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en susdiferentes áreas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; númerovariable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño; las áreascentrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes


dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las áreascondroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de lacalcificación puntiforme.

• TratamientoDe elección, resección en block si es posible; si no es posible, curetajeminucioso e injertos óseos; hay tendencia a la recidiva local en casos decuretaje en 25% de casos.

4.8. HEMANGIOMA ÓSEO

Definición OMS:Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipocapilar o cavernoso. Son infrecuentes; más en mujeres y en edad adulta(40 a 50 años); de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral)y cráneo; es poliostótico.

• ClínicaMuchos son asintomáticos; dolor moderado o tumefacción si estánlocalizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo.Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesionescompresivas de médula espinal, en relación a fractura.

• A RXTípica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales detrabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayortransparencia, otras veces, imagen geódica; vértebra ligeramente aplastaday mayor diámetro anteroposterior; en el cráneo tienen un aspecto de panalde abeja y abomban la bóveda hacia fuera. En posición tangencial seaprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producidopor finas espículas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el cen-tro o perpendicularmente hacia la superficie.

• Anatomía patológicaMacroscópica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrágico, a menudoatravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas;cortical adelgazada, no interrumpida.Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vascularesneoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchosvasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso, con pocosvasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayoría de laslesiones vertebrales fueron de tipo mixto.

• TratamientoSi son asintomáticos sólo observación; en casos de dolor en columna,descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del


cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de laslesiones. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles.

4.9. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1)

Lesión considerada como seudotumoral, frecuente en niños y adolescen-tes, de localización metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgoradiográfico, es asintomático. Usualmente duran dos años y luegodesaparecen espontánea y gradualmente; cuando por excepción la lesiónpersiste y crece, y compromete área grande metafisaria, siguiendoexcéntrico, entonces se llama fibroma no osteogénico.

• A RXImagen de 5 a 10 mm de diámetro, radiotransparente, oval o redondeaday excéntrica, con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgadazona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metáfisis, cerca dela línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis.

• TratamientoEs sólo observación; pueden desaparecer solos.

4.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2)

Definición OMS:Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura, caracterizada por lapresencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo célulasgigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargadosde lípidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en niñosy adolescentes, en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores); elnombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante yel calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de lalesión. Algunos autores (JAFFE, GILMER) consideran que el fibroma noesteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona, en cambiootros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la mismacosa. Puede ser poliostótico, más común en varones.

• ClínicaDolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido ala articulación vecina; a veces fractura patológica; suele ser hallazgoradiográfico.

• A RXImagen radiolúcida, localización excéntrica en la metáfisis de un huesolargo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. El borde interno biendelimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabéculas atraviesanla lesión dándole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en hue-sos delgados (peroné, cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso.


• Anatomía patológicaMacroscópica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo omarrón rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) conuna cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando conhistiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados dehemosiderina; un número variable de células gigantes multinucleadas detipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo yplasmocitos) es otro hallazgo característico. Áreas con hemorragia y áreasamarillas con células grasas.

• TratamientoLa lesión que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarsequirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos.

4.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5)

Definición OMS:Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento, revestida poruna membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivovascular laxo, en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticasdiseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cris-tales de colesterol. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incier-ta. Frecuente en niños y adolescentes, en metáfisis de huesos largos(proximal de húmero y fémur), diáfisis de fémur y parte proximal de tibia;más en hombres.

• ClínicaLa lesión es asintomática, a veces cierta molestia en el área afectada;suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo, o anteuna fractura patológica, que es la forma más frecuente.

• A RXCavidad metafisaria, uniquística redonda u ovalada, bien delimitada,radiolúcida, no reacción perióstica, localizada centralmente, expandiendoy adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste sealeja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables;a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verda-deros septos óseos.


• Anatomía patológicaMacroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro, cetrino osanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesorvariable, blanco grisácea, marrón rojiza o de color amarillo.Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina detejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejidoconjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticasdiseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmadurasparalelas a la superficie de la pared del quiste; áreas de hemorragiasrecientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de célulasxantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoiderodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fracturaaltera todos estos caracteres.

• TratamientoSi hay fractura y el tumor es pequeño, la consolidación cura el tumor; siel tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos;SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona,aparentemente con éxito.

4.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6)

Definición OMS:Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variablellenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienentrabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipoosteoclástico. Etiología desconocida; más común en mujeres, en las tresprimeras décadas (entre 10 a 20 años); frecuente en huesos tubulareslargos (fémur, tibia) y vértebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.

• ClínicaVaría según el hueso comprometido; en los huesos largos, edemacreciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses deduración irradiado a articulaciones próximas; en columna, dolor ycontractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsapuede sobrevenir paraplejia.

• A RXLesión radiolúcida, expandida, “soplada”, excéntrica, en metá-fisis o diáfisisde hueso largo, con aspecto de “panal de abeja”.Hay distensión balonada del periostio, delineada por una delgada cáscaraósea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada


por su presencia. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina,apófisis espinosa), penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados.

• Anatomía patológicaMacroscópica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contienesenos cavernosos anastomosados entre sí, como componentepredominante, con sangre fluida, no coagulada, que al descapsular seproyecta por rebosamiento, no en chorro pulsátil; hay septos fibrosos dediferente espesor; áreas extensas pueden ser sólidas, blanco grisáceaso rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidosformando grandes lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sinendotelio, con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea.Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas yagrupadas en las áreas hemorrágicas; no hay coágulos.

• TratamientoCuretaje e injertos óseos; a veces crioterapia; la sección en block encasos electivos (costilla, peroné); no es recomendable la radioterapia,salvo los casos inaccesibles a la cirugía.

4.13. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6)

Definición OMS:Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constitui-do por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosascélulas gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todoel tejido tumoral.Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considera-do tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivopotencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividadlocal y su malignización espontánea y aun producir metástasis sinaparente transformación maligna previa; no debe ser confundido con lasllamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gi-gantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres; mayorfrecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas delcodo).

• ClínicaDolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presiónen el área afectada; evolución lenta, puede formar tumoración grande concrepitación en huesos superficiales; a veces fractura patológica, atrofiamuscular y derrame en articulación vecina.

• A RXImagen lítica, excéntrica en epífisis de hueso largo, abomba la cortical,no invade articulación; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total delhueso; cortical adelgazada, distendida, sin reacción perióstica; no hay


reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa.

• Anatomía patológicaMacroscópica: Áreas blandas carnosas, friables, de color gris a rojoclaro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten áreasgrisáceo-amarillentas de fibrosis, áreas rojo oscuro por hemorragia, áreasamarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones delarga evolución, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas endistribución uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a vecesnumerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma.Lo importante son las características del estroma: formado por elemen-tos fibroblásticos, células fusiformes y redondas y ovales, con grandesnúcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas, su examenindica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay células xantomatosas;carece de actividad osteogénica y condrogénica.

• Formas clínicasLas características del estroma, su grado de atipicidad celular segúnJAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, células estromales

uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina.* Tipo II: Atipismo evidente, células estromales abundantes,

compactas, fusiformes, con núcleos gordos, hipercro-máticos va-riables en tamaño y algunos múltiples. Hay mitosis frecuentes.

* Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso, francamentemaligno, dan metástasis; esta clasificación no es infalible y escontroversial: No hay evidente correlación entre la aparienciahistológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico; untumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias sonmás frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desdeel primer examen, y la metástasis tiene cuadro histológico variabledesde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.

• TratamientoTiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeños benignosmuchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injertoóseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa derecidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todoslos casos, se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o unaprótesis; en lesiones avanzadas con destrucción masiva, está indicadala cirugía ablativa, amputación; la radioterapia no es recomendada; sehan descrito recurrencias después de 30 y 34 años. La recurrencia despuésde una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia esdel 90%.


Tumores malignos de los huesosDr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA- RADIOLOGÍA - ANATOMÍAPATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE

23

RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO OMETASTÁSICO

Entre los tumores óseos malignos primarios, nos vamos a referir a losmás frecuentes e importantes:

1. Osteosarcoma2. Condrosarcoma3. Fibrosarcoma4. Tumor de EWING5. Mieloma.

1. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1)

Definición OMS:Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y

osteoide por las células tumorales. Muy frecuente, más en hombres y entre 10y 25 años, en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad dePAGET. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla),cualquier hueso puede ser afectado; es monostótico y monotópico.

Según el aspecto histopatológico, existen tres variedades: Osteoblástico,condroblástico y fibroblástico, pero en todos hay formación ósea tumoral.1.1. CLÍNICA

Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea), luegotumoración de crecimiento rápido y progresivo, al comienzo dura, luego

306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS

zonas de reblandecimiento, piel tensa con circulación colateral, calor local;en fases finales el estado general gravemente afectado, fracturasespontáneas, no adeno-patía regional, la articulación vecina estárespetada. Metástasis por vía sanguínea, sobre todo a pulmón; cuando lalesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos, hastaparaplejia; la única prueba positiva de laboratorio es la elevación defosfatasa alcalina en la sangre, la cual traduce la actividad osteoblástica.El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente espoco severo; la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente conPAGET indica degeneración sarcomatosa.

1.2. A RX

Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la corticaldando una muesca periférica, invade las partes blandas vecinas; el aspectoradiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares otelangiectásicos), ser escleroso (cuando predomina la formación ósea),sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. Hay clásicasreacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largasdelgadas, filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspectoen “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”, otras veces imagen en “peine”o “coliflor”.El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación dehueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacenteen la zona de transición con la zona extraósea del tumor; tanto el espolóncomo las espículas no son patognómicos del osteosarcoma, pudiendoencontrarse en otras patologías.Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificaciónirregular de la masa extraósea; la que puede ser muy extensa y densa,excediendo al tumor central.


Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo, la masatumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas; lamasa tumoral tiene aspecto lardáceo, con zonas de fibrosis, cartilaginosasy óseas, focos de necrosis y hemorragias; invasión de partes blandas,después de romper la cortical; el cartílago de conjunción es respetado;consistencia variable: Si abunda el tejido óseo, es duro; si éste es escasoy hay zonas de hemorragia, necrosis y reblandecimiento es deconsistencia blanda y difluente; a veces presenta cavidadesseudoquísticas; los caracteres son variables de uno a otro tumor y deuna a otra zona del mismo. El tumor no se extiende muy lejos dentro de


la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos omacroscópicos del tumor.

Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en suaspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célulamesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética, siendoesencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma laproducción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes,aunque sólo sea en pequeños focos.Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis, monstruosida-des nucleares con núcleos voluminosos, irregulares y atípicos, formaciónde cartílago hialino inmaduro, hueso osteoide, hueso tumoral y reaccional,lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando célulasgigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis,y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. La formación dehueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificaciónendocondral de las áreas cartilaginosas, puede encontrarse en la porciónmedular del tumor y también, luego de la perforación de la cortical, en laszonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículasóseas radiadas), este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carecede valor para la biopsia.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la cirugía ablativa, con o sin radioterapia odesarticulación; la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesiblesquirúrgicamente.Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica,notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado laprobabilidad de sobrevida: La amputación, habitualmente incluyendo partedel hueso por encima de la articulación proximal, junto con la quimioterapiacoadyuvante, fue considerada como el tratamiento curativo clásico; sinembargo en los últimos años, la preservación del miembro con un ciertogrado de función útil mediante la resección en block en asociación conquimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica,seguida por un reemplazo protésico, ha sido introducida como un trata-miento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomasseleccionados. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: seacepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primarioes descubierto, metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia;además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas porENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurrensincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el


lado opuesto de una articulación, en ausencia de una extensión anatómi-ca u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas porgammagrafías, e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. Lasobrevida es de 5% en años, otros autores hasta 20%. Mientras másdistal esté el tumor, mejor es el pronóstico, igual cuando es menos lafosfatasa alcalina.

2. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3)

Definición OMS:Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago, pero

no en tejido óseo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejidotumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células volu-minosas con núcleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Puedenser centrales o periféricos, estando estos últimos en relación con la corticalexterna del hueso; primario o secundario (sobre todo los periféricos en relacióna una exostosis); más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que elosteosarcoma; más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años deedad; localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur yhúmero, cintura escapular, iliacos y costillas.

2.1. CLÍNICA

El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso ycontinuo, más evidente en la forma central; la forma periférica, el dolor esmenor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral; la duraciónde las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años;ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma, sobre todoen la forma central.

2.2. A RX

Áreas radiolucentes, más o menos lobuladas con manchas o puntosradioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginosotumoral; el contorno del hueso es abombado, corticales adelgazadas,fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas,la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia ladiáfisis, a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular;las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagende una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a laimagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.

2.3. VARIEDADES CLÍNICAS


Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur,afecta metáfisis y diáfisis adyacente, se origina en ocasiones pordegeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad deOLLIER, distienden al hueso, que toma forma de botella; puede invadir laarticulación y el hueso vecino.También son frecuentes en pelvis, la masa tumoral puede alcanzar grantamaño llegando a invadir el fémur, sacro y vértebras, son de difícil accesooperatorio y resistentes a la radioterapia.Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma.


Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca, aspecto similar aldel condroma, color blanco azulado, con focos amarillentos de calcificacióncon áreas de degeneración quística y mixomatosa, infiltra poco los tejidosvecinos, más bien los rechaza en su crecimiento.

Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno alfrancamente maligno; el diagnóstico histológico del maligno extremo noofrece problema (muchas mitosis, anaplasia evidente); se debe considerarmaligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos, ciertascélulas con dos de estos núcleos, células cartilaginosas gigantes connúcleos grandes o múltiples hipercromáticos, división celular amitótica;nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo.En cambio, el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma creanproblemas sutiles de diferenciación histológica, que sólo un histopatólogode gran experiencia puede interpretar. El examen debe ser en base amuestras de distintas partes del tumor, sobre todo en zonas del tumordonde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones;no es aconsejable la punción-biopsia, pues se requiere una buena cantidadde material tumoral.

2.5. TRATAMIENTO

La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores; laradioterapia sólo como paliativo; la histología ayuda a la decisión quirúrgica:Si es poco maligno, resección segmentaria, si es más activo, amputación.Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización.El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos, pero las metásta-sis son raras y tardías y suelen ser a pulmón.

3. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4,5)

Definición OMS:


Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados defibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otrostipos de diferenciación histológica, tales como la formación de cartílago o hueso.Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes yadultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor acélulas gigantes con o sin radiación); es monostótico y monotópico. Mayorfrecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia),también en cráneo, maxilar y vértebras.

3.1. CLÍNICA

El dolor es síntoma frecuente, moderado al comienzo, se intensifica conel tiempo; aumento del volumen uno a dos meses después del dolor;debido al carácter destructivo del fibrosarcoma, la fractura patológica esfrecuente y constituye el síntoma inicial, en algunos casos hay relaciónentre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos elcurso es rápido, en cambio, los menos malignos bien diferenciados, sonde curso lento y hacen metástasis tardíamente, siendo los más frecuentes.

3.2. A RX

Imagen radiolucente, que abomba y destruye corticales, sin límitesprecisos, con rarefacción moteada central; la imagen depende del gradode malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del huesoy los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas;imagen parecida al osteosarcoma osteolítico.

3.3. FORMAS CLÍNICAS

Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosadel periostio, se extiende a partes blandas, no llega a invadir cavidadmedular; con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbrapresentar atipias ni monstruosidades nucleares; es de crecimiento lento.Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en sucrecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas; puedepresentar aspectos histológicos variables, desde una forma de granmalignidad, pasando por una forma intermedia, hasta una forma de pocamalignidad.


Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea, brillante, firme, jebosa,elástica, no muy vascularizada; pueden existir necrosis y hemorragias;forma ovoide, paralela al eje del hueso, bordes irregulares, con destrucciónde esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes.

Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable; JAFFE


dividió en dos tipos: Bien diferenciado, con células fibroblásticas,fusiformes, elongadas, núcleos ovoides, hipercromáticos, no hay atipiacelular ni actividad mitótica evidente, con considerable sustanciaintercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados, crecelentamente y está bien delimitado. El pobremente diferenciado es muycelular, marcada atipia celular, evidente actividad mitótica, núcleoshipercromáticos, células con núcleos bizarros o múltiples; estromaconectivo es escaso, compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas, sinembargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibrascolágenas, a menudo hialinizadas; crecen rápido, destruyen esponjosa ycortical y producen frecuentes metástasis.

3.5. TRATAMIENTO

Es radiorresistente; el tratamiento electivo es la cirugía: Resecciónsegmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien omoderadamente diferenciados; amputación o desarticulación para lospobremente diferenciados y anaplásicos. En caso de recidiva luego deresección, está indicada la amputación.

4. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2)

Definición OMS:Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico, bastante

uniforme, constituido por pequeñas células dispuestas en conglomeradoscompactos, con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ninucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras dereticulina característica del reticulosarcoma. Según DAHLIN, deriva de la célulamesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo.

Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumoresóseos malignos, evidente predilección por el sexo masculino, y en jóvenes de 5a 25 años; en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y húmero),algunos huesos cortos y planos (pelvis, escápula y costillas); suele serpoliostótico.

4.1. CLÍNICA

Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rápido; adenopatías enla raíz del miembro; afectación del estado general: Fiebre, anemia,leucocitosis y aumento de la V.S.G., evolución a brotes que llevaronocasionalmente a confusión con una osteomielitis; a veces presencia defractura patológica.

4.2. A RX

En el primer estadio hay esclerosis ósea, acompañada por áreas centralesirregulares circunscritas de destrucción ósea, con la cortical ensanchaday formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas;


más adelante, la lesión osteolítica central aumenta de tamaño condestrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo periósticoen “escamas de cebolla”, imagen característica, pero no diagnóstica; enestadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendotejidos blandos vecinos, provocando formación ósea reactiva perpendicularespiculada en “rayos de sol”; en estadios finales la imagen es de unalesión destructiva, extensa, sin ninguna reacción ósea y enorme masade partes blandas (tabla rasa), con desaparición de casi todo el hueso.Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil unagammagrafía ósea.


Macroscópica: Masa blancogrisácea, blanduzca, con zonas de hemo-rragias y focos de necrosis; a menudo con reblandecimiento quístico;casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagenradiográfica; da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensanen origen multicéntrico).

Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar, claro yescaso, abundantes núcleos, los cuales son redondos u ovales, de dobletamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea;no hay tendencia osteogénica, ni células gigantes, hay escasez deestroma intercelular, es muy vascularizado, observándose a veces focoshemorrágicos. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumorde EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granularabundante, el cual no existe en el reticulosarcoma.

4.4. TRATAMIENTO

Es muy radiosensible, se confunde con el reticulosarcoma yneuroblastoma; poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada conradioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads)mejoró los resultados; sin embargo, actualmente se preconiza que eltratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente consideradocomo el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con osin irradiación consecutiva.

5. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1)

Definición OMS:Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o

múltiple, y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo delas células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendoformas atípicas.

Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas


anormales en sangre y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide opara-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. Es una neoplasiadesarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea,casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular; se caracteriza poruna dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCE-JONES descubreen 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominadoalbumosa de BENCE- JONES, la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición.Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%);GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético, 2) Varios focos,3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Síntomasde focos extraesqueléticos. Más en los hombres 2:1; 75% de los casos entre50 y 70 años de edad; se localiza de preferencia en donde existe médula ósearoja: vertebras, costillas, esternón, pelvis, cráneo y huesos largos (tercio proximalfémur y húmero).

5.1. CLÍNICA

El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva,intermitente, localizado a nivel de la columna vertebral, sacro y tórax,puede durar meses y acaba haciéndose continuo. Más adelante aparecendolores de tipo radicular; el tumor es menos frecuente, ya que a veces losnódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos, ala palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro; las fracturaspatológicas son frecuentes, aparece sin trauma o con trauma mínimo,más frecuente en costillas, clavícula, hueso largo o vértebras; debilidad,pérdida de peso, caquexia e insuficiencia renal, anemia y fiebre.

5.2. TRATAMIENTO

La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinarla cifra de plasmocitos; un aumento del 5 al 10% en el número de célulasplasmáticas típicas no es concluyente, pues igual puede ser encontradoen otras enfermedades, y por otro lado la presencia de numerosas célulasgrandes con uno o más núcleos atípicos, a menudo bizarros, es conclu-yente.Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis; las célulasplasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro deleucemia plasmática. Eritrosedimentación elevada y uremia revelandocompromiso renal; la hipercalcemia es un hallazgo común.El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importanciadiagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevaciónde las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas, las cifraspueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES hasido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin


embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (car-cinoma metastásico); su ausencia no excluye el diagnóstico deplasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor deldiagnóstico de esta afección.La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionadoinformación diagnóstica basada en la elevación de las diversas fraccionesglobulínicas, las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%, curvade albúmina muy descendida; en los tipos beta y gamma existe un picomuy elevado.La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadenamonoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8%(proteinuria de BENCE-JONES), se encontró amiloidosis en el 7% de losenfermos.

5.3. A RX

Son típicas las imágenes en sacabocado, son lesiones líticas de diámetrovariable (hasta 5 cm), redondas, múltiples y plurales (varias en cada hueso)sin reacción osteoblástica; son típicas las lesiones en el cráneo; hayfracturas patológicas sobre todo en huesos largos; aparte de las zonasde reabsorción ósea localizada, se observa un aumento difuso de la trans-parencia ósea generalizada a todos los huesos, pero más acusada en lacolumna vertebral.


Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a vecesestán acompañados por tejidos de consistencia más firme, quecorresponden a amieloide. Con áreas hemorrágicas y muy vascular, loque hace difícil contener la hemorragia en las biopsias.

Microscópica: Masa de células redondas, con escaso o sin estromaconectivo vascular intercelular; aumento de células plasmáticas; más del10% en el frotis ya es diagnóstico.

5.5. TRATAMIENTO

En las lesiones localizadas, el tratamiento quirúrgico consiste en la escisiónamplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas,peroné, escápula); la radioterapia es otra alternativa en las lesioneslocalizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no sonaccesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales), aun en esta localización, sihay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a lairradiación; en fractura patológica de hueso largo está indicada la


osteosíntesis seguida de radioterapia; en casos diseminados está indicadala quimioterapia (mostaza de fenilalanina, ciclofasfamida, etc.) asociadacon radioterapia.

6. RETICULOSARCOMA

Definición OMS:Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. Las

células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y puedenpresentar contornos citoplásmicos bien definidos; muchos de sus núcleospresentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina queestán distribuidas uniformemente entre las células tumorales.

Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcomade EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aisladaósea, 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y, 3) Metástasis óseasen pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; másfrecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 años de edad; predilecciónen huesos largos (fémur, tibia), además en iliaco y vértebras.6.1. CLÍNICA

Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión;hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensalesión destructiva, no ocurre lo mismo en la forma secundaria, múltiple,de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal estado general.Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos;son frecuentes las fracturas patológicas; la duración de los síntomas esde varios meses e incluso años; frecuentes ganglios linfáticos hipertróficosen extremidades; la bioquímica no está alterada.

6.2. A RX

Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular dela metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano.Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes, formando áreasmás extensas que alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial ocompletamente y acompañada por una gran masa en partes blandas;pueden observarse focos de formación ósea reactiva; son típicas, lasimágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interiordel hueso (JAFFE).


Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; eltumor destruye el hueso esponjoso, la cortical está adelgazada o más


comúnmente destruida en varios puntos; la tumoración de color grisblanquecino, la consistencia varía entre firme y friable, hay zonas denecrosis.

Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacenmetástasis óseas secundarias; las lesiones en huesos son iguales a lasde partes blandas. Lo más característico es el pleomorfismo celular:Destaca la forma de núcleos lobulada, renitente o dentada, límitesirregulares; predominan los núcleos redondos u ovales, que son másgrandes que los de tumor de EWING; la cromatina es escasa y finamentedividida; citoplasma pálido, es eosinófilo, abundante, carece de gránulosde glicógeno; hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágenode distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. Junto a estas célulasreticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables.

6.4. TRATAMIENTO

Es altamente radiosensible; pero aún no está bien establecido si es mejorla radiación sola o la cirugía seguida de radiación. Algunos aconsejanamputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiaciónde ganglios linfáticos regionales; otros, escisión amplia en localizacionesespeciales (peroné, costillas) y sólo excepcionalmente amputación, se-guida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. En laenfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapiajunto con irradiación.

7. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnósticopor imágenes. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinadoátomo con un campo electromagnético oscilante, que cambia en función deltiempo a una frecuencia particular; tras la irradiación con energía electromagnéticade radiofrecuencia, la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleosseleccionados a una frecuencia particular, esta reacción se registra y formateaen una computadora siguiendo un patrón similar al TAC; las técnicas actualesse basan en la distribución de protones. La resonancia magnética es la técnicamás exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.

Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muycostoso y requiere una infraestructura especial.

8. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO(Lámina 47:2,3,4,5,6)

Tumor secundario del esqueleto, de origen epitelial, de un carcinoma.Muy frecuentes, más que los malignos primarios del hueso. Se da en adultos yviejos en su mayoría; con mucha frecuencia la metástasis es la manifestacióninicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de


diferenciarlo de un tumor óseo primario; la biopsia suele resolver el diagnósticoentre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces porla histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesarde ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origende la metástasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso seadifícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. El foco primariopuede estar en cualquier órgano de la economía, excepto tumores primarioscentrales del sistema nervioso. La localización más frecuente es en columnadorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas, cráneo y en laraíz de los miembros (fémur, húmero); son raros por debajo de los codos yrodillas.

8.1. CLÍNICA

De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente(resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del huesoo a compresión nerviosa; presencia de fracturas patológicas sobre todoen su forma osteolítica; es menos frecuente la aparición de un tumor; aveces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre, anorexia,decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera“enfermedad de la metástasis”, el estado general del enfermo, que semantenía bien, se derrumba; esto se debería al síndrome de hipercalcemia,hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón), que darían síntomasneurológicos, gastrointestinales, renales, cardíacos y otros.La eritrosedimentación de ordinario está acelerada; las formasosteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina modera-da; la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstatadebido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica deproducirla. Como ya mencionamos líneas arriba, a veces hipercalcemiaque, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas.

8.2. A RX

Pueden presentarse dos tipos de imágenes:

1) Osteolítica o destructiva, en forma de geoda, de límites imprecisos conruptura de cortical y sin reacción perióstica; las áreas radiotrasparentesson homogéneas, sin estructura ósea, bien limitadas; las geodas sonredondeadas, ovales, en sacabocado, a veces pequeñas y múltiples conaspecto de carcomido, de uno o dos cm o más; otras veces hacendesaparecer un segmento de hueso (rama púbica, ángulo vertebral);algunas veces la destrucción ósea es microscópica, nos da un aspectodescalcificado; en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda esde valor diagnóstico; en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples,pero a veces sólo una vértebra está afectada, y aparece con aspectomoteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discoslimitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich; si


destruye un pedículo, en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebratuerta; en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmentoóseo.

2) Osteoplástica o neoformativa, hay densificación, en mancha de tinta, nohay estructura trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuenteasiento prostático); puede observarse osteoesclerosis completa de unavértebra: Vértebra en marfil o ébano.

Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama).

Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasiaprimitiva; el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%; el demama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%; tiroides40%; riñón 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente.Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea, quees la más frecuente.


Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras:

1) La forma osteolítica, la más frecuente, es una reabsorción ósea en contactocon el tejido tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crecerápidamente, rompe cortical e invade partes blandas, no provoca reacciónperióstica

2) La forma osteoplástica u osteoesclerótica, menos frecuente, el tejido óseoen contacto con la metástasis se esclerosa y densifica.

Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasiaoriginaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspectodifícil de identificar; en las formas osteolíticas el tejido neoplásico esabundante, intensa vascularización, lagos sanguíneos, hay fibrosis de lamédula ósea. En las formas osteoplásticas, el elemento epitelial quedareducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis;y son de crecimiento más lento que las osteolíticas.

8.4. TRATAMIENTO (Lámina 48)

Es sólo paliativo; la quimioterapia a veces logra éxito; la radioterapia es elarma más comúnmente usada en el resto de carcinomas.Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que setrate también el tumor primario quirúrgicamente; a veces la cirugía es útilpara llevar una sobrevida mejor, una mejor calidad de vida haciendo prótesispor fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas, en huesos muydebilitados o fracturados.


Enfermedades degenerativas articularesDr. Víctor Bustamante Camacho

ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLÍNICA YFISIOPATOLOGÍA; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO

MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO; ARTROPLASTÍAS

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ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES

Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectanprincipalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estosprocesos degenerativos también son influenciados por la presencia dedeformidades congénitas, el antecedente de trabajos penosos o detraumatismos.

1. ARTROSIS DE COLUMNA

Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se daprincipalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos:trabajadores de construcción civil, mineros, etc.

Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común delos fenómenos degenerativos, éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos,cervical, dorsal o lumbar, pero la localización es en los sitios de mayor movilidad:C5, D8, y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articula-ciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discosintervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias.

La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado yrigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambiossensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a vecescompresión de las arterias vertebrales produciendo mareo, vértigo y cefalea.

1.1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS

Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal, a medida que

324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES

avanza la enfermedad se produce:1. Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago.2. Esclerosis del hueso subcondral.3. Presencia de quistes subcondrales.4. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago.5. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas.

En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiogra-fías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias ylos agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos.

1.2. TRATAMIENTO

La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez,principalmente por medio del calor húmedo, para el fortalecimientomuscular se usan ejercicios isométricos. Conjuntamente con el programabásico, es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios noesteroideos.

2. ARTROSIS DE LA CADERA

Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta laarticulación coxofemoral.

La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmen-te fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vezmás la movilidad. Particularmente la abducción y la rotación interna disminu-yen su amplitud. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato.Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va estableciendo gradualmente unacontractura en flexoadducción y rotación interna. Esto es causa de acortamientoy lógicamente de claudicación en el paciente. Los dolores van siendo cada vezmás intensos, y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos.

El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos,los jugadores de fútbol, etc. Las enfermedades congénitas: coxa vara, coxavalga, secuelas de displasia de cadera, etc., condicionan al final una artrosisdolorosa.

El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular, si se compara conla cadera contra lateral, también se pueden encontrar osteofitos marginales.

2.1. TRATAMIENTO

En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y laayuda de un bastón.Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. La cirugía dela coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente, ocupacióndel paciente y hasta el grado cultural.Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el


grado de flexión llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotomíaintertrocantérea. Si la articulación está muy comprometida y hayincongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de laarticulación).Paciente por encima de los 50 años de edad, se puede practicar la llamadaartroplastía total de cadera.En la década de los 60, John Charnley, en Inglaterra, empezó susexperimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para eltratamiento definitivo de las coxartrosis. Diseñó un componente acetabularde plástico y un componente femoral metálico, ambos componentes seunían al hueso con cemento acrílico. Puso énfasis en usar una cabezapequeña de 22 mm de diámetro, desarrollando el concepto de baja fricción,para una larga vida de esta prótesis de cadera. Posteriormente aparecióla prótesis de Muller, con una cabeza de 32 mm, siempre usando elcemento acrílico como método de fijación. En el Perú, en 1969 se colocóla primera prótesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando elmodelo Ring, que era una prótesis metálica, colocada a presión dentrodel hueso.Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como lainfección y el aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas pró-tesis no cementadas, que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatitacomo medio de fijación. Como requisito para ello se requiere la presenciade un hueso duro. Antes de practicar una artroplastía total al pacientehay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales, faríngeos,orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que lehaga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de unaartroplastía; no debe subir de peso, no debe cargar pesos, no debe caminarsobre terreno desigual, etc. además de controles periódicos cada año.En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad,que garanticen una larga vida útil.

3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS)

Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. La artrosises una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular,estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. En el caso particularde la rodilla, la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos deorden estático o son secuelas de procesos infecciosos, postraumáticos opostoperatorios.

En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” encausa; trátese de una desviación regional axial, casi siempre en varo, de unainestabilidad de orden ligamentario, de una malposición rotuliana o de un trastornoa distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla.

Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular ypresencia de osteofitos marginales. Las radiografías deben solicitarse enproyecciones frontal, lateral, o para apreciar la rótula sobre los cóndilosfemorales, se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima

326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES

flexión. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgésicos,

reducción de peso, uso ocasional del bastón, ejercicios para fortalecimiento demúsculos extensores y medicina física; si ello no da resultado hay que replan-tear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articularescon corticoides, y por último la cirugía.

El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente, ocupación laboral,grado cultural, etc. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosisdolorosas, se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement), que consisteen abrir la articulación, practicar sinovectomía total, extirpar los osteofitosmarginales, practicar perforaciones en los cóndilos femorales.Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopédica conmarco balcánico, asociado a una férula de Thomas Pearson, para realizar mo-vimientos de flexoextensión ayudado con poleas. Posteriormente se envía alpaciente a rehabilitación. En aquellos pacientes en los cuales no se consigueéxito con la artrolisis, hay que considerar una artrodesis.

Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo,con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizanlas llamadas “osteotomías altas de tibia”.

Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosisdolorosa, rebelde al tratamiento médico y fisioterápico, se puede realizar unaartroplastía total de rodilla.

La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico, uncomponente tibial metálico, encima del cual va un inserto de polietileno, la caraposterior de la rótula también es remodelada, colocándole un implante depolietileno. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. El pacientees dado de alta a los 10 días de operado, caminando con dos bastones. Serecomienda que la prótesis sea de calidad.


Hombro dolorosoDr. Teodoro Romero Fernández

PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIÓN LARGA DELBÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA,

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CLÍNICA, TIPOS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.USO DE LA ARTROSCOPÍA

El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que sepresentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcionalindependientemente de la articulación escápulo-humeral.

1. ANATOMÍA FUNCIONAL

En esta región debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales,tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos,superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”:

A) Articulación Acromio-clavicularB) Articulación Esterno-clavicularC) Articulación Gleno-humeral

1. Bursa Subacromiodeltoidea2. Espacio Escápulo-Torácico

En la región del hombro o, cinturón Escápulo-torácico, se producen lossiguientes movimientos: abducción, adducción, flexión o anteversión, extensióno retroversión, rotación externa e interna elevación y circunducción, gracias a laexistencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movi-mientos más importantes son: abducción y la rotación externa. Es importanteremarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre lafunción de la mano del segmento afectado.

El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombrodoloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Síndrome de

330 HOMBRO DOLOROSO

Manguito de los Rotadores.La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una

característica importante a este tipo de patología.El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo

supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter,y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín; entre ésta yel troquíter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendón de laporción larga del bíceps. De todos estos elementos el más importante por sulocalización, por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendóndel músculo supraespinoso.

Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción,fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso también se le denomina el“Starter” el arrancador de la abducción, para que después el músculo deltoidesmediante sus fibras anteriores continúe con la abducción.

La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura ana-tómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma deguante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espaciovirtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre laprominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamientoentre ellas.

El espacio escápulo-torácico, aquel espacio situado entre la cara anteriorde la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento deelevación.

1.1. CLÍNICA

Esta afección, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias,es más frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen unaactividad forzada, como obreros, mecánicos, pianistas, lavanderas, etc.,también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntosdolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atráspara que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar eltroquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. Punto Bursal,localizado el acromión, por delante y un dedo por debajo de estaprominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital,con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente,llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro,cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dichopunto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene porpresión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápulay la pared torácica posterior.

1.2. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debeempezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación


interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menossentado pero nunca en decúbito supino o echado; mediante la radiografíasimple podremos observar signos indirectos de patología en región delhombro. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar muchopara detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.La tomografía axial computarizada, así como la resonancia magnéticason exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico.En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayoresconocimientos, por lo que es la que más información nos proporcionaráen la patología de esta región.

1.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS

A. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón desupraespinoso).a.1 Tendinitisa.2 Tendinitis Cálcicaa.3 Ruptura parciala.4 Ruptura total

B. Patología del tendón de la porción larga de bíceps.b.1 Tendinitisb.2 Subluxaciónb.3 Luxaciónb.4 Ruptura

C. Patología de la Bursa subacromiodeltoideac.1 Bursitis agudac.2 Bursitis crónica cálcica.

D. Síndrome Escápulo-Torácico

E. Periartritis Escápulo-Humeral

F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)

A:a.1. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en

la intensidad y en la frecuencia. Clínicamente se encuentra dolor a niveldel punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.Radiológicamente negativo; el tratamiento se hará en base a analgésicos,antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg, 3 veces aldía) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del puntodoloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1corticoide).

a.2. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la

332 HOMBRO DOLOROSO

presencia de crujidos audibles. Ya existe una historia de molestiasanteriores a nivel del hombro; se presenta esta afección frecuentementeen pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados,clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El pacienterefiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entrelos 20 y 30 grados trabándose, pero que si lo fuerza, sigue abeduciéndose.Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Radiológicamentese encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. Esta imagen nos vaa permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsióny la otra con el pronóstico de la lesión. La avulsión o fractura presentatrabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. Si la masa cálcica esde bordes nítidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es debordes difusos y poco densos, es de época reciente y de buen pronóstico.El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previaanestesia local, si no fuera posible se procederá a la intervención quirúr-gica, para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía,siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado.

a.3. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados;el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a laabducción, en el examen clínico se encuentra dolor en el puntotroquiteriano, incapacidad parcial para la abducción; radiológicamente nose encuentra patología ósea, salvo discreta calcificación a nivel del bordeacromial. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonanciamagnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y lalimitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistiráen la sutura término terminal, quedando a criterio del cirujano el practicaracromioplastía parcial.

a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y delimitación funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo;lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activaque se comprueba al realizar la abducción pasiva. Aquí se presenta lallamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta elhombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuarel movimiento activamente. Radiológicamente se encuentran signos indi-rectos, como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral alacromion (normalmente de 7 a 10 mm), lo que se interpreta como la faltade presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándolaa la glenoides. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito delos rotadores asociado a la acromioplastía.

B:b.1. Tendinitis de la porción larga de bíceps, estos casos se presentan cuando

el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas decontrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre elmiembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.


Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso;radiológicamente es negativo. El tratamiento consistirá en la administra-ción de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederáa la infiltración.

b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua dedolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del puntobicipital positivo y dificultad para la abducción. Es necesario tomarexámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar conmayor precisión el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia deuno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces apla-namiento de los bordes, que se correlaciona con la luxación. El tratamientoconsistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Si el caso setorna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersenciónproximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero.

b.4. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimientoviolento contra una resistencia exagerada, como en el caso de lostrabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas, etc.Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpaciónla masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable,lateralmente, visualizándose dicha masa más cerca del codo. Radiológi-camente es negativo. El tratamiento será el quirúrgico, realizándose latenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero.

C:c.1. Esta afección, conocida también como el “cólico” del hombro, de

presentación nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severaimpotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Sedebe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo, génito-urinario, dérmico. Radiológicamente es negativo. Esta es la única entidaden la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación dehielo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y laantibio-terapia correspondiente; también da buenos resultados la infiltra-ción local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz.

c.2. Aquí se evidencia, mediante el examen radiográfico, la presencia de masascálcicas en la cara anterior. La sintomatología es de un dolor difuso ylocalizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento será elquirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas, cuando la medicación einfiltración local no dé resultado favorable.

D:El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombrodoloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor, dirigiéndose haciaarriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde internodel brazo, antebrazo, muñeca y mano simulando una neuritis del cubital,también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold.

334 HOMBRO DOLOROSO

En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se leindica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. Elcirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona anivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. Esimportante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presiónen el ángulo superointerno de la escápula, el cual es compatible con lapatología de la tendinitis del angular del omóplato. Esta afección esfrecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una ciertadesadaptación de la escápula sobre la parrilla costal, algunos autoreshan recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándosesolamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistirá en lainfiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior.

E:Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso, pero general-mente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todaslas partes blandas del hombro. El tratamiento es médico, AINES, infiltraciónlocal y movilización activa precoz.

F:El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferen-tes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzadabajo anestesia general, neurectomías. Hay pérdida total del movimiento,no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidadpaulatina y espontáneamente.


Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y manoDr. Agustín Pecho Vega

EPICONDILITIS; ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN; TÚNEL DEL CARPO;ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN

MARTILLO; CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.USO DE ECOGRAFÍA

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Y RESONANCIA MAGNÉTICA

1. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA)(Lámina 49:1)

Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuartadécada de vida. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es depresentación frecuente en no deportistas.

Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origende los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en elepicóndilo.

Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hastaun año.

1.1. ETIOPATOGENIA

Existen criterios diversos para explicar el dolor, se ha considerado comobursitis, periostitis, necrosis aséptica, neurosis de las ramas articularesdel nervio radial, sinovitis radio humeral; pero la teoría más aceptada es lapresencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen comúnde los músculos extensores del antebrazo, especialmente del músculoprimer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con lamano, estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculosextensores.Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores queefectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos, que causanlas roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculosextensores, donde ocurren cambios degenerativos.

338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO

1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se manifiesta dolor en la parte externa del codo, a veces irradiado a laparte posterior del antebrazo, es de aparición brusca o insidiosa.

1.3. EXAMEN CLÍNICO

Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice delepicóndilo en la cara anterior del capitelium; es raro el edema y casi nohay limitación de los movimientos. Signo de COZEN: Se indica al pacienteque haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, estodespierta dolor en caso de epicondilitis.También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinaciónactiva contra resistencia.Al examen radiológico no se observa ninguna alteración, salvo casos delarga duración, se puede observar una reacción perióstica en la zonaepicondílea.

1.4. TRATAMIENTO

En casos no muy dolorosos, el dolor cede a la administración deantiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales, más fisioterapia.En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósitoalivia el dolor, a veces se inmoviliza con yeso por una semana.Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes, sepractica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivelepicondíleo.El tratamiento se complementa con fisioterapia.

2. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2)

El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides,trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular delcarpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nerviomediano.

2.1. ETIOPATOGENIA

Dado el carácter inextensible del túnel carpiano, cualquier condición quelo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano ydar origen a los síntomas.Es más común en mayores entre los 30 y 60 años, las causas másfrecuentes son: fractura de Colles mal alineada, luxación del semilunar,tenosinovitis, alteraciones de la cara anterior del radio, artritis reumatoidea,tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa es desconocida.

2.2. SÍNTOMAS


Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nerviomediano, lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territoriosensorial del nervio mediano sobre todo por las noches, el paciente sedespierta con sensación urente, adormecimiento de la mano que se aliviacon ejercicio, igualmente puede haber dolor, dificultad para realizar movi-mientos finos, más tardíamente hay atrofia de la región tenar. Lasparestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca, el signode Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventralde la muñeca.Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión delnervio mediano a niveles más altos, causados por otras enfermedades olesiones del plexo braquial.La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico.

2.3. TRATAMIENTO

Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito anivel del túnel carpiano, pero si los signos y síntomas son persistentes yprogresivos, en particular si hay atrofia tenar, está indicando el tratamientoquirúrgico, que consiste en la sección del ligamento anular del carpo.

3. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3)

Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosade los tendones que discurren a través de túneles, cuyos movimientos sonintensos y cambian la dirección frecuentemente.

Las causas son: a) irritativa, más común en la mano y muñeca, b)Traumática, c) infecciosa.

Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendóncambia de dirección; cuando se afectan los tendones extensor corto y abductorlargo del pulgar en el primer compartimento dorsal, se denomina enfermedadde D´QUERVAIN, si están tomados los flexores largos de los dedos se denominadedo en gatillo, dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4).

A. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN

Llamada también tendovaginitis estenosante, descrita por D´QUERVAINen 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vainatendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar alpasar por el túnel a nivel del estiloides radial.

A.1. ETIOPATOGENIA

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años.La causa casi siempre es ocupacional, se asocia también a artritis


reumatoidea.La flexión entre la vaina tendinosa, el tendón y las prominencias óseas ala que están sometidos los tendones durante los movimientos de granamplitud y angulación, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces sehace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notablecomprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulopalpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.

A.2. SINTOMATOLOGÍA

Puede ser de inicio brusco o gradual, el síntoma más importante es eldolor a nivel del estiloides radial y por encima de él, que aumenta con losmovimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientosde adducción de la muñeca, los pacientes refieren que se les caen lascosas, no pueden exprimir la ropa.La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexión máximaconjuntamente con la muñeca en adducción, esto desencadena dolor,igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la correderadesencadena dolor.

A.3. TRATAMIENTO

De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos,inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces,concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posiciónfuncional con aparato de yeso por 2 semanas.Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónicocon crepitación dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirúrgico es eldefinitivo, se realiza la escisión de la vaina para descomprimir elcompartimento tendinoso.

B. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO

Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congénito oadquirido.

B.1. ETIOPATOGENIA

Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de losdedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulacionesmetacarpofalángica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 años, puedeasociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos.La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del


tendón cercano a la constricción, hace que el tendón entre con dificultada la vaina al tratar de extender el dedo, produciéndose en ese momentouna sensación de resalto o resorte, a veces audible y palpable, se puedepalpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo.En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito, eneste caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimientoy a menudo es bilateral.

B.2. SINTOMATOLOGÍA

En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasarpor la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al irprogresando la estenosis, se detiene la flexión del dedo a media distancia,requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo, lo que le da lasensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y, finalmente, laestenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y eldedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija, la manipula-ción pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose unchasquido doloroso (gatillo).

B.3. TRATAMIENTO

La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suelealiviarlo. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamientoquirúrgico, que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosade los flexores comprometidos.

4. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5)

Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla.

4.1. ETIOPATOGENIA

Se debe a dos causas:

A. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedossobre la tercera falange.

B. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensorsobre la tercera falange.

El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuandoel dedo está en extensión, lo que produce la ruptura o la avulsión deltendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en


flexión.

4.2. TRATAMIENTO

Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamientoincruento, que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángicadistal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante4 semanas usando férulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutáneo.Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga laparte digital del yeso.En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluarla necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso, sepueden realizar plastías capsulotendinosas.

5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6)

Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón GuillurneDupuytren en 1831.

5.1. ETIOPATOGENIA

La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contracturade las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultadouna deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas einterfalángicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, eltraumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiarsugiere un componente hereditario.Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años, tomandopredominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano),rara vez interesa los dedos índice y pulgar, puede asociarse a la gota,artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contracturade la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos quehan recibido barbitúricos por largo tiempo.

5.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan pordelante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas, posteriormentese va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidoslongitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulacionesmetacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado, laarticulación interfalángica distal no está tomada.En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar,el tejido celular subcutáneo está atrofiado, los dedos afectados estáncompletamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en lapalma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral.


5.3. TRATAMIENTO

El único tratamiento es el quirúrgico, consiste en la extirpación de lafascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido,necesitándose injerto de piel total posteriormente.Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizarinfiltraciones con corticoide de depósito, aplicación de ultrasonido,radioterapia y fisioterapia.


Enfermedades idiopáticas del aparato locomotorDr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES YDE OSGOOD SCHLATTER; CLÍNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISIÓLISIS DE

CUELLO DE FÉMUR

27

Están conformadas por algunos trastornos de epífisis, apófisis y huesosepifisoides, cuya etiología es discutida, por este hecho el problema de lanomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un sologrupo.

1. OSTEOCONDROSIS

Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en plenocrecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.

1.1. SINONIMIA

Osteocondritis, osteocondropatía, apofisitis, epifisitis. Es incorrectacualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”, ya queel daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampocola inflamación es tal factor. Es aconsejable todavía usar epónimos.

1.2. LOCALIZACIÓN

Se les denomina por el autor que las describió:• Cóndilo lateral húmero PANNER• Semilunar KIENBOCK• Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN• Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES• Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE• Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER

346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR

• Escafoides tarsal KOHLER I• Cabeza II metatarsiano KOHLER II o FREIBERG• Calcáneo MAGLUND I o SEVER• Cóndilo femoral KOENIG• etc.

1.3. ETIOLOGÍA

Son enfermedades idiopáticas; hay muchas teorías que tratan de explicarla causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio,trombosis y embolia, endocrinos, traumáticos; se diferencian de lasnecrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y suevolución más acelerada.Se trata de procesos cíclicos, que pasan por diversas etapas en suevolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas enel estadio de fragilidad de la osteonecrosis.Se describen cuatro etapas de la necrosis:

1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación porhiperemia reactiva. La zona necrótica, en cambio, no se descalcifica porfalta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta así unamayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX).

2. Más tarde, la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivoy vasos sanguíneos, que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción.

3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto esel “hueso atigrado” a RX; fenómenos de sustitución progresiva.

4. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado, todoel fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación yrestauración ósea.En los infartos medulares, la necrosis es geográfica en el hueso esponjo-so, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmentonecrosado tiene forma triangular o de cuña, con base subcondral y suvértice en el centro de la epífisis. El cartílago permanece viable ya que senutre del líquido sinovial. El proceso de “sustitución progresiva” en el teji-do esponjoso es muy lento, por lo que acaba produciéndose un colapsodel mismo, con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosissecundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años.

1.4. FRECUENCIA

Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones másfrecuentes son las articulaciones que soportan carga.

1.5. CLÍNICA

Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,


hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. El inicio de lasintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesisde traumatismo, generalmente discreto.Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticosy solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. Laafección puede ser uni o bilateral.

1.6. RADIOLOGÍA

El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad delcuadro clínico. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente yfinalmente los signos de reparación. En las fases precoces se observangeneralmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidady extensión; las epífisis se fisuran, se ensanchan presentando un contor-no borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de huesonecrótico denso.El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis, con aplastamiento ycompresión de las primeras. En la fase de regeneración, se observa unadisminución gradual de la osteoporosis, con reabsorción del huesonecrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente,se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico porrecalcificación, hasta que se produce la completa restauración ósea.

1.7. PRONÓSTICO

La enfermedad cura espontáneamente, pero puede causar molestiasdurante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno óseorestaurado puede depender de muchos factores, entre ellos la fase enque se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno yeficaz.

2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES(Lámina 50:2)

Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES(Alemania), como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño.

2.1. SINONIMIA

Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza femoral, seudo coxalgia,osteocondritis deformante, osteocondritis de crecimiento.La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular dela cabeza femoral, de origen desconocido.

2.2. ETIOLOGÍA


Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática, infecciosa,endocrina, hereditaria, etc.; pero la teoría más aceptada es la circulatoria,por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral,debido a oclusión vascular, sea de una rama importante de la circunflejao de una rama terminal.

2.3. FRECUENCIA

Puede presentarse entre los 3 y 10 años, pero es más frecuente a los 7años de edad; en el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece ennegros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededorde la región epifisaria capital femoral, asegurando un aporte sanguíneosuficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). Con mayorfrecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1mujer).


Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentación, regeneración ydeformación.

2.5. CLÍNICA

Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero, su inicio es difícil dedeterminar, los síntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que nose sabe cuándo ni cómo ha empezado, tiende a desaparecer aunquereaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. Lacojera predomina sobre el dolor.El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de lacadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde laingle hasta la rodilla; no va acompañada de contractura ni limitaciónacentuada de movimientos; no hay cuadro febril.Durante la fase activa, la limitación de la abducción y la rotación internase deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propiadeformación y aplastamiento del cótilo, pero es posible comprobar quese conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. Elsigno de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante.La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabode los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, comose presentaron. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateraldel cuerpo, que asimismo desaparece insensiblemente.El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en


condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos, músculos delmuslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunassemanas de molestias. A pesar de la considerable deformación de lacadera, existe muy poco o nulo acortamiento; como signos negativoshay escasa amiotrofia del cuadríceps, falta de adenopatías y deempastamiento.

2.6. DIAGNÓSTICO

No es difícil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si sedispone de sus radiografías; en los casos iniciales, si el primer examenes negativo, hay que mantener la vigilancia durante varios meses, puesesta enfermedad tiene una evolución radiológica característica, pasandopor diferentes estadios:

a) Estadio incipiente o de sinovitis, que dura de 1 a 3 semanas.b) Estadio necrótico, aséptico o avascular que dura varios meses a un año.c) Estadio regenerativo o de fragmentación, con una duración de 1 a 3 años.d) Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de

reparación definitiva.En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exámenes delaboratorio son normales. Esta enfermedad tiene una particularidad, lacual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica.

2.7. RADIOLOGÍA

En 1071 el Dr. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatroformas de evolución radiológica diferentes, permitiendo con un adecuadoseguimiento radiológico, tomar una adecuada actitud terapéutica y depronóstico. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones yaclásicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta última nos dará lavisión lateral de la cabeza femoral.

• Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. En la radiografíaantero-posterior, la epífisis tiene un aspecto quístico, manteniendo sualtura. La radiografía lateral muestra normalidad, sólo en la parte anteriorde la epífisis; en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una anchabanda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afecta-do, segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se iniciageneralmente en la periferia.

• Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la


epífisis. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufreun desmoronamiento, con la formación de un segmento denso o secuestro.En la radiografía de frente, el secuestro se manifiesta como una masadensa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo.En la radiografía de perfil, el secuestro está separado detrás de los frag-mentos viables por un espacio en forma de V, si existe, es característicode este grupo. Cuando existen las alteraciones metafisarias, son en formade quiste bien definidos, transitorios de situación anterior y que aparecencon la curación.

• Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis, excepto una pequeña parteposterior. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da unaimagen, de una “cabeza” dentro de una cabeza; en las fases másavanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeñoscon estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia elfragmento externo es pequeño y osteoporótico. En la radiografía de perfilse ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequeñade la región posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendogradualmente, antes de que empiece su regeneración a partir de laperiferia. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo seacompañan de un ensanchamiento del cuello.

• Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. En la radiografíaanteroposterior, se observa un desmoronamiento total de la epífisis, queproduce una línea densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuirla distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. Laepífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior, dando elaspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. En la radiografía de perfil nose observa ninguna porción viable; la epífisis se proyecta como una líneairregular y densa. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas.

Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el gradoen que se encuentra la enfermedad.Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), espoder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver undesmoronamiento importante de la cabeza, y como consecuencia, unmal resultado. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otrosautores añaden uno más.

• Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmentoosteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de laepífisis y metáfisis adyacente. Se observa en la radiografía anteroposterioruna imagen de un pequeño secuestro, rodeado por una V de epífisis viable.

• Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo undesmoronamiento, se puede ver una pequeña área de calcificación unpoco por fuera de la epífisis. Se trata de la parte anterior del fragmento


externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción;el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo.

• Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. Lasubluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articularinferointerno.

• Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias quese hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa,que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificacióna formaciones seudoquís-ticas, áreas translúcidas pequeñas o grandes,solitarias o múltiples.

• Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunoscasos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o estáinclinado. Cuando la línea es horizontal, la epífisis está expuesta a unafuerza mecánica mayor, que tiende a desplazarse hacia afuera.

2.8. PRONÓSTICO

La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medioy tres años. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas; y formasgraves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes.En el 15% se afecta también la otra cadera, generalmente antes de los 8meses de iniciación en la primera. Todas estas deformaciones suelenllevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. Si unPerthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar enforma benigna.

2.9. TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoraldentro del acetábulo, para que ella se rehaga en forma concéntrica.SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. Se usan aparatos deabducción y rotación interna. Debe ser precoz; se recomienda reposocon tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y elespasmo, seguida de inmovilización con yeso. El tratamiento dura más omenos dos años. También suele adaptarse una plataforma en el zapatodel lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo.El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleoimplantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento; uosteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora, condesplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis.

2.10 COMPLICACIONES


• Artrosis por lesión del cartílago.• Ostecondritis disecante.• Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusión prematura

parcial o total de la epífisis.

2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TBC de cadera, cuadro febril, adenopatía inguinal, contractura musculary mayor limitación de los movimientos, especialmente la flexión; a RXdescalcificación difusa y pinzamiento articular. Laboratorio: VSG acele-rada, tuberculina positiva.

3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

3.1. SINONIMIA

Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.

3.2. ETIOLOGÍA

Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factordesencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidasdurante el desarrollo, antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis,que ocurre entre los 17 a 20 años. Es frecuente la tendencia de losfamiliares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentesagudos, aprovechando la atención de un seguro escolar.

3.3. FRECUENCIA

Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidosa microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.


Al principio, tumefacción con descalcificación, después condensación,deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anteriorde la tibia.

3.5. CLÍNICA

Dolor a la presión, hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia, estandola rodilla en extensión. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye odesaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial delos centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. La fragmentaciónpuede desarrollarse años más tarde. Es frecuente la afectación bilateral.


El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible yhay tensión dolorosa, sobre todo después de esfuerzos en la marcha oejercicios deportivos. La extensión contra resistencia aumenta el dolor,así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento delcuadríceps. La duración del período doloroso es muy variable y suele serinsidioso. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parteinterapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. No obstante, inclusoen los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y eldolor a la presión y a la genuflexión apoyada.

3.6. RADIOLOGÍA

Hipertrofia de la apófisis del T.A.T.; desprendimiento de la apófisis enforma de lengüeta, estando alterada la estructura ósea de la misma, sucontorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamañoy densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en lametáfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin tratamiento,pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.

3.7. DIAGNÓSTICO

Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo deevolución; generalmente los familiares llevan al paciente después de variassemanas de molestias, o cuando aparece la “tumoración”. La radiografíaconfirma la clínica.

3.8. TRATAMIENTO

Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo ladeambulación; lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla; seproscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. El tratamientoquirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela.


Rótula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado,prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces correspondea un fragmento óseo libre (extirpación).

4. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICAPOSTERIOR DEL CALCÁNEO

Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexomasculino. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidadmayor que el cuerpo del calcáneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos enejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le


llama también Maglund I.

4.1. CLÍNICA

Dolor en el talón, por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y quese produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La región apareceun poco edematosa, la presión local produce dolor y soportan mal todaclase de calzado; al caminar lo hace en actitud antálgica de equinopronunciado.

4.2. RADIOLOGÍA

Debe ser comparativa. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada,el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de medialuna irregular, sus contornos son irregulares, más o menos festoneados.También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del restodel calcáneo.

4.3. TRATAMIENTO

Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, según la intensidad del dolor,asociar antiinflamatorios y/o antálgicos.Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año.

5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

5.1. SINONIMIA

Xifosis del adolescente, epífisis vertebral, dorso curvo.

5.2. FRECUENCIA

Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entrelos 15 y 19 años; se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido uncrecimiento corporal demasiado rápido, en las edades en que suelenproducirse las deformaciones.

5.3. CLÍNICA

Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en elsector dorsal medioinferior. La zona cifótica o “espalda redonda” esenteramente rígida pero no duele, y es lo que llama la atención del enfermoy de los padres.


5.4. RADIOLOGÍA

Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad delcuadro clínico. En la radiografía de perfil, acuña-miento de los cuerposvertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando más afectadas las vértebrasque ocupan el centro de la curva cifótica. Las caras superior e inferior delos cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior puedenverse pequeños fragmentos del núcleo epifisario, separados yfragmentados. Los espacios correspondientes a los discos estánmarcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a herniasintraesponjosas (nódulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectosnormales como patologías de este proceso; las escotaduras de los ángulosanteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los núcleos deosificación de las epífisis a nivel de esos ángulos, los canales por persis-tencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior delcuerpo y por imágenes en escalera o peldaño.Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anteriorseparado.

5.5. TRATAMIENTO

En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamen-te, mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. También seprescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso(lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipocorsé (corsé de ERLACHER). La fisioterapia está indicada.

5.6. PRONÓSTICO

Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosaen la adultez.

6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3)

6.1. SINONIMIA

Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.

6.2. ETIOLOGÍA

Es rara por debajo de los 15 años. Hay antecedente de un traumatismomás o menos leve pero continuado, que sería el que produce la interrupcióndel aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial.Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales.


6.3. CLÍNICA

Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez dela misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscularregional. Se considera un período doloroso con radiología normal, unperíodo sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. La presiónsobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.

6.4. RADIOLOGÍA

Es característica, al comienzo se ve al semilunar con la densidadaumentada y más tarde deformado y fragmentado.

6.5. TRATAMIENTO

En la fase precoz, inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas endiscreta dorsiflexión. En los casos leves, diatermia y a veces muñequera.En casos más graves, la extirpación y su reemplazo por prótesis deacrílico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.

6.6. PRONÓSTICO

Está supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fracturainadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otrosquedan definitivamente incapacitados.

7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1)

7.1. SINONIMIA

Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoidestarsal. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino, entre los 2 a 5años; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedentetraumático. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse yconstituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedadafecta al núcleo de osificación proximal del escafoides.

7.2. ETIOPATOGENIA

El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente alos 3 años, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificadosy además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacioque le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condicio-nes, a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo.

7.3. CLÍNICA

Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulación, mayor


sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional ycoloración rojiza. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor yreacción defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligeracontractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rígido enequino, ligero varo.

7.4. RADIOLOGÍA

El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco, pastilla omoneda”; en otros casos fragmentación irregular; el contraste con loshuesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares.

7.5. EVOLUCIÓN

Más o menos un año. La cura clínica y radiológica puede ser completa.

7.6. TRATAMIENTO

Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses, después soporte plantarcon realce interno, analgésicos, antiinflamatorios. En ocasiones, inclusosin tratamiento, el hueso recobra su normalidad.

8. ENFERMEDAD DE KOHLER II

8.1. SINONIMIA

Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del IImetatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del IImetatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); másfrecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50años).

8.2. CLÍNICA

No es rara la afección bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivelde la lesión, cojera, dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsianoafecto, tumefacción y a veces limitación de movimientos. Otras vecessuele ser asintomática.

8.3. RADIOLOGÍA

En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano está aplanadaen la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacascon radiolúcidas, así como engrosamiento de la diáfisis. Es mucho más


demostrativa la radiología que la clínica.

8.4. TRATAMIENTO

Si las molestias son mínimas, una plantilla de descarga para la cabezadel II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre ala cirugía, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano(sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompañarse con la resecciónde la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza delmetatarsiano.

9. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR

9.1. SINONIMIA

Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.

9.2. FRECUENCIA

Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisisproximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás; se da en adolescentesentre 10 y 16 años, más en varones; en un 25% la afección es bilateral; laseparación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento,no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hayhábito adiposogenital.

9.3. ETIOPATOGENIA

Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumático(falta en un 70%) y es insignificante, acción tónica muscular.

9.4. PRONÓSTICO

Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. Esbásico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete,puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis, que depende del gradode disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones quepueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. KOENIG en1888, describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios:• Aparición de la necrosis.• Estadio de regeneración.• Estadio de curación.

La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3); el huesoneoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidezdel hueso definitivo. El cartílago articular, sin embargo, sufre lesionesmás permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago.


El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento delhueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular.

9.5. CLÍNICA

Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. El pacienteacude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitaciónde movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia,después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidadse encuentra en rotación externa, adducción y en hiperextensión; hayacortamiento y ascenso del trocánter mayor, gran limitación de la rotacióninterna y abducción, signo de TRENDELEMBURG presente, limitaciónde la flexión máxima; a mayor desplazamiento, es más intensa la clínica.

9.6. RADIOLOGÍA

En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada haciaabajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz; la metáfisis próxima alcartílago de conjunción aparece con aspecto moteado, con manchas enpiel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazadahacia atrás, apareciendo por delante la metáfisis descubierta, sin contactocon la epífisis.

Hay una clasificación radiográfica:• Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la

placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en lametáfisis adyacente a ella.

• Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo eldiagnóstico pasa inadvertido; la epífisis migra hacia atrás sindesplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de untercio del diámetro del cuello femoral. Línea de KLINE: pasa por el bordesuperior del cuello femoral y corta la epífisis, en la cadera afecta; la porciónde epífisis es menor que en el lado sano.

• Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos terciosdel diámetro del cuello femoral.

• Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetrodel cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. La mayoría de casoscon deslizamiento agudo entran en este grupo.

• Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluidoy la placa epifisaria está cerrada. Puede ir de leve a grave.

9.7. TRATAMIENTO

Depende de dos factores:1. Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave).2. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico).


En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mínimo, se fijaráquirúrgicamente en dicha posición, colocando tres tornillos de esponjosa;así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención delcrecimiento epifisario.En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervenciónquirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral; enestos casos, no basta la fijación interna en el sitio en que está, porque elresultado eventual será una artrosis.Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, esfundamental la duración real del proceso de desplazamiento. Si es menosde 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático, se justifica unareducción a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro decausar necrosis avascular; después de unos días de tracción continua ycorregido el desplazamiento, se procede a la fijación interna. Si no seconsigue la reducción, se hará la misma a cielo abierto.Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo,el tratamiento es quirúrgico, pero la elección del procedimiento es motivode controversias. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio, yotros practicando una osteotomía subtrocantérica, que tiene la ventaja deno comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante ydesrotatoria.

9.8. COMPLICACIONES

Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis.

10. ENFERMEDAD DE KOENIG

Llamada también osteocondritis disecante, es cuando un pequeño cuerpoosteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de huesosubcondral con necrosis aséptica), se delimita y se separa del extremo articularde un hueso; en este caso, de la cara externa del cóndilo interno.

10.1 FRECUENCIA

Más en varones, entre los 15 y 25 años de edad.

10.2 CLÍNICA

Molestias leves durante meses, ligera hinchazón y dolor; en casos másevolucionados, dolor más definido; bloqueo articular, abundante líquidointraarticular.

10.3 RADIOLOGÍA

En la proyección anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cóndilointerno, caracterizada por delimitación, aflojamiento o separación de un


cuerpo osteocondral.

10.4 TRATAMIENTO

Si está en fase de delimitación, puede curar espontáneamente. En loscasos de aflojamiento o separación, lo indicado es la cirugía: La extirpacióndel fragmento y perforación a nivel del lecho.


Luxación congénita de la caderaDr. Víctor Laguna Castillo

DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIÓN CONGÉNITADE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL

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PACIENTE. USO DE ECOGRAFÍAY RESONANCIA MAGNÉTICA

La luxación congénita de la cadera, malformación luxante de los franceses,tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollode los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. Se da másfrecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitidopor un gen de la madre. Más frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, RepúblicaCheca y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asiático. Las lesionesse dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado.

Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos:1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartílago alrededor de

cótilo que aumenta su cavidad articular.2) La cápsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en

reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco.4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos

probable.5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza

femoral hacia afuera.Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular

primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un método para elestudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado índiceacetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir delos 6 meses de nacido. Por encima de 40° es patológico.

366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA

Anteversión, que se define como la relación del eje longitudinal del cuellofemoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el planofrontal. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° conel crecimiento. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado allabio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.

Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la caderapueden ser las siguientes:

Displasia de cadera.Subluxación.Luxación.

1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN, CADERALUXABLE) (Lámina 51)

Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponenmecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera.

1.1. DIAGNÓSTICO

Debe ser precoz.

1.2. CLÍNICA

1) Asimetría de pliegues subglúteos, interglúteos, de muslos.2) Contractura de aductores. Con limitación para la abducción.3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Método: Niño en D.D. con caderas

y rodillas en 90°, rodillas juntas. El médico toma las rodillas y el muslocon sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma larodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocántermayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con laspuntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante.Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota laentrada de la cabeza femoral en el cótilo. Vuelta a su posición inicialpuede sentirse otro chasquido de salida.

4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°, colocar los pulgares sobrela cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar haciaatrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar,estamos ante una cadera luxable.Todos estos signos clínicos no son patognomónicos, pueden presentaseen caderas normales, por eso es indispensable el complemento delexamen radiológico.

1.3. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS)


1) Técnica de Von Rosen: Niña en D.D. abducción de caderas de 45°,miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de lacadera). Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral yprolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en lacadera normal. Si está preluxada o displásica pasa más afuera.

2) Medidas de Hilgenreiner:a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago

en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de35°.

b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. Bajaruna vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de laextremidad superior del fémur, dicha vertical no debe ser menor de1 cm.

c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de lavertical debe medir también 1 cm.

3) Tríada Radiológica de Putti:a) Mayor oblicuidad del techo.b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece

entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina).c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas:

La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur ycortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; lahorizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo másalto del muñón del fémur.

4) Líneas de Ombredanne:a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y.b) La vertical, por el punto más externo del techo cotiloideo.El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de lavertical.

5) Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton, o línea de Menard.El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superiordel agujero obturador.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normalde la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanentemediante dispositivos o férulas de abducción. Por ejemplo pañalesdoblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectángulo degoma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en elperineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controlesradiológicos periódicos.


2. SUBLUXACIÓN

Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia.La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. Las radiografíasen abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílagotrirradiado en el acetábulo.

Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade),oblicuidad de la línea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se apreciaflexionando las caderas y rodillas, colocando éstas juntas y viendo como unade ellas está más alta (la sana).

Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contracturaen adducción. Menos móvil. Cabeza palpable en la región glútea.

Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la caderay la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje,traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasadoel acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiográficamentese va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos,cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. También, el estudio dela anteversión, sobre todo después de los 6 meses, en que aparece el medio decrecimiento cefálico del fémur.

2.1. TRATAMIENTO

Como la subluxación es la primera fase de la luxación, si no se procedeal tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulaciónsea anormal.Se busca la reducción, o sea, el centrado de la cabeza en el cótilomediante la abducción de la cadera. Si no sucede así, se aplica traccióndurante algunos días, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto nose consigue la reducción, se indica la tenotomía del mismo músculo,además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasanel año de vida; se coloca férula de abducción o yeso en forma continua enlas 3 posiciones clásicas de Lorenz:

- Primera de Lorenz (Posición de rana).- Pelvipedio con caderas enabducción de 80°- 90°. Rodillas a 90°, 2 a 3 meses.

- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abducción 45°. Rotación interna delmiembro inferior en extensión, 2 a 3 meses.

- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abducción, rodillassemiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos porlos talones con una varilla. Por 2 a 3 meses.Control radiológico periódico.


3. LUXACIÓN

En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO

Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante,describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en laluxación bilateral.La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas.Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente delmiembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducciónde la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura delpsoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominenteencontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que seextiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad delisquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al au-mento de la anteversión por encima de 25°.El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio alacercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente sesostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevarla pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo.Signo del pistón (Dupuytren).

3.2. RADIOLOGÍA

Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton.La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral.La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteracio-nes: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc.

3.3. TRATAMIENTO

Comienza con la reducción de la luxación.

Existe la posibilidad de obtener curación:1) Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3

años de edad.2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años

(bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades eltratamiento sólo es paliativo.

El reponer la cabeza busca 2 objetivos:


1) Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hastalos 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo.

2) Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción.

La reducción puede ser:1) Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un

estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculosde partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto,ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión delpsoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posicionesclásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por elpsoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosisavascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.

2) Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación alas contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción portracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reduciry aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.

3) Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los queno ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía,abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando ellimbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco.

Mejorando la continencia del cótilo:a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de

su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad.b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e

interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter).La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomíasubtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateralen la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses.El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina físicay rehabilitación.


Pie BottDr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O.PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS,

DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

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TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombrescon que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casitodos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando unpadre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No seconocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de doshombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral.

Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en elsuelo en sus puntos normales de apoyo.

1.1. ETIOLOGÍA

La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías.Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides,cuboides y calcáneo con relación al astrágalo.Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos noestaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que eldefecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrolloóseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros,comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en elcuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro yhacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviaciónde un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto

374 PIE BOTT

germinativo primario.Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron quela estructura era normal pero el número de fibras era reducido en losmúsculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había untrastorno neorogénico en la patología del pie zambo.

1.2. PATOGENIA

Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria


La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, elretropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino.Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabezadel astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie.El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie.Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados,acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavopor contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortosde los dedos y abducción del quinto dedo.En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en ladeformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente.Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y másadelante deformaciones óseas.

1.4. CLÍNICA

El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o conven-cional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común,es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundogrupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidezy tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosisplantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. Elcalcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar.

1.5. SÍNTOMAS

Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del piecon relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posteriorcon relación a la pierna. Supinación, equinismo.

1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS


l. Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, nodura más de 15 días.

2. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUETcuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad enequinovaro es fijada por la retracción de partes blandas.

3. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años poracción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra deADAMS, cala preperonea, etc.)El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA

Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así elastrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a losRx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en lasniñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentranvisibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados.Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamien-to. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión delpie y en las incidencias anteroposteriores y laterales.Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyecciónanteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágalo-primer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de ladivergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón.

1.8. TRATAMIENTO

El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimien-to, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben seraprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse conéstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobrasy por las secuelas que pueden dejar.Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamentemovilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jalalongitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo.Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer estamaniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexionael pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempolas estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muyduras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar eltalón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles.Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar elcalcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar

376 PIE BOTT

el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija lapierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando laparte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y tor-ciéndola en eversión.Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por variassemanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o,mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguidoesto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador deprecaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y esfabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no espara caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuandoel niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación yrotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener lospies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Esteaparato es el DENNIS BROWN.Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de unpie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico.En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultadque ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructurasblandas.

Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro:

• 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, seacompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posiciónen valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños yse trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamientodel varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la correccióndel equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendajede yeso muslopedio con rodilla en 90 grados.

• 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas:Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles.Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, seseccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de laarticulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección.

• 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, serecomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivelde la subastragalina y mediotarsiana.

.1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediata-mente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante lascitas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más díasse hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe


aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento.Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepiéaducidos, que requieren ser operados para corregirlos.

2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentesy coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno.

Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que sepresentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se parano caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y seaprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatosortopédicos, algunas veces operando.

Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todocuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido,dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico.

En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantarlongitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hacese aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, esmenester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsióntibial y genu valgo se acompaña de pie plano.


Existe un triple desplazamiento:- Valgo: el calcáneo se coloca en pronación.- Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno.- Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

2.2. CLÍNICA

Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorososen los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominenciainterna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidadesque corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografíaspisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En laevolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espásticoo contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componenteóseo.El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debeexaminarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno ypor la planta.

378 PIE BOTT

Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, esdecir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuandose observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigueal AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía másvalguismo existe.Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié haciaafuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándoseun pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relaciónal calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal.Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinalse ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado aldiagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntosde referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza delprimer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al serunidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, peroen los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajosobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie.Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobretodo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar unpapel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta delpie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamientode los pies planos.

2.3. CLASIFICACIÓN

1. Flácido.2. Espástico.3. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO

El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovechay se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente.

En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos estándefectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicaspara aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otraforma es la quirúrgica.Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzocon plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios.La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del


arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. Todosestos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapatotipo botín.El zapato ortopédico: Debe ser un botín, la forma del zapato botín tienepor misión sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal,el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobretodo sostener el calcáneo que está en valguismo. El antepié se encuentrarotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C, el zapatodebe tener una forma especial, es decir con el antepié rotado en sentidocontrario. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevaciónllamada plantilla escafoidea, tiene como finalidad levantar el arcolongitudinal interno del pie que está aplanado. En la planta exterior delzapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamadataco de THOMAS; este tipo de taco impide que la parte interna del pie sehunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. Además en el taco y ensu parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo incli-nado hacia fuera.De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano,y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considereque se ha conseguido el objetivo. Si el pie, a pesar del tratamiento, sehace doloroso, es menester operar en una de las variadas técnicas queexisten.El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes dondeno es posible corregir fácilmente, son los pies rebeldes de difícil tratamiento

La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguienteforma:

- Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales, norequieren tratamiento.

- De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS, con alza a nivel del arcointerno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo; serecomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyandoen el borde externo de los pies, tratar de recoger un paño colocado bajoel pie con la flexión de dedos, caminar sobre arena; pero una mínimaparte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estasindicaciones.

- De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentartratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS;hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar huesosupernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE(artrodesis extraarticular subastragalina, en el seno del tarso).

380 PIE BOTT

- Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. En casos muymarcados cirugía. Si está afectada la astragalo-escafoidea, tripleartrodesis; si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (seartrodesan escafoides, primera cuña y primer metatarsiano).

- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede alreposo, artrodesis del pie.

El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por losmétodos incruentos, generalmente no se reparan por los métodoscomunes y tiene que llegar a la cirugía, donde en manos de un cirujanoespecialista mejorará en su aspecto. En los casos de los flácidos tenemosuna forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores.No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padresrefieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente secae. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos ypiden un examen de los mismos para descartar, y muchas veces se lesrecetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan,por la edad. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio devida, no siendo necesario por su corta edad, ya que en la planta de lospies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos.El uso de botines correctores y fijadores del pie, las almohadillas paralevantar el arco plantar, el taco de Thomas que impide que la pisada seamuy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y delcalcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano, es decir,que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado, el calcáneo noesté pronado y que el antipié no esté abducido, para esto es menesterusar los zapatos por largo tiempo, y es preferible hasta el final delcrecimiento o muy cerca de él. Cuando son muy rebeldes y se conviertenen dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar losdolores.

3. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1)

Conocido también como juanete. Se dice que es más frecuente en elsexo femenino por el uso del zapato estrecho, puntiagudo y con taco alto.También hay que considerar el carácter hereditario.

Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedogordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica.


Describiendo este tipo de defecto, tenemos: El dedo gordo está en valgus.


Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundodedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendoque éste se transforme en dedo en martillo. El primer metatarso seencuentra en varo. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. Los sesamoideos se luxanhacia fuera. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabezadel primer metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. Hayrotación interna del dedo gordo. El segundo dedo se desplaza y puedeluxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Se acompaña casisiempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamientode la bóveda interna.En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metarsiano, se produceuna exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a lainclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato, este defecto seconoce como bunion.Los músculos intrínsecos, los adductores del dedo gordo, se insertan enla base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo alvalguismo. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirigehacia la parte interna, separándose del segundo dedo, estos dos últimosdefectos aumentan el valguismo del dedo.

3.2. CLÍNICA

La deformación es evidente, hay dolor en el dedo por la artrosis, la bursitis,el segundo dedo en martillo o el antepié plano. A la bursitis se conocecomo “juanete”, “bunion” para los ingleses. Solicitar RX con apoyo.

3.3. TRATAMIENTO

En un principio se intenta el tratamiento médico, esencialmente preventivo,calor, AINES, se recomiendan zapatos funcionales.Cuando la deformación no es tan pronunciada, se emplea una serie deartificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal, lo que muchasveces no es posible, alivian el dolor pero no la deformación: Un aparatoblando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundopara mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no eldefecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir eldefecto. Tampoco logran corregirlo.Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto, los másconocidos son el de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operacionesretiran la exostosis, trasladan la posición de los músculos aductores,hacen osteotomías correctoras, seccionan partes del hueso, para corregirlos defectos, mejorar la estética y quitar el dolor.Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal

382 PIE BOTT

anterointerno del pie, conservar la longitud del primer metatarsiano, corregirla subluxación si la hay, y restablecer el equilibrio muscular. En personasjóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosisy plicar las estructuras blandas internas); si hay metatarso primo varo, sehace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a másde lo anterior. En adultos y ancianos, cuando hay artrosismetatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER - BRANDES(resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximaldel dedo gordo, interponiendo plicatura de partes blandas, procurandoreducir los sesamoideos; se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendoel eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano), y la técnica deCHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano,corrigiendo el valgo).

4. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2)

Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica delprimer dedo, producido por microtraumatismos continuos en deportistas,secuelas postraumáticas y secuelas de gota.

4.1. CLÍNICA

Dolor en la primera metatarsofalángica, con limitación funcional, haciendodifícil la planti o dorsiflexión del dedo. Hay rigidez, mas no deformacióny la causa es generalmente osteo-artritis, pero localizada en estaarticulación. A RX hay pinzamiento articular marcado.

4.2. TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor.Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casosartrodesis. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso delcuello del primer metarsiano, de esta manera hay mejor movilización deldedo hacia el dorso.También se hace la operación de Keller, es decir, se osteotomiza partede la base de la primera falange o falange proximal, haciéndose una nuevaarticulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.

5. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1)

Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de losdedos del pie. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende,es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza


con la suela del zapato, lo mismo que el defecto en flexión de la interfalangechoca con el zapato y es además dolorosa.

Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibialanterior, estando indemne el extensor propio, y a nivel de varios dedos, comosecuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide

5.1. CLÍNICA

Hay deformidad como se ha descrito, se produce un callo plantar dolorosopor debajo de la cabeza del metatarsiano, puede haber callos en el dorsode la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo.

5.2. TRATAMIENTO

El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jonesque consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal,cortar el tendón extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre deKitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) paramantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios.En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico, se hace la técnica deJONES modificada: además de lo anterior, se lleva el tendón extensorpropio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primermetatarsiano (tenodesis).

6. METATARSALGIAS

No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezasmetatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. Asu nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. Puedenser: estática (muy frecuentes), traumática, infecciosa, neurodistrófica, tumoral,etc.

La enfermedad de Freiberg o KOHLER II, que es una metatarsalgiadegenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano, es dolorosa y haceclaudicar. Consiste en irregularidades de la cabeza, y engrosamiento del cuerpodel metatarsiano en su mitad distal. Puede haber cuerpos libres en la articulaciónque la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico, debiendollegar a la cirugía, la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces.La resección de la base de la primera falange es mejor.

La fractura de marcha. En los soldados que deben caminar grandes trechosse produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano, sobre todo ésteque es siempre el más prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora

384 PIE BOTT

fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades, al tomarleuna RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo deosificación, que es una fractura en vías de consolidación. Luego se le tratacomo una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr unaosificación total. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente demetatarsalgia.6.1. TRATAMIENTO

Analgésicos, AINES, plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital).Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza delos metatarsianos.

7. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2)

Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio,es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nerviosplantar interno y externo, localizado entre la cabeza del tercer y cuartometatarsiano.

7.1. CLÍNICA

Más en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepiétipo neurálgico, otras veces como quemazón o causálgico. Al examen, lapresión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lomismo cuando se presiona lateralmente el antepié.

7.2. TRATAMIENTO

Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. Laextirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución.

8. TALALGIAS (Lámina 55:3,4)

Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parteposterior y plantar del talón, sobre todo en las personas mayores.

1. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo, con o sin espolón calcáneo,con o sin bursitis local, donde se despierta dolor localizado a la palpación;produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón, como si tuvieseclavada una espina, ocasionando marcada claudicación, muchas vecespor largo tiempo. Se ha observado que los dolores del talón puedenoriginarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plan-tar del talón, es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo.El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón, a RX deperfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda, semejante a unespolón de ave, lo cual no es cierto, pues es una franja ósea vista en


sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemosencontrar el espolón en forma asintomática.

2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I oSEVER), el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosisaséptica. El núcleo se condensa y fragmenta. Se presenta entre los 7 y15 años con dolor a este nivel.

3. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritación del calzado,es la enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la inserción aquilianaen el calcáneo, existe la bolsa serosa preaquiliana, cuando el bordeposteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo), en lugar deser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado y labolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendón, especial-mente del lado externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas.

8.1. TRATAMIENTO

La gradación terapéutica fuera del reposo relativo, analgésicos, AINES,es la siguiente:En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón,infiltración con anestésico local y corticoides, plantilla con la mismadescarga, y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozoaponeurótico.En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquilessobre el núcleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una botade yeso,En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla dealza, no mejora, hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo enobtuso.Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retracciónde la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosisdel tarso, callos plantares, uña incarnada, juanetillo de Sastre, Halluxvarus.


Secuelas de poliomielitis yparálisis cerebral

ARTRITIS REUMATOIDEDr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

CORRECTIVOS; CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOSORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS

30

SUPERIORES E INFERIORES

1. SECUELAS DE POLIOMIELITIS

La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es unaenfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernosanteriores de la médula espinal, sin seguir ningún orden topográfico, de donderesulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados, es decirreferibles a un segmento medular único.

Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformida-des consecutivas. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia, siendoexcepcional en adultos. La fuente de infección está representada por el enfermo,el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, la salivay excretas; la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua, verdu-ras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a 10 días.

En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos:1. Período inicial o agudo, que dura pocos días.2. Período de regresión de la parálisis, dura de seis meses a un año.3. Período de las parálisis permanentes, que dura toda la vida.

Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación deSabin. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños,jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación.

1. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de loscuernos anteriores de la médula espinal, muy raramente en los núcleos

CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS

390 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL

motores del tronco encefálico; en la zona afectada hay degeneración delas células radiculares motrices, la cual varía de la hinchazón (en partereversible) a la total destrucción de la célula; estas lesiones sondiseminadas e irregulares, de allí que la función de algunas células motricespueden regresionar mientras que otras células son destruidas parasiempre.

• CLÍNICAAparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinalesy musculares, leve rigidez de nuca, la parálisis aparece bruscamentedespués de algunos días, a veces de algunas horas.La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectadohasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. En loscasos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmónde acero puede mantener con vida al paciente.

2. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses;las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir susfunciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmentesu tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retornode la función.

3. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodioagudo, ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. Las fibrasmusculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejidofibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario,pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria.

1.1. CLÍNICA

Tres órdenes de fenómenos clínicos:

a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida, con disminución o desapariciónde reflejos tendinosos y atrofia muscular; la estimulación eléctrica presentatodos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; lasdeformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas.Las causas estáticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo enuna determinada posición.Las causas dinámicas, se originan por desequilibrio de fuerzas muscularesque actúan sobre determinado segmento. Una parálisis del cuadrícepsfavorece la rodilla en flexión.Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no sepueden corregir debido a la retracción de los músculos, cápsula yligamentos. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformacionesdel esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulación balantecuando no tiene ningún músculo activo.

b) Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil, produce acortamiento


del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuyacausa reside en la inactividad del miembro paralítico.

c) Disturbios tróficos, circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento,hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentúan en invierno.

1.2. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS

La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es más raro superiory columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio en lossuperiores es lo proximal.Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decrecienteson: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedosdel pie, cuadríceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoidesy músculos del brazo, antebrazo y mano.Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino,pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodillarecurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis deltoides.

1.3. TRATAMIENTO

1. En el período de regresión los fines son dos:a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente

paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, bañoscalientes y sobre todo gimnasia activa.

b) Prevenir la instauración de deformidades, mediante valvas de yesoo aluminio, que mantengan al miembro en posición correcta, tantoen el reposo como en la marcha.

2. En el período de las secuelas permanentes, es sobre todo quirúrgico y serealiza a tres niveles:a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía, tenotomía,

alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; estaúltima no es aconsejable antes de los 6 años, porque el niño nocolabora en la reeducación de la función motora.

b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía, artrorrisis,artrodesis (Lámina 56:1,2).

c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5,6), alar-gamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis.

En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparatoortopédico, que es de máxima utilidad, sirve para reiniciar la marchadespués del período agudo, para prevenir las posiciones viciosas, paraesperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo noacepta la artrodesis, para igualización de miembros con recursos dezapatería, etc.Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión, rodillaen recurvatum y equino del tobillo; favorece la sustentación del miembro


inferior durante la marcha.

1.4. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE

POLIOMIELITIS

1. Miembro superior: En parálisis del deltoides, se puede hacer artrodesisescapulohumeral. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina56:3,4).

2. Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o tracción, seguido deartrodesis vertebral posterior.

3. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobrelas partes blandas, incluso capsulotomía; luego articulaciones y huesos;corregida la deformidad hay dos posibilidades:a) Si el miembro está totalmente paralizado, proveer de un aparato

ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable.b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposi-

ción tendinosa.

Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia dereeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio.

2. PARÁLISIS CEREBRAL

Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelasneuromusculares, acompañadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales,etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo, durante el parto opostnatales; los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tiposde PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) ytemblores (2%).

Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motoranos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de los ganglios basales apareceatetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinacióny si la lesión es difusa hay rigidez.

El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o levescon un nivel mental aceptable. El campo de acción se reduce al 25% de la PC.

En el espástico no todos los músculos están espásticos; el músculoespástico es emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el más leve estímulo,se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidadde reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertoníaemotiva, la hipertonía en la marcha, etc.

Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominiode agonistas hipertónicos, rigidez por retracción de partes blandas ycompensación a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espásticadesaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor,la deformidad no.

Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos:


Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurólogo, psiquiatra, psicólogo, foniatra,kinesiólogo, terapista, visitadora social, guía vocacional, etc. El ortopedistasólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de laprehensión; para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia, laprescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeñomediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía:

Al examen físico, ese 25% de PC, espásticos moderados de ciertainteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una actitud característicaen flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adducción-flexión-rotación interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto alcuerpo), antebrazo en pronación, muñeca en flexión palmar y adducción; lasformas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejora esta terapia; no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto.

Al examen muscular se clasifican en: Espásticos, normales, débiles yparalizados. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico, paraeliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retracción departes blandas; y también con radiografías.

2.1. TRATAMIENTO

Tiene por objeto:

1. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos.2. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación.3. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior.

2.2. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON

1. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa.2. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación.3. Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de cuidados

higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo.Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía,capsulotomía, osteotomía, alargamiento o acortamiento tendinoso,trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo más típico es la neurectomía(denervación de un músculo espástico), actualmente técnica de indicaciónlimitada.

3. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE

Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas,una enfermedad sistémica de tejidos conectivos; de evolución a brotes; hayreacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectaninmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígeno-anticuerpo.



Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación defibrina, proliferación de sinoviositos, infiltración de polimorfos nucleares,luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulación desdela periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por acciónhistotóxica, destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis yresorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenesquísticas; líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitosy aumento de albúminas y globulinas. Finalmente viene el proceso dereparación con proliferación de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosisy produce más bien rigidez fibrosa.Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menorgrado por el mismo proceso.

3.2. CLÍNICA

Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60años; comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies ycon el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lámina 57:1,2).

Se pueden distinguir cuatro etapas:1. Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar

el puño, que mejora conforme pasa el día; ocasionalmente algias en I.F.P.;RX normal, proteína C reactiva (+).

2. Tumefacción fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de muñeca.“Se caen las cosas de la mano”; RX.: Deformación en huso de las I.F.P. aexpensas de las partes blandas, con leve aumento de interlínea articular;proteína C reactiva (+), látex (+), V.S.G. acelerada.

3. Tumefacción acentuada de I.F.P. con desviación cubital de falanges,dificultad a la flexión, calor local, extensión a otras articulaciones (pies,rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P.,subluxaciones, imagen “flu”, test de aglutinación de eritrocitos de WaalerRose (+), prueba de látex (+).

4. Luxaciones patológicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones,es la etapa invalidante.

3.3. TRATAMIENTO

Como tratamiento médico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios,infiltraciones intraarticulares.Siendo una enfermedad grave o invalidante, la cirugía puede acudir a aliviarel dolor, corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entrelos procedimientos quirúrgicos mencionaremos:

a) Artroplastías, totales en cadera y rodillas; igualmente prótesis de siliconaen las articulaciones I.F.P. (Lámina 57:3,4,5,6).

b) Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticasreumatoideas.


c) Artrodesis, cuando está indicado determina estabilidad, quita el dolor(rodilla, muñeca, cadera, interfalángicas).

d) Sinovectomías, indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que seestablezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas, rodilla).A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismasalteraciones que en la articulación, y se desarrollan adherencias fibrosasentre vainas; no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsalde la muñeca (sinovectomías), síndrome del túnel del carpo (sinovectomíamás apertura del túnel), síndrome del dedo en resorte (abrir vaina), rupturade tendones (sutura al tendón vecino, transferencia tendinosa, injertotendinoso).

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Libro de-traumatologia