5º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital

Sevilla, 8 y 9 de Marzo de 2012

LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTE CO-INFECTADO VIH-VHC

Ana María Valle Díaz de la Guardia

Hospital Universitario San Cecilio

Granada

SITUACIÓN INICIAL

Mujer de 37 años que ingresa en la Unidad de Enfermedades Infecciosas por fiebre, debilidad general, náuseas y vómitos, diarrea de un mes de evolución y sensación de masa dolorosa a nivel de vagina.

Antecedentes personales • Consumidora de cocaína, ADVP, fumadora, bebedora. • Infección por VIH estadío C3 desde 2001. • Tuberculosis pulmonar en 2009. • Infección crónica por VHC.

Tratamiento farmacológico habitual - Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg oral cada 8h. - Metadona 100 mg oral cada 24h.

ANTECEDENTES PERSONALES Pregunta…

¿Cuál de las siguientes no es una clásica infección oportunista en el paciente VIH?

1. Neumonía por P. jiroveci

2. Gastroenteritis por Salmonella

3. Infección por MAC

4. Toxoplasmosis cerebral

Exploración física Palidez cutánea, caquexia severa, candidiasis oral. Hepatomegalia de 3-4 cm, esplenomegalia gigante (aprox. 20 cm). Ligero edema en MMII, sin signos de TVP. 38.6ºC, TA 87/61, FC 96 lpm, satO2 91%. Datos analíticos

Glucosa: 118 mg/dL Urea: 61 mg/dL Creatinina: 0.9 mg/dL PCR: 4.53 mg/dL CD4: 20/µL Carga viral: 230.602 copias/mL

SITUACIÓN INICIAL

Hb: 7.7 g/dL Plaquetas: 52.000/µL Leucocitos: 750/µL Neutrófilos: 380/µL Albúmina: 2 g/dL

ANTECEDENTES PERSONALES PRUEBAS DE VALORACIÓN CLÍNICA

● Estudio de Ag de Leishmania en orina (1ª semana): positivo. ● Citología/biopsia de cérvix (2ª semana): displasia de alto grado compatible con carcinoma de cérvix. ● Biopsia de médula ósea (4ª semana): se observan abundantes formas de Leishmania spp, tanto intracelulares como extracelulares. ● Ecocardiografía (5ª semana): endocarditis sobre válvula tricúspide. ● Hemocultivos (8ª semana):

a) Aislamiento de P.aeruginosa sensible a cefepima. b) Aislamiento en el catéter de S.epidermidis sensible a vancomicina.

● TAC craneal: Diversos infiltrados perivasculares, atrofia subcortical probablemente secundaria a complejo demencia-SIDA.

ANTECEDENTES PERSONALES DIAGNÓSTICO

Diagnóstico principal Infección VIH estadío C3. Leishmaniasis visceral. Otros diagnósticos Endocarditis tricuspídea, carcinoma de cérvix, pancitopenia multifactorial, candidiasis oral, hepatopatía crónica por VHC en fase cirrótica, bacteriemia por P. aeruginosa, probable complejo demencia-SIDA, probable infección por MAI, insuficiencia renal grado IV.

ANTECEDENTES PERSONALES Pregunta…

¿Qué dosis de anfotericina B liposomal “os suena” más correcta para el tratamiento de la leishmaniasis visceral?

1. 1´5 mg/kg/día durante 21 días.

2. 5 mg/Kg/día los días 1, 5 y 10 de tratamiento. 3. 5 mg/Kg cada 8h durante 21 días.

4. 4 mg/Kg/día durante 5 días.

ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIAL FARMACOTERAPÉUTICO

Semana 1: ●3TC/AZT 150/300 mg/24h ●DRV/r 800/100 mg/24h ●Anfotericina B liposomal 200 mg (5 mg/Kg) los días 1, 5 y 10 de tratamiento y después cada 4 semanas. Semana 2: ●STOP Septrin ●STOP 3TC/AZT ●Levofloxacino 500 mg cada 24h ●3TC/ABC 300/600 mg cada 24h Semana 3: ●Pentamidina nebulizada 300 mg dosis única.

Semana 5: ●Daptomicina 460 mg IV cada 24h ●Miltefosina 150 mg oral cada 24h Semana 8: ●STOP Miltefosina Semana 9: ●STOP Daptomicina ●Claritromicina 500 mg IV cada 12h ●Etambutol 400 mg oral cada 24h ●Rifabutina 150 mg cada 24h ●Cefepima 2 g IV cada 12h ●Sellado del catéter con vancomicina

ANTECEDENTES PERSONALES Pregunta…

¿Cuál de los siguientes fármacos también se utiliza en el tratamiento de la leishmaniasis visceral?

1. Cloranfenicol

2. Ivermectina

3. Trimetoprim/sulfametoxazol

4. Alopurinol

ANTECEDENTES PERSONALES EVOLUCIÓN CLÍNICA

Fiebre, anemia, neutropenia, edemas,

hepato-esplenomegalia.

Infección por Pseudomonas

Incontinencia fecal y urinaria, inestabilidad a la

marcha y alucinaciones visuales.

Exitus

Empeoramiento de la función renal.

Endocarditis sobre válvula tricúspide

Carcinoma de cérvix

Semana 1 Semana 3

Semana 5

Infección del catéter central y probable infección por MAI.

Semana 8

Semana 9

ANTECEDENTES PERSONALES CONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO

■ Validación diaria de la prescripción médica. ■ Elaboración en la Unidad de Mezclas Intravenosas de la solución IV de daptomicina 460 mg. ■ Solicitud de tratamiento con Impavido® 50mg a través del sistema de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS. Intervenciones farmacéuticas reales - Reevaluación de la duración del tratamiento con daptomicina: no aceptada. - Terapia secuencial de paracetamol: aceptada. - Ajuste de dosis en IR de levofloxacino: aceptada. Intervenciones farmacéuticas potenciales ● Seguimiento farmacoterapéutico en la Consulta de P. Externos. ● Interacción farmacológica entre rifabutina y darunavir.